Journal Reading

LASIK Surgery in Children

Pembimbing:

dr. Rosalia Septiana.W, Sp.M

Disusun oleh :

REYJEN

406117069

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2013

SCIENTIFIC REPORT

LASIK Surgery in Children

M O’Keefe, L Nolan

Aims: To report success in the treatment of high myopia in children with LASIK. To report the

visual results, complications and postoperative management of children with high myopia.

Methods: Six children (seven eyes) with high myopia were included in this series. Preoperative

and postoperative refraction, visual acuity, and pachymetry were compared.

Results: Six children with high myopia ranging from 5.00 DS t0 —16DS were treated. There

were three males and three females. Five children had improved refraction and visual acuity

post-LASIK. Age ranged from 2 to 12 years. Five of the children had unilateral amblyopia

preoperatively. One had bilateral high myopia.

Conclusion: High myopia in children may be treated safely and effectively with LASIK.

Although it is estimated that over 2.5 million refractive surgical procedures are performed

annually, it is an uncommon procedure in pediatric patients. A few studies have suggested that

LASIK is indicated in the treatment of high myopia in children.

SUBJECT AND METHODS

Six children (seven eyes) with high myopia underwent LASIK.

Selection of patients was on the basis of failed conventional amblyopia treatment with

contact lenses, spectacles, and occlusion therapy. Older children were non-compliant with

spectacle or contact lens correction.

Informed consent for the procedure was obtained from the parents. The patients

received a full eye examination preoperatively, including visual acuity, dilated funduscopy,

refraction, corneal topography, and pachymetry. Visual acuity was measured with Cardiff acuity

cards, lays pictures, or Snellen chart, according to age. Pachymetry in uncooperative patients was

performed using the mechanical ultrasound. Pupillometry was not performed. None of the

children had binocular vision preoperatively as measured with Lang and Titmus stereotests.

All children underwent a general anaesthetic. The eye was cleaned with 5% betadine

solution. The surgical site was draped. LASIK was performed in the more myopic eye in five

cases and both eyes in one case.

Pilocarpine 1% was instilled preoperatively to prevent distracting hippus. It was

necessary to perform a lateral canthotomy in two cases.

The Technolas 217 excimer laser (Bausch and Lomb) was used. The video tracker was

engaged during the surgery. The Hansatome with the modified smaller suction ring and zero

compression ring was used to make the incision.

A flap measuring between 8.5 mm and 9.5 mm was created and hinged superiorly. The

optic zone measured from 5.5—6.0 mm.

Postoperatively, a clear plastic shield was applied. Postoperative topical medication

included, chloromycetin eye drops four times daily for 5 days and fluoromethalone 0.1% four

times daily for 2 weeks. The shield was left in situ for 2 weeks.

RESULTS

There were no intraoperative or postoperative complications. Five children had improved

refraction and visual acuity at 2 year follow up (table 1) One child showed no improvement in

visual acuity because of non-compliance with post operative patching. Preoperative spherical

equivalent had a mean of —10.2 (SD 3.7) dioptres. Postoperatively the mean spherical

equivalent improved to —3.0 (SD 2.8 dioptres), mean improvement in spherical equivalent was

7.2 (SD 1.6) dioptres. None of these children has shown myopic regression to date.

DISCUSSION

The performance of refractive surgery in children is in its infancy and is still controversial.

Indications for performing refractive surgery in the pediatric setting have been categorised,’ We

categorised indications as obligatory/critical, functional and elective. Obligatory indications

included children under the age of 7 with anisometropic amblyopia who were intolerant of

spectacles or contact lenses. Functional indications include performance of LASIK in older

children to allow them to participate more fully in sport and other activities of daily living.

Elective indications are reserved for older teenagers with adequate corrected vision and include

all indications for which refractive surgery is currently performed in adults, including cosmesis.

Current practice dictates that only children who fall into the obligatory category are treated with

refractive surgery.

There are only a handful of studies reporting the performance of LASIK or

photorefractive keratectomy (PRK) in children. Rashad reported improvement in visual acuity

with no complications at one year post LASIK in children with myopic anisometropia and

amblyopia. These patients had LASIK in the more myopic eye. A garwal reported good

refractive outcome in children with unilateral high myopia but three eyes developed grade two

corneal haze. Nassaralla treated nine children aged 8—15 years with high myopia or myopic

astigmatism with anisometropia. Surgery was perfomed under sedation. There was good visual

outcome but one child developed epithelial ingrowth. There is some resistance to performing

refractive surgery in the pediatric population. Potential pitfalls include myopic regression, glare

if the optic zone is too small, decrease in contrast sensitivity, and persisting amblyopia.

Three studies have reported the results of PRK in children, with the largest series

reporting results in 27 children (40 eyes) with anisometropia and high myopia. All had surgery

under general anaesthetic. The mean preoperative spherical equivalent decreased from —10.68

to —1.37 dioptres at 1 year and the mean best corrected visual acuity improved to 20/70—

20/40. Forty per cent of patients developed comeal haze. A few small studies have shown a

higher tendency towards corneal haze post-PRK in children. PRK has also been shown to

produce more corneal haze and regression in high myopes, A 5 year follow up post-PRK in

adults indicated that myopic regression was three times more likely in high myopes than in low

myopes.

In our series, all patients had surgery for myopic anisometropia or high myopia. Six out

of seven patients had improved visual acuity and none experienced complications. All of the

patients underwent general anaesthesia. We used pilocarpine to reduce the problem of pupil

dilation caused by general anaesthesia. The age profile of our series is younger than others, with

our youngest patient aged 2 years. We used a smaller corneal ring size and in some children it

was necessary to perform a lateral canthotomy, We applied a shield continuously for 24 hours

postoperatively and ensured a residual corneal thickness greater than 410 µm.

We disagree with the performance of refractive surgery in children under local

anaesthesia and certainly this would not be possible in the younger age groups. One author

reported safe and effective LASIK and PRK under topical anaesthesia in cooperative children

aged 9 - 14. We have concerns about the use of PRK, particulary in higher degrees of myopia,

which includes the group of children most likely to require treatment. Disadvantages include

immediate pain management, longer visual rehabilitation, comeal haze, and myopic regression.

This has been our experience in adults with high myopia treated with PRK There are no

randomised controlled trials comparing the efficacy of PRK and LASIK in children.

The child’s visual development is in a continuous state of flux. Therefore, it is

important to highlight that the goal of refractive surgery in children is to achieve symmetry

rather than emmetropia. Anisometropic amblyopia prevents the development of binocular single

vision. Myopic anisometropic amblyopia is most refractory to treatment, because of non-

compliance with spectacle or contact lens wear. Conversely, it is also the most amenable to

surgery. It is important to note that occlusion therapy may be necessary after surgery.

There are alternatives to LASIK such as phakic intraocular lens implantation and in the

past; epikeratophakia. Phakic lOLs are associated with complications such as glaucoma, cataract

formation, and endopthalmitis. Epikeratophakia yields long term integrity and stable visual

acuity. However, it carries the risks inherent in donor tissue. LASIK is advantageous over other

types of refractive surgery because it allows more rapid restoration of vision, minimum post

operative discomfort, and a lower incidence of corneal haze and preserves Bowman’s membrane.

Clearly, children need a comprehensive preoperative examination. In our series, LASIK

is only indicated where conventional treatment regimens have failed. The main objective is to

remove or minimise the amblyogenic stimulus in the form of optical defocus. Although

spectacles may be required postoperatively, the achievement of refractive symmetry reduces the

risk of amblyopia. We recognise that aniseikonia is a potential complication; however, none of

these children have so complained to date. Axial length measurements would require another

general anaesthetic in younger children. The parents must be fully informed that LASIK is a new

procedure with potential complications, that their child’s eye is growing, and that we are still not

aware of the long term effects of LASIK.

In summary, refractive surgery, particularly LASIK. At present offers hope in myopic

anisometropia, particularly where traditional therapy has failed. There are specific

considerations, including anaesthesia, preoperative examination, surgical technique and

postoperative care. With careful follow up and long term experience, LASIK may also be

extended to other indications including post-cataract surgery and refractive accommodative

esotropia. Conventional management strategies afford excellent outcome in terms of visual

acuity, binocular single vision, and ocular alignment. Glasses are the current treatment of choice

in accommodative esodeviations . However, the majority of children never get out of glasses and

long term spectacle wear may inhibit emmetropisation as the lens removes the retinal blur, which

is most likely the stimulus for the myopic shift towards emmetropisation.

Larger studies and long term follow up are necessary to fully elucidate the safety and

efficacy profile of LASIK in children. In the meantime, we advocate the use of LASIK in

children with anisometropia and high myopia to treat amblyopia refractory to conventional

management regimes.

Authors’ affiliations

M O’Keefe, L Nolan, Mater Private Hospital and Children’s University Hospital, Temple Street,

Dublin 1, Ireland

Correspondence to: M O’Keefe, L Nalan, Mater Private Hospital and Children’s University

Hospital, Temple Street, Dublin 1, Ireland; Ichopth@indio.ie

Accepted for publication 10 June 2003

REFERENCES

1. Roshad KM Loser in situ kerotomileusis for myopic anisometropia in children. J Cataract Refract Surg 1999; 15:429—35.

2. Agarwal A, Agarwal A, Agarwal T, el al. Results of pediatric lower in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000;26:684—9.

3. Davidorf JM. Pediatric refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2000;26: 1567—8.

4. Nassorolla BR, Nassaralla ii Jr. Laser in situ keratomileusis in children aged 8 to 15 years. J Refract Surg 2001;17:519—24.

5. Dodo T. LASIK in pediatric eyes. J Cataract Refract surg 2001 ;27:8—9.

6. Astle WF, Huang PT, Ells AL, et al. Photorefractive kerotectomy in children.

J Cataract Refract Surg 2002;28:932—41.

7. Nana HO, Muzzin S, Fernandez I. Excimer loser photorefractive kerotectomy

in pediatric patients. J Cataract Refract Surg 1997;23:736—9.

8. Alio J, Artolo A, Cloramonte P, et al. PRK for pediatric myopic anisometropia.

J Cataract Refract Surg 1998;24:327—30.

9. Singh D. Photorefractive keratectomy in pediatric patients. J Cataract Refract

Surg 1995,21:630-2.

10. Sher NA, Barak M, baya S. Excimer laser photorefractive keratectomy in high

myopia, a multicenter study. Arch Opthalmol 1992;110:935-43.

11. Kim JH, Kim MS, Hahn TW, et al. Five year results of Photorefractive

keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 1997;23:731-5.

12. Nucci P, Drack AV. Refractive surgery for unilateral high myopia in children.

JAAPOS 2001 ;5:348—51.

13. Lithander J, Sjostrand J. Anisometropics and strabismic amblyopia in the age

group two years and above; a prospective study of the results of treatment.

Br J Ophtholmr.cI 1991 ;75:111—16.

14. Kutscke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic amblyopia. Opthalmology1991 ;98:258-63.

15. Zoldivar R, Davidorf JM, Oscherrow S. Posterior chamber phakic

intraocular lens for myopia of —8 to —19 dioptres. J Refract Surg

1998;14:204—5.

16. Cahill M, Condon P, O’Keefe M. Long term outcome of epikeratophakia.

Cataract Refract Surg 1999;25:500-6.

17. How WW, Alcorn DM, Manche EE. Excimer laser refractive surgery in the

paediatric population. J Pediatr Opthalmol Strabismus 1999;36: 173—7.

18. Mulvihill A, MacConn A, Flitcroft I, et al. Outcome in refractive

accommodative esotropia. Br J Ophthalmol 2000;84:746—9.

19. Hoyt CS. Stone RD, Fromer C, et al. Monocular axial myopia associated with

neonatal eyelid closure in human infants. Am J Ophthalmol 1981 ;91 :197—200.

LAPORAN ILMIAH

Operasi LASIK pada anak-anak

M O'Keefe, L Nolan

Tujuan: Untuk melaporkan keberhasilan terapi miopia tinggi pada anak dengan LASIK. Untuk

melaporkan hasil visual, komplikasi dan manajemen paska operasi anak-anak dengan miopia

tinggi.

Metode: Dalam seri ini, enam anak (tujuh mata) dengan miopia tinggi. Membandingkan

refraksi, ketajaman visual, dan pachymetry pra operasi dan paska operasi .

Hasil: Enam anak dengan miopia tinggi berkisar antara -5,00 DS sampai -16DS yang telah

diobati. Terdapat tiga laki-laki dan tiga perempuan. Lima anak telah menunjukan peningkatkan

refraksi dan ketajaman visual paska-LASIK. Usia berkisar antara 2 sampai 12 tahun. Lima anak

memiliki ambliopia unilateral sebelum operasi. Salah satu memiliki miopia tinggi bilateral.

Kesimpulan: Miopia tinggi pada anak-anak dapat diobati dengan aman dan efektif dengan

LASIK.

Meskipun diperkirakan bahwa lebih dari 2,5 juta prosedur bedah refraktif dilakukan setiap tahun,

ini merupakan prosedur yang tidak biasa dilakukan pada pasien anak. Beberapa studi telah

menyarankan bahwa LASIK diindikasikan dalam pengobatan miopia tinggi pada anak-anak.

SUBJEK DAN METODE

Enam anak (tujuh mata) dengan miopia tinggi menjalani LASIK.

Pemilihan pasien adalah atas dasar kegagalan terapi konvensional ambliopia dengan lensa

kontak, kacamata, dan terapi oklusi. Anak yang memiliki umur lebih tua, yang tidak dapat

dikoreksi dengan kacamata atau lensa kontak.

Informed consent untuk prosedur diperoleh dari orang tua. Para pasien menerima

pemeriksaan mata penuh sebelum operasi, termasuk ketajaman visual, funduscopy dilatasi,

refraksi, topografi kornea, dan pachymetry. Visual ketajaman diukur dengan kartu Cardiff,

gambar Kays, atau Snellen chart, sesuai dengan usia. Pachymetry pada pasien tidak kooperatif

dilakukan dengan menggunakan USG mekanik. Pupillometry tidak dilakukan. Sebelum operasi

dilaksanakan, dilakukan pemeriksaan dengan Lang dan Titmus stereotest, hasilnya tidak

ditemukan satupun anak dengan penglihatan binocular.

Seluruh anak menjalani anestesi umum. Mata dibersihkan dengan larutan betadine 5%.

Peralatan bedah terbungkus. LASIK dilakukan terhadap lima kasus, pada satu mata yang lebih

miopik dan satu kasus dilakukan pada kedua mata.

Pilocarpine 1% diteteskan sebelum operasi untuk mencegah gangguan hippus. Hal ini

diperlukan untuk melakukan canthotomy lateral pada dua kasus.

Laser excimer Technolas 217 (Bausch dan Lomb) digunakan. Digunakan video perekam

selama operasi. Hansatome dengan modifikasi cincin hisap kecil dan cincin kompresi digunakan

untuk membuat sayatan.

Sebuah flap berukuran antara 8,5 mm dan 9,5 mm dibuat dengan tergantung pada

superior. Zona optik terukur 5,5 - 6,0 mm.

Pasca operasi, pelindung plastik diaplikasikan. Obat topikal pascaoperasi juga disertakan,

tetes mata chloromycetin empat kali sehari selama lima hari dan fluoromethalone 0,1% empat

kali sehari selama dua minggu. Pelindung ditinggalkan in situ selama dua minggu.

HASIL

Tidak terdapat komplikasi intraoperatif ataupun komplikasi paska operasi. Lima anak telah

menunjukan peningkatkan refraksi dan ketajaman visual saat dilakukan tindak lanjut 2 tahunan

(tabel 1). Satu anak tidak menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual karena ketidakpatuhan

terhadap patching pasca operasi. Spherikal preoperatif memiliki rata-rata -10,2 (SD 3.7) dioptres.

Spherikal rata-rata postoperatif meningkat menjadi -3.0 (SD 2,8 dioptres), berarti peningkatan

spherikal adalah 7,2 (SD 1.6) dioptres. Tak satu pun dari anak-anak telah menunjukkan regresi

miopi sampai saat ini.

PEMBAHASAN

Kinerja bedah refraktif pada anak-anak masih dalam tahap awal dan masih kontroversial.

Indikasi untuk melakukan bedah refraktif terhadap pasien pediatrik telah dikategorikan, Kami

mengkategorikan sebagai indikasi wajib / kritis, fungsional dan elektif. Indikasi wajib termasuk

anak-anak di bawah usia 7 tahun dengan ambliopia anisometropic yang tidak toleran terhadap

kacamata atau lensa kontak. Indikasi fungsional pada kinerja LASIK terhadap anak-anak yang

lebih tua, yaitu untuk memungkinkan mereka untuk lebih berpartisipasi dalam olahraga dan

kegiatan lainnya sehari-hari. Indikasi elektif dicadangkan bagi remaja yang lebih tua dengan

koreksi visus yang adekuat dan dengan semua indikasi bedah refraktif pada orang dewasa,

termasuk cosmesis. Hanya anak-anak yang masuk dalam kategori wajib yang dilakukan bedah

refraktif.

Hanya ada sedikit studi melaporkan kinerja LASIK atau keratectomy photorefractive (PRK)

pada anak-anak. Rashad melaporkan peningkatan ketajaman visual tanpa komplikasi pada satu

tahun pasca LASIK pada anak dengan anisometropia miopik dan amblyopia. Pasien-pasien ini

menjalani LASIK pada mata yang lebih miopi. Agarwal melaporkan hasil refraktif yang baik

pada anak dengan miopia tinggi tetapi terjadi keburaman kornea tingkat dua pada tiga mata.

Nassaralla merawat sembilan anak usia 8-15 tahun dengan miopia tinggi atau miopik

astigmatisme dengan anisometropia. pembedah diiakukan dibawah pengaruh obat bius. Ada hasil

visual yang baik tetapi satu anak menunjukan pertumbuhan epitel ke dalam. Terdapat beberapa

pertentangan dalam melakukan bedah refraktif pada anak-anak. Potensi kesulitan meliputi

regresi miopik, silau apabila zona optik terlalu kecil, penurunan sensitivitas kontras, dan

amblyopia yang persiten.

Tiga penelitian telah melaporkan hasil PRK pada anak-anak, dengan seri terbesar

dilaporkan hasil dari 27 anak (40 mata) dengan anisometropia dan myopia tinggi. Seluruhnya

menjalani operasi di bawah anestesi umum. Rata-rata spherikal pra operasi menurun dari -10,68

sampai -1.37 dioptres dalam 1 tahun dan rata-rata koreksi ketajaman visual terbaik meningkat

menjadi 20/70- 20/40. Empat puluh persen dari pasien terjadi keburaman kornea. Beberapa

penelitian kecil telah menunjukkan kecenderungan tinggi terjadinya kabut kornea pasca-PRK

pada anak-anak. PRK juga telah terbukti menyebabkan lebih banyak kabut kornea dan regresi

pada miopi tinggi, tindak lanjut 5 tahun paska-PRK pada orang dewasa menunjukkan bahwa

regresi miopik tiga kali lebih mungkin pada penderita dengan miopi tinggi dibandingkan dengan

penderita dengan miopi rendah.

Dalam seri kami, seluruh pasien menjalani operasi untuk anisometropia miopik atau

miopia tinggi. Enam dari tujuh mata pasien telah menunjukan peningkatkan ketajaman visual

dan tidak mengalami komplikasi. Seluruh pasien menjalani anestesi umum. Kami menggunakan

pilocarpine untuk mengurangi masalah dilatasi pupil yang disebabkan oleh anestesi umum. Profil

usia dalam seri kami memiliki umur yang lebih muda daripada yang lain, dengan pasien termuda

kami berusia 2 tahun. Kami menggunakan cincin kornea dengan ukuran yang lebih kecil dan

pada beberapa anak perlu dilakukan canthotomy lateral, Kami memasang pelindung scara terus

menerus selama 24 jam paska operasi dan memastikan ketebalan kornea sisa lebih dari 410 µm.

Kami tidak setuju dengan kinerja operasi refraksi pada anak dengan anestesi lokal dan

tentu saja hal ini tidak akan mungkin dilakukan terhadap kelompok usia muda. Salah satu penulis

melaporkan LASIK dan PRK aman dan efektif dilakukan dengan anestesi topikal pada anak

kooperatif berusia 9-14 tahun. Kami memiliki keprihatinan tentang penggunaan PRK, khususnya

terhadap derajat miopia yang tinggi, yang mencakup kelompok anak-anak yang paling

memerlukan pengobatan. Kerugian meliputi manajemen nyeri, rehabilitasi visual yang panjang,

kabut kornea, dan regresi miopik. Ini telah menjadi pengalaman kami terhadap orang dewasa

dengan miopia tinggi yang diobati dengan PRK. Tidak terdapat uji coba terkontrol secara acak

membandingkan keefektifan PRK dan LASIK pada anak-anak.

Perkembangan visual anak dalam keadaan yang terus-menerus berubah. Oleh karena itu,

penting untuk diperhatikan bahwa tujuan bedah refraktif pada anak-anak adalah untuk mencapai

kesimetrisan dibandingkan emmetropia. Anisometropic amblyopia mencegah terjadinya visual

binocular tunggal. Miopik anisometropic amblyopia paling refrakter terhadap pengobatan,

dikarenakan ketidakpatuhan terhadap pemakaian kacamata atau lensa kontak. Sebaliknya juga

yang paling setuju untuk dilakukan operasi. Penting untuk dicatat bahwa terapi oklusi mungkin

diperlukan setelah operasi.

terdapat alternatif untuk LASIK seperti implantasi lensa intraokular phakic dan di masa

lalu seperti epikeratophakia. Phakic IoLs berhubungan dengan komplikasi seperti glaukoma,

katarak formasi, dan endopthalmitis. Epikeratophakia menghasilkan integritas jangka panjang

dan ketajaman visual yang stabil. Namun, membawa risiko yang melekat dalam jaringan donor.

LASIK menguntungkan lebih dari jenis lain operasi refraktif lainnya, karena memungkinkan

pemulihan visual yang lebih cepat, ketidaknyamanan paska operasi yang minimal, dan kejadian

yang lebih rendah dari kabut kornea dan mempertahankan membran Bowman.

Jelas, anak-anak membutuhkan pemeriksaan pra operasi yang lengkap. Dalam seri kami,

LASIK hanya ditunjukan di mana rejimen pengobatan konvensional telah gagal. Tujuan

utamanya adalah untuk menghilangkan atau meminimalkan stimulus amblyogenic dalam bentuk

defocus optik. Meskipun kacamata mungkin diperlukan setelah operasi, pencapaian simetri

refraktif mengurangi risiko amblyopia. Kami mengakui bahwa aniseikonia adalah komplikasi

yang potensial, namun tak satu pun dari anak-anak ini mengeluh sampai saat ini. Pengukuran

panjang aksial akan membutuhkan anestesi umum pada anak-anak yang lebih muda. Orang tua

harus sepenuhnya diberitahu bahwa LASIK adalah prosedur baru dengan potensi komplikasi,

bahwa mata anak-anak mereka tumbuh, dan bahwa kami masih tidak mengetahui efek jangka

panjang dari LASIK.

Singkatnya, bedah refraktif, khususnya LASIK, saat ini memberikan harapan bagi

anisometropia miopik, terutama di mana pengobatan tradisional telah gagal. Terdapat beberapa

pertimbangan khusus, termasuk anestesi, pemeriksaan pra operasi, teknik bedah dan perawatan

pascaoperasi. Dengan tindak lanjut yang cermat dan pengalaman jangka panjang, LASIK juga

dapat diperluas untuk indikasi lain termasuk paska operasi katarak dan esotropia akomodatif

refraktif. Strategi manajemen konvensional mampu memberikan hasil yang sangat baik dalam

hal ketajaman visual, visual binokular tunggal, dan keselarasan okular. Kacamata adalah pilihan

pengobatan saat ini pada esodeviasi akomodatif. Namun, mayoritas anak-anak tidak pernah lepas

dari kacamata, dan pemakaian kacamata yang lama dapat menghambat emmetropisasi, seperti

lensa menghilangkan keburaman retina, yang kemungkinan besar merupakan stimulus

pergeseran rabun menuju emmetropisation.

Penelitian yang lebih besar dan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk

sepenuhnya menjelaskan keamanan dan keampuhan dari LASIK pada anak-anak. Sementara itu,

kami menganjurkan penggunaan LASIK pada anak dengan anisometropia dan myopia tinggi

untuk mengobati amblyopia refrakter terhadap rezim pengelolaan konvensional.