LUKA BAKAR MB 5

8/6/2019 LUKA BAKAR MB 5

http://slidepdf.com/reader/full/luka-bakar-mb-5 1/51

Definisi

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau

terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal ), listrik (electrict ), zat kimia (chemycal ), atau

radiasi (radiation) .

Insiden

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang

mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik , dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari

berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dankeluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap

tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat dirumah sakit dengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok

umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita , terutama

pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

Etiologi

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan

panas atau objek-objek panas lainnya.

Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau

basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar

menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya

karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah

tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri , pertanian dan militer.Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik ) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang

dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak , tingginya

voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini

seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi



untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibatterpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Faktor Resiko

Data yang berhasil dikumpulkan oleh N atinal Burn Information Exchange menyatakan 75 %

semua kasus injuri luka bakar , terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebihdari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

Efek Patofisiologi Luka Bakar

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns ),

respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (T BSA : total

body surface area) atau lebih besar , maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat

sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat

mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar , dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin,

serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes

(to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluhakan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel

menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan

menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairanintracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan

volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik

pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan

terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai

respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif , yang mengawali

turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi

dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi

melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang

normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1 )

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute Jumlah (ml) pada suhu normal

Urin

Insensible losses:

y Paru

1400

350

350



y Kulit

Keringat

Feces

100

100

Total : 2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang

intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan

ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar , permeabilitas kapiler menurun, tetapi

tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuputkembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik

tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi

sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadikenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari

setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada

waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3

minggu berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya

GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus

juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi

gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte,

suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan

perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang

mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko

terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner , mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan ³lung compliance´.

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali

berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan

lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.



Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yangmengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx,

rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaputhidung, stridor , wheezing, dyspnea, suara serak , terdapat carbon dalam sputum, dan

batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.

b. Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat

mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, makamolekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin

sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar

COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari

keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik

5 ± 10

11 ± 20

21 ± 30

31 ± 40

41 ± 50

> 50

Gangguan tajam penglihatan

Nyeri kepala

Mual, gangguan ketangkasan

Muntah, dizines, sincope

Tachypnea, tachicardia

Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. C ritical C are C linics of

N orth America, 3(2), 195.

Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain

kedalaman luka bakar , luas luka bakar , lokasi luka bakar , kesehatan umum, mekanismeinjuri dan usia

Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

a. Kedalaman luka bakar



Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yangdidasarkan pada elemen kulit yang rusak.

Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar

1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

y Hanya mengenai lapisan epidermis.

y Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

y Kulit memucat bila ditekan.

y Edema minimal.

y Tidak ada blister.

y Kulit hangat/kering.

y Nyeri / hyperethetic

y Nyeri berkurang dengan pendinginan.

y Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

y Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. P artial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

y Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness

dan deep partial thickness.

y Mengenai epidermis dan dermis.

y Luka tampak merah sampai pink

y Terbentuk blister

y Edema

y Nyeri

y Sensitif terhadap udara dingin

y Penyembuhan luka :

Superficial partial thickness : 14 - 21 hari



Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknyainfeksi).

3. F ull thickness (derajat III)

y Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan

otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

y Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atauhitam.

y Tanpa ada blister.

y Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

y Edema.

y Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

y Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

y Memerlukan skin graft.

y Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan

preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

y Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of

nine, (2) Lund and Browder , dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan

dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukandengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari

perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorangdalam menentukan luas luka bakar.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat

pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar darimetode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap

bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-

bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat

tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).



Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitumengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi

luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner.

Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi

dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atauketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah

perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yangmengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan

terjadinya insufisiensi pulmoner.



ASUHAN KEPER AWATAN LUK A BAK AR (COMBUSTIO)

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang

mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1.Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a.Gas

b.Cairan

c.Bahan padat (Solid)

2.Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar A.Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman

gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan

airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat

terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera

inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang

berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan

jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1.Proses inflamasi dan infeksi.

2.Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas

dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.

3.Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi

organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang

hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.



Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan

partial

superfisial

(tingkat I)

Jilatan api, sinar

ultra violet

(terbakar oleh

matahari).

Kering tidak ada

gelembung.

Oedem minimal atau tidakada.

Pucat bila ditekan dengan

ujung jari, berisi kembali

bila tekanan dilepas.

Bertambah

merah.

Nyeri

Lebih dalam

dari ketebalan

partial

(tingkat II)

- Superfisial

- Dalam

Kontak dengan

bahan air atau

bahan padat.

Jilatan api kepada

pakaian.

Jilatan langsung

kimiawi.

Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab

yang ukurannya bertambah

besar.

Pucat bial ditekan dengan

ujung jari, bila tekanan

dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik

yang kurang

jelas, putih,

coklat, pink,

daerah merah

coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan

sepenuhnya

(tingkat III)

Kontak dengan

bahan cair atau

padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan

arus listrik.

Kering disertai kulit

mengelupas.

Pembuluh darah seperti

arang terlihat dibawah kulit

yang mengelupas.

Gelembung jarang,

dindingnya sangat tipis,

tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering,

hitam, coklat

tua.

Hitam.

Merah.

Tidak sakit,

sedikit sakit.

Rambut

mudah

lepas bila

dicabut.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine



atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B. Sedang moderate:

a) Tingkat II : 15 30%

b) Tingkat III : 1 10%

C. Ringan minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

PATOFISIOLOGIS



Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeserancairan

ekstraseluler.

Vaskuler keinsterstitial.

Hemokonsentrasioedem pada

lokasi luka bakar.

Interstitial kevaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah

renal

berkurang

karena

desakan darah

turun dan COberkurang.

Oliguri. Peningkatan

aliran darah renal

karena desakan

darah meningkat.

Diuresis.

Kadar

sodium/natrium.

Na+

direabsorbsi

oleh ginjal,

tapi

Defisit sodium. Kehilangan Na+

melalui diuresis

(normal kembali

setelah 1

Defisit sodium.



kehilangan

Na+

melalui

eksudat dan

tertahan

dalam cairan

oedem.

minggu).

Kadar

potassium.

K+ dilepas

sebagai akibat

cidera jarinagn

sel-sel darah

merah, K+

berkurang

ekskresi

karena fungsi

renal

berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak

kembali ke dalam

sel, K+ terbuang

melalui diuresis

(mulai 4-5 hari

setelah luka

bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan

protein ke

dalam jaringan

akibat

kenaikanpermeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan

protein waktu

berlangsung terus

katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan

nitrogen.

Katabolisme

jaringan,

kehilangan

protein dalam

jaringan, lebih

banyak

kehilangandari masukan.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

Katabolisme

jaringan,

kehilangan

protein,

immobilitas.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

Keseimbnagan

asam basa.

Metabolisme

anaerob

karena perfusi

jarinagn

Asidosis

metabolik.

Kehilangan

sodium

bicarbonas

melalui diuresis,

Asidosis

metabolik.



berkurang

peningkatan

asam dari

produk akhir,

fungsi renal

berkurang

(menyebabkan

retensi produk

akhir

tertahan),

kehilangan

bikarbonas

serum.

hipermetabolisme

disertai

peningkatan

produk akhir

metabolisme.

Respon stres. Terjadi karena

trauma,

peningkatan

produksi

cortison.

Aliran darah

renal berkurang.

Terjadi karena

sifat cidera

berlangsung lama

dan terancam

psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena

panas, pecah

menjadi fragil.

Luka bakar

termal.

Tidak terjadi pada

hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer

(ulkus pada

gaster),

perdarahan

lambung,

nyeri.

Rangsangan

central di

hipotalamus dan

peingkatan

jumlah cortison.

Akut dilatasi dan

paralise usus.

Peningkatan

jumlah cortison.

Jantung. MDF

meningkat 2x

lipat,

merupakan

glikoprotein

yang toxic

yang

Disfungsi

jantung.

Peningkatan zat

MDF (miokard

depresant factor)

sampai 26 unit,

bertanggung

jawab terhadap

syok spetic.

CO menurun.



dihasilkan

oleh kulit yang

terbakar.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15%

B. Luka bakar grade III.

C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.2) Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi

relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

<

href="http://1.bp.blogspot.com/_DmGFMv8zAeg/TN8mcDWbtoI/AAAAAAAAADU/Q58UJijDhWQ/s1

600/cairan.jpg">

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle.

- Silver sulfa diazin tebal.



- Tutup kassa tebal.

- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang

INVESTASI 95 RIBU HASIL 30 JUTA/BULAN, MAU ?

KumpulBlogger.com

Rencana Intervensi

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tu juan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Resiko bersihan

jalan nafas tidak

efektif berhubungan

dengan obstruksi

trakheobronkhial;

oedema mukosa;

kompressi jalan

nafas .

Bersihan jalan nafas

tetap efektif.

Kriteria Hasil : Bunyi

nafas vesikuler, RR

dalam batas

normal, bebas

dispnoe/cyanosis.

Kaji refleks

gangguan/menelan;

perhatikan pengaliran air

liur, ketidakmampuan

menelan, serak, batuk

mengi.

Awasi frekuensi, irama,

kedalaman pernafasan ;

perhatikan adanya

pucat/sianosis dan sputum

mengandung karbon atau

merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan

stridor, mengi/gemericik,

penurunan bunyi nafas,batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat

atau warna buah ceri merah

pada kulit yang cidera

Dugaan cedera inhalasi

Takipnea, penggunaan

otot bantu, sianosis dan

perubahan sputum

menunjukkan terjadi

distress

pernafasan/edema paru

dan kebutuhan intervensi

medik.

Obstruksi jalan

nafas/distres pernafasan

dapat terjadi sangat

cepat atau lambat

contoh sampai 48 jam

setelah terbakar.

Dugaan adanya

hipoksemia atau karbon

monoksida.

Meningkatkan ekspansi



Tinggikan kepala tempat

tidur. Hindari penggunaan

bantal di bawah kepala,

sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan nafas

dalam dan perubahan posisi

sering.

Hisapan (bila perlu) pada

perawatan ekstrem,

pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat suara

tetapi kaji kemampuan untuk

bicara dan/atau menelan

sekret oral secara periodik.

Selidiki perubahan

perilaku/mental contoh

gelisah, agitasi, kacau

mental.

Awasi 24 jam keseimbngan

cairan, perhatikan

variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi

meliputi :

Berikan pelembab O2 melalui

cara yang tepat, contoh

masker wajah

Awasi/gambaran seri GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi

paru optimal/fungsi

pernafasan.

Bilakepala/leher

terbakar, bantal dapat

menghambat

pernafasan,

menyebabkan nekrosis

pada kartilago telinga

yang terbakar dan

meningkatkan

konstriktur leher.


paru, memobilisasi dan

drainase sekret.

Membantu

mempertahankan jalan

nafas bersih, tetapi harus

dilakukan kewaspadaan

karena edema mukosa

dan inflamasi. Teknik

steril menurunkan risiko

infeksi.

Peningkatan

sekret/penurunan

kemampuan untuk

menelan menunjukkan

peningkatan edema

trakeal dan dapat

mengindikasikan

kebutuhan untuk

intubasi.

Meskipun sering

berhubungan dengan

nyeri, perubahan

kesadaran dapat



dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau

trakeostomi sesuai indikasi.

menunjukkan

terjadinya/memburuknya

hipoksia.

Perpindahan cairan atau

kelebihan penggantian

cairan meningkatkan

risiko edema paru.

Catatan : Cedera inhalasi

meningkatkan kebutuhan

cairan sebanyak 35%

atau lebih karena edema.

O2 memperbaiki

hipoksemia/asidosis.

Pelembaban

menurunkan

pengeringan saluran

pernafasan dan

menurunkan viskositas

sputum.

Data dasar penting untuk

pengkajian lanjut status

pernafasan dan pedoman

untuk pengobatan. PaO2

kurang dari 50, PaCO2

lebih besar dari 50 dan

penurunan pH

menunjukkan inhalasi

asap dan terjadinya

pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan

atelektasis/edema paru

tak dapat terjadi selama

2 3 hari setelah

terbakar



Fisioterapi dada

mengalirkan area

dependen paru,

sementara spirometri

intensif dilakukan untuk

memperbaiki ekspansi

paru, sehingga

meningkatkan fungsi

pernafasan dan

menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan

mekanikal dibutuhkan

bila jalan nafas edema

atau luka bakar

mempengaruhi fungsi

paru/oksegenasi.

Resiko tinggi

kekurangan volume

cairan berhubungan

dengan Kehilangan

cairan melalui rute

abnormal.

Peningkatan

kebutuhan : status

hypermetabolik,

ketidak cukupan

pemasukan.

Kehilangan

perdarahan.

Pasien dapat

mendemostrasikan

status cairan dan

biokimia membaik.

Kriteria evaluasi: tak

ada manifestasi

dehidrasi, resolusi

oedema, elektrolit

serum dalam batas

normal, haluaran

urine di atas 30

ml/jam.

Awasi tanda vital, CVP.

Perhatikan kapiler dan

kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan

berat jenisnya. Observasi

warna urine dan hemates

sesuai indikasi.

Perkirakan drainase luka dan

kehilangan yang tampak

Timbang berat badan setiap

hari

Ukur lingkar ekstremitas

yang terbakar tiap hari sesuai

indikasi

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi

Memberikan pedoman

untuk penggantian cairan

dan mengkaji respon

kardiovaskuler.

Penggantian cairan

dititrasi untuk

meyakinkan rata-2

pengeluaran urine 30-50

cc/jam pada orang

dewasa. Urine berwarna

merah pada kerusakan

otot masif karena

adanyadarah dan

keluarnya mioglobin.

Peningkatan

permeabilitas kapiler,

perpindahan protein,

proses inflamasi dan

kehilangan cairan melalui



abdomen,hematomesis,feces

hitam.

Hemates drainase NG dan

feces secara periodik.

Lakukan program kolaborasi

meliputi :

Pasang / pertahankan

kateter urine

Pasang/ pertahankan ukuran

kateter IV.

Berikan penggantian cairan

IV yang dihitung, elektrolit,

plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan

laboratorium ( Hb, elektrolit,

natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :

- Diuretika contohnya

Manitol (Osmitrol)

- Kalium

- Antasida

Pantau:

- Tanda-tanda vital setiap

jam selama periode

darurat, setiap 2 jam

selama periode akut,

dan setiap 4 jam selama

evaporasi mempengaruhi

volume sirkulasi dan

pengeluaran urine.

Penggantian cairan

tergantung pada berat

badan pertama dan

perubahan selanjutnya

Memperkirakan luasnya

oedema/perpindahan

cairan yang

mempengaruhi volume

sirkulasi dan pengeluaran

urine.

Penyimpangan pada

tingkat kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak

adequatnya volume

sirkulasi/penurunan

perfusi serebral

Stres (Curling) ulcusterjadi pada setengah

dari semua pasien yang

luka bakar berat(dapat

terjadi pada awal minggu

pertama).

Observasi ketat fungsi

ginjal dan mencegah

stasis atau refleks urine.

Memungkinkan infus

cairan cepat.

Resusitasi cairan

menggantikan



periode rehabilitasi.

- Warna urine.

- Masukan dan haluaran

setiap jam selama

periode darurat, setiap

4 jam selama periode

akut, setiap 8 jam

selama periode

rehabilitasi.

- Hasil-hasil JDL dan laporan

elektrolit.

- Berat badan setiap hari.

- CVP (tekanan vena sentral)

setiap jam bial

diperlukan.

- Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah

sakit, lepaskan semua

pakaian dan perhiasan dari

area luka bakar.

Mulai terapi IV yang

ditentukan dengan jarum

lubang besar (18G), lebih

disukai melalui kulit yang

telah terluka bakar. Bila

pasien menaglami luka bakar

luas dan menunjukkan

gejala-gejala syok

hipovolemik, bantu dokter

dengan pemasangan kateter

vena sentral untuk

kehilangan

cairan/elektrolit dan

membantu mencegah

komplikasi.

Mengidentifikasi

kehilangan

darah/kerusakan SDM

dan kebutuhan

penggantian cairan dan

elektrolit.

Meningkatkan

pengeluaran urine dan

membersihkan tubulus

dari debris /mencegah

nekrosis.

Penggantian lanjut

karena kehilangan urine

dalam jumlah besar

Menurunkan keasaman

gastrik sedangkaninhibitor histamin

menurunkan produksi

asam hidroklorida untuk

menurunkan produksi

asam hidroklorida untuk

menurunkan iritasi

gaster.

Mengidentifikasi

penyimpangan indikasi

kemajuan atau

penyimpangan dari hasil

yang diharapkan. Periode

darurat (awal 48 jam

pasca luka bakar) adalah



pemantauan CVP.

Beritahu dokter bila:

haluaran urine <>

Konsultasi doketr bila

manifestasi kelebihan cairan

terjadi.

Tes guaiak muntahan warna

kopi atau feses ter hitam.

Laporkan temuan-temuan

positif.

Berikan antasida yag

diresepkan atau antagonis

reseptor histamin seperti

simetidin

periode kritis yang

ditandai oleh

hipovolemia yang

mencetuskan individu

pada perfusi ginjal dan

jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari

luka bakar.

Penggantian cairan cepat

penting untuk mencegah

gagal ginjal. Kehilangan

cairan bermakna terjadi

melalui jarinagn yang

terbakar dengan luka

bakar luas. Pengukuran

tekanan vena sentral

memberikan data

tentang status volume

cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini

mennadakan

hipovolemia dan

perlunya peningkatan

cairan. Pada lka bakar

luas, perpindahan cairan

dari ruang intravaskular

ke ruang interstitial

menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume

intravaskular selama

periode pemulihan bila

perpindahan cairan dari

kompartemen interstitial

pada kompartemen



intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak

positif ennandakan

adanya perdarahan GI.

Perdarahan GI

menandakan adaya stres

ulkus (Curlings).

Mencegah perdarahan

GI. Luka bakar luas

mencetuskan pasien

pada ulkus stres yang

disebabkan peningkatan

sekresi hormon-hormon

adrenal dan asam HCl

oleh lambung.

Resiko kerusakan

pertukaran gas

berhubungan

dengan cedera

inhalasi asap atau

sindrom

kompartemen

torakal sekunder

terhadap luka bakar

sirkumfisial dari

dada atau leher.

Pasien dapat

mendemonstrasikan

oksigenasi adekuat.

Kriteroia evaluasi:

RR 12-24 x/mnt,

warna kulit normal,

GDA dalam renatng

normal, bunyi nafas

bersih, tak ada

kesulitan bernafas.

Pantau laporan GDA dan

kadar karbon monoksida

serum.

Beriakan suplemen oksigen

pada tingkat yang

ditentukan. Pasang atau

bantu dengan selang

endotrakeal dan temaptkan

pasien pada ventilator

mekanis sesuai pesanan bila

terjadi insufisiensi

pernafasan (dibuktikan

dnegna hipoksia,

hiperkapnia, rales, takipnea

dan perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam

dengan penggunaan

spirometri insentif setiap 2

Mengidentifikasi

kemajuan dan


yang diharapkan. Inhalasi

asap dapat merusak

alveoli, mempengaruhi

pertukaran gas pada

membran kapiler alveoli.

Suplemen oksigen

meningkatkan jumlah

oksigen yang tersedia

untuk jaringan. Ventilasi

mekanik diperlukan

untuk pernafasan

dukungan sampai pasie

dapat dilakukan secara

mandiri.

Pernafasan dalam

mengembangkan alveoli,



jam selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi

fowler, bila hipotensi tak

ada.

Untuk luka bakar sekitar

torakal, beritahu dokter bila

terjadi dispnea disertai

dengan takipnea. Siapkan

pasien untuk pembedahan

eskarotomi sesuai pesanan.

menurunkan resiko

atelektasis.

Memudahkan ventilasi

dengan menurunkan

tekanan abdomen

terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar

torakal dapat membatasi

ekspansi adda.

Mengupas kulit

(eskarotomi)

memungkinkan ekspansi

dada.

Resiko tinggi infeksi

berhubungan

dengan Pertahanan

primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan

sekunder tidak

adekuat; penurunan

Hb, penekanan

respons inflamasi

Pasien bebas dari

infeksi.

Kriteria evaluasi: tak

ada demam,

pembentukan

jaringan granulasi

baik.

Pantau:

- Penampilan luka bakar

(area luka bakar, sisi

donor dan status

balutan di atas sisi

tandur bial tandur kulit

dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang

dikonsumsi setiap kali

makan.

Bersihkan area luka bakar

setiap hari dan lepaskan

jarinagn nekrotik

(debridemen) sesuai

pesanan. Berikan mandi

kolam sesuai pesanan,

implementasikan perawatan

yang ditentukan untuk sisi

donor, yang dapat ditutup

Mengidentifikasi indikasi-

indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil

yang diharapkan.

Pembersihan dan

pelepasan jaringan

nekrotik meningkatkan

pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal

membantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip

aseptik melindungi

pasien dari infeksi. Kulit

yang gundul menjadi

media yang baik untuk

kultur pertumbuhan

baketri.

Temuan-temuan ini

mennadakan infeksi.

Kultur membantu

mengidentifikasi patogen



dengan balutan vaseline atau

op site.

Lepaskan krim lama dari luka

sebelum pemberian krim

baru. Gunakan sarung

tangan steril dan beriakn

krim antibiotika topikal yang

diresepkan pada area luka

bakar dengan ujung jari.

Berikan krim secara

menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam

drainase purulen atau bau

busuk dari area luka bakar,

sisi donor atau balutan sisi

tandur. Dapatkan kultur luka

dan berikan antibiotika IV

sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada

ruangan khusus dan lakukan

kewaspadaan untuk luka

bakar luas yang mengenai

area luas tubuh. Gunakan

linen tempat tidur steril,

handuk dan skort untuk

pasien. Gunakan skort steril,

sarung tangan dan penutup

kepala dengan masker bila

memberikan perawatan

pada pasien. Tempatkan

radio atau televisis pada

ruangan pasien untuk

penyebab sehingga

terapi antibiotika yang

tepat dapat diresepkan.

Karena balutan siis

tandur hanya diganti

setiap 5-10 hari, sisi ini

memberiakn media

kultur untuk

pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan

pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap

infeksi. Teknik steril dan

tindakan perawatan

perlindungan

lainmelindungi pasien

terhadap infeksi.

Kurangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan

kebebasan bergerak

mencetuskan pasien

pada kebosanan.

Melindungi terhadap

tetanus.

Ahli diet adalah spesialis

nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik

status nutrisi pasien dan

merencanakan diet

untuk emmenuhi

kebuuthan nutrisi

penderita. Nutrisi

adekuat memabntu

penyembuhan luka dan

memenuhi kebutuhan



menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak

adekuat, berikan globulin

imun tetanus manusia

(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet,

beriakn protein tinggi, diet

tinggi kalori. Berikan

suplemen nutrisi seperti

ensure atau sustacal dengan

atau antara makan bila

masukan makanan kurang

dari 50%. Anjurkan NPT atau

makanan enteral bial pasien

tak dapat makan per oral.

energi.

Nyeri berhubungan

dengan Kerusakan

kulit/jaringan;

pembentukan

edema. Manipulasi

jaringan cidera

contoh debridemen

luka.

Pasien dapat

mendemonstrasikan

hilang dari

ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi:

menyangkal nyeri,

melaporkan

perasaan nyaman,

ekspresi wajah dan

postur tubuh rileks.

Berikan anlgesik narkotik

yang diresepkan prn dan

sedikitnya 30 menit sebelum

prosedur perawatan luka.

Evaluasi keefektifannya.

Anjurkan analgesik IV bila

luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar

tertutup, tingkatkan suhu

ruangan dan berikan selimut

ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Berikan ayunan di atas

temapt tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan

Analgesik narkotik

diperlukan utnuk

memblok jaras nyeri

dengan nyeri berat.

Absorpsi obat IM buruk

pada pasien dengan luka

bakar luas yang

disebabkan oleh

perpindahan interstitial

berkenaan dnegan

peningkatan

permeabilitas kapiler.

Panas dan air hilang

melalui jaringan luka

bakar, menyebabkan

hipoetrmia. Tindakan

eksternal ini membantu

menghemat kehilangan

panas.



posisi setiap 2 jam bila

diperlukan. Dapatkan

bantuan tambahan sesuai

kebutuhan, khususnya bila

pasien tak dapat membantu

membalikkan badan sendiri.

Menururnkan neyri

dengan

mempertahankan berat

badan jauh dari linen

temapat tidur terhadap

luka dan menuurnkan

pemajanan ujung saraf

pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan

pada tonjolan tulang

dependen. Dukungan

adekuat pada luka bakar

selama gerakan

membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Resiko tinggi

kerusakan perfusi

jaringan,

perubahan/disfungsi

neurovaskuler

perifer berhubungan

dengan

Penurunan/interupsi

aliran darah

arterial/vena,

contoh luka bakar

seputar ekstremitas

dengan edema.

Pasien

menunjukkan

sirkulasi tetap

adekuat.

Kriteria evaluasi:

warna kulit normal,

menyangkal kebas

dan kesemutan,

nadi perifer dapat

diraba.

Untuk luka bakar yang

mengitari ekstermitas atau

luka bakar listrik, pantau

status neurovaskular dari

ekstermitas setaip 2 jam.

Pertahankan ekstermitas

bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan

segera bila terjadi nadi

berkurang, pengisian kapiler

buruk, atau penurunan

sensasi. Siapkan untuk

pembedahan eskarotomi

sesuai pesanan.




yang diharapkan.

Meningkatkan aliran

balik vena dan

menurunkan

pembengkakan.

Temuan-temuan ini

menandakan keruskana

sirkualsi distal. Dokter

dapat mengkaji tekanan

jaringan untuk

emnentukan kebutuhan

terhadap intervensi

bedah. Eskarotomi

(mengikis pada eskar)

atau fasiotomi mungkin

diperlukan untuk

memperbaiki sirkulasi



adekuat.

Kerusakan integritas

kulit b/d kerusakan

permukaan kulit

sekunder destruksi

lapisan kulit.

Memumjukkan

regenerasi jaringan

Kriteria hasil:Mencapai

penyembuhan tepat

waktu pada area

luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna,

kedalaman luka, perhatikan

jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

Lakukan perawatan luka

bakar yang tepat dan

tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka

sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila

mungkin/tepat. Pertahankan

posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila

diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas

area graft baru dan/atau sisi

donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun

ringan, cuci, dan minyaki

dengan krim, beberapa

waktu dalam sehari, setelah

balutan dilepas dan

penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi:

- Siapkan / bantu prosedur

bedah/balutan biologis.

Memberikan informasi

dasar tentang kebutuhan

penanaman kulit dan

kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada

aera graft.

Menyiapkan jaringan

untuk penanaman dan

menurunkan resiko

infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran

silikon mengandung

kolagen porcine peptida

yang melekat pada

permukaan luka sampai

lepasnya atau

mengelupas secara

spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan

pembengkakan

/membatasi resiko

pemisahan graft.

Gerakan jaringan

dibawah graft dapat

mengubah posisi yang

mempengaruhi

penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi

oleh bahan dengan

permukaan tembus

pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi



donor yang sembuh

memerlukan perawatan

khusus untuk

mempertahankan

kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu

sendiri/orang lain untuk

penutupan sementara

pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu

siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott

Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.



ASUHAN KEPER AWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUK A BAK AR (COMBUSTIO)

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik , bahan kimia dan

petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a. Gas

b. Cairan

c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) 4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami

ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah

terbakar , namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada

fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera

termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan ataukehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel

luas dan atau pada struktur atau organ ± organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan

fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa

parut yang hipertropik , kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar A. Dalamnya luka bakar.


Ketebalan partial superfisial

(tingkat I) Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Kering tidak ada gelembung.

Oedem minimal atau tidak ada.

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah. Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial



(tingkat II) - Superfisial

- Dalam Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.

Jilatan langsung kimiawi.

Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Berbintik-bintik

yang kurang jelas, pbindo, coklat, pink , daerah merah coklat. Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya

(tingkat III) Kontak dengan bahan cair atau padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan arus listrik. Kering disertai kulit mengelupas.

Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.

Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan. pbindo, kering, hitam, coklat tua.

Hitam.Merah. Tidak sakit, sedikit sakit.

Rambut mudah lepas bila dicabut.

B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of

nine atua rule of wallace yaitu:



3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%


5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar


1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan



askep Luka bakar

By hanikamioji

ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan

petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD

Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

y a. Gas

b. Cairanc. Bahan padat (Solid)

1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

1. A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami

ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation

(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah

terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibatcedera inhalasi

dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat

pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera

termal yang berdampak sistemik.

1. A. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau

kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.



2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel

luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

1. A. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan

fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa

parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.


Ketebalan partialsuperfisial(tingkat I)

Jilatan api, sinarultra violet

(terbakar oleh

matahari).

Kering tidak adagelembung.Oedem minimal

atau tidak ada.

Pucat bila ditekan denganujung jari, berisi kembali

bila tekanan dilepas.

Bertambahmerah.

Nyeri

Lebih dalam dari

ketebalan

partial(tingkat II)

y Superfisialy Dalam

Kontak dengan

bahan air atau

bahan

padat.Jilatan

api kepada

pakaian.

Jilatan

langsung

kimiawi.

Sinar ultra

violet.

Blister besar dan lembab

yang ukurannya bertambah

besar.Pucat bial ditekan

dengan ujung jari, bila

tekanan dilepas berisi

kembali.

Berbintik-

bintik yang

kurang jelas,

putih, coklat,

pink, daerah

merah coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan

sepenuhnya(tingkat III)

Kontak dengan

bahan cair atau

padat.Nyala

api.

Kimia.

Kontak dengan arus

listrik.

Kering disertai kulit

mengelupas.Pembuluh

darah seperti arang terlihat

dibawah kulit yang

mengelupas.

Gelembung jarang,

dindingnya sangat tipis,

tidak membesar.

Putih, kering,

hitam, coklat

tua.Hitam.

Merah.

Tidak sakit,

sedikit

sakit.Rambut

mudah lepas

bila dicabut.



Tidak pucat bila ditekan.

A. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of

nine atua rule of wallace yaitu:



3) Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%


5) Genetalia/perineum : 1%

y o

Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar


y 1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2. Kedalaman luka bakar.

3. Anatomi lokasi luka bakar.

4. Umur klien.

5. Riwayat pengobatan yang lalu.

6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical:

a. Tingkat II : 30% atau lebih.

b. Tingkat III : 10% atau lebih.

c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B.

Sedang moderate:

y o a) Tingkat II : 15 30%

y o b) Tingkat III : 1 10%

A. Ringan minor:



y o a) Tingkat II : kurang 15%

y o b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72

jam pertama)

Tingkatan diuretik(12 jam 18/24 jam

pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeserancairan

ekstraseluler.

Vaskuler keinsterstitial.

Hemokonsentrasioedem pada lokasi

luka bakar.

Interstitial kevaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal

berkurang karena

desakan darah

turun dan CO

berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran

darah renal karena

desakan darah

meningkat.

Diuresis.

Kadar

sodium/natrium.

Na+

direabsorbsi

oleh ginjal, tapikehilangan Na

+

melalui eksudat

dan tertahan

dalam cairan

oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+

melalui diuresis(normal kembali

setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar

potassium.

K+ dilepas sebagai

akibat cidera

jarinagn sel-sel

darah merah, K+

berkurang ekskresi

karena fungsi renal

berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali

ke dalam sel, K+

terbuang melalui

diuresis (mulai 4-5

hari setelah luka

bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein

ke dalam jaringan

akibat kenaikan

Hipoproteinemia. Kehilangan protein

waktu berlangsung

terus katabolisme.

Hipoproteinemia.



permeabilitas.

Keseimbangan

nitrogen.

Katabolisme

jaringan,

kehilangan protein

dalam jaringan,lebih banyak

kehilangan dari

masukan.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

Katabolisme

jaringan, kehilangan

protein,

immobilitas.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

Keseimbnagan

asam basa.

Metabolisme

anaerob karena

perfusi jarinagn

berkurang

peningkatan asam

dari produk akhir,

fungsi renalberkurang

(menyebabkan

retensi produk

akhir tertahan),

kehilangan

bikarbonas serum.

Asidosis

metabolik.

Kehilangan sodium

bicarbonas melalui

diuresis,

hipermetabolisme

disertai peningkatan

produk akhir

metabolisme.

Asidosis

metabolik.

Respon stres. Terjadi karena

trauma,

peningkatan

produksi cortison.

Aliran darah renal

berkurang.

Terjadi karena sifat

cidera berlangsung

lama dan terancam

psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena

panas, pecah

menjadi fragil.

Luka bakar termal. Tidak terjadi pada

hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus

pada gaster),

perdarahan

lambung, nyeri.

Rangsangan

central di

hipotalamus dan

peingkatan jumlah

cortison.

Akut dilatasi dan

paralise usus.

Peningkatan

jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x

lipat, merupakan

glikoprotein yang

toxic yang

dihasilkan oleh

kulit yang

Disfungsi jantung. Peningkatan zat

MDF (miokard

depresant factor)

sampai 26 unit,

bertanggung jawab

terhadap syok

CO menurun.



terbakar. spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

1. Anak/orang tua > 15%

A. Luka bakar grade III.

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A.

Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1. 1.

1. 1.

a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à

Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

1. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à

hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

A. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

B. Resusitasi cairan à Baxter.

y Dewasa : Baxter.

y RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

y Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

y RL : Dextran = 17 : 3

y 2 cc x BB x % LB.

y Kebutuhan faal:

y < 1 tahun : BB x 100 cc



y 1 3 tahun : BB x 75 cc

y 3 5 tahun : BB x 50 cc

y ½ à diberikan 8 jam pertama

y ½ à diberikan 16 jam berikutnya.

y Hari kedua:

y Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

y ( 3-x) x 80 x BB gr/hr

y o 100

y (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

y Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan CVP.

B. Topikal dan tutup luka

y Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

y Tulle.

y Silver sulfa diazin tebal.

y Tutup kassa tebal.

y Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. Obat obatan:

y Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

y Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

y Analgetik : kuat (morfin, petidine)

y Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengka jian

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;

gangguan massa otot, perubahan tonus.

a. Sirkul asi :

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi

perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan



nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok

listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

a. Integri tas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

a. E limi nasi :

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah

kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;

khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan

motilitas/peristaltik gastrik.

a. Mak anan/cair an:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

a. Neur osensori :

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada

cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;

penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);

paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

a. Ny eri / k eny amanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk

disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat

kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung

pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

a. P er nafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan

sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas

atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi

nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam

(ronkhi).

a. K eamanan:



Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan

dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada

adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas

panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut

kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;

nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara

perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.

Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar

dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan

dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

a. P emerik saan d i agnost ik :

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama

penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama

karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya

pada cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot

pada luka bakar ketebalan penuh luas.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar

masif.

8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting

patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. 1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi

trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;

kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.



2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan

melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak

cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau

sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada

atau leher.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak

adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.

Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer

berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka

bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera

berat) atau katabolisme protein.

8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;

kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tu juan dan KriteriaHasil

Intervensi Rasional

Resiko bersihan

jalan nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan obstruksi

trakheobronkhial;

oedema mukosa;

kompressi jalan

nafas .

Bersihan jalan nafas

tetap efektif.Kriteria

Hasil : Bunyi nafas

vesikuler, RR dalam

batas normal, bebas

dispnoe/cyanosis.

Kaji refleks

gangguan/menelan;

perhatikan pengaliran air

liur, ketidakmampuan

menelan, serak, batuk

mengi.Awasi frekuensi,

irama, kedalaman

pernafasan ; perhatikan

adanya pucat/sianosis dan

sputum mengandung karbon

atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor ,

mengi/gemericik , penurunan bunyi nafas,

Dugaan cedera

inhalasiTakipnea,

penggunaan otot bantu,

sianosis dan perubahan

sputum menunjukkan

terjadi distress

pernafasan/edema paru

dan kebutuhan intervensi

medik.

Obstruksi jalan

nafas/distres pernafasandapat terjadi sangat

cepat atau lambat

contoh sampai 48 jam



batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat

atau warna buah cerimerah pada kulit yang

cidera

Tinggikan kepala tempattidur. Hindari penggunaan

bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan

nafas dalam dan

perubahan posisi sering.

Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem,

pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat suaratetapi kaji kemampuan

untuk bicara dan/ataumenelan sekret oral secara

periodik.

Selidiki perubahan

perilaku/mental contohgelisah, agitasi, kacau

mental.

Awasi 24 jamkeseimbngan cairan,

perhatikanvariasi/perubahan.

Lakukan program

kolaborasi meliputi :

Berikan pelembab O2

melalui cara yang tepat,

contoh masker wajah

Awasi/gambaran seri

GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi

setelah terbakar.

Dugaan adanya

hipoksemia atau karbonmonoksida.

Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan.

Bilakepala/leher terbakar , bantal dapat

menghambat

pernafasan,

menyebabkan nekrosis

pada kartilago telinga

yang terbakar dan

meningkatkan

konstriktur leher.


paru, memobilisasi dandrainase sekret.

Membantu

mempertahankan jalan

nafas bersih, tetapi

harus dilakukan

kewaspadaan karena

edema mukosa dan

inflamasi. Teknik sterilmenurunkan risiko

infeksi.

Peningkatan

sekret/penurunan

kemampuan untuk

menelan menunjukkan peningkatan edema

trakeal dan dapatmengindikasikan

kebutuhan untuk

intubasi.

Meskipun sering

berhubungan dengan

nyeri, perubahan

kesadaran dapat

menunjukkanterjadinya/memburukny



dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi

atau trakeostomi sesuaiindikasi.

a hipoksia.

Perpindahan cairan atau

kelebihan penggantiancairan meningkatkan

risiko edema paru.

C atatan : Cederainhalasi meningkatkankebutuhan cairan

sebanyak 35% atau

lebih karena edema.

O2 memperbaiki

hipoksemia/asidosis.

Pelembaban

menurunkan

pengeringan saluran

pernafasan dan

menurunkan viskositas

sputum.

Data dasar penting

untuk pengkajian lanjut

status pernafasan dan

pedoman untuk

pengobatan. PaO2

kurang dari 50, PaCO2

lebih besar dari 50 dan

penurunan pH

menunjukkan inhalasiasap dan terjadinya

pneumonia/SDPD.

Perubahan

menunjukkanatelektasis/edema paru

tak dapat terjadi selama2 ± 3 hari setelah

terbakar

Fisioterapi dada

mengalirkan areadependen paru,

sementara spirometri

intensif dilakukan

untuk memperbaikiekspansi paru, sehingga

meningkatkan fungsi pernafasan dan



menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan

mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema

atau luka bakar

mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.

Resiko tinggi

kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan Kehilangan

cairan melalui rute

abnormal.

Peningkatan

kebutuhan : statushypermetabolik,

ketidak cukupan

pemasukan.

Kehilangan

perdarahan.

Pasien dapat

mendemostrasikan

status cairan dan

biokimia

membaik.Kriteria

evaluasi: tak ada

manifestasi dehidrasi,

resolusi oedema,

elektrolit serum dalambatas normal, haluaran

urine di atas 30 ml/jam.

Awasi tanda vital, CVP.

Perhatikan kapiler dan

kekuatan nadi perifer.Awasi

pengeluaran urine dan berat

jenisnya. Observasi warna

urine dan hemates sesuai

indikasi.

Perkirakan drainase lukadan kehilangan yang

tampak

Timbang berat badan

setiap hari

Ukur lingkar ekstremitasyang terbakar tiap hari

sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi

abdomen,hematomesis,feces hitam.

Hemates drainase NG dan

feces secara periodik.

Lakukan program

kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan

kateter urine

Pasang/ pertahankan

ukuran kateter IV.

Berikan penggantian

cairan IV yang dihitung,

elektrolit, plasma,

Memberikan pedoman

untuk penggantian cairan

dan mengkaji respon

kardiovaskuler.Pengganti

an cairan dititrasi untuk

meyakinkan rata-2

pengeluaran urine 30-50

cc/jam pada orang

dewasa. Urine berwarnamerah pada kerusakan

otot masif karena

adanyadarah dan

keluarnya mioglobin.

Peningkatan

permeabilitas kapiler ,

perpindahan protein,

proses inflamasi dan

kehilangan cairan

melalui evaporasi

mempengaruhi volume

sirkulasi dan

pengeluaran urine.

Penggantian cairan

tergantung pada berat

badan pertama dan

perubahan selanjutnya

Memperkirakan luasnya

oedema/perpindahan

cairan yangmempengaruhi volume

sirkulasi dan

pengeluaran urine.

Penyimpangan padatingkat kesadaran dapat

mengindikasikan

ketidak adequatnya



albumin.

Awasi hasil pemeriksaan

laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi:

y Diuretika contohnya

Manitol (Osmitrol)

y Kalium

y Antasida

Pantau:

y Tanda-tanda vital

setiap jam selama

periode darurat,

setiap 2 jam selama

periode akut, dan

setiap 4 jam selama

periode rehabilitasi.

y Warna urine.

y Masukan dan

haluaran setiap jam

selama periode

darurat, setiap 4 jam

selama periode

akut, setiap 8 jam

selama periode

rehabilitasi.

y Hasil-hasil JDL dan

laporan elektrolit.

y Berat badan setiap

hari.

y CVP (tekanan vena

sentral) setiap jam

bial diperlukan.

y Status umum setiap

8 jam.

Pada penerimaan rumah

sakit, lepaskan semua

pakaian dan perhiasan dari

area luka bakar.

Mulai terapi IV yang

volume

sirkulasi/penurunan perfusi serebral

Stres (Curling) ulcus

terjadi pada setengah

dari semua pasien yangluka bakar berat(dapatterjadi pada awal

minggu pertama).

Observasi ketat fungsi

ginjal dan mencegah

stasis atau refleks urine.

Memungkinkan infus

cairan cepat.

Resusitasi cairanmenggantikan

kehilangancairan/elektrolit dan

membantu mencegah

komplikasi.

Mengidentifikasi

kehilangan

darah/kerusakan SDM

dan kebutuhan

penggantian cairan danelektrolit.

Meningkatkan

pengeluaran urine danmembersihkan tubulus

dari debris /mencegah

nekrosis.

Penggantian lanjut

karena kehilangan urine

dalam jumlah besar

Menurunkan keasamangastrik sedangkan

inhibitor histaminmenurunkan produksi

asam hidroklorida

untuk menurunkan

produksi asam

hidroklorida untuk



ditentukan dengan jarum

lubang besar (18G), lebihdisukai melalui kulit yang

telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka

bakar luas dan

menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik ,

bantu dokter dengan

pemasangan kateter vena

sentral untuk pemantauan

CVP.

Beritahu dokter bila:

haluaran urine < 30

ml/jam, haus, takikardia,

CVP < 6 mmHg,

bikarbonat serum di

bawah rentang normal,

gelisah, TD di bawah

rentang normal, urine

gelap atau encer gelap.

Konsultasi doketr bilamanifestasi kelebihan

cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan

warna kopi atau feses ter

hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag

diresepkan atau antagonis

reseptor histamin sepertisimetidin

menurunkan iritasi

gaster.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi

kemajuan atau

penyimpangan darihasil yang diharapkan.Periode darurat (awal

48 jam pasca luka

bakar ) adalah periode

kritis yang ditandai oleh

hipovolemia yang

mencetuskan individu

pada perfusi ginjal dan

arinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari

luka bakar.

Penggantian cairancepat penting untuk

mencegah gagal ginjal.

Kehilangan cairan

bermakna terjadi

melalui jarinagn yang

terbakar dengan luka

bakar luas. Pengukuran

tekanan vena sentral

memberikan datatentang status volume

cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini

mennadakanhipovolemia dan

perlunya peningkatancairan. Pada lka bakar

luas, perpindahancairan dari ruang

intravaskular ke ruang

interstitial menimbukanhipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan bebanvolume intravaskular

selama periode pemulihan bila

perpindahan cairan dari



kompartemen

interstitial padakompartemen

intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak

positif ennandakanadanya perdarahan GI.Perdarahan GI

menandakan adaya

stres ulkus (Curling¶s).

Mencegah perdarahan

GI. Luka bakar luas

mencetuskan pasien

pada ulkus stres yang

disebabkan peningkatan

sekresi hormon-hormon

adrenal dan asam HCl

oleh lambung.

Resiko kerusakan

pertukaran gas

berhubungan

dengan cedera

inhalasi asap atau

sindrom

kompartemen

torakal sekunder

terhadap lukabakar sirkumfisial

dari dada atau

leher.

Pasien dapat

mendemonstrasikan

oksigenasi

adekuat.Kriteroia

evaluasi: RR 12-24

x/mnt, warna kulit

normal, GDA dalam

renatng normal, bunyi

nafas bersih, tak adakesulitan bernafas.

Pantau laporan GDA dan

kadar karbon monoksida

serum.Beriakan suplemen

oksigen pada tingkat yang

ditentukan. Pasang atau

bantu dengan selang

endotrakeal dan temaptkan

pasien pada ventilator

mekanis sesuai pesanan bilaterjadi insufisiensi

pernafasan (dibuktikan

dnegna hipoksia,

hiperkapnia, rales, takipnea

dan perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasandalam dengan penggunaan

spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi

fowler , bila hipotensi tak

ada.

Untuk luka bakar sekitar

torakal, beritahu dokter

bila terjadi dispneadisertai dengan takipnea.

Mengidentifikasi

kemajuan dan


yang diharapkan. Inhalasi

asap dapat merusak

alveoli, mempengaruhi

pertukaran gas pada

membran kapiler

alveoli.Suplemen oksigenmeningkatkan jumlah

oksigen yang tersedia

untuk jaringan. Ventilasi

mekanik diperlukan untuk

pernafasan dukungan

sampai pasie dapat

dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalammengembangkan

alveoli, menurunkanresiko atelektasis.

Memudahkan ventilasidengan menurunkan

tekanan abdomenterhadap diafragma.



Siapkan pasien untuk

pembedahan eskarotomisesuai pesanan.

Luka bakar sekitar

torakal dapatmembatasi ekspansi

adda. Mengupas kulit(eskarotomi)

memungkinkan

ekspansi dada.

Resiko tinggi

infeksi

berhubungan

dengan Pertahanan

primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan

sekunder tidakadekuat;

penurunan Hb,

penekanan respons

inflamasi

Pasien bebas dari

infeksi.Kriteria evaluasi:

tak ada demam,

pembentukan jaringan

granulasi baik.

Pantau:

y Penampilan luka

bakar (area luka

bakar, sisi donor dan

status balutan di

atas sisi tandur bial

tandur kulit

dilakukan) setiap 8

jam.

y Suhu setiap 4 jam.

y Jumlah makanan

yang dikonsumsi

setiap kali makan.

Bersihkan area luka bakar

setiap hari dan lepaskan

jarinagn nekrotik

(debridemen) sesuai

pesanan. Berikan mandi

kolam sesuai pesanan,

implementasikan

perawatan yang ditentukanuntuk sisi donor , yang

dapat ditutup dengan

balutan vaseline atau op

site.

Lepaskan krim lama dari

luka sebelum pemberiankrim baru. Gunakan

sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan

pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan

krim secara menyeluruh di

atas luka.

Beritahu dokter bila

demam drainase purulenatau bau busuk dari area

luka bakar , sisi donor atau



penyimapngan dari hasil

yang

diharapkan.Pembersihan

dan pelepasan jaringan

nekrotik meningkatkan

pembentukan granulasi.

Antimikroba topikalmembantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip aseptik

melindungi pasien dari

infeksi. Kulit yanggundul menjadi media

yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini

mennadakan infeksi.

Kultur membantumengidentifikasi

patogen penyebab

sehingga terapi

antibiotika yang tepat

dapat diresepkan.

Karena balutan siis

tandur hanya diganti

setiap 5-10 hari, sisi ini

memberiakn media

kultur untuk

pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan

pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap

infeksi. Teknik steril

dan tindakan perawatan perlindungan

lainmelindungi pasien



balutan sisi tandur.

Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV

sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada

ruangan khusus danlakukan kewaspadaanuntuk luka bakar luas yang

mengenai area luas tubuh.

Gunakan linen tempat

tidur steril, handuk dan

skort untuk pasien.

Gunakan skort steril,

sarung tangan dan penutup

kepala dengan masker bila

memberikan perawatan

pada pasien. Tempatkan

radio atau televisis pada

ruangan pasien untuk

menghilangkan

kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin

imun tetanus manusia(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn proteintinggi, diet tinggi kalori.

Berikan suplemen nutrisi

seperti ensure atau

sustacal dengan atau

antara makan bilamasukan makanan kurang

dari 50%. Anjurkan NPTatau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan per oral.

terhadap infeksi.

Kurangnya berbagairangsang ekstrenal dan

kebebasan bergerak mencetuskan pasien

pada kebosanan.

Melindungi terhadaptetanus.

Ahli diet adalah

spesialis nutrisi yang

dapat mengevaluasi

paling baik status

nutrisi pasien dan

merencanakan diet

untuk emmenuhi

kebuuthan nutrisi

penderita. Nutrisi

adekuat memabntu

penyembuhan luka dan

memenuhi kebutuhan

energi.

Nyeri berhubungan

dengan Kerusakan

kulit/jaringan;

pembentukan

edema. Manipulasi

jaringan cidera

contoh

debridemen luka.

Pasien dapat

mendemonstrasikan

hilang dari

ketidaknyamanan.Kriter

ia evaluasi: menyangkal

nyeri, melaporkan

perasaan nyaman,

ekspresi wajah dan

Berikan anlgesik narkotik

yang diresepkan prn dan

sedikitnya 30 menit sebelum

prosedur perawatan luka.

Evaluasi keefektifannya.

Anjurkan analgesik IV bila

luka bakar luas.Pertahankan

pintu kamar tertutup,

Analgesik narkotik

diperlukan utnuk

memblok jaras nyeri

dengan nyeri berat.

Absorpsi obat IM buruk

pada pasien dengan luka

bakar luas yang

disebabkan oleh



postur tubuh rileks. tingkatkan suhu ruangan

dan berikan selimut ekstra

untuk memberikan

kehangatan.

Berikan ayunan di atastemapt tidur biladiperlukan.

Bantu dengan pengubahan

posisi setiap 2 jam biladiperlukan. Dapatkan

bantuan tambahan sesuaikebutuhan, khususnya bila

pasien tak dapat

membantu membalikkan badan sendiri.

perpindahan interstitial

berkenaan dnegan

peningkatan

permeabilitas

kapiler.Panas dan air

hilang melalui jaringanluka bakar, menyebabkan

hipoetrmia. Tindakan

eksternal ini membantu

menghemat kehilangan

panas.

Menururnkan neyri

dengan

mempertahankan berat

badan jauh dari linen

temapat tidur terhadapluka dan menuurnkan

pemajanan ujung saraf

pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan

pada tonjolan tulang

dependen. Dukungan

adekuat pada luka bakar

selama gerakan

membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Resiko tinggi

kerusakan perfusi

jaringan,

perubahan/disfung

si neurovaskuler

perifer

berhubungan

dengan

Penurunan/interup

si aliran darah

arterial/vena,contoh luka bakar

seputar

ekstremitas

dengan edema.

Pasien menunjukkan

sirkulasi tetap

adekuat.Kriteria

evaluasi: warna kulit

normal, menyangkal

kebas dan kesemutan,

nadi perifer dapat

diraba.

Untuk luka bakar yang

mengitari ekstermitas atau

luka bakar listrik, pantau

status neurovaskular dari

ekstermitas setaip 2

jam.Pertahankan

ekstermitas bengkak

ditinggikan.

Beritahu dokter dengansegera bila terjadi nadi

berkurang, pengisiankapiler buruk , atau

penurunan sensasi.Siapkan untuk

pembedahan eskarotomi

sesuai pesanan.




yang

diharapkan.Meningkatka

n aliran balik vena dan

menurunkan

pembengkakan.

Temuan-temuan inimenandakan keruskana

sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan

aringan untuk emnentukan kebutuhan

terhadap intervensi

bedah. Eskarotomi

(mengikis pada eskar )

atau fasiotomi mungkin



diperlukan untuk

memperbaiki sirkulasiadekuat.

Kerusakan

integritas kulit b/d

kerusakanpermukaan kulit

sekunder destruksi

lapisan kulit.

Memumjukkan

regenerasi

jaringanKriteria hasil:Mencapai

penyembuhan tepat

waktu pada area luka

bakar.

Kaji/catat ukuran, warna,

kedalaman luka, perhatikan

jaringan nekrotik dankondisi sekitar luka.Lakukan

perawatan luka bakar yang

tepat dan tindakan kontrol

infeksi.

Pertahankan penutupan

luka sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila

mungkin/tepat.

Pertahankan posisi yangdiinginkan dan imobilisasi

area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas

area graft baru dan/atausisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun

ringan, cuci, dan minyaki

dengan krim, beberapa

waktu dalam sehari,

setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

Lakukan program

kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Memberikan informasi

dasar tentang kebutuhan

penanaman kulit dankemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada

aera graft.Menyiapkan

jaringan untuk

penanaman dan

menurunkan resiko

infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membransilikon mengandung

kolagen porcine peptidayang melekat pada

permukaan luka sampai

lepasnya ataumengelupas secara

spontan kulitrepitelisasi.

Menurunkan

pembengkakan/membatasi resiko

pemisahan graft.

Gerakan jaringandibawah graft dapat

mengubah posisi yangmempengaruhi

penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupioleh bahan dengan

permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi

donor yang sembuh

memerlukan perawatan

khusus untuk

mempertahankan

kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu



sendiri/orang lain untuk

penutupan sementara pada luka bakar luas

sampai kulit orang itusiap ditanam.

Documents

LUKA BAKAR MB 5