KEGAWATDARURATAN PADA ANAK

KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN PADA ANAKPADA ANAK

dr. Mustarim, Sp.Adr. Mustarim, Sp.ABag. Anak RSUD Raden Mattaher Bag. Anak RSUD Raden Mattaher

JambiJambi

RESUSITASI BAYI & ANAKRESUSITASI BAYI & ANAK

Resusitasi BayiResusitasi Bayi

Upaya Mempertahankan Jalan Napas dan Memberi Bantuan Pernapasan

Upaya Mempertahankan Jalan Napas dan Memberi Bantuan Pernapasan

Komisi ResusitasiKomisi ResusitasiUKK Pediatri Gawat DaruratUKK Pediatri Gawat Darurat

Ikatan Dokter Anak IndonesiaIkatan Dokter Anak Indonesia

SAFE SAFE aapproachpproach

Are you Are you alrightalright

Airway openingAirway opening maneuversmaneuvers

Look, listen Look, listen feelfeel

5 5 bbreathsreaths

Check Check pulsepulseStart CPRStart CPR

Call emergency Call emergency servicesservices

Perbedaan Anatomi Jalan Napas AtasPerbedaan Anatomi Jalan Napas Atas

DEWASA ANAK

Lidah Relatif kecil Relatif besar

Larings Setinggi C 4-C 5 Setinggi C 3-C 4Lebih anterior

Epiglotis Lebar, elastis Sempit, kaku

Diameter terkecil Pita suara Rawan krikoid

Panjang trakea 10- 13 cm Bayi: 4- 5 cm18 bulan: 7 cm

Perbedaan AnatomiJalan Napas BawahPerbedaan AnatomiJalan Napas Bawah

Diameter lebih kecilDiameter lebih kecil Tulang rawan sedikitTulang rawan sedikit

Perbedaan yang Mempengaruhi Mekanisme Bernapas

Perbedaan yang Mempengaruhi Mekanisme Bernapas Tulang yang menyusun rangka Tulang yang menyusun rangka

dada lebih banyak mengandung dada lebih banyak mengandung rawanrawan

Otot napas yang menggerakan Otot napas yang menggerakan dinding dada belum berkembangdinding dada belum berkembang

Pernapasan terutama ditopang Pernapasan terutama ditopang oleh gerakan diafragmaoleh gerakan diafragma

Perbedaan Kebutuhan MetabolikPerbedaan Kebutuhan Metabolik

Pada dewasa kebutuhan oksigen 3-Pada dewasa kebutuhan oksigen 3-4 ml/kg/menit4 ml/kg/menit

Pada anak kebutuhan oksigen 6-8 Pada anak kebutuhan oksigen 6-8 ml/kg/menitml/kg/menit

Penyangga OrofaringsPenyangga Orofarings Ukuran:Ukuran:

Panjang 4-10 Panjang 4-10 cmcm

Pemilihan Pemilihan disesuaikan disesuaikan jarak bibir-jarak bibir-angulus angulus mandibulamandibula

Pemasangan Penyangga OrofaringsPemasangan Penyangga Orofarings

Pilih ukuran Pilih ukuran yang sesuaiyang sesuai

Pasang Pasang dengan dengan penekan lidah penekan lidah atau teknik atau teknik memutarmemutar

EvaluasiEvaluasi

Penyangga Nasofaringeal Ukuran 12-36 F

Penyangga Nasofaringeal Ukuran 12-36 F

Pilih ukuran sesuai jarak hidung-Pilih ukuran sesuai jarak hidung-telingatelinga

Diameter harus lebih kecil dari Diameter harus lebih kecil dari naresnares

Gunakan pelumas yang larut Gunakan pelumas yang larut dalam airdalam air

Masukkan hingga pangkal Masukkan hingga pangkal terbenam, jangan dipaksaterbenam, jangan dipaksa

Kontraindikasi: Kontraindikasi: Fraktur basis kraniiFraktur basis kranii Kebocoran liquor cerebro spinalisKebocoran liquor cerebro spinalis

Kateter PenghisapKateter Penghisap

TEKNIKTEKNIK Ventilasi 100 %Ventilasi 100 % Steril untuk Steril untuk

penghisapan dalam penghisapan dalam endotrakealendotrakeal

Hisap < 5 detikHisap < 5 detik Komplikasi: Komplikasi:

HipoksiaHipoksiaBradikardi karena Bradikardi karena refleks vagalrefleks vagal

Masker ResusitasiMasker Resusitasi

Dari dagu hingga Dari dagu hingga pangkal hidungpangkal hidung

Tidak boleh menekan Tidak boleh menekan matamata

Masker tembus Masker tembus pandang dapat pandang dapat mendeteksi muntah & mendeteksi muntah &

warna bibir anakwarna bibir anak

Teknik menggunakan masker resusitasiTeknik menggunakan masker resusitasi

Bayi & batita:Bayi & batita: ibu jari ibu jari dan telunjuk menekan dan telunjuk menekan masker, jari tengah masker, jari tengah membuat posisi membuat posisi head head tilttilt

Anak lebih besar:Anak lebih besar: ibu ibu jari dan telunjuk jari dan telunjuk menekan masker, jari menekan masker, jari tengah, jari manis dan tengah, jari manis dan kelingking membuat kelingking membuat jaw thrustjaw thrust dan ekstensi dan ekstensi leherleher

Teknik oleh dua penolongTeknik oleh dua penolong

Dengan dua Dengan dua tangan seorang tangan seorang penolong penolong mempertahankamempertahankan masker dan n masker dan jalan napas, jalan napas, penolongpenolong lain lain membantu membantu pernapasanpernapasan

LaringoskopLaringoskop

Daun lurus (Miller)Daun lurus (Miller) Daun lengkung Daun lengkung

(Macintosh)(Macintosh)

Pipa EndotrakealPipa Endotrakeal

Perkiraan diameter Perkiraan diameter interna interna ±± jari kelingking jari kelingking anakanak

Rumus diameter: Rumus diameter: (usia/4) + 4(usia/4) + 4

Rumus panjang:Rumus panjang:Oral: Oral: (usia/2) + 12(usia/2) + 12

Nasal: Nasal: (usia/2) + 15(usia/2) + 15

PEDOMAN UKURANLARINGOSKOP, PIPA ENDOTRAKEAL DAN PENGHISAP

USIA LARINGOSKOP ETT no. Oral PENGHISAP (F)

NKB Miller 0 2.5, 3.0 tanpa balon 8 5-6

NCB Miller 0-1 3.0, 3.5 tanpa balon 9-10 6-8

6 bl 3.5, 4.0 tanpa balon 10 8

1 th 4.0, 4.5 tanpa balon 11 8

2 th Miller 2 4.5, 5.0 tanpa balon 12 8

4 th 5.0, 5.5 tanpa balon 14 10

6 th 5.5 tanpa balon 15 10

8 th Miller 2Mcintosh 2

6.0 dgn/ tanpa balon 16 10

10 th 6.5 dgn/ tanpa balon 17 12

Teknik melakukan intubasi…1Teknik melakukan intubasi…1

Lakukan oksigenasi dengan balon-Lakukan oksigenasi dengan balon-maskermasker

Persiapan alat dan uji fungsi Persiapan alat dan uji fungsi masing-masing alatmasing-masing alat

Prosedur aseptikProsedur aseptik


Masukkan daun laringoskop Masukkan daun laringoskop dari sudut mulut kanandari sudut mulut kanan

Buat aksis mulut, trakea Buat aksis mulut, trakea dan farings segaris dan farings segaris

Pada dugaan trauma leher, Pada dugaan trauma leher, harus dilakukan stabilisasi harus dilakukan stabilisasi kepala dan leher pada kepala dan leher pada posisi normal segarisposisi normal segaris


Penekanan krikoid Penekanan krikoid (manuver Sellick) (manuver Sellick) dapat membantu dapat membantu visualisasi glotisvisualisasi glotis


Ujung laringoskop berdaun Ujung laringoskop berdaun lurus diletakan di bawah lurus diletakan di bawah epiglotis dan digerakan epiglotis dan digerakan dengan teknik dengan teknik mengangkatmengangkat

Ujung laringoskop berdaun Ujung laringoskop berdaun lengkung diletakkan di lengkung diletakkan di valekula dan digerakan valekula dan digerakan dengan teknik mengungkitdengan teknik mengungkit


Upayakan melihat epiglotis, Upayakan melihat epiglotis, liang glotis dan pita suaraliang glotis dan pita suara

Masukan Masukan ETTETT sampai batas sampai batas marka pita suara marka pita suara (kembangkan balon (kembangkan balon penyekat)penyekat)

Hubungkan dengan balon Hubungkan dengan balon resusitasi dan berikan resusitasi dan berikan ventilasi (sampai tahap ini ventilasi (sampai tahap ini waktu waktu maksimal 30 detikmaksimal 30 detik))

Nilai posisi Nilai posisi ETT ETT dan fiksasidan fiksasi

Menilai Posisi ETTMenilai Posisi ETT Gerakan dada simetrisGerakan dada simetris Terdengar suara napas pada ke dua Terdengar suara napas pada ke dua

lapangan parulapangan paru Perbaikan denyut jantung, warna kulit, Perbaikan denyut jantung, warna kulit,

perfusiperfusi Tak terdengar suara napas di lambung Tak terdengar suara napas di lambung

(bila diberikan tekanan balon resusitasi)(bila diberikan tekanan balon resusitasi) Melihat langsung pita suara saat Melihat langsung pita suara saat

intubasiintubasi

Fiksasi ETT:Fiksasi ETT:

Catat marka ETT pada batas mulut Catat marka ETT pada batas mulut (dapat pula diikat dengan benang)(dapat pula diikat dengan benang)

Jangan rekatkan di mandibulaJangan rekatkan di mandibula Auskultasi ulang (konfirmasi)Auskultasi ulang (konfirmasi) Foto RoentgenFoto Roentgen

Intubasi EndotrakealIntubasi Endotrakeal PersiapanPersiapan TindakanTindakan EvaluasiEvaluasi

Komplikasi Intubasi:Komplikasi Intubasi: AspirasiAspirasi BradikardiBradikardi Kinking pipa (kegagalan alat)Kinking pipa (kegagalan alat) PneumotoraksPneumotoraks Salah letak (ke esofagus, endobronkhial)Salah letak (ke esofagus, endobronkhial) HipoksiaHipoksia Obstruksi ETT (mukus)Obstruksi ETT (mukus) Trauma (bibir, gigi, lidah, jaringan lunak Trauma (bibir, gigi, lidah, jaringan lunak

orofaring)orofaring)

Beberapa tips…1Beberapa tips…1

Anak biru, suara napas (-) Anak biru, suara napas (-) Cabut Cabut ETTETT, ventilasi dengan masker, coba , ventilasi dengan masker, coba intubasi ulangintubasi ulang

Suara napas di paru kanan saja Suara napas di paru kanan saja Tarik Tarik ETTETT

Bradikardi (bayi<80;anak<60) Bradikardi (bayi<80;anak<60) hentikan tindakan, ventilasi hentikan tindakan, ventilasi dengan maskerdengan masker

Beberapa tips…2Beberapa tips…2

Bila posisi benar, tetap biru Bila posisi benar, tetap biru kemungkinan:kemungkinan:

Balon bocor Balon bocor ganti balon ganti balon

Teknik pompa tidak adekuatTeknik pompa tidak adekuat

Compliance paru Compliance paru tekan katup tekan katup pembatas balon resusitasipembatas balon resusitasi

ETT terlalu kecil ETT terlalu kecil ganti ganti

KEJANG DEMAMKEJANG DEMAM

DEFINISIDEFINISI

Kejang demam :

Kejang terkait dengan demam

Terjadi antara umur 3 bulan – 5 th

Tidak didapatkan kelainan

intrakranial

Kejang Demam :Kejang Demam :

– SederhanaSederhana

– KompleksKompleks

Patogenesis Patogenesis - Demam - Demam

- Umur- Umur

- Genetik- Genetik

Indikasi Pengobatan rumat Indikasi Pengobatan rumat ==kejang kejang demam menunjukkan ciri demam menunjukkan ciri SBBSBB::

Kejang lama lebih dari 15 menit.Kejang lama lebih dari 15 menit.

Anak mengalami kelainan neurologis yang Anak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya:misalnya:

hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental, hidrosefalus, mikrosefaliretardasi mental, hidrosefalus, mikrosefali..

Kejang fokal atau parsial.Kejang fokal atau parsial.Konsensus 1980Konsensus 1980

Kesepakatan Saraf AnakKesepakatan Saraf Anak

Prognosis :Prognosis :

– Sembuh sempurna Sembuh sempurna

– Kejang demam berulangKejang demam berulang

– Sembuh dengan cacatSembuh dengan cacat

– EpilepsiEpilepsi

– Gangguan mentalGangguan mental

KEJANG PD NEONATUSKEJANG PD NEONATUS

KEJANG PD NEONATUS KEJANG PD NEONATUS =kegawatan=kegawatan

Keadaan emergensi dan tanda bahayaKeadaan emergensi dan tanda bahaya dapat hipoksia otakdapat hipoksia otaksekuele/kematiansekuele/kematian

Etiologi: asfiksia, hipoglikemia, gangguan Etiologi: asfiksia, hipoglikemia, gangguan metabolik atau sebagai tanda meningitis/ metabolik atau sebagai tanda meningitis/ gangg SSPgangg SSP

DDDD

Kejang metabolikKejang metabolik: hipoglikemi, : hipoglikemi, hiponatremi, hipokalsemia, hipernatremiahiponatremi, hipokalsemia, hipernatremia

Kejang ec infeksiKejang ec infeksi: meningitis: meningitis

SpameSpame: tetanus neonatorum: tetanus neonatorum

Kejang pasca asfiksiaKejang pasca asfiksia: ensefalopati : ensefalopati hipoksik iskemiahipoksik iskemia

AnamnesisAnamnesis

Kapan, berapa lama,KUKapan, berapa lama,KU

Riwayat persalinan: prematur, tindakan, Riwayat persalinan: prematur, tindakan, penolong,asfiksia?penolong,asfiksia?

imunisasi ibu, ibu narkoba,ikterik, malas imunisasi ibu, ibu narkoba,ikterik, malas minum?minum?

Penurunan kesadaran pastiPenurunan kesadaran pasti

PFPF

KEJANGKEJANGGerakan abnormal Gerakan abnormal mata, wajah, mulut, mata, wajah, mulut, lidah dan ektremitaslidah dan ektremitasGerakan Gerakan spt mengayuh sepeda, mata spt mengayuh sepeda, mata berkedip, berputar, julingberkedip, berputar, julingTangis melengking dg nada tinggi, sukar Tangis melengking dg nada tinggi, sukar berhentiberhentiPenurunan kesadaran,UUB membonjol, Penurunan kesadaran,UUB membonjol, suhu tak normalsuhu tak normal

SpasmeSpasme

Tetap sadar, nangis kesakitan, trismus, Tetap sadar, nangis kesakitan, trismus, kaku otot mulut, mulut tak dapat dibuka, kaku otot mulut, mulut tak dapat dibuka, bibir mencucu, opistotonus, kekakuan pd bibir mencucu, opistotonus, kekakuan pd ektremitas, perut, kontraksi otot tak ektremitas, perut, kontraksi otot tak terkendali .terkendali .

Dipicu oleh kebisingan, cahaya, prosudur Dipicu oleh kebisingan, cahaya, prosudur dx.dx.

Inf talipusatInf talipusat

PPPP

To cari ecTo cari ec

DR, LF, GDS, elektrolit, bilirubinDR, LF, GDS, elektrolit, bilirubin

USG, CT, EEGUSG, CT, EEG

TerapiTerapi

Medikamentosa to potong kejangMedikamentosa to potong kejangBebaskan jalan nafas dan OksigenasiBebaskan jalan nafas dan OksigenasiInfusInfusTx. Sesuai ec.Tx. Sesuai ec.

penobarbital 20mg/kgBB im ato ivpenobarbital 20mg/kgBB im ato iv dlm 5 dlm 5 mnt. mnt.

Dpt diulang 10mg/kgBB 2x selang 30 Dpt diulang 10mg/kgBB 2x selang 30 mnt.mnt. penitoin 20mg/kgBB ivpenitoin 20mg/kgBB iv dlm nacl dg dlm nacl dg kecepatan 1mb/kgBB/mntkecepatan 1mb/kgBB/mnt

Tx RumatanTx Rumatan

Fenobarbital Fenobarbital 3-5mg/hari. Dosis tunggal ato 3-5mg/hari. Dosis tunggal ato terbagi tp 12 jam iv ato oral sampe bebas terbagi tp 12 jam iv ato oral sampe bebas kejang 7 hr.kejang 7 hr.

Fenitoin Fenitoin 4-8mg/kgBB iv ato peroral.dosis 4-8mg/kgBB iv ato peroral.dosis terbagi 2-3terbagi 2-3

Tx hipoglikemiaTx hipoglikemia

Perbaiki ventilasi, curah jtg, tekanan darahPerbaiki ventilasi, curah jtg, tekanan darah

KEJANG PADA ANAKKEJANG PADA ANAK

Etiologi : Delapan puluh persen ispa 80% - virus

Pengelolahan Saat sakitPengobatan suportif

Memotong kejang

Mengatasi demam

Pengobatan suportif lain

Pengobatan kausatif

Penobatan profilaksi jangka panjang

kontinu intermiten

Phenobarbital phenitoin diazepam

Sodium valproat carbamazepin

KEJANG

Non Cerebral

(selama kejang

sadar)

Cerebral

(selama kejang

tak sadar)

Tetanus

Keracunan

Botulismus

Tetani

Akut sesaat

Kronik berulang

InfeksiGg metabolikGg elektrolitGg kardiovaskulerKeganasanMalformasiKeracunanbahan toksikWithdrawl obat

Epilepsi :- umum / general- partial- tak terklasifikasi

Ekstrakranial

Intrakranial

KD simpleks

KD Kompleks

Gangguan keseimbangan ion

Gangguan pompa Na - K

Gangguan membran sel

Depolarisasi

Potensial aksi

Pelepasan neurotransmiter di ujung akson

Reseptor GABA & As. Glutamat di pre sinap

Eksitasi > Inhibisi

Depolarisasi post sinap KEJANG

KEJANG

Kardiovaskuler Respirasi Metabolisme

- Hipertensi- Takikardi Suplai O2 ↓ Konsumsi O2 ↑

Glukosa uptake ↑

Hipoksia

ATP ↓

Asam laktat ↑

Udem serebri

Glutamat ekstra sel ↓

Sintesa makromolekul, lipid ↓

Kardiak output ↑

CBF ↑

- Autoregulasi rusak

- Hipotensi

- CPP ↓

- CBF ↓

Sel mati

TIK ↑

Hipertermi

Kejang

Free radikal

( 30 menit )

( 30 – 60 menit )

Infeksi intrakranial

Meningitis Purulenta / bakteri

Serosa virus

tuberkulosis

aseptik lain

Ensefalitis virus

bakteri

jamur

parasite

Meningoensefalitis

Abses otak

L P

klinisWarna

Sel

Protein

glukose

Manifestasi klinik infeksi intrakranial

• Tanda infeksi : panas,lemah,rewel,gelisah ,nafsu makan berkurang dll

• Tanda radang : rangsangan meningeal , kejang, gangguan reurologis

• Tanda peningian tekanan intrakranial : tumpah,pusing,penurunan

kesadaran,papil udem,UUB

menonjol

Meningitis Tuberkulosa

Stadium I : tanda infeksi ,panas subfebril,gelisah,lemah

Stadium II : terdapat tanda rangsangan meningeal,kejang

penurunan kesadaran

Stadium III : koma dalam,reaksi pupil negatip,defisit neurologi

Rangsangan meningeal Kaku kuduk

Brudzinski I dan II positip

Tanda Kernig positip

Gambaran LCSMeningitis bakteri Meningitis serosa Ensefalitis

TBC virus

Warna

Jumlah sel

Jenis sel

Protein

glukose

Keruh xanthocrom jernih jernih

meningkat ( normal 10 /mm3 )

PMN dominan M N dominan MN dominan

Tinggi sekali tinggi sekali tinggi tinggi

Turun turun normal normal

Etiologi meningitis

Neonatus : Escherichia

Streptococcus pneumonia

Staphylococus

Salmonella sp

Anak 2 bl – 4 th : Hemophilus influezae

Streptococcus pneumonie

Neisseria meningitidis

Anak di atas 4 th : Streptococcus pneumonia

Neisseria meningitidis

STATUS KONVULSIVUSSTATUS KONVULSIVUS

Kejang status/ Status konvulsivus1.Serangan kejang lebih dari 30 menit

2.Di antara dua serangan kejang tanpa

pulihnya kesadaran

Etiologi : 1. Infeksi intrakranial

2. Gangguan metabolik / elektrolit

3. Hipoksi Iskemik

4. Ensefalopathi

5. Hiperpireksi

6. With drawl obat

Pengelolaan kejang status

1.Mencari penyebab

2.Menjaga tanda vital optimal

3.Pasang I V line, periksa glukosa darah,elektrolit,

analisa gas darah

4.Pemberian antikonvulsan :

- Pemberian IV

- Terdiri dua paduan obat

- Perhatikan depresi pernafasan

Membebaskan jalan nafas : Posisi kepala Lateral dicubitus Isap lendir

Mencegah hipoksi : oksigen 100% dengan masker

Mencegah hipoglikemi dan koreksi elektrolit glukose 25% 2 – 4 cc / kkBB

Menjaga tanda vital baik : suhu, tensi, nadi, irama nafas

Mencegah udem otak Pemberian kortikosteroid

Diazepam rektal 0,5 mg/ kg BB

Diazepam 0,5 mg/KgBB

Fenitoin 10-20 mg /KgBB

Phenobarbital 5 – 15 mg/Kg BB dilanjutkan 1-6 mg/ mnt drip atau Midazolam 0,2 mg/KgBB dilanjutkan 0,1-0,4 mg/ KgBB / Jam

Phenetoin 5-7mg/kgBB/hariKejang ( + )

Kejang ( - )

Kejang (+)

Diazepam 0,3 – 0,5 mg/KgBB (> 2 mg/menit)

Kejang 5’

Phenytoin 10 mg/kgBB

(> 25 mg/menit)

Kejang (-)

5’- 20’

Kejang (+) Kejang (-)

Kejang

(+)

Kejang (-)

1 jam

Phenytoin 5 mg/kgBB

Oral

Phenytoin

10 mg/kgBB/hr

Diazepam

0,3 – 0,5 mg/kgBB

Piridoksin 100 mg

Diazepam drip

5 – 7 mg/kgBB/hr

PICU

Diazepam drip

10 – 24 mg/kgBB/hr

Phenobarbital

8 – 10 mg/kgBB/hr

Phenobarbital

5 mg/kgBB/hr

24 jam

PICU

Phenobarbital

15 – 20 mg/kgBB

KOMPLIKASI

Gangguan elektrolit Gangguan metabolik Dehidrasi Hipoksi Udem otak Hipotensi Mioglobinuria

PROGNOSIS

Kematian 3 – 11%

Cacat 9,1% : Intractabel epilepsi

defisit neurologi

TATALAKSANATATALAKSANADEMAM BERDARAH DENGUEDEMAM BERDARAH DENGUE

dr. Mustarimdr. MustarimIlmu Kesehatan AnakIlmu Kesehatan Anak

DEMAM BERDARAH DENGUEDEMAM BERDARAH DENGUE

Penyebab :Penyebab :

Virus dengueVirus dengue

Den 1, den 2, den 3, den 4Den 1, den 2, den 3, den 4

Den 3Den 3– DominanDominan– Kasus beratKasus berat

PenularanPenularan : :

Aedes AegyptiAedes Aegypti– Inkubasi ekstrinsik Inkubasi ekstrinsik

(8-10 hari)(8-10 hari)

– Infektif selamanyaInfektif selamanya

ManusiaManusia– Inkubasi intrinsikInkubasi intrinsik

(4-6 hari)(4-6 hari)

Penderita DBD Viremia Orang sehat

di sekitarnyaVektor (aedes aegypti)

Perdarahan hebat terjadi akibat kelainan Perdarahan hebat terjadi akibat kelainan hemostatishemostatis– VaskulopatiVaskulopati– TrombositopeniaTrombositopenia– KoagulopatiKoagulopati

Bagan PatogenesisBagan Patogenesis

Masih kontroversiMasih kontroversiYang umum dipakaiYang umum dipakai

1. Hipotesis infeksi sekunder1. Hipotesis infeksi sekunder2. Virulensi Virus2. Virulensi Virus

Aktivasi komplemen Agregasi trombosit Kerusakan Aktivasi komplemen Agregasi trombosit Kerusakan endotel pemb. darah endotel pemb. darah

Plasma Leakage Trombositopenia Plasma Leakage Trombositopenia Aktivasi faktor Aktivasi faktor Hipovolemi Kelainan fungsi pembekuanHipovolemi Kelainan fungsi pembekuan trombosittrombosit

Syok Vaskulopati, trombositopeni, koagulopatiSyok Vaskulopati, trombositopeni, koagulopati

Perdarahan hebatPerdarahan hebat

Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam berdarah DengueDemam dengue(DD)

Demam yang jelas penyebabnya

( sindrom peny.virus )

Perdarahan (-)Perdarahan (+)

Yang tidak lazimSyok (-) Syok (+)

(DSS)

DD DBD

Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Terdapat perembesan plasma

Strategi PengobatanStrategi Pengobatan

SuportifSuportif– Terhadap perembesan plasmaTerhadap perembesan plasma

Berlangsung 24-48 jamBerlangsung 24-48 jam

Saat febris ke A-Febris (hari ke 3-5)Saat febris ke A-Febris (hari ke 3-5)

Cairan !Cairan !

Obat-obatanObat-obatan– Atas indikasiAtas indikasi

Hindarkan tindakan manipulatifHindarkan tindakan manipulatif

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Kriteria WHO 1997Kriteria WHO 1997Klinis : Klinis : 1.1. Panas tinggi 2-7 hariPanas tinggi 2-7 hari2.2. Manifestasi perdarahanManifestasi perdarahan3.3. HepatomegaliHepatomegali4.4. Dengan atau tanpa syokDengan atau tanpa syokLab : Lab : 1.1. TrombositopeniTrombositopeni2.2. Hemokonsentrasi (meningkat>=20%)Hemokonsentrasi (meningkat>=20%)

Manifestasi Perdarahan (ptechie)Manifestasi Perdarahan (ptechie)

Efusi PleuraEfusi Pleura

Konfirmasi diagnosisKonfirmasi diagnosisSerologisSerologis1.1. HI TesHI Tes2.2. CF TesCF Tes3.3. NT TesNT Tes4.4. IgM ElisaIgM Elisa5.5. IgG ElisaIgG Elisa

Derajat penyakitDerajat penyakitI.I. Kriteria WHO (RL (+))Kriteria WHO (RL (+))II.II. Kriteria WHO (perdarahan spontan)Kriteria WHO (perdarahan spontan)III.III. Kegagalan sirkulasiKegagalan sirkulasiIV.IV. Syok beratSyok berat

DBDDBD

Perubahan patofisiologi membedakan : Perubahan patofisiologi membedakan : DBD dengan DD (Homeostasis dan DBD dengan DD (Homeostasis dan perembesan plasma)perembesan plasma)

DemamDemam– 2-7 hari2-7 hari– TinggiTinggi– MendadakMendadak– Akhir demam fase kritis !Akhir demam fase kritis !

PerdarahanPerdarahan– RL (+) s/d spontan (melena, hematemesis)RL (+) s/d spontan (melena, hematemesis)– Vaskulopati, trombositopeni, Vaskulopati, trombositopeni,

gangguan fungsi trombosit, PIMgangguan fungsi trombosit, PIM

HepatomegaliHepatomegali

SyokSyok– Saat suhuSaat suhu– BerkeringatBerkeringat– Perubahan nadi dan tekanan darahPerubahan nadi dan tekanan darah– Akral dinginAkral dingin– Kongesti kulitKongesti kulit

LeukositLeukosit– Leukosit normal, dengan dominasi neutrofil Leukosit normal, dengan dominasi neutrofil

akhir demam leukosit menurun bersama dgn akhir demam leukosit menurun bersama dgn neutrofil neutrofil limfositosis relatif limfositosis relatif

– Limfosit plasma biru meningkat > 15 %Limfosit plasma biru meningkat > 15 %

TrombositopeniTrombositopeniHematokrit Hematokrit (≥ 20%) (≥ 20%)Ro : Ro : – Efusi Pleura : lateral dekubitusEfusi Pleura : lateral dekubitus

USGUSG– AscitesAscites

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Infeksi bakteri ,virus, protozoa lainInfeksi bakteri ,virus, protozoa lain– Trombositopeni dan hemokonsentrasiTrombositopeni dan hemokonsentrasi

Demam dengueDemam dengueCikungunyaCikungunyaSepsisSepsisMeningitis meningokokusMeningitis meningokokusITPITPLeukemia, anemia aplastikLeukemia, anemia aplastik

Ingat kriteria WHO 1997Ingat kriteria WHO 1997

Komplikasi dan manifestasi yang tidak lazimKomplikasi dan manifestasi yang tidak lazim

Ensefalopati dengueEnsefalopati dengue– Komplikasi syokKomplikasi syok– Gangguan metabolikGangguan metabolik– Perdarahan serebralPerdarahan serebral– Trombosis pembuluh darah otakTrombosis pembuluh darah otak– Kegagalan hati akutKegagalan hati akut

Kelainan ginjalKelainan ginjal– Gagal ginjalGagal ginjal– HUSHUS

Udem paruUdem paru– Akibat pemberian cairan yang berlebihanAkibat pemberian cairan yang berlebihan

DSSDSSMekanisme Patogenesis

Kompleks Antigen Antibodi

Sistem Komplemen

Permeabilitas kapiler

Perembesan PlasmaHt naik

Efusi pleuraAscites

Renjatan HipovolemikAsidosis

PaO2 turun

Anafilatoksin

TATALAKSANA DBDTATALAKSANA DBD

Strategi PengobatanStrategi Pengobatan– Pada dasarnya suportifPada dasarnya suportif– Mengganti cairan yang hilang akibat perembesanMengganti cairan yang hilang akibat perembesan

Jenis cairan yang tepatJenis cairan yang tepat

Kecermatan penghitungan volume Kecermatan penghitungan volume

cairan pengganticairan pengganti– Penting deteksi dini terjadinya perembesan cairanPenting deteksi dini terjadinya perembesan cairan

Harus waspada :Harus waspada :

- Pada fase peralihan demam ke penurunan suhu- Pada fase peralihan demam ke penurunan suhu

- Pada umumnya hari sakit ke 3 sampai ke 5- Pada umumnya hari sakit ke 3 sampai ke 5

Tatalaksana DBDTatalaksana DBD

Demam Dengue Demam Dengue Rawat Jalan Rawat Jalan

Demam Berdarah Dengue Demam Berdarah Dengue Rawat Inap Rawat Inap

DBD komplikasi DBD komplikasi Rawat Intensif Rawat Intensif

Perawatan DBD baik :Perawatan DBD baik :Sangat diperlukan :Sangat diperlukan :- Dokter & perawat terampilDokter & perawat terampil

- Laboratorium yang memadaiLaboratorium yang memadai

- Cairan kristaloid & koloid yang tersediaCairan kristaloid & koloid yang tersedia

- Bank darah yang siap bila diperlukanBank darah yang siap bila diperlukan


PERHATIANPERHATIANPerjalanan penyakit DBD sulit diramalkanPerjalanan penyakit DBD sulit diramalkan

Pasien masuk baik Pasien masuk baik singkat buruk singkat buruk

KUNCI KEBERHASILAN :KUNCI KEBERHASILAN :Ketrampilan dokter dalam mendeteksi dini Ketrampilan dokter dalam mendeteksi dini terjadinya perembesan cairan yaitu masa terjadinya perembesan cairan yaitu masa peralihan dari demam ke fase penurunan suhu peralihan dari demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok)(fase kritis, fase syok)

TATALAKSANA DEMAM DENGUETATALAKSANA DEMAM DENGUE

Demam DengueDemam Dengue

Saat suhu turun (p.u) penyembuhanSaat suhu turun (p.u) penyembuhan

Hati-hati Hati-hati harus observasi 2 hari setelah harus observasi 2 hari setelah suhu turunsuhu turun

Pada fase demam sulit dibedakan : Pada fase demam sulit dibedakan : Demam Dengue ~ Demam Berdarah DengueDemam Dengue ~ Demam Berdarah Dengue

TATALAKSANA DEMAM DENGUETATALAKSANA DEMAM DENGUE

Tanda kegawatan harus diberitahukan kepada Tanda kegawatan harus diberitahukan kepada orang tuaorang tua

Pasien tanpa komplikasi setelah suhu turun 2-3 hariPasien tanpa komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari

Tidak perlu diobservasiTidak perlu diobservasi

Nyeri perut berat

Berak Warna hitam

Perdarahan Kulit & mukosa

(mimisan, perdarahan

Gusi)

RumahSakitBerkeringat

Kulit dingin


suhu turunsuhu turunfase awalfase awalterjadinya syokterjadinya syok

Perlu :Perlu :observasi klinis, tanda vital dan observasi klinis, tanda vital dan pemantauan perembesan plasmapemantauan perembesan plasmagangguan hemostasisgangguan hemostasis

Keberhasilan tatalaksana

Deteksi dini Fase kritis


PROGNOSIS DBDPROGNOSIS DBDPengenalan awal terjadinya Pengenalan awal terjadinya

perembesan plasmaperembesan plasma Peningkatan HtPeningkatan Ht

Penurunan TrombositPenurunan Trombosit

Penurunan trombosit terjadi sebelum Penurunan trombosit terjadi sebelum peningkatan hematokritpeningkatan hematokrit

Peningkatan Ht terjadi sebelum penurunan suhuPeningkatan Ht terjadi sebelum penurunan suhu


Pemberian cairanOral/intravena

4 – 6 jam I 50 cc/kgBBRumatan 80-100 cc/kgBB/hr

Supportif : Antipiretika

antikonvulsan

Pengawasan : Klinis, tanda vital,

laboratorium

DBD


Pasien Pasien Pengawasan Pengawasan Syok Syok

Periode kritis demamPeriode kritis demam

(hari ke 3 – 5 demam)(hari ke 3 – 5 demam)

Pemeriksaan Ht berkalaPemeriksaan Ht berkala

gamb. kebocoran plasma gamb. kebocoran plasma pemant. kebth. Cairan pemant. kebth. Cairan

keberhasilan pengobatankeberhasilan pengobatan


Pemeriksaan hematokrit minimal 1 x/hari Pemeriksaan hematokrit minimal 1 x/hari sejak sakit hari ke 3 sampai suhu normalsejak sakit hari ke 3 sampai suhu normal

Hemokonsentrasi p.u sebelum :Hemokonsentrasi p.u sebelum :– Perubahan tekanan darahPerubahan tekanan darah– Perubahan tekanan nadiPerubahan tekanan nadi


Penggantian volume plasmaPenggantian volume plasmaHarus hati-hati & bijaksanaHarus hati-hati & bijaksanaCairan adekuat, seminimal mungkin mencukupi Cairan adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasmakebocoran plasmaPerembesan plasma terjadi saat fase penurunan suhuPerembesan plasma terjadi saat fase penurunan suhuKebutuhan cairan awal dihitung 2 – 3 jam pertamaKebutuhan cairan awal dihitung 2 – 3 jam pertama pada syok lebih sering lagi 6 – 30 menitpada syok lebih sering lagi 6 – 30 menitHarus selalu disesuaikan dengan tanda vital, hematokrit, Harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, hematokrit, dan jumlah urinedan jumlah urineSec. umum vol. yang dibutuhkan : rumatan + 5 – 8 %Sec. umum vol. yang dibutuhkan : rumatan + 5 – 8 %


Cairan intravena diperlukan bila :Cairan intravena diperlukan bila :1.1. Anak terus menerus muntahAnak terus menerus muntah2.2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada Nilai hematokrit cenderung meningkat pada

pemeriksaan berkalapemeriksaan berkala

HATI-HATI !!!HATI-HATI !!!Penggantian cairan setelah perembesan Penggantian cairan setelah perembesan berhenti berhenti udema paru udema paruJuga pada masa konvalesenJuga pada masa konvalesen


Jenis cairan (rekomendasi WHO)Jenis cairan (rekomendasi WHO)Cairan KoloidCairan Koloid– Dekstran 40Dekstran 40– HES (Hidroxy Ethyl Starch) 6%HES (Hidroxy Ethyl Starch) 6%– PlasmaPlasma

Cairan KristaloidCairan Kristaloid– Larutan Ringer Laktat (RL)Larutan Ringer Laktat (RL)– Larutan Ringer Asetat (RA)Larutan Ringer Asetat (RA)– Larutan Garam Faali (GF)Larutan Garam Faali (GF)– D 5% dalam RL (D5/RL)D 5% dalam RL (D5/RL)– D 5% dalam RA (D5/RA)D 5% dalam RA (D5/RA)– D 5% dalam ½ larutan GF (D5/ ½ LGF)D 5% dalam ½ larutan GF (D5/ ½ LGF)(catatan : untuk resusitasi syok dipakai RL atau RA)(catatan : untuk resusitasi syok dipakai RL atau RA)

1. Oksigenasi (O2 2-4 l/menit)2. Cairan kristaloid isotonis : RL/RA/NaCl 0,9%

20 ml/kgBB secepatnya

Evaluasi 30 menit

Pantau tanda vital /10 menit Balans cairan

Syok teratasi Syok tdk teratasi

Cairan 10 ml/kgBB/jam

Tatalaksana DBD dengan Syok

Evaluasi ketat

Stabil dlm 24 jam

Diturunkan bertahap7 ml/kgBB/jam5 ml/kgBB/jam3 ml/kgBB/jam

Infus stop tidak melebihi 48 jamsetelah syok teratasi

Kristaloid 20 ml/kgBB/jam+ koloid 10-20 ml/kgBB/jamSyok teratasi

Syok belum teratasi

Ht turun Ht tetap ↑

Koloid 20 ml/kgBB

Transf. darah segar10 ml/kgBBdiulang sesuai kebth.

TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)(DSS)

KOREKSI ASIDOSISKOREKSI ASIDOSIS– Analisa Gas DarahAnalisa Gas Darah– Segera, o.k dapat menyebabkan kematianSegera, o.k dapat menyebabkan kematian– Koreksi dengan larutan bikarbonas natrikusKoreksi dengan larutan bikarbonas natrikus

PEMBERIAN TERAPI OKSIGENPEMBERIAN TERAPI OKSIGEN– Oksigen dengan masker mutlak diperlukanOksigen dengan masker mutlak diperlukan– Kegagalan mengalirkan O2 ke organKegagalan mengalirkan O2 ke organ– Hipoksia memacu DICHipoksia memacu DIC


MONITOR PERJALANAN PENYAKITMONITOR PERJALANAN PENYAKIT

Pemantauan tanda vital :Pemantauan tanda vital :– KesadaranKesadaran– Tekanan darah, capilary refillTekanan darah, capilary refill– Frek nadi, jantung, nafasFrek nadi, jantung, nafas– Pembesaran hatiPembesaran hati– Nyeri tekan hipokondrium kananNyeri tekan hipokondrium kanan– Diuresis usahakan > 2 ml/kgbb/jamDiuresis usahakan > 2 ml/kgbb/jam

TATALAKSANA DBD DENGAN TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)SYOK (DSS)

MONITOR PERJALANAN PENYAKITMONITOR PERJALANAN PENYAKIT

Pemantauan kadar Hb, Ht dan trombositPemantauan kadar Hb, Ht dan trombosit– Ht meningkat Ht meningkat perembesan plasma perembesan plasma

masih berlangsung masih berlangsung koloid koloid– Ht menurun Ht menurun perdarahan? perdarahan? transfusi transfusi– Monitor trombosit meramal terjadinya syokMonitor trombosit meramal terjadinya syok


MONITOR PERJALANAN PENYAKITMONITOR PERJALANAN PENYAKIT– Foto dada serialFoto dada serial

Lateral dekubitus kananLateral dekubitus kanan

– Parameter koagulanParameter koagulan– TransaminaseTransaminase

PERDARAHAN PADA DBDPERDARAHAN PADA DBD

Multifaktorial kompleksMultifaktorial kompleksMekanisme perdarahan :Mekanisme perdarahan :– trombositopenitrombositopeni– vaskulopati, kelainan endothelvaskulopati, kelainan endothel– koagulopati (bisa DIC)koagulopati (bisa DIC)

PENTING : !!! Perdarahan Saluran CernaPENTING : !!! Perdarahan Saluran Cerna– fatalfatal– terjadi mengikuti syok beratterjadi mengikuti syok berat– mencegah syok mencegah syok mencegah perdarahan mencegah perdarahan

TIP’S MENGATASI PERDARAHANTIP’S MENGATASI PERDARAHAN

Dugaan terjadinya perdarahan :Dugaan terjadinya perdarahan :– Gelisah, kesakitanGelisah, kesakitan– Nyeri tekan hipokondrium kananNyeri tekan hipokondrium kanan– Abdomen membuncitAbdomen membuncit– Penurunan Hb dan Ht pada pemantauanPenurunan Hb dan Ht pada pemantauan

Pemberian transfusi darahPemberian transfusi darah– Lebih disukai komponenLebih disukai komponen

Pengobatan lain :Pengobatan lain :– Transamin, carbazochrom Transamin, carbazochrom tak ada gunanya tak ada gunanya

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Acute Tubular necrosisAcute Tubular necrosis

EnsefalopatiEnsefalopati

Udema ParuUdema Paru

Syok berulangSyok berulang

Syok berkepanjangan : ???Syok berkepanjangan : ???– Apakah syok telah teratasi dengan baikApakah syok telah teratasi dengan baik– Apakah cairan yang diberikan sudah cukupApakah cairan yang diberikan sudah cukup– Apakah telah diberikan koloidApakah telah diberikan koloid– Apakah dijumpai perdarahanApakah dijumpai perdarahan

FAKTOR PROGNOSISFAKTOR PROGNOSIS

Keterlambatan berobatKeterlambatan berobat

Keterlambatan diagnosisKeterlambatan diagnosis

Kurang mengenal tanda klinis tak lazimKurang mengenal tanda klinis tak lazim

Kurang mengenal tanda kegawatanKurang mengenal tanda kegawatan

Kegagalan mengatasi kegawatanKegagalan mengatasi kegawatan

ENSEFALOPATI DENGUEENSEFALOPATI DENGUE

PENYEBAB :PENYEBAB :– Akibat udema otakAkibat udema otak– Perdarahan intra serebralPerdarahan intra serebral– Kelainan metabolik dan elektrolitKelainan metabolik dan elektrolit– Terbentuknya trombus kapiler pembuluh darah otakTerbentuknya trombus kapiler pembuluh darah otak

GEJALA KLINIS :GEJALA KLINIS :– Kesadaran menurunKesadaran menurun– Disertai/tidak kejangDisertai/tidak kejang– DBD tanpa / dengan syokDBD tanpa / dengan syok

ENSEFALOPATI DENGUEENSEFALOPATI DENGUE

PENTING :PENTING :– Ketepatan diagnosisKetepatan diagnosis– PengobatanPengobatan

Jumlah cairan harus dikurangiJumlah cairan harus dikurangi

RL segera diganti dengan NaCl 0,9% dan D5% 3:1RL segera diganti dengan NaCl 0,9% dan D5% 3:1

Tidak mengandung HCO3Tidak mengandung HCO3

KortikosteroidKortikosteroid

AntibiotikaAntibiotika

Kriteria Pemulangan PasienKriteria Pemulangan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikTidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaikNafsu makan membaik

Secara klinis tampak perbaikanSecara klinis tampak perbaikan

Hematokrit stabilHematokrit stabil

Tiga hari setelah syok teratasiTiga hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit > 50.000 / ulJumlah trombosit > 50.000 / ul

Tidak dijumpai distres pernafasan Tidak dijumpai distres pernafasan

(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Pemberantasan Sarang NyamukPemberantasan Sarang Nyamuk

Fogging terfokusFogging terfokus

Abatisasi (1 sdm/10 gram Abatisasi (1 sdm/10 gram 100 ltr air) 100 ltr air)

GerakanGerakan 3 M3 M

MMengurasenguras M Menutupenutup M Menguburengubur

KESIMPULANKESIMPULAN

Patogenesis DBD perlu difahami dengan Patogenesis DBD perlu difahami dengan baikbaik

Seorang klinisi harus mampu :Seorang klinisi harus mampu :– Menegakkan diagnosis DBDMenegakkan diagnosis DBD– Melakukan monitor teraturMelakukan monitor teratur– Mengatasi DBD beratMengatasi DBD berat

Terima kasihTerima kasih

Documents

KEGAWATDARURATAN PADA ANAK