BAB I
12
TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI & TERAPI
DEMAM
W
I
J
A
Y
A
K
U
S
U
M
A
S
U
R
A
B
A
Y
A
U
N
I
V
E
R
S
I
T
A
S
Oleh :
Rosita, S. Ked
02700103
Pembimbing :
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar T.B, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
SMF Anak RSUD Dr. Soebandi Jember
Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2008
BAB I
PENDAHULUAN
Manusia mempunyai komponen komponen dalam menjaga keseimbangan
energi dan keseimbangan suhu tubuh. Diantaranya adalah hipotalamus,
asupan makanan,kelenjar keringat, pembuluh darah kulit dan otot
rangka.
Pemakaian energi oleh tubuh menghasilkan panas yang penting
dalam pengaturan suhu tubuh. Manusia biasanya tinggal di lingkungan
yang bersuhu lebih rendah dari pada suhu tubuh mereka sehingga
manusia harus terus menerus menghasilkan panas secara internal
untuk mempertahankan suhu tubuh mereka. Manusia juga harus memiliki
mekanisme untuk menurunkan suhu tubuh apabila tubuh memperoleh
terlalu banyak panas dari aktifitas otot rangka atau dari
lingkungan eksternal yang panas. Suhu tubuh harus diatur karena
kecepatan reaksi kimia sel sel bergantung pada suhu tubuh dan panas
yang berlebihan dapat merusak protein sel ( Sherwood, 1996 )
Hipotalamus adalah pusat integrasi utama untuk memelihara
keseimbangan energi dan suhu tubuh. Hipotalamus berfungsi sebagai
termostat tubuh. Termostat rumah memantau suhu dalam sebuah ruangan
dan memicu mekanisme pemanas ( tungku ) dan mekanisme pendingin (
AC ) sesuai dengan keperluan untuk mempertahankan suhu ruangan
seperti yang diinginkan. Demikian juga dengan hipotalamus, sebagai
pusat integrasi termoregulasi tubuh, menerima informasi aferen
mengenai suhu di berbagai bagian tubuh dan memulai penyesuaian
penyesuaian terkoordinasi yang sangat rumitdalam mekanisme
penambahan dan pengurangan suhu sesuai dengan keperluan
untukmengoreksi setiap penyimpangan suhu inti dari patokan normal.
Hipotalamus sangat peka. Hipotalamus mampu berrespon terhadap
perubahan suhu darah sekecil 0.01C.
Tingkat respon hipotalamus terhadap penyimpangan suhu tubuh
disesuaikan secara cermat, sehingga panas yang dihasilkan atau
dikeluarkan sangat sesuai dengan kebutuhan untuk memulihkan suhu ke
normal ( Sherwood, 1996 )
Untuk membuat penyesuaian penyesuaian hingga terjadi
keseimbangan antara mekanisme pengurangan panas dan mekanisme
penambahan panas serta konservasi panas, hipotalamus harus terus
menerus mendapat informasi mengenai suhu kulit dan suhu inti
melalui reseptor reseptor khusus yang peka terhadap suhu yang
disebut termoreseptor. Termoreseptor perifer memantau suhu kulit
diseluruh tubuh dan menyalurkan informasi mengenai perubahan suhu
permukaan ke hipotalamus. Suhu inti dipantau oleh termoreseptor
sentral yang terletak di hipotalamus itu sendiri serta disusunan
syaraf pusat dan organ abdomen ( Sherwood, 1996 )
Dihipotalamus diketahui terdapat 2 pusat pengaturan suhu. Regio
posterior diaktifkan oleh suhu dingin dan kemudian memicu refleks
refleks yang memperantarai produksi panas dan konservasi panas.
Regio anterior yang diaktifkan oleh rasa hangat memicu refleks
refleks yang memperantarai pengurangan panas.2,7
Suhu kulit Suhu inti
Termoreseptor Termoreseptor
Perifer kulit sentral
Pusat integrasi
termoregulasi
hipotalamus
Adaptasi perilaku Neuro motorik Susunan syaraf Susunan
syaraf
simpatis simpatis
Otot rangkaPembuluh darah Kelenjar keringat
Kulit
Tonus otot,Vasokonstriksi dan Berkeringat
Mengigilvasodilatasi kulit
Kontrol produksi Kontrol produksi Kontrol Kontrol
panas/pelepasan panaspelepasan panas pelepasan panas
panas
Pusat regulasi mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal di
dalam titik ambang
37C ( 98,6F) dan sedikit berkisar antara 1-1,5C. Suhu aksila
mungkin 1C lebih rendah daripada suhu didalam tubuh, sebagian
karena vasokonstriksi kulit, dan suhu oral mungkin rendah palsu
karena adanya pernapasan yang cepat. Suhu tubuh mengikuti irama
sinkardian: suhu pada dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi
pada pukul 16.00- 18.00.
Pembentukan panas dan konservasi panas diseimbangkan terhadap
kehilangan panas.
Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga
terjadi peningkatan suhu dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu
tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga
disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis,
misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di
lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit
ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui
penyebab penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh
agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah
masa yang pendek. Demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1)
demam yang singkat dengan tanda-tanda yang mengumpul pada satu
tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis
dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium. (2)
demam tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat, sehingga
riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi
uji laboratorium dapat menegakan etiologi dan (3) demam yang tidak
diketahui sebabnya ( fever of unknown origin = FUO).1,2,3,6
BAB II
PEMBAHASAN
I. Definisi
Demam ( pireksia ) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal
sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang
dipengaruhi oleh IL-1. pengaturan suhu pada keadaan sehat atau
demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas.
Hipertermia ( kenaikan suhu tubuh 41C atau lebih) adalah
peningkatan suhu tubuh di atas titik penyetelan ( set point)
hipotalamus , disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan
pembatasan panas. Interleukin-1 pada keadaan ini tidak terlibat,
oleh karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam
keadaan normal.5,6
II. Etiologi
Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua
jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen
berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk merangsang IL-1,
sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh dan mempunyai
kemampuan untuk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat
pengaturan suhu di hipotalamus. Interleukin-1, tumor necrosis
factor ( TNF) dan interferon (INF) adalah pirogen endogen.5
PIROGEN EKSOGEN
Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah
terpapar. Umumnya, pirogen berinteraksi dengan sel fagosit,
makrofag atau monosit, untuk merangsang sintesis IL-1. Mekanisme
lain yang mungkin berperan sebagai pirogen eksogen ( misalnya
endotoksin ), bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah
pengatur suhu. Beberapa bakteri memproduksi eksotoksin yang akan
merangsang secara langsung makrofag dan monosit untuk melepas IL-1.
Mekanisme ini dijumpai pada scarlet fever dan toxin schock
syndrome. Pirogen eksogen dapat berasal dari mikroba atau
non-mikroba.5
PIROGEN MIKROBIAL
Bakteri Gram- negative
Pirogenitas bakteri Gram-negative ( misalnya Escherichia coli,
Salmonela) disebabkan adanya heat-stable factor yaitu endotoksin,
suatu pirogen eksogen yang pertama kali ditemukan. Komponen aktif
endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida.
Endotoksin menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung
dari dosis (dose-related). Endotoksin Gram- negative tidak selalu
merangsang terjadinya demam; pada bayi dan anak infeksi
Gram-negatif akan mengalami hipotermia.5
Bakteri Gram-positif
Pirogen utama bakteri Gram-positif ( misalnya Stafilokokus )
adalah peptidoglikan dinding sel. Per unit berat, endotoksin lebih
aktif daripada peptidoglikan. Hal ini menerangkan perbedaan
prognosis lebih buruk berhubungan dengan infeksi bakteri Gram-
negative. Mekanisme yang bertanggung jawab terjadinya demam yang
disebabkan infeksi Pneumokokus diduga proses imunologik. Penyakit
yang melibatkan produksi eksotoksin oleh basil Gram-positif pada
umumnya demam yang ditimbulkan tidak begitu tinggi dibandingkan
dengan Gram-positif piogenik atau bakteri Gram-negatif
lainnya.5
Virus
Telah diketahui secara klinis bahwa virus menyebabkan demam.
Pada tahun 1958, dibuktikan adanya pirogen yang beredar dalan serum
kelinci yang mengalami demam setelah disuntik virus influenza.
Mekanisme virus memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan
invasi langsung ke dalam makrofag, reaksi imunologik terhadap
komponen virus termasuk diantaranya pembentukan antibody, induksi
oleh interferon dan nekrosis sel akibat virus.5
Jamur
Produk jamur baik mati maupun hidup memproduksi pirogen eksogen
yang akan merangsang terjadinya demam. Demam umumnya timbul ketika
mikroba berada dalam peredaran darah. Anak yang menderita penyakit
keganasan ( misalnya leukaemia) disertai demam yang berhubungan
dengan neutropenia mempunyai resiko tinggi untuk terserang infeksi
jamur invasive.5
PIROGEN NON-MIKROBIAL
Fagositosis
Fagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat bertanggung
jawab untuk terjadinya demam dalam proses transfusi darah dan
anemia hemolitik imun ( immune haemolytic anaemia).5
Kompleks Antigen-antibodi
Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul
baik sebagai akibat reaksi antigen terhadap antibodi yang beredar,
yang tersensitisasi ( immune fever) atau oleh antigen yang
diaktivasi sel-T untuk memproduksi limfokin, yang sebaliknya akan
merangsang monosit dan makrofag untuk melepas IL-1. Contoh demam
yang disebabkan oleh immunologically mediated di antaranya lupus
eritematosus sistemik dan reaksi obat yang berat. Demam yang
berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin lebih mungkin
disebabkan oleh akibat interaksi kompleks antigen-antibodi dengan
leukosit dibandingkan dengan pelepasan IL-1.5
Sistem Monosit-Makrofag
Sel mononuclear bertanggung jawab terhadap produksi IL-1 dan
terjadinya demam. Sel mononuclear selain merupakan monosit yang
beredar dalam darah perifer juga tersebar dalam organ seperti paru
( makrofag alveolar ), nodus limfatik, plasenta, ruang peritoneum
dan jaringan subkutan. Monosit dan makrofag berasal dari
granulocyte-monocyte colony-forming unit ( GM-CFU ) dalam sumsum
tulang, kemudian memasuki peredaran darah untuk tinggal selama
beberapa hari sebagai monosit yang beredar atau bermigrasi ke
jaringan yang akan berubah fungsi dan morfologi menjadi makrofag .
Sel-sel ini berperan penting dalam pertahanan tubuh termasuk
diantaranya merusak dan engulfing mikroba, mengenal antigen dan
mempresentasikannya untuk menempel pada limfosit, aktivasi
limfosit-T dan destruksi sel tumor. Dua produk utama
monosit-makrofag adalah IL-1 dan TNF.5
Interleukin-1 ( IL-1 )
Interleukin-1 disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel
sekretori dengan bantuan enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum
dilepas melalui membrane sel ke dalam sirkulasi. Interleukin-1
dianggap sebagai hormon oleh karena mempengaruhi organ-organ yang
jauh. Penghancuran IL-1 terutama dilakukan di ginjal.
Interleukin-1 terdiri atas tiga struktur polipeptida yang saling
berhubungan , yaitu dua agonis ( IL-1 alfa dan IL-1 beta ) dan
sebuah antagonis ( IL-1 reseptor antagonis ). Reseptor antagonis
IL-1 ini berkompetisi dengan IL-1 alfa dan IL-1 beta untuk
berikatan dengan reseptor IL-1. Jumlah relatif IL-1 dan reseptor
antagonis IL-1 dalam suatu keadaan sakit akan mempengaruhi reaksi
inflamasi menjadi aktif atau ditekan. Selain makrofag sebagai
sumber utama produksi IL-1, sel Kupffer di hati, keratinosit, sel
Langerhans pancreas serta astrosit juga memproduksi IL-1.
Interleukin-1 mempunyai banyak fungsi, fungsi primer menginduksi
demam pada hipotalamus untuk menaikkan suhu. Interleukin-1
merangsang beberapa protein tertentu di hati, seperti protein fase
akut misalnya fibrinogen, haptoglobin, seruloplasmin dan CRP,
sedang sintesis albumin dan transferin menurun. Secara
karakteristik akan terlihat penurunan konsentrasi zat besi serta
seng dan peningkatan konsentrasi tembaga. Keadaan hipoferimia
terjadi sebagai akibat penurunan asimilasi zat besi pada usus dan
peningkatan simpanan zat besi dalam hati. Perubahan ini
mempengaruhi daya tahan tubuh pejamu oleh karena menurunkan daya
serang mikroorganisme dengan mengurangi nutrisi esensialnya,
seperti zat besi dan seng. Dapat timbul leukositosis, peningkatan
kortisol dan laju endap darah.5
Tumor Necrosis Factor ( TNF )
Tumor Necrosis Factor ditemukan pada tahun 1968. Sitokin ini
selain dihasilkan oleh monosit dan makrofag, limfosit, natural
killer cell (sel NK), sel Kupffer juga oleh astrosit otak, sebagai
respon tubuh terhadap rangsang atau luka yang invasif. Sitokin
dalam jumlah sedikit mempunyai efek biologik yang menguntungkan. Ia
mengubah pertahanan tubuh terhadap infeksi dan merangsang pemulihan
jaringan menjadi normal, termasuk penyembuhan luka. Tumor Necrosis
Factor juga mempunyai efek merangsang produksi IL-1, menambah
aktivitas kemotaksis makrofag dan neutrofil serta meningkatkan
fagositosis dan sitotoksik. Apabila jumlah yang dilepas di jaringan
terlampau banyak, maka TNF akan diikuti kerusakan jaringan yang
mematikan serta syok ( syok septic atau toksik ).
Seperti IL-1, TNF dianggap sebagai pirogen endogen oleh karena
efeknya pada hipotalamus dalam induksi demam. Tumor Necrosis Factor
identik dengan cachectin, yang menghambat aktivitas lipase
lipoprotein dan menyebabkan hiper-trigliseridemia serta cachexia,
petanda adanya hubungan dengan infeksi kronik. Tingginya kadar TNF
dalam serum mempunyai hubungan dengan aktivitas atau prognosis
berbagai penyakit infeksi seperti meningitis bacterial,
leismaniasis, infeksi virus HIV, malaria dan penyakit peradangan
usus.5
Limfosit yang Teraktivasi
Dalam system imun, limfosit merupakan sel antigen spesifik dan
terdiri atas dua jenis yaitu sel-B yang bertanggung jawab terhadap
produksi antibody dan sel-T yang mengatur sintesis antibody dan
secara tak langsung berfungsi sitotoksik, serta memproduksi respon
inflamasi hipersensitivitas tipe lambat. Interleukin-1 berperan
penting dalam aktivasi limfosit. Sel limfosit-T hanya mengenal
antigen dan menjadi aktif setelah antigen diproses dan
dipresentasikan kepadanya oleh makrofag. Efek stimulasi IL-1 pada
hipotalamus ( seperti pirogen endogen menginduksi demam ) dan pada
sel limfosit-T merupakan bukti kuat dan nyata manfaat demam.
Sebagai jawaban stimulasi IL-1, limfosit-T menghasilkan berbagai
zat.5
Interferon ( INF )
Interferon dikenal oleh karena kemampuan untuk merintangi
replikasi virus di dalam sel yang terinfeksi. Berbeda dengan IL-1
dan TNF, INF diproduksi oleh limfosit-T yang teraktivasi. Terdapat
tiga jenis molekul yang berbeda dalam aktivitas biologic dan urutan
asam aminonya, yaitu INF-alfa, beta dan gama. Interferon-alfa dan
beta diproduksi oleh hampir semua sel ( seperti leukosit,
fibroblast dan makrofag ) sebagai respon terhadap infeksi virus,
sedang sintesis INF-gama dibatasi oleh limfosit-T. Meski fungsi sel
limfosit-T neonatus normal sama efektifnya dengan dewasa, INF (
khususnya INF-gama ) fungsinya belum memadai, diduga menyebabkan
makin beratnya infeksi virus pada bayi baru lahir.
Interferon-gama dikenal sebagai penginduksi makrofag yang poten
dan menstimulasi sel-B untuk meningkatkan produksi antibody. Fungsi
INF-gama sebagai pirogen endogen dapat secara tidak langsung pada
makrofag untuk melepas IL-1 ( macrophage-activating factor ) atau
secara langsung pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Interferon
mungkin mempengaruhi aktivitas antivirus dan sitolitik TNF, serta
meningkatkan efisiensi sel NK. Aktivitas antivirus disebabkan
penyesuaian dari system INF dengan berbagai jalur biokimia yang
mempunyai efek antivirus dan beraksi pada berbagai fase siklus
replikasi virus.
Interferon melalui kemampuan biologiknya, dapat digunakan
sebagai obat pada berbagai penyakit. Interferon-alfa semakin sering
dipakai dalam pengobatan berbagai infeksi virus, seperti hepatitis
B, C dan delta. Efek toksik preparat INF diantaranya, demam, rasa
dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala yang berat, somnolen
dan muntah. Demam dapat muncul pada separuh pasien yang mendapat
INF sampai mencapai 40C. Efek samping ini dapat diatasi dengan
pemberian parasetamol dan prednisolon. Efek samping berat
diantaranya, gagal hati, gagal jantung, neuropati, dan
pansitopenia.5
Interleukin-2 ( IL-2 )
Interleukin-2 merupakan limfokin penting yang kedua ( setelah
INF ) yang dilepas oleh limfosit-T yang teraktivasi sebagai respon
stimulasi IL-1. Interleukin-2 mempunyai efek penting pada
pertumbuhan dan fungsi sel-T, sel NK dan sel-B. Interleukin-2
menstimulasi pelepasan sitokin lain, seperti IL-1, TNF, dan
INF-alfa, yang akan menginduksi aktivasi sel endotel, mendahului
bocornya pembuluh darah, sehingga dapat menyebabkan edema paru dan
retensi cairan yang hebat. Penyakit yang berhubungan dengan
defisiensi IL-2 di antaranya, lupus eritematosus sistemik, diabetes
mellitus, luka bakar berat dan beberapa bentuk keganasan.5
Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ( GM-CSF )
Dari empat hemopoetic colony-stimulating factor yang berpotensi
tinggi menguntungkan adalah eritropoetin, granulocyt
colony-stimulating factor ( G-CSF ), macrophage colony-stimulating
factor (M-CSF). Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (
GM-CSF ) adalah limfokin lain yang diproduksi terutama oleh
limfosit, meskipun makrofag dan sel mast mempunyai kemampuan untuk
memproduksinya. Fungsi utama GM-CSF menstimulasi sel progenitor
hemopoetik untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi
granulosit dan makrofag serta mengatur kematangan fungsinya.
Pemberian GM-CSF dapat disertai dengan terjadinya demam, yang dapat
dihambat dengan pemberian obat anti inflamasi non steroid seperti
ibuprofen.5
III. Patogenesis
Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal
dua jenis pirogen, yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen
eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan
sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu
sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa
polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram
positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa
polipeptida yang dinamakan eksotoksin. Pirogen eksogen menginduksi
pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen
endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis
sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag.
Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti
interleukin ( interleukin-1, interleukin-1, interleukin-6 ), tumor
necrosis factor ( TNF-, TNF- ) dan interferon.
Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan
sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan
pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus di
daerah preoptik berikatan dengan receptor, akan merangsang
hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2 yang selanjutnya akan
melepaskan asam arakhidonat dari membran fosfolipid dan kemudian
oleh enzim siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE2. Di dalam
pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan
metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E2 ( PGE2 ) yang
mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk
suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih
tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi
panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas
untuk mengurangi aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah
kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam.5,7
Demam
Infeksi, toksin, dan
Pengimbas lain sitokin-sitokin pirogenik endogen
Konservasi panas
Produksi panas
Monosit, makrofag
Sel endotel
Limfosit B
Sel Mesangium
Keratinosit
Sel Epitel
Sel glia
Prostaglandin E2
Titik ambang naik
Ke tingkat demam
Pusat termoregulator hipotalamus
Sitokin pirogenik
Endogen : IL-1, TNF,
IL-6, INF
Toksin mikroba
Sirkulasi
IV. Tipe Demam
Penyebab demam dapat menghasilkan tipe demam yang khas yang
dapat membantu kita dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit.
Beberapa tipe demam yang sering terjadi
1. Demam septic
Pada tipe demam septic, suhu badan berangsur naik ke tingkat
yang tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi
hari. Sering disertai
keluhan menggigil berkeringat. Contohnya lokal abses, selulitis,
septisemia, bakteremia.4
2. Demam remiten
Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari
tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat
dapat mencapai
dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada
demam septic. Demam
yang khas untuk penyakit tuberculosis, demam typhoid,
endokarditis. 4
3. Demam intermiten
Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang
normal selama beberapa
jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua
hari sekali disebut tersiana
dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan
demam disebut kuartana.
Contohnya pada Malaria, abses.4
4. Demam kontinyu
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak
berbeda lebih dari satu
derajat. Pada tingkat demam yang terus-menerus tinggi disebut
hiperpireksia. Contoh
penyakitnya : ensefalitis, Typhoid fever, drug fever, fastitious
fever. 4
5. Demam siklik
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama
beberapa hari yang diikuti
oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian
diikuti oleh kenaikan
suhu seperti semula. Contohnya relapsing fever, bruselosis,
limfoma. 4
Untuk demam obat, diperkirakan bahwa efek samping pengobatan
berupa demam obat
terjadi 3-5 % dari seluruh reaksi obat yang dilaporkan. Ciri
demam obat adalah demam
yang akan timbul tidak lama setelah pasien mulai pengobatan dan
menghilang jika
pengobatan dihentikan. Tipe demam dapat berupa remitan,
intermiten, hektik, atau
kontinyu. Mekanisme terjadinya demam obat ini karena suatu
reaksi imunologis.4,6
V. Diagnosis Klinis
Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :
Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam
termasuk cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi
demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai
demam.Pemeriksaan fisik yang telitiPemeriksaan penunjang lainnya
untuk menegakkan diagnosis.1,6
VI. Penatalaksanaan
Sedapat mungkin terapi demam ditujukan terhadap penyakit
penyebab, antipiretik tidak seharusnya diberikan secara otomatis
pada setiap penderita panas karena panas merupakan usaha pertahanan
tubuh. Indikasi pemberian penurun panas baik dengan obat atau
pendinginan secara fisik selain hanya diberikan pada hiperpireksia,
juga pada penderita neurologis dan penyakit kardiovaskular.8
ANTIPIRETIK
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur
suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf
pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase,
enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa
jenis prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan
mediator demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh
respon fisiologi , termasuk penurunan produksi panas, peningkatan
aliran darah ke kulit serta peningkatan pelepasan panas melalui
kulit dengan radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar
antipiretik dan obat anti-inflamasi non-steroid menghambat efek
PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi,
migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi.
Prostaglandin juga mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai efek
penting pada saluran cerna dan medulla adrenal. Oleh karena itu,
efek samping biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran
cerna dan penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi
suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama episode demam atau
mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan demam
bergantung kepada derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin besar
penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan
pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak
dipengaruhi secara langsung.
Pemilihan Antipiretik
Pemilihan obat antipiretik ideal harus memenuhi kriteria sebagai
berikut:
Mengurangi demam secara efektif paling tidak 1CPada dosis
terapeutik mempunyai efek samping ringan dan bila terjadi dosis
berlebih toksisitasnya rendahtersedia dalam bentuk cair atau
supositoriamempunyai daya interaksi yang rendah dengan obat
lainharganya murah.
Indikasi pemberian antipiretik
Pada umumnya antipiretik digunakan bila suhu tubuh anak lebih
dari 38,5C rektal.
Indikasi pemberian antipiretik, antara lain adalah :
demam lebih dari 39C yang berhubungan dengan gejala nyeri atau
tidak nyaman, biasa timbul pada keadaan otitis media atau
mialgiademam lebih dari 40,5Cdemam berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolisme.
Keadaan undernutrition, penyakit jantung, luka bakar atau pasca
operasi, memerlukan antipiretik
anak dengan riwayat kejang atau delirium yang disebabkan
demam.5,10
Klasifikasi antipiretik
Obat antipiretik dapat dikelompokkan dalam empat golongan, yaitu
paraaminofenol ( parasetamol ), derivate asam propionat ( ibuprofen
dan naproksen ), salisilat ( aspirin, salisilamid ), dan asam
asetik ( indometasin ).5
Parasetamol ( Asetaminofen )
Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin.
Saat ini parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai
sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan demam pada anak,
tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Keuntungannya, terdapat
dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Cara terakhir ini
merupakan cara alternative bila obat tidak dapat diberikan per
oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk atau
tidak sadar.
Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara
parasetamol oral dan supositoria. Parasetamol juga efektif
menurunkan suhu dan efek samping yang lain yang berasal dari
pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien
keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 15
mg/kgBB direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan
menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik
sampai 6jam.
Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam
terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam
akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian. Kadar puncak plasma
dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat
tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi penurunan
demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan
membaik, sedang rasa riang dan nafsu makan belum kembali
normal.
Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam
dosis biasa. Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati
( meskipun metabolit aktif adalah asetanilid dan fenasetin ) maupun
koagulopati. Toksisitas terjadi apabila anak makan melebihi dosis
recomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol berikatan
dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh
dengan cepat. Organ utama yang terkena jika keracunan parasetamol
adalah hepar.
Tatalaksana keracunan paracetamol :
1. lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam
pertama.
Pemberian sirup ipecacuanha yang menginduksi emesis akan
memberikan hasil
yang baik. Pada anak dengan kesadaran menurun merupakan indikasi
untuk
melakukan bilas lambung atau apabila tidak muntah setelah
pemberian
ipecacuanha dosis yang ke-2.
2. untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated
charcoal
3. oleh karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan
maka forced
diuresis tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan
menyebabkan retensi
cairan.
4.N-asetil-sistein merupakan antidotum yang beraksi dengan
mengubah
penyimpanan glutation dan menghasilkan glutation substitusi.
Dosis
300mg/kgBB, IV selama 20 jam ( diberikan dalam waktu 24 jam
setelah
pemberian paracetamol ). Dilaporkan obat ini cukup efektif bila
diberikan 140
mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4
jam sampai
17 dosis.5
Ibuprofen
Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai
kemampuan antipiretik, analgesic, dan anti inflamasi. Seperti
antipiretik yang lain dan NSAID ( non steroid anti inflammatory
drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE2 melalui
penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap dengan baik oleh
saluran cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar
efek maksimal untuk antipiretik ( sekitar 10 mg/l )dapat dicapai
dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2C selama
3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih poten dan mempunyai
efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara
parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih
besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan
obat antipiretik kedua yang paling banyak dipakai setelah
parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya, tersedia
dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya.
Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah
keunggulan dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan
beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan demam. Pemberian
sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam dan mialgia,
ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping
tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek
samping ringan dalam penggunaan yang luas. Efek samping yang dapat
terjadi berupa mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala,
pusing, ruam pada kulit pada dosis 5-10 mg/ kgBB.5
Salisilat
Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik analgetik
yang luas dipakai dalam bidang kesehatan anak. Dalam penelitian
perbandingan antara aspirin dan parasetamol dengan dosis setara
terbukti kedua kelompok mempunyai efektifitas antipiretik yang
sama, tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgetik.
Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan
aspirin, Committee on Infectious Diseases of the American Academy
of Pediatrics berkesimpulan pada tahun 1982 bahwa aspirin tidak
dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan kemungkinan
influenza. Tetapi aspirin masih digunakan secara luas terutama di
negara berkembang. Kekurangan utama dari aspirin adalah tidak
stabil dalam bentuk larutan ( oleh karena itu hanya tersedia dalam
bentuk tablet ) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol.
Adapula peningkatan insiden interaksi dengan obat lain, termasuk
antikoagulan oral ( menyebabkan peningkatan resiko perdarahan ),
metoklopromid dan kafein ( menyebabkan peningkatan daya serap ) dan
natrium valproat ( menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium
valproat ).
Pemberian aspirin pada kelompok beresiko harus dihindarkan,
yaitu :
infeksi virus, khususnya infeksi saluran nafas bagian atas atau
cacar air. Aspirin dapat menyebabkan sindrom Reye.defisiensi
glukosa 6-phosphat dehidrogenase ( G6PD ), aspirin dapat
menyebabkan anemia hemolitikanak yang menderita asma dapat timbul
aspirin-induced sensitivity berupa mengi, urtikaria, pilek atau
angioedem. Aspirin dapat menghambat sintesis, yang akan
mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya
peningkatan pembentukan leukotrin pada keadaan aspirin-induced
asthma. Leukotrien adalah konstriktor yang poten terhadap otot
polos saluran napaspada pasien yang akan mengalami pembedahan atau
pasien yang tendensi untuk mengalami pendarahan, aspirin dapat
menghambat agregasi trombosit yang bersifat reversible.
Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20
mg/100ml umummya dianggap sebagai efek samping, sedangkan gejala
yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut keracunan.
Gambaran yang saling tumpang tindih timbul diantara kedua kelompok
tersebut. Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai
organ atau menghambat sintesis prostaglandin pada organ-organ
terkena.5
Antipiretik steroid
Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat
pengobatan steroid jangka panjang akan mengalami penurunan demam
atau bebas demam dalam respon terhadap infeksi, seperti sepsis.
Umumnya penekanan demam berlangsung sampai 3 hari setelah
penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan
produksi Interleukin-1 (IL-1) oleh makrofag ( menyebabkan
terhambatnya respon fase akut proses infeksi yang sedang berjalan
), supresi aktivitas limfosit dan respon inflamasi local dan
menghambat pelepasan prostaglandin. Pemakaian steroid harus kita
hindari, karena dapat menutupi gejala demam sementara memungkinkan
infeksi untuk menyebar kecuali bila kemungkinan infeksi sudah
disingkirkan dan penyakitnya bersifat inflamasi yang dapat
menimbulkan cacat atau kematian.5,6
Pengobatan Fisik
Selain dengan pemberian antipiretik, metode fisik juga dapat
dipergunakan sebagai upaya tambahan untuk menurunkan demam. Prinsip
dari metode fisik adalah memfasilitasi pelepasan panas yang lebih
besar dari tubuh.
Penelitian membuktikan bahwa kompres air tidak meningkatkan efek
obat antipiretik. Penelitian terakhir yang memperlihatkan pemberian
parasetamol lebih efektif daripada metode fisik saja dan dapat
diterima dengan baik oleh orangtua dan anak pada pengobatan di
rumah. Oleh karena itu kompres hanya direkomendasikan pada keadaan
kasus dengan demam sangat tinggi ( >41C ) atau >40C apabila
demam ini tidak bereaksi dengan pengobatan antipiretik. Apabila
menggunakan kompres, berikan setelah pemberian antipiretik untuk
memastikan penurunan suhu
Oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus. Apabila anak menggigil,
suhu air kompres harus dinaikkan.
Telah lama diketahui dan dipraktekkan dalam kehidupan
sehari-hari bahwa penggunaan kompres dingin atau es ditempat yang
banyak darah mengalir ( seperti di dahi, ketiak, dan lipat paha )
dapat menurunkan suhu tubuh. Tetapi dalam perkembangannya ternyata
pelepasan panas yang terjadi ( dari suhu tinggi ke rendah ) tidak
begitu besar sedangkan disatu sisi rangsangan dingin yang terjadi
dapat menimbulkan rasa tidak nyaman, menggigil, dan vasokontriksi
perifer pada penderita ( akibatnya timbul produksi dan retensi
panas ) dan selanjutnya dapat memperburuk keadaan demam penderita.
Hanya kompres dengan air hangat yang dapat diterima sebagai upaya
untuk menurunkan demam. Dengan cara menyeka air hangat-hangat kuku
(29,4- 32,20 C) di sekitar tubuh diharapkan akan terjadi
vasodilatasi dan perangsangan kelenjar keringat. Akibat
vasodilatasi dan produksi keringat yang terjadi maka akan terjadi
pelepasan panas yang besar. Air harus cukup hangat untuk tidak
menyebabkan menggigil, kurang nyaman, dan dilakukan setelah
pemberian obat antipiretik. Kompres alkohol dengan etil alkohol 70
% lebih unggul dibandingkan dengan kompres air hangat, tetapi
apabila alkohol terhirup anak dapat menyebabkan hipoglikemi dan
koma, selain itu juga mengiritasi kulit. Jadi metode kompres
alkohol merupakan kontraindikasi bagi anak. 5,7
VII. Prognosis
Prognosis demam tergantung dari penyebab demam itu sendiri.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol.
2. EGC. Jakarta. Hal 854-856Ganong, William F. 2002.Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta. Hal. 245-250Guyton,
Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta.
Hal. 1141-1155Sudoyo, Aru W. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid III. FKUI. Jakarta. Hal 1719Soedarmo, Sumarmo S.
Poorwo.2002.. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi &
Penyakit Tropis. Ed.I. IDAI. Jakarta. Hal. 27-63Isselbacher, Kurt
J,et.al. 2002. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. EGC.
Jakarta. Hal.97Widodo, Djoko. 2004. Bunga Rampai Penyakit Infeksi.
FKUI. Jakarta. Hal 1-10Azis, A.latief. 2003. Continuing Education
Ilmu Kesehatan Anak. FKUNAIR. Surabaya. Hal. 55 Silbernagl, Stefan.
2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta. Hal.
20www.kidshealth.co.id
Sediaan Obat Parasetamol
No.
MACAM BSO
KOMPOSISI
CONTOH
1
SERBUK dalam bungkus/sachet
120 mg/sachet
BABATON SACHET
2
KAPLET
TABLET
500 mg/kaplet
600 mg/tablet
700 mg/tablet
KAPLET PANADOL
TABLET ALPHAMOL
TABLET PIREXIN
3
TETES ORAL
(Oral - Drops)
60 mg/0,6 ml
80 mg/0,8 ml
100 mg/1 ml
ZETAMOL DROPS (15 ml) SANMOL DROPS (15 ml) TEMPRA DROPS (15
ml)
4
SIRUP dalam botol
SIRUP dalam sachet
120 mg/5 ml
150 mg/5 ml
160 mg/5 ml
250 mg/5 ml
150 mg/7 ml/ sachet
SIRUP PARACETAMOL (60 ml) TAMOL (60
ml)________________________________________________________________________________________________
BIOGESIQ LIQUIDA (60 ml) SIRUP PANADOL (60 ml)
SIRUP PROGESIC (60 ml)
BIOGESIC LIQUIDA (7 ml/ sachet)
5
ELIXIR
120 mg/5 ml
DECADOL ELIXIR (60 ml)
6
SUSPENSI
120 mg/5 ml
250 mg/5 ml
CALAPOL SUSPENSI (60 ml)
CALAPOL SUSPENSI FORTE (60 ml)
Sediaan Obat Ibuprofen
No.
MACAM BSO
KOMPOSISI
CONTOH
1
TABLET
200 mg/ tablet
PRORIS TABLET
2
SIRUP
100 mg/ 5ml
200 mg/ 5 ml
PRORIS SIRUP
Sediaan Obat Salisilat
No.
MACAM BSO
KOMPOSISI
CONTOH
1
TABLET
81 mg / tablet
100 mg / tablet
300 mg/ tablet
500 mg / tablet
ASPILET
ASETOSAL, ASPIRIN
ASPIRIN, NASPRO
ASPIRIN, ASETOSAL
