UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA

TRABAJO DE GRADUACIN PREVIO A LA OBTENCIN

DEL TTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Complicaciones y accidentes intraoperatorios y postoperatorios de

la exodoncia simple y su tratamiento.

AUTOR:

Ana Lucia Figueroa Rosero

TUTOR:

Dra. Ftima Mazzini de Ubilla Msc.

Guayaquil, junio del 2013

I

CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de investigacin:

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontologa de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de graduacin como requisito

previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontloga

El trabajo de graduacin se refiere a Complicaciones y accidentes

intraoperatorios y postoperatorios de la exodoncia simple y su

tratamiento

Presentado por:

Ana Lucia Figueroa Rosero C.I. 1053779586

Tutor

..

Dr. Ftima Mazzini de Ubilla Msc

TUTOR ACADEMICO

..

DR. WASHINGTON ESCUDERO DOLTZ

DECANO FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA

Guayaquil, junio del 2013

II

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

de la autora.

Ana Lucia Figueroa Rosero

III

AGRADECIMIENTO

A Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto, darme salud para

que en mi camino logre mis objetivos, adems de su infinita bondad y

amor.

A mi esposo, mi madre y hermanos, que no dudaron en apoyarme, por los

ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que me

han infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su

amor.

A todos mis maestros, que durante los cinco aos de carrera universitaria,

me brindaron su apoyo y motivacin para la pronta culminacin de mis

estudios profesionales, a mi tutor acadmico, la Dra. Ftima Mazzini de

Ubilla Msc, por su apoyo ofrecido en este trabajo, por su

tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de mi formacin

profesional.

GRACIAS.

IV

DEDICATORIA

Dedico el esfuerzo a quienes me han apoyado constantemente, a mi

esposo, mi madre y hermanos, por ser los pilares fundamentales en todo

lo que soy, en toda mi educacin, tanto acadmica, como de la vida, por

su incondicional apoyo perfectamente mantenido a travs del tiempo. A

mis hijos Daniel y Felipe, motivo de inspiracin para alcanzar la meta

propuesta en estos cinco aos de carrera universitaria.

A mi tutor, la Dra. Ftima Mazzini de Ubilla Msc, por su apoyo, por

compartir sus conocimientos y ser m gua en este ao lectivo hasta lograr

culminar este trabajo con mucho xito.

Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos.

V

INDICE GENERAL

Contenidos Pg.

Caratula

Carta de aceptacin de los tutores I

Autora II

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

ndice general V

Introduccin 1

CAPITULO I

EL PROBLEMA 4

1.1 Planteamiento del problema 4

Identificar el problema 4

Causas y efectos 4

Descripcin del problema 4

Formulacin del problema 5

1.2 Preguntas de investigacin 5

1.3 Objetivos 6

1.3.1 Objetivo general 6

1.3.2 Objetivos especficos 6

1.4 Justificacin 6

1.5 Viabilidad 8

CAPITULO II

MARCO TEORICO 9

Antecedentes 9

2.1 Fundamentos tericos 11

2.1.1 La exodoncia dentaria 11

2.1.1.1 Definicin 12

2.1.1.2 Consideraciones previas 12

VI

INDICE GENERAL

Contenidos Pg.

2.1.1.3 Aspectos psicolgicos 13

2.1.2 Indicaciones de la exodoncia 13

2.1.3 Contraindicaciones de la exodoncia 15

2.1.3.1 Contraindicaciones locales 15

2.1.3.2 Contraindicaciones sistmicas 16

2.1.4 Requisitos para realizar una exodoncia simple 16

2.1.4.1 Historia clnica 16

2.1.4.2 Condiciones higinico sanitarias 18

2.1.4.3 Buena iluminacin 18

2.1.4.4 Instrumental y materiales necesarios 19

2.1.5 Tcnica operatoria 20

2.1.5.1 Radiografas 20

2.1.5.2 Colocacin del paciente 20

2.1.5.3 Iluminacin 20

2.1.5.4 Antisepsia bucal 20

2.1.5.5 Anestesia 21

2.1.5.6 Sindesmotoma 21

2.1.6 Complicaciones y accidentes intra y postoperatorias 22

2.1.6.1 Generalidades 22

2.1.6.2 Complicaciones y accidentes intraoperatorios 22

2.1.6.3 Complicaciones postoperatorias 47

2.1.7 Extraccin propiamente dicha 54

2.1.7.1 Extraccin en s 54

2.1.7.2 Revisin del alveolo 55

2.1.7.3 Compresin alveolar 55

2.1.7.4 Colocacin de gasa estril 55

2.1.7.5 Indicaciones postextraccin 55

2.1.7.6 Medicacin 56

VII

INDICE GENERAL

Contenidos Pg.

2.2 Elaboracin de la hiptesis 58

2.3 Identificacin de las variables 58

2.4 Operacionalizacin de las variables 58

CAPITULO III

METODOLOGIA 60

3.1 Lugar de la investigacin 60

3.2 Periodo de la investigacin 60

3.3 Recursos empleados 60

3.3.1 Talento humano 60

3.3.2 Recursos materiales 60

3.4 Universo y muestra 60

3.5 Tipo de investigacin 60

3.6 Diseo de la investigacin 60

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 61

4.1 Conclusiones 61

4.2 Recomendaciones 64

Bibliografa 66

Anexos 68

1

INTRODUCCIN

La realizacin de extracciones dentarias es muy comn, pero llevarlas a

cabo implica gran responsabilidad por parte del profesional. En la mayora

de los casos, la extraccin dentaria es una intervencin quirrgica simple,

que efectuada de forma cuidadosa, competente, y en personas sanas,

slo produce un malestar leve y cicatriza rpidamente. En la prctica, la

aparicin de complicaciones es rara y, por lo general son leves. No

obstante, los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de

diagnstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicacin

de fuerza excesiva, y por falta de visin de la zona operatoria antes de

actuar.

Por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una formacin lo

suficientemente slida para actuar de manera reglada y con conocimiento

de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirrgicos que no

estn fundamentados cientficamente. Las complicaciones puede

preverse durante el diagnstico del caso, por eso el paciente debe ser

informado previamente. Tambin es importante que el paciente firme una

hoja de consentimiento previo, en el que se indicarn las posibles

complicaciones que pueden derivar de la extraccin dentaria. Prevenir y

conservar la salud bucal es y ser la funcin principal del odontlogo,

aunque en ocasiones se tendr que recurrir a realizar extracciones para

conservar la salud.

Denominndose as, a la exodoncia, como la intervencin quirrgica

mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, pudiendo ser

simple o compleja. La exodoncia simple es aquella que puede llevarse a

cabo con la tcnica clsica de frceps y elevadores. El xito de la tcnica

depende de la expansin del proceso alveolar, ruptura del ligamento

alveolar y separacin de la insercin epitelial. Las causas ms comunes

para la extraccin dentaria simple son la caries dental y la enfermedad

2

periodontal, asociadas o no a dolor e infecciones repetitivas. Otras causas

para realizar una exodoncia son: dientes retenidos, supernumerarios,

anomalas de posicin y situacin, dientes temporales, dientes

relacionados con quistes y tumores, aunque estas ya vendran a ser

cirugas ms complejas. La caries dental es una de las enfermedades

infecciosas de mayor prevalencia en el hombre y aunque algunos

estudios en la pasada dcada han indicado su reduccin en algunos

pases del mundo, esta enfermedad continua mantenindose como uno

de los principales problemas de salud pblica a nivel mundial. (Cosme Gay

Escoda, Jos Arbanat Domnguez. Accidentes y Complicaciones de la exodoncia. Tratado de

Ciruga Bucal).

Pudiendo afectar a cualquier edad, la caries, es la causa de prdida

dental por descuido y la no prctica de buenos hbitos de higiene oral,

teniendo que recurrir a la consulta odontolgica para su extraccin. Esta

enfermedad se puede clasificar como una enfermedad transmisible e

irreversible, en donde el incremento de caries va de la mano con el

desarrollo socioeconmico y los diferentes hbitos de alimentacin de las

poblaciones, por ello se la considera como la primera causa de prdida

dental, llevando a la poblacin a la exodoncia dental.(Caries Dental

Monografas.com /trabajos47/caries-dental/caries-dental.shtml#ixzz2hokqsc6l).

La extraccin dentaria, se da en un porcentaje ms alto en aquellas

poblaciones de bajos recursos econmicos, de bajo nivel educativo y

vulnerable a enfermedades bucales. Los tratamientos odontolgicos son

sumamente costosos, por ello existen ms perdidas de piezas dentarias

por exodoncias, la misma que de ser un caso simple, puede presentar

riesgos durante el intraoperatorio, presentando complicaciones en

relacin con el estado general del paciente, accidentes ligados a la

anestesia local, accidentes en relacin con los dientes y con los huesos

maxilares, entre otros. Tambin pueden presentarse complicaciones

postoperatorias, como hemorragias, hematomas y equimosis, edemas,

trismo e infecciones secundarias. Por ello para evitar cualquier

3

complicacin o accidente, es necesario tener en cuenta la historia clnica

y la exploracin previa, as como la realizacin de una radiografa, la

correcta posicin del paciente y del profesional durante el acto quirrgico,

el uso de una tcnica adecuada y medidas de asepsia, son elementos

imprescindibles para el xito de la extraccin.

Durante la tcnica de extraccin simple segn el diente y su situacin, se

requiere de la utilizacin de sindesmtomos, frceps y elevadores, ya con

la pieza dental afuera el odontlogo debe revisar que el alveolo este

vacio, eliminando todo resto y regularizando los bordes, se debe

comprimir las corticales, y colocar una gasa doblada sobre el alveolo.

Generalmente no se realiza sutura, por ser una exodoncia donde no se

requiere levantamiento de colgajo. Las complicaciones y accidentes no

son muy frecuentes durante la extraccin dental pero se le pueden

presentar al odontlogo, por ello el objetivo de esta investigacin, es que

el profesional tenga en cuenta cmo prevenirlas, cules seran sus

posibles causas e identificar las ms frecuentes que pudieran afectar la

buena evolucin trans o postoperatoria de esta tcnica quirrgica dental.

La metodologa ha sido desarrollada de manera bibliogrfica y

documental, siendo de tipo participativo, porque es un problema que se

origina en la comunidad odontolgica. Los resultados que se desean

obtener con esta investigacin, es que el lector conozca la importancia de

realizar la historia clnica, el uso de radiografas, las tcnicas adecuadas,

la asepsia, la identificacin y prevencin de las complicaciones y

accidentes ms frecuentes durante la extraccin dentaria, el manejo

frente a cada una de ellas y el tratamiento ms apropiado para cada caso.

4

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Identificacin del problema: Presencia de complicaciones y accidentes

intra y postoperatorio en la exodoncia simple, por falta de la realizacin de

una buena historia clnica, la exploracin previa y de radiografas

pertinentes.

Causa y efecto: La odontologa tiene como prioridad la promocin y

prevencin, buscando la conservacin de las estructuras dentales en

cada paciente como parte importante de su salud general, por ende la

exodoncia debe ser considerada como ltimo recurso. Es muy importante

tener en cuenta las enfermedades y el tratamiento farmacolgico que

reciben los pacientes antes de cualquier procedimiento quirrgico con la

realizacin imprescindible de la historia clnica de forma clara y precisa, la

exploracin clnica y la realizacin de radiografas, evitando

complicaciones y accidentes intra y postoperatorios que pudieran darse

antes, durante y despus de la exodoncia simple.

Descripcin del problema: La exodoncia simple ha sido practicada

desde la antigedad, sin embargo en las ltimas dcadas ha disminuido

su nmero, debido a los nuevos tratamientos dentales que son ms

conservadores. Aunque existen poblaciones de escasos recursos

econmicos donde las exodoncias son la primera opcin. La extraccin

dentaria debe ser realizada con el mnimo deterioro del contorno seo

alveolar y de los tejidos blandos circundantes, tener conocimiento de los

antecedentes personales y familiares del paciente con la previa

realizacin de la historia clnica, para evitar complicaciones y accidentes

antes, durante o despus de la exodoncia dental. Entre estas

complicaciones y accidentes se pueden mencionar algunos como las

5

hemorragias, infeccin, fractura mandibular, comunicacin con el seno

maxilar, rotura de la aguja, lesiones nerviosas y vasculares, alveolitis, etc.

Por ello, el odontlogo debe estar preparado ante una situacin de estas.

Formulacin del problema: Cules son las posibles complicaciones y

accidentes intra y postoperatorias que se pueden presentar durante la

exodoncia simple, por falta de la realizacin de una buena historia clnica,

la exploracin previa y de radiografas pertinentes?

Delimitacin del problema:

Tema: Complicaciones y accidentes intraoperatorios y postoperatorios de

la exodoncia simple y su tratamiento.

Objeto de estudio: Complicaciones y accidentes de la exodoncia simple y

su tratamiento.

Campo de accin: Exodoncia simple

Lugar: Facultad Piloto de Odontologa

Periodo: 2012 2013

rea: Pregrado.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIN

Cul es la importancia de la historia clnica en la exodoncia dental?

Cul son las complicaciones y accidentes que se pueden presentar en la

exodoncia simple?

Qu medidas debemos tomar antes de realizar un acto quirrgico?

Cul es el tratamiento adecuado para cada una de las complicaciones y

accidentes que se presenten?

Cules seran los cuidados ms apropiados luego de la exodoncia dental

simple?

6

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar las complicaciones ms frecuentes de la extraccin dentaria

que complican la buena evolucin trans o postoperatoria de esta tcnica

quirrgica dental.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Prevenir la aparicin de complicaciones y accidentes en la exodoncia

simple con el conocimiento general del paciente a la hora de realizar la

anamnesis.

Establecer las indicaciones y contraindicaciones de una exodoncia simple

segn las condiciones locales y generales del paciente.

Describir las complicaciones que podran derivarse de una exodoncia

simple explicando su tratamiento y cmo prevenirlas.

Establecer las indicaciones para una exodoncia a colgajo, como

alternativa para resolver las complicaciones de una exodoncia simple.

1.4 JUSTIFICACION

La presente justificacin del tema de investigacin nos conduce al

proceso terico, prctico, metodolgico, biopsicosocial y legal. El proceso

terico se basa en el plan de estudios de la carrera Odontologa, donde la

asignatura Ciruga se aplica desde el tercer a quinto ao, donde el alumno

debe poseer los conocimientos tericos para realizar un buen diagnstico,

pronstico y planteamiento del tratamiento de las diferentes patologas del

7

sistema estomatogntico y aquellas que a nivel sistmico interfieran con

el rea de patologa y ciruga oral.

Los aportes cientficos de estudios realizados en el Policlnico

Universitario Managua, municipio Arroyo Naranjo, de la ciudad de La

Habana, en el periodo de diciembre 2008 diciembre 2009, con el

objetivo de determinar las complicaciones ms frecuentes durante la

extraccin dentaria, que inclua a 550 pacientes con algn tipo de

complicacin inmediata, determinaron que la fractura dentaria de corona y

raz fue de las complicaciones de mayor incidencia durante la extraccin

dentaria, el grupo de edad que present mayor nmero de complicacin

fue el de 35-59 aos de edad, sin diferencias considerables en relacin al

sexo. El grupo dentario que con mayor frecuencia fue afectado fueron los

molares superiores e inferiores.

Segn estudios realizados en las dependencias de la Clnica

Odontolgica de la Universidad Fins Terrae en Santiago de Chile, de 300

exodoncias realizadas, se obtuvo que 28 de ellas (9,3%) presentaron

alguna complicacin postoperatoria. La alveolitis se present en un 6%

del total de las exodoncias. El trismus se present en un 1% de los casos,

el edema en un 2,3% y no se presentaron hemorragias ni hematomas.

Conclusin: Las complicaciones suelen producirse a pesar de haber

efectuado un correcto examen pre operatorio, un estudio radiogrfico

adecuado, una impecable tcnica operatoria y haber dado indicaciones

claras y escritas del cuidado postoperatorio al paciente.

El estudiante debe desarrollar conocimientos de prctica en las clnicas

que consisten en fases diagnsticas y teraputicas en pacientes, que se

harn de forma grupal e individualizada, valorando sus habilidades y

destrezas. Los aportes metodolgicos son desarrollados en el tercer

captulo de la presente investigacin, sus resultados se evidencian en las

conclusiones y recomendaciones. En el aspecto biopsicosocial, el

8

estudiante debe tener responsabilidad y sentido humano, aplicando tica

de calidad y calidez a los pacientes. Los Principios Legales, basan su

desarrollo en la Constitucin de la Repblica del Ecuador Seccin quinta.

Art.27.- La educacin se centrar en el ser humano y deber garantizar

su desarrollo holstico, el respeto a los derechos humanos, aun medio

ambiente sustentable y a la democracia; sera laica, democrtica,

participativa, de calidad y calidez; obligatoria, intercultural.

Art.28.- Es derecho y obligacin de toda persona y comunidad interactuar

entre culturas y participar en una sociedad que aprenda.

Art.29.-La educacin potenciar las capacidades y talentos humanos

orientados a la convivencia democrtica, la emancipacin, el respeto a las

diversidades y a la naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el

sentido crtico, el arte, y la cultura fsica. Prepara a las personas para una

vida cultural plena, la estimulacin de la iniciativa individual y comunitaria,

el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.

1.5 VIAVILIDAD

Es posible realizar esta investigacin, ya que no se requiere de la

utilizacin de material adicional, puesto que es un estudio bibliogrfico,

basado en el conocimiento que se debe tener sobre algunos factores

indispensables para el xito en una extraccin quirrgica, adems servira

para apoyar nuevas investigaciones y proporcionar un adecuado

conocimiento de la incidencia de este fenmeno, ya que una complicacin

quirrgica puede alterar el pronstico del tratamiento.

9

CAPITULO II

MARCO TERICO

ANTECEDENTES

La revisin sobre los valores histricos de la Ciruga Estomatolgica

especialmente de las complicaciones y accidentes intra y postoperatorios

de la exodoncia simple, es de suma importancia para el conocimiento de

las tcnicas de extraccin ms adecuadas al momento del acto quirrgico

para evitar lesionar tejidos blandos, duros y vecinos a las piezas que se

extraern. En caso de llegar a tener alguna complicacin, realizar el

tratamiento ms apropiado. La exodoncia dental, fue practicada desde la

antigedad con tcnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por curanderos,

sangradores y barberos. De los primeros conocimientos de la extraccin

dentaria, se remontan las enseanzas de Hipcrates (460-377 a.n.e.).

En dichos tratados se citan como primitivos y rudimentarios antecesores

de los forceps que usan los dentistas modernos al odontagogo y a la

rizagra como los instrumentos empleados respectivamente para los

dientes y las races entre los romanos en el siglo II. El ao 700 se registra

como el de la formulacin de las primeras regulaciones de la extraccin

dentaria y del invento del descarnador para mover el diente. Es a partir de

Pierre Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensin tcnica

que se consolida posteriormente con los avances de los modernos

anestsicos y los ms depurados principios quirrgicos.

Muchos cientos de aos han tenido que pasar para que la odontologa

dejara de ser una prctica manual emprica y se convirtiera en una de las

disciplinas ms importantes de las ciencias de la salud. La cada vez ms

perfecta aplicacin de soluciones anestsicas para evitar el dolor, el

instrumental quirrgico y el material teraputico disponible, la radiografa

dental y la absoluta asepsia garantizada en este tipo de operacin, son el

10

ndice ms elocuente de la evolucin de esta ciencia. Se puede asegurar

que la exodoncia dental es la base de la Ciruga Bucal, tanto extraccin

simple como quirrgica de un resto radicular, o bien se trate de un diente

con anomala de posicin o situacin ms o menos ectpica. A travs de

las conexiones anatmicas, fisiolgicas y patolgicas entre rgano

dentario y el resto de las estructuras cervicofaciales, se estara

alcanzando, con la exodoncia dental, el comienzo de la Ciruga

Maxilofacial.

En las ltimas dcadas han disminuido mucho el tratamiento de

exodoncia dental, debido a la mayor prevaleca de la Odontologa

conservadora, aunque en la actualidad an se realizan muchas

exodoncias dentales en piezas que podran ser recuperadas. La

exodoncia no es simplemente realizar la extraccin de un diente, involucra

una serie de eventos intra y postoperatorios que son de gran importancia

en el paciente, por lo que el odontlogo debe poseer el conocimiento de

las causas que los provocan y las formas de solventarlos, debe ser un

acto quirrgico con un estudio previo, no toda exodoncia dental es igual y

las situaciones cambian en cada paciente. (Exodoncia dental - EcuRed)

Estudios realizados en el Policlnico Universitario Managua, municipio

Arroyo Naranjo, de la ciudad de La Habana, en el periodo de diciembre

2008 diciembre 2009, con el objetivo de determinar las complicaciones

ms frecuentes durante la extraccin dentaria, que inclua a 550 pacientes

con algn tipo de complicacin inmediata, determinaron que la fractura

dentaria de corona y raz fue de las complicaciones de mayor incidencia

durante la extraccin dentaria, el grupo de edad que present mayor

nmero de complicacin fue el de 35-59 aos de edad, sin diferencias

considerables en relacin al sexo. El grupo dentario que con mayor

frecuencia fue afectado fueron los molares superiores e inferiores.

(publicaciones/articles/3273/1/Complicaciones-inmediatas-de-la-extraccion-dentaria).

11

Segn estudios realizados en las dependencias de la Clnica

Odontolgica de la Universidad Fins Terrae en Santiago de Chile, de 300

exodoncias realizadas, se obtuvo que 28 de ellas (9,3%) presentaron

alguna complicacin postoperatoria. La alveolitis se present en un 6%

del total de las exodoncias. El trismus se present en un 1% de los casos,

el edema en un 2,3% y no se presentaron hemorragias ni hematomas.

Conclusin: Las complicaciones suelen producirse a pesar de haber

efectuado un correcto examen pre operatorio, un estudio radiogrfico

adecuado, una impecable tcnica operatoria y haber dado indicaciones

claras y escritas del cuidado postoperatorio al paciente. (imbiomed).

Segn la revista Quintessence (ed. esp.).2010; 23:326-32 - vol.23 # 07,

la ciruga de tercer molar es uno de los procedimientos ms comunes en

ciruga oral y maxilofacial. Sin embargo, la extraccin del tercer molar

requiere una buena planificacin y unas buenas habilidades. De la misma

manera que ocurre en ciruga general, la presentacin de complicaciones

siempre es posible. En la literatura, la frecuencia de complicaciones tras

la extraccin del tercer molar se encuentra entre un 2,6% y un 30,9%. El

espectro de complicaciones va desde los efectos adversos sin daos

(dolor e inflamacin) hasta la lesin de un nervio, fractura mandibular e

infecciones de urgencia vital. (Revistas/quintessence).

2.1 FUNDAMENTOS TERICOS

2.1.1 EXODONCIA DENTARIA

La exodoncia debe ser considerada como ltimo recurso en la

estomatologa, cuando no existe ninguna posibilidad de tratamiento para

una pieza dentaria, este hecho es temido por el paciente, incluso ms que

otras intervenciones quirrgicas no relacionadas con la boca. Hoy las

tcnicas de anestesia local modernas y una correcta planificacin de la

12

extraccin, permiten que esta se realice, dentro de lo posible, con el

menor grado de molestia para el paciente. (Wiki/Exodoncia_dental).

2.1.1.1 Definicin

La exodoncia es aquella parte de la ciruga maxilofacial o bucal que se

ocupa de extraer los dientes, mediante unas tcnicas e instrumental

adecuado, de practicar la avulsin o extraccin de un diente o porcin del

mismo, del lecho seo que lo alberga. Es el acto quirrgico mediante el

cual se extraen los dientes de sus alvolos con el menor trauma posible.

Es una ciruga laboriosa que requiere una tcnica muy cuidadosa, por lo

que con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde muy

simples hasta muy complejas. (Publicaciones/articles_quintessence).

2.1.1.2 Consideraciones previas

La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigedad con tcnicas

poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como eran los

curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII)

cuando adquiere una nueva dimensin tcnica que se consolida

posteriormente con los avances de los modernos anestsicos y los ms

depurados principios quirrgicos. Se puede asegurar que la exodoncia, es

la base de la Ciruga Bucal, bien sea como extraccin simple o quirrgica

de un resto radicular, o bien se trate de un diente con anomala de

posicin o situacin ms o menos ectpica.

A pesar de las medidas de prevencin y de las modernas tcnicas de

conservacin y reconstruccin, la extraccin dentaria sigue prodigndose,

y en ciertos medios sociales es el nico tratamiento odontolgico recibido.

Un hecho importante, y que requiere reflexin, es la histrica relacin

entre la extraccin dentaria y el dolor, siendo indudable que la angustia y

el temor han acompaado siempre a la prctica de la odontologa. Las

13

complicaciones habituales de hemorragia, infeccin y dolor que

acompaaban en el pasado a todo acto quirrgico, han sido superadas,

logrando que la exodoncia sea una tcnica aparentemente fcil, sin el

ms mnimo dolor y con pocas complicaciones postoperatorias. Sin

embargo, no hay que olvidar que stas pueden aparecer en cualquier

momento y de la forma ms inesperada, y que cuando se presentan, se

convierten en autnticas urgencias con la responsabilidad que el

profesional contrae y la actuacin necesaria e indispensable para resolver

el problema creado. El Odontlogo debe, por tanto, estar preparado para

continuar hasta el final toda exodoncia. (Wiki/Exodoncia_dental.).

2.1.1.3 Aspectos psicolgicos

El temor es un factor que el paciente puede manifestar a la exodoncia,

sobre todo a las tcnicas de anestesia. En toda extraccin es muy

importante la mxima colaboracin del paciente, tratando de permanecer

tranquilo, a pesar de que pueda presentarse alguna complicacin,

siguiendo estrictamente las normas que su dentista le d. La extraccin

dentaria no es un tratamiento agradable, pero con una actitud positiva se

puede hacer mucho ms soportable. No se debe utilizar la palabra dolor,

y en caso de ser necesario, sustituirla por molestia. Se debe tener

cuidado muy especial con los nios y los ancianos. (Ciruga Dentomaxilar. Gua

clnica prctica para el tratamiento con exodoncia).

2.1.2 INDICACIONES DE LA EXODONCIA

Es incuestionable que existen indicaciones para la exodoncia a nivel de

los dientes temporales y permanentes. Las indicaciones de la exodoncia

sern, por tanto, las siguientes:

-Caries severa, por el amplio proceso destructivo impide un tratamiento

conservador. Otras veces son alteraciones periodontales por la evolucin

progresiva de la caries con necrosis pulpar y periodontitis.

14

-Necrosis pulpar en dientes no susceptibles de tratamiento endodntico.

-Enfermedad periodontal avanzada con acusada movilidad dentaria y

presencia de abscesos periodontales, que imposibilitan el tratamiento

conservador, es una indicacin frecuente de extraccin. Una vez

convencidos de esta necesidad es ms oportuno realizar las extracciones

inmediatamente que esperar a que la enfermedad produzca una mayor

reabsorcin sea de la cresta alveolar.

-Dientes retenidos: pueden ser incluidos o enclavados. Los ms

frecuentes son los terceros molares inferiores, los superiores, los caninos

superiores, premolares inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en

su inclusin o en los intentos de erupcin producen una serie de

accidentes de tipo infeccioso, mecnico, reflejo y tumoral que aconsejan

su extraccin; otras veces la exodoncia practicada en una fase precoz

previene la aparicin de esta fenomenologa.

-Dientes supernumerarios: los ms frecuentes son a nivel incisivo

superior. Estos dientes constituyen una aberracin embriolgica de la

lmina dentaria en la formacin de los folculos dentarios y deben ser

diagnosticados precozmente para realizar su extraccin y as evitar

problemas de retraso en la erupcin de los dientes permanentes.

-Dientes erupcionados con anomalas de posicin y de situacin: son

dientes en mesio, disto, vestbulo, linguo o giroversin, situados en su

lugar habitual o ectpicamente a nivel vestibular, palatino o lingual. La

extraccin, en estos casos, obedece a razones estticas, ortodncicas o

protsicas.

-Dientes temporales: las mismas consecuencias destructivas e infecciosas

de la caries pueden exigir la extraccin de dientes temporales antes de su

exfoliacin fisiolgica para evitar la alteracin de los dientes adyacentes.

-Dientes relacionados con quistes: los dientes causantes de quistes

inflamatorios, radiculares, pueden ser tratados conservadoramente

realizando un tratamiento endodncico correcto, previo a la enucleacin

15

de la cpsula qustica. Sin embargo, cuando el tejido seo, periodontal o

radicular est muy afectado por el proceso qustico, el diente o dientes

involucrados deben ser extrados.

-Dientes relacionados con tumores: aquellos dientes implicados en una

patologa tumoral, sea sta benigna o maligna, deben ser extrados junto

con la extirpacin del proceso tumoral vecino.

-Dientes con fracturas irreversibles: cuando el diente est severamente

daado, o la estructura de soporte se encuentra disminuida.

-Indicaciones ortodncicas: el ortodoncista utiliza con frecuencia el

recurso de la extraccin dentaria para prevenir o corregir la maloclusin.

-Indicaciones estticas: existen casos de malposiciones o de dientes que

interfieren con una prtesis y que puede estar indicada su extraccin por

razones estticas. No debe olvidarse que existen pacientes que no

permiten un tratamiento ortodncico o que anteponen lo esttico a lo

funcional.

-Indicaciones sociales: Existen enfermos que no pueden soportar la carga

econmica que estos tratamientos representan y que, por otra parte, no

se contemplan en las prestaciones actuales de la Seguridad Social.

2.1.3 CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA

Las contraindicaciones de la exodoncia no son totales en su mayora solo

precisan de unas pruebas especiales. Pueden dividirse en

contraindicaciones locales y sistmicas.

2.1.3.1 Contraindicaciones locales

Infeccin odontgena: No es una contraindicacin absoluta desde la

aparicin de la antibioterapia. En casos de trismus severo es mejor

esperar a que el paciente abra normalmente la boca. No debe olvidarse

16

que la causa de la infeccin es el diente, con lo que el cuadro infeccioso

mejorar rpidamente si podemos proceder a su extraccin (siempre que

sta no implique levantamiento de colgajo o remocin de hueso).

Pericoronaritis: La extraccin del molar impactado en este momento

amenaza con una mayor incidencia de infeccin postoperatoria.

Dientes incluidos en tumor: La exodoncia podra diseminar clulas

tumorales.

Dientes que han recibido radioterapia: Es conveniente esperar al menos

un ao para que se recupere el hueso. Si no es posible, se debe utilizar

una tcnica poco traumtica.

Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA) y gingivitis herptica:

Aparece una afectacin oral generalizada, as como un deterioro del

estado general.

2.1.3.2 Contraindicaciones sistmicas

Infarto agudo de miocardio. Durante los seis meses posteriores.

Enfermedades metablicas descompensadas: insuficiencia suprarrenal,

diabetes mellitus e insuficiencia renal.

Embarazo. Primer y ltimo trimestre.

Coagulacin no controlada.

Leucemias y linfomas no controlados.

Hipertensin arterial descompensada. Mayor riesgo de hemorragia.

(Raspall, Guillermo. Ciruga Oral e Implantologa. 2da Edicin.).

2.1.4 REQUISITOS PARA REALIZAR UNA EXODONCIA SIMPLE

2.1.4.1 Historia clnica

La historia clnica es un Documento mdico legal, de gran utilidad para

el personal del rea de la salud. Es el registro de las actividades que

realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente. Moya,

17

Roldn y Snchez (1994) la definen como un documento fundamental en

el que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa de la

experiencia que el odontlogo obtiene de la relacin directa y tcnica con

los pacientes. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por

la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia por lo que siempre

debe ser realizada por el odontlogo, no pudindose delegar en otra

persona la realizacin de la historia clnica. La atencin odontolgica es

parte integral de la asistencia mdica, por ello, se debe coordinar en

forma ptima el tratamiento dental con el cuidado de su enfermedad

sistmica. La exploracin inicial debe tener una estructura simple y

requerir unos pocos medios de diagnstico.

El examen clnico del paciente debe comenzar desde el momento que el

paciente entra en el consultorio. Se debe analizar su actitud (tranquila o

ansiosa), la conversacin, esto nos puede dar una idea si nos

encontramos ante un paciente amable, agresivo o retrado; lo que nos

puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta,

individualizando el trato al paciente: En nuestro caso, espejo, explorador y

sonda periodontal. Adems debe abarcar el mayor espectro posible de

patologas orales, en la conversacin con el paciente debe guiarle en la

explicacin de sus sntomas, dejar que explique sus expectativas y

deseos que le motivan su visita, establecer la buena relacin entre

paciente odontlogo- auxiliar. Indicacin de Sedantes, en los casos que

lo requieran. (Historia Clinica De Odontologia Ensayos 1 - 20).

El profesional debe brindarle privacidad al paciente, quien tiene el

derecho a ser informado de un modo que pueda comprender: acerca del

responsable, destino y uso de sus datos personales; a que se requiera su

consentimiento previo para la recogida y utilizacin de los datos, y el

derecho a acceder, rectificar y cancelar dichos datos; en definitiva, el

paciente tiene autonoma y poder de disposicin sobre sus datos

personales. El secreto es asimismo una prerrogativa del mdico,

18

manifestacin de su derecho a la objecin de conciencia en las relaciones

administrativas, profesionales o de cualquier otra ndole, paralela a la

surgida entre l y su paciente. (Articulo .odontomarketing/art94jul2003).

2.1.4.2 Condiciones higinico sanitarias de los operadores y del

consultorio

Muchos pacientes abandonan la consulta con el odontlogo si observan

que el consultorio o instrumental se ven sucios. En la unidad trabajamos

con sustancias desagradables, como saliva, sangre, exudados purulentos,

hueso, restos dentales, piel, entre los que abundan bacterias y virus.

Todos los consultorios deben seguir normas sanitarias de lavado,

desinfeccin y esterilizacin de material dental, previamente establecidos

por dependencias gubernamentales. Tambin es de suponer que por ms

viejo y feo que pueda estar el equipo dental, debe estar limpio y estril.

No habra por qu preocuparse de contraer infecciones de otro paciente.

Todo paciente debe ser tratado como infectocontagioso, por eso el

instrumental utilizado debe ser desechado: guantes, cubre bocas, eyector,

vaso, babero, aplicadores, protectores de hule, cubiertas de plstico de

rayos X y lmpara. El instrumental no desechable debe ser lavado

desinfectado y esterilizado para ser nuevamente envuelto en un paquete,

y que parezca nuevo al utilizarlo en cada paciente. (Blogs/blog-del-

especialista/reglas-higiene-en-el-consultorio-odontologico).

2.1.4.3 Buena iluminacin

En la profesin odontolgica estamos expuestos a diferentes riesgos

derivados del propio trabajo y del ambiente de nuestra consulta por el

uso de mltiples y variados equipamientos, tecnologas e instrumentos,

por el manejo y la aplicacin de muchos y muy variados materiales y por

la propia contaminacin derivada de las actuaciones en la cavidad oral de

19

nuestros pacientes. La iluminacin es uno de los parmetros que

tenemos que tener en cuenta como fuente de salud para nuestro trabajo

y como posible factor de riesgo, es por esto que debemos ponernos al da

y controlar nuestras instalaciones y equipamientos de manera peridica.

Por ello se debe presentar una serie de objetivos, entre los que

destacamos: Optimizar la percepcin de la informacin visual usada

durante el transcurso del trabajo. Mantenerle nivel apropiado de

rendimiento y calidad. Garantizar la mxima seguridad en todos y cada

uno de los tratamientos, as como para todos los pacientes. Proporcionar

un aceptable confort visual. Realizar las tareas con la mxima eficacia y

eficiencia. (Revista/cientifica/vol5-n3/27-39).

2.1.4.4 Instrumental y materiales necesarios

-Instrumental y materiales para la aplicacin de la anestesia

convencional:infiltrativa o troncular, babero, gorro, tapabocas, careta

protectora, guantes quirrgicos estriles, espejo, pinzas para algodn,

carpule metlica, gasas, solucin antisptica iodopovidona o gluconato de

clohrexidine, solucin fisiolgica estril.

-Instrumental y materiales para la ejecucin de la extraccin

dental:sindesmtomos, elevadores rectos finos, anchos y medianos,

elevadores tipo Winter y Barry, frceps para todos los grupos dentarios de

adultos, curetas alveolares.

-Instrumental para el tratamiento de alguna complicacin o accidente

durante la ejecucin de la extraccin: turbina, micromotor, contra-ngulo y

pieza de mano, succionador, bistur Bard Parker No.3, hojas para bistur

N15, periosttomos, pinzas gubias, limas para hueso, tijeras quirrgicas,

porta-agujas rectos y curvos, pequeos y medianos, pinzas hemostticas,

elevadores apicales, fresas cilndricas para turbina como punta de

diamante troncocnica de grano grueso o Zecria. Materiales

hemostticos.

20

-Paos verdes estriles: hendido para el campo quirrgico y funda para la

mesa de mayo. (Gua clnica para el tratamiento con exodoncia Universidad,

tesis_moyra.pdf).

2.1.5 Tcnica Operatoria (Pasos a seguir)

2.1.5.1 Radiografa

La ortopantomografa es la proyeccin bsica que se debe utilizar en

cualquier procedimiento de ciruga oral. No slo permite visualizar los

dientes y sus estructuras de soporte adyacente, sino que tambin

posibilita una visin global del macizo facial. Otras proyecciones auxiliares

que pueden resultar tiles en determinados casos son la radiografa

oclusal y la radiografa periapical.

2.1.5.2 Colocacin del paciente

Para dientes maxilares: Colocar el silln dental a la altura tal que la

cabeza del paciente quede al nivel del codo del odontlogo. Para dientes

mandibulares: Colocar el silln bajo y con la arcada inferior paralela al

piso, en caso de trabajar parado.

2.1.5.3 Iluminacin

Es imprescindible una buena iluminacin del campo quirrgico con la

lmpara del equipo dental.

2.1.5.4 Antisepsia bucal

Se puede realizar con colutorios previos inmediatos a las tcnicas de

anestesia cuando el odontlogo lo considere necesario.

21

2.1.5.5 Anestesia

Para todos los dientes maxilares y los dientes mandibulares anteriores

hasta los premolares se puede hacer anestesia infiltrativa. En los molares,

se debe elegir troncular del nervio alveolar mandibular o dentario inferior.

Importante: Cuando se aplica la tcnica troncular se debe esperar de 3 a

5 minutos y cuando se aplica las tcnica infiltrativa se debe esperar al

menos, 1 minuto.

2.1.5.6 Sindesmotoma

Realizarla con sindesmtomos que no estn deteriorados previamente a

todos los dientes que se van a extraer en todas sus caras libres. Se hace

necesaria para facilitar la colocacin de los frceps y para corroborar los

sntomas de la anestesia. La sindesmotoma ideal debera llegar hasta el

pice del diente. Cuando no se ha realizado una buena tcnica durante la

sindesmotoma, el paciente puede presentar manifestaciones clnicas que

pueden identificarse como urgencias, algunas de ellas podran ser;

palidez cutnea mucosa, sudoracin fra y profusa, pupilas dilatadas,

malestar general, vmitos, presin arterial alta o elevada, disnea o

hiperventilacin, apnea, pulso rpido o lento, sensaciones anormales y

dolor, etc.

Tambin pueden presentarse complicaciones y accidentes que se

consideren urgencias en estomatologa, pueden ocurrir, antes, durante y

despus de la realizacin del acto quirrgico. Pueden clasificarse; segn

la causa que las origina en intrnsecas; ocurren dentro de la intervencin

quirrgica, y extrnsecas; que. Y de acuerdo al tiempo de evolucin en

inmediatas o intraoperatorias y mediatas o postoperatorias.

22

2.1.6 Complicaciones y accidentes intraoperatorios y

postoperatorios de la exodoncia simple y su tratamiento

2.1.6.1 Generalidades

Las complicaciones y accidentes que se consideren urgencias en

estomatologa, puede ocurrir, antes, durante y despus de la realizacin

del acto quirrgico.

De acuerdo a la causa que las origina han sido clasificadas en:

Intrnseca: ocurren dentro de la intervencin quirrgica.

Extrnseca: la cual depende del paciente segn la edad, estado general,

enfermedades asociadas, etc y del operador que debe manejar la tcnica

quirrgica y sus complicaciones, realizar un correcto diagnstico y utilizar

un instrumental adecuado.

De acuerdo al tiempo de evolucin en:

Las inmediatasque afectan a piezas dentarias, tejidos blandos y tejidos

duros.

Las mediatas o postoperatoriascomo alveolitis, hemorragias y

comunicacin bucosinusal, que suele ocurrir dentro del acto quirrgico,

pero en varias ocasiones no es hasta pasada unas horas que el operador

la diagnostica debido a los sntomas que el paciente le refiere.

2.1.6.2 Complicaciones y accidentes intraoperatorios

En relacin al estado general del paciente: Antes de hacer una exodoncia,

por sencilla que pueda ser, deben valorarse todos los factores favorables

o desfavorables que puedan incidir en este gesto quirrgico; para ello

deben efectuarse una correcta anamnesis, un minucioso examen local,

regional y general y los estudios complementarios adecuados del caso.

Si existe algn tipo de patologa especial en el paciente, deberemos

adecuar nuestros gestos con el fin de no crear riesgos innecesarios.

23

Igualmente es posible que la realizacin de una exodoncia agrave el

estado general de un paciente en el que no se haba detectado proceso

patolgico alguno. Delante de un paciente con patologa previa se debe

siempre pedir un informe mdico, para valorar cual es el estado actual del

enfermo as como cules son las pautas de tratamiento farmacolgico que

est siguiendo en la actualidad. Los pacientes con aparente buena salud

o con procesos morbosos leves pueden ser tributarios de graves

complicaciones, casi siempre por una incorrecta praxis. Dentro de este

grupo debemos diferenciar los pacientes especiales y los pacientes con

procesos patolgicos de mayor o menos importancia. (Cosme Gay Escoda, Jos

Arnabat Domnguez, Ciruga Bucal.)

Pacientes especiales:Son pacientes que dentro de su estado fisiolgico

presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:

-Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atencin

especial por sus caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su

mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestsicos

locales y al traumatismo quirrgico y porque normalmente estn

medicados.

-Embarazo. En los tres primeros meses, puede existir riesgos de aborto o

de inducir malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las

exodoncias a excepcin de estar ante problemas dentarios graves;

actuaremos entonces siempre de acuerdo con el obstetra y

abstenindonos en la medida de lo posible cualquier prescripcin de

frmacos, y sobre todo de cualquier tipo de exploracin radiolgica.

-Menstruacin y lactancia. En ambos casos no existe ningn riesgo, ni

constituyen una razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso de

lactancia deben tenerse prudencia en la prescripcin de medicamentos.

Pacientes con patologa sistemtica grave:Al efectuar la valoracin

preoperatoria ante cualquier intervencin quirrgica ya hemos comentado

que procesos patolgicos debemos tener en cuenta a fin de evitar

24

complicaciones, no obstante, con referencia a la exodoncia

destacaremos: patologa cardiovascular, patologa hematolgica,

alcoholismo y drogadiccin, paciente irradiado en la zona cervicofacial,

enfermedades psquicas considerando asimismo los trastornos

psicolgicos menores tales como las alteraciones neurovegetativas,

patologa neurolgica, especialmente destacamos los pacientes

epilpticos, enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc. En

todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra

enfermedad sistemtica grave ya sea de tipo renal, pulmonar, etc., es

obligacin absoluta del odontlogo contactar con el mdico especialista o

cualquier otro profesional del rea de Ciencias de la Salud con el fin de

hacer la preparacin preoperatoria ms pertinente.

Accidentes ligados a la anestesia local

Aunque no forman parte propiamente dicha de las complicaciones de la

exodoncia, es de gran inters su conocimiento puesto que puede

complicar la extraccin dentaria o cualquier otro procedimiento quirrgico.

Los accidentes locales ligados a la anestesia locorregional se agrupan en

inmediatos y secundarios:

-Accidentes anestsicos locales inmediatos

-Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico: La posibilidad de

esta complicacin est en funcin de la cantidad y calidad del agente

anestsico utilizado, la situacin (prxima o lejana) del tronco nervioso a

anestesiar, las caractersticas del tejido a infiltrar y la existencia de

enfermedades sistemticas o de interacciones farmacolgicas. Una falta

de conocimiento de la anatoma de la regin o una tcnica inadecuada

suelen ser el origen del fracaso del efecto anestsico en la mayora de las

ocasiones. Cuando existe infeccin o inflamacin del tejido a infiltrar, hay

que recordar que la eliminacin del frmaco es muy rpida, ya que la

25

hiperemia y la variacin del pH del tejido alteran la accin farmacolgica

del anestsico local. En este caso, es aconsejable diferir el tratamiento

odontolgico, dando tiempo a que acten los antibiticos y

antiinflamatorios.

-Dolor anormal a la inyeccin: Si se trata de un dolor violento en el

momento de la inyeccin, ste puede deberse a la disminucin del umbral

de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesin de un trayecto

nervioso sensitivo. El dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o

del periostio. El dolor tardo obedece a una lesin nerviosa importante.

Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino

realizar una infiltracin, progresiva y lenta, supraperistica del tejido

circundante. Igualmente, es recomendable que la temperatura de la

solucin anestsica oscile entre 25 y 30C. La lesin de un determinado

nmero de fibras nerviosas tambin puede suceder en la troncal del

nervio dentario inferior en la espina de Spix.

-Rotura de la aguja: Esta eventualidad sucede como consecuencia de

defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida

esterilizacin por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por

parte del paciente o del odontlogo (ver anexo #1). Ante la rotura de la

aguja hay que procurar la extraccin del cabo distal; si el fragmento se

halla en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su

localizacin. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un

conducto seo, es preferible contar con la ayuda de un especialista, as

como con su identificacin por medio de rayos X. El abordaje quirrgico

se efectuar siguiendo un camino perpendicular al fragmento de la aguja

y no en la trayectoria que llev desde el punto de entrada.

Mediante diseccin roma con una pinza hemosttica (mosquito curvo sin

dientes) se llega a contactar con la aguja, la cual ser retirada con una

pinza. Para prevenir este accidente, es necesario practicar las

26

infiltraciones anestsicas locales siguiendo una tcnica cuidadosa,

evitando la tcnica intraligamentosa o la intrasea, y empleando material

en buen estado, preferiblemente desechable; en pacientes epilpticos es

recomendable la colocacin de un abrebocas o una cua de goma. Es

importante recordar que para evitar la rotura de la aguja, sta no debe

introducirse ms de los 2/3 de su longitud, no debe ser demasiado fina, y

no debe doblarse nunca (ver anexo #2).

-Lesiones nerviosas: Son debidas a la accin directa esclerosante, del

anestsico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las

secuelas funcionales y sensitivas de esta lesin se traducirn en paresia

si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es

sensitivo. La anestesia del nervio facial puede producirse directamente al

intentar una anestesia troncular a nivel de la espina de Spix y situar la

aguja en una zona muy posterior del espacio pterigomandibular

penetrando en el polo anterior de la glndula partida (ver anexo #3).

-Lesiones vasculares: La lesin de una pared vascular en el curso de la

anestesia troncal determina la aparicin de un hematoma, el cual puede

evolucionar hacia la reabsorcin, organizacin o infeccin. En pacientes

con alteraciones de la hemostasia o bajo tratamiento con anticoagulantes,

se desaconsejan los bloqueos troncales. Recomendable el uso de agujas

rgidas, fuertes y de bisel corto. Recordar la obligacin de aspirar antes de

proceder a la inyeccin del anestsico. La introduccin del anestsico en

una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial

(anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local (anestsicos sin

adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de

instauracin sbita.

-Trismo: Esta complicacin obedece a un traumatismo por la aguja o por

el propio lquido anestsico en alguno de los msculos depresores, en

especial del msculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del

27

nervio dentario inferior. En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la

hemorragia determina espasmos musculares y limitacin de la movilidad

mandibular. La progresin del trismo ocasiona hipomovilidad crnica por

constriccin muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar esta secuencia, se

recomienda un tratamiento precoz con calor local, analgsicos, relajantes

musculares y ejercicios de apertura y cierre y movimientos de lateralidad

de la mandbula.

-Reacciones locales al anestsico: Son debidas a la accin prolongada

del frmaco o a hipersensibilidad, manifestndose en forma de urticaria o

vesculas en la mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas

reacciones por su tendencia a afectar zonas conflictivas como la laringe o

la rinofaringe.

-Accidentes anestsicos locales secundarios

-Escaras: Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa

palatina por efecto del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica

traumtica, inyeccin intraarterial o en los pedculos palatinos, inyeccin

subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal de excesiva cantidad de

anestsico, anestsico mal acondicionado (est fro), excesiva

concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del

anestsico que presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la

existencia de una boca sptica o enfermedades sistmicas (diabetes, etc.)

que favorecen este tipo de complicaciones (ver anexo #4 y anexo #5). Su

tratamiento precisa la administracin de analgsicos potentes y cobertura

antibitica prolongada, polivalente y masiva.

-Alveolitis: Se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o

intrasea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin

del vasoconstrictor generalmente presente en la solucin anestsica.

28

-Celulitis: El peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor

en las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es

imprescindible realizar una limpieza mecnica previa en la zona a

puncionar. La celulitis es consecuencia de la inoculacin bacteriana

difundida por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por la

utilizacin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por

mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien

porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. Tambin es

posible la contaminacin desde otro foco sptico bucal favorecido por la

isquemia producida por el anestsico.

Los grmenes generalmente implicados pertenecen a la flora mixta bucal.

Es importante la administracin precoz de antibiticos para evitar la

generalizacin de la celulitis en el suelo de la boca o en la regin

pterigomandibular, o incluso la aparicin de cuadros graves como una

mediastinitis.

-Accidentes trficos: Son excepcionales y comprenden el edema y las

erosiones trpidas que aparecen a los 2-3 das de la inyeccin

anestsica, a distancia del punto de inyeccin y de la zona intervenida.

Desaparecen sin secuelas.

-Eczema: La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los

anestsicos locales ocurre con ms frecuencia en las manos del

odontlogo, ya que se precisa una exposicin repetida para la

sensibilizacin. Se manifiesta con los signos y sntomas clsicos de las

dermatitis de contacto, tales como prurito, eritema y vesiculacin.

-Enfisema subcutneo: El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos

faciales y cervicales puede presentarse tras inyecciones intrabucales y

extracciones dentarias, como consecuencia de la inoculacin del aire

comprimido procedente de la turbina conectada a los instrumentos

29

dentales, o de la jeringa de aire utilizada incorrectamente para secar los

campos operatorios en Ciruga Bucal. Los signos del enfisema son

notorios, en forma de tumefaccin local y regional que puede afectar el

mediastino por diseccin del periostio mandibular, msculo

esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda. El examen

radiogrfico ayuda a establecer la extensin del enfisema y el grado de

compromiso pulmonar o de otras estructuras cercanas. Por ltimo se ha

referido el paso de cuerpos extraos a las vas areas y digestivas, a

causa de la prdida de reflejos y de sensibilidad tras una anestesia local

intrabucal. Sin embargo, la falta de sensibilidad es transitoria y el riesgo

de estas complicaciones es remoto.

Accidentes generales

Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero desgraciadamente pueden

plantear problemas graves al paciente. Normalmente estn en relacin

directa con el producto anestsico inyectado, casi siempre con una

tcnica troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que

puede ser incluso mortal.

-Reacciones vagales: Son las ms frecuentes y estn ligadas al miedo del

paciente y a la manipulacin en una zona que provoca respuestas vaso-

vagales (estmulo doloroso). Un cuadro leve es la hiperventilacin, pero

que, cuando llega a ser intenso, provoca alcalosis respiratoria y espasmos

carpo-pedales muy parecidos a un ataque de histeria. Si el cuadro es

grave, puede llegarse a la prdida de conciencia. El desmayo suele ser de

origen vasomotor con la participacin del binomio dolor-ansiedad. La

hipotensin puede participar activamente en este proceso. As un

paciente afecto de hipotensin ortosttica con un ligero estrs y debido a

su labilidad tensional puede sufrir un sncope.

30

Otros dos grupos muy sensibles al estrs sern los pacientes con

alteraciones en el ritmo y/o la conduccin cardaca y en segundo lugar,

los pacientes que, ante situaciones de estrs, aumentan o alteran el ritmo

respiratorio con la consiguiente hipoxia cerebral. Se trata colocando el

paciente en decbito o mejor en Trendelemburg, levantando las piernas

del paciente 90 respecto al cuerpo, controlando la tensin arterial y el

pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg iv.). Se previene con

una correcta preparacin psicolgica del paciente, manipulacin

cuidadosa, sobre todo en regiones profundas de la boca, y evitando el

dolor, principal causa del sncope vaso-vagal.

-Accidentes alrgicos: El ms frecuente es la dermatitis de contacto. La

sensibilizacin previa suele ser debida al uso de anestsicos tpicos. Los

parabenos (metilparabn) que van como conservantes en los anestsicos

pueden ser los causantes de esta dermatitis y de otros fenmenos

alrgicos. Los sntomas son urticarias inmediatas, angioedema,

broncoespasmo y shock anafilctico. El shock anafilctico es un cuadro

raro, pero grave, de aparicin brusca, con existencia de palidez,

taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo o laringoespasmo.

Para el tratamiento de las reacciones alrgicas severas se administra

Adrenalina 1 mg subcutnea; se debe tomar una buena va venosa para

colocar un expansor del plasma (Hemoc), corticosteroidese.v., oxgeno,

y debemos trasladar rpidamente al paciente a un centro hospitalario.

El edema de Quincke suele ser un cuadro espectacular pero su gravedad

es menor a menos de que se produzca concomitantemente un edema

larngeo. Su tratamiento es la corticoterapia, y los antihistamnicos

clsicos.

-Interacciones farmacolgicas: De stas, destacaremos los inhibidores de

la monoamino-oxidasa (IMAO) que tienen una vida media de 15 das y

pueden producir alteraciones graves de la tensin arterial (hipo o

31

hipertensin), asociados a los anestsicos, adrenalina, noradrenalina,

barbitricos, alcohol, etc.

-Intolerancia al anestsico: La etiologa es difcil de reconocer.

Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia,

sudoracin, disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pueden

existir sntomas ms inquietantes, como calambres musculares que

pueden desembocar en un cuadro quasi-psictico y excepcionalmente en

crisis convulsivas, sncope o en el xitusletalis del paciente. As pues los

sntomas txicos sistmicos afectan sobre todo el sistema nervioso central

y cardiovascular. La prevencin suele ser difcil, por lo aleatorio del

proceso. En caso de presentarse esta eventualidad, deberemos

interrumpir la intervencin quirrgica e iniciar las maniobras de

reanimacin adecuadas.

Como la administracin de oxgeno, analpticos cardiovasculares por va

parenteral, anticonvulsivantes, etc., trasladando al paciente urgentemente

a un centro hospitalario. Algunos anestsicos inducen reacciones txicas

particulares. As la prilocana a altas dosis puede ocasionar a travs de

sus metabolitos la aparicin de metahemoglobinemia, que ha de tratarse

con la administracin de azul de metileno 1 mg/kg iv. Otro caso es el

hipottico riesgo de utilizar anestsicos locales del grupo amida en

pacientes susceptibles de padecer hipertermia maligna.

Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del

traumatismo operatorio

Los accidentes principalmente mecnicos producidos por el traumatismo

implican una exodoncia y suelen afectar el resto de dientes, los maxilares,

la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad

bucal. Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber

efectuado un correcto examen preoperatorio, un estudio radiolgico

32

adecuado y una impecable tcnica operatoria, puesto que siempre existen

imponderables en la exodoncia ya sea por las condiciones anatmicas,

caractersticas fisiolgicas y patolgicas imprevisibles, etc. As, en

algunos casos, la aparicin de alguna de estas complicaciones es una

secuencia ms de la exodoncia, por lo cual debe conocerse bien el

manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenia.

-Accidentes en relacin con los dientes

-Fracturas dentarias: La tradicin de que un diente debe extraerse ntegro

persiste generalmente en la mente de la mayora de los profanos, y hasta

de algunosprofesionales, de manera que la fractura de un diente en el

momento de su extraccin se considera siempre como el resultado de una

intervencin defectuosa o casi como un accidente desgraciado; esto no es

as en muchos casos y podemos afirmar de un modo definitivo que el

odontlogo que no rompa un diente es el que no los extrae. El accidente

ms comn durante la exodoncia con frceps es la fractura del diente, ya

sea de la corona o de su raz. La mxima frecuencia se da en los molares

y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de

todas las precauciones.

En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la

corona hasta puede facilitar la extraccin porque entonces cada raz

puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es

evitable en la mayora de los casos con un correcto diagnstico clnico y

radiogrfico y con una tcnica adecuada. La fractura de una raz no debe

verse necesariamente como resultado de un error o tcnica defectuosa

del odontlogo.

Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz: Dientes

que, debido a un tratamiento endodncico previo, son ms frgiles (ver

anexo #6). Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar.

33

Hipercementosis (ver anexo #7). Dientes con grandes destrucciones

coronarias y que han sido reconstruidos mediante la utilizacin de

amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares. Tambin

podemos incluir aquellos dientes que han sido tallados para una prtesis

fija. Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y

en algunas etnias africanas. Dientes con races largas, puntiagudas,

curvas y divergentes (ver anexo #8). Acceso inadecuado. Cuando el

paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe un acceso

deficiente de los dientes posteriores. Mala colocacin del frceps (falta de

alineacin de los bocados del frceps con el eje longitudinal del diente o

prensin de stos sobre la corona, en lugar de la raz o cuerpo radicular,

etc.).

Utilizacin de frceps inadecuados, movimientos errneos y ejercer

fuerzas no controladas. Los dientes con grandes destrucciones, sern

ms problemticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la

fuerza con el frceps. No obstante, si el mango del frceps no se

mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raz y

fracturar la corona del diente. Debemos recordar que, si aplicamos

frceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre el

diente y el frceps, y ejercer una fuerza, incluso moderada, puede ser

causa de fractura. Por ello es recomendable que las puntas o mordientes

del frceps contacten con dos o ms puntos del diente; as la fuerza

transmitida est mejor distribuida y no existen tantas posibilidades de

fracturarlo.

Igualmente debe tenerse presente que la presin que se ejerza con el

frceps debe ser aplicada lo ms hacia apical posible, con lo cual

mejorar el brazo de palanca y disminuirn las posibilidades de fractura.

Por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la

corona (ver anexo #9). En muchos casos, las fracturas podran ser

evitadas con la realizacin de una buena historia clnica y un detallado

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estudio clnico y radiolgico. Conducta a seguir ante una fractura dentaria

ser: Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado, lo cual nos

dar una idea tanto del tamao como de la posicin del fragmento que

queda en el alvolo. Realizar un examen radiogrfico, que en muchos

casos nos mostrar cual ha sido la causa de la fractura. Normalmente la

complejidad de la forma de las races es sorprendente, por lo que lo raro

es que las races no se fracturen ms a menudo. Siempre que sea posible

intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya sea por el

abordaje convencional (frceps y botadores de races) o, si es necesario,

mediante abordaje quirrgico con las distintas tcnicas (alveolectoma,

odontoseccin, preparacin de un colgajo, etc.).

En la extraccin del tercio apical de la raz palatina de un molar superior

que puede significar la eliminacin de gran cantidad de hueso alveolar, el

desplazamiento del fragmento de diente al seno maxilar o dejar una

comunicacin bucosinusal. En estos casos se debe valorar siempre la

relacin beneficio/riesgo que implica la extraccin de la raz fracturada

(ver anexo #10).

-Luxacin o fractura de dientes vecinos: En ocasiones se lesionan los

dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos

exodncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxacin,

avulsin, y fractura. La subluxacin del diente contiguo se puede producir

por una incorrecta aplicacin de los elevadores que transmiten la fuerza

del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el

aflojamiento de ste (punto de apoyo sobre el diente luxado en vez de

hacerlo sobre el hueso, por elegir un frceps demasiado ancho para el

espacio interdentario existente, o por eliminar demasiado hueso al hacer

la exodoncia quirrgica).

Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento,

pero si sta es mayor, se deber realizar su ferulizacin con los dientes

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vecinos durante 2 a 4 semanas. En ambos casos se deber controlar la

vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta

blanda. La extraccin de un diente contiguo tambin suele producirse por

el uso inadecuado de los frceps y elevadores; es un accidente muy

inusual y, en los casos en que se presenta, las races del diente

avulsionado suelen ser cnicas o fusionadas, o el diente est afecto de un

proceso periodontal grave. Ante una avulsin de este tipo, deberemos

reimplantar el diente en su alvolo y ferulizarlo a los dientes vecinos. El

tratamiento endodncico nunca se debe hacer en este primer gesto

teraputico; se ejecutar con posterioridad. Si el diente no se ha

desarrollado por completo, es posible incluso que conserve su vitalidad

pulpar.

La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el

frceps o el botador resbala y lo golpea, o tambin por ejercer una fuerza

excesiva contra l con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo

tiene una caries importante, este problema puede aparecer con ms

frecuencia. El tratamiento a realizar ser conservador.

-Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos vecinos: La

proyeccin de un diente o de una raz suele ser excepcional, y acontece

por falta de control del odontlogo, de maniobras de exodoncia violentas o

por un movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse: hacia

cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos

infecciosos agudos, hacia el conducto dentario inferior, donde la

extraccin de un resto radicular de pequeo tamao puede ser muy difcil,

hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparicin de una sinusitis

o de una comunicacin bucosinusal, hacia la va digestiva. No existen

riesgos importantes, hacia la va respiratoria.

Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia

(extraccin con broncoscopia, etc.). Estos desplazamientos hacia los

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espacios anatmicos vecinos se producen por la perforacin de las

corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente entero

o una raz hacia distintas zonas. En los molares inferiores puede

proyectarse una raz hacia la celda submaxilar. Como resultado de los

movimientos masticatorios y de la deglucin y por accin de la gravedad,

esta raz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localizacin

y extraccin. Durante la extraccin de un cordal inferior, ste puede

desplazarse hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por

debajo del msculo milohioideo. Tambin puede encontrarse un cordal

desplazado hacia la zona laterocervical (ver anexo #11).

La recuperacin de un resto radicular desplazado al conducto dentario

inferior es bsicamente un problema de acceso y visualizacin.

Deberemos eliminar el hueso localizado sobre el conducto mandibular,

controlando en todo momento la posible hemorragia y evitando la lesin

del nervio alveolar inferior. En el maxilar superior tambin puede suceder,

con las races de molares y premolares que, por las mismas causas,

puedan llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. As, las races

vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a travs de la pared

externa del maxilar superior, quedarn sobre la insercin del msculo

buccinador.

Por ello, el odontlogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un

dedo de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlar

cualquier movimiento de una raz en esta direccin. El espacio

infratemporal queda directamente por detrs y por encima de la

tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen importantes

estructuras neurovasculares. Resolveremos estos casos con un abordaje

quirrgico especfico para realizar su exresis siempre con un estudio

radiolgico previo para localizar correctamente la raz o el diente. El

abordaje de algunas zonas, como el espacio infratemporal, exigen una

tcnica muy depurada con una visualizacin adecuada y diseccin

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cuidadosa. En caso contrario podemos desencadenar una hemorragia

masiva o importantes secuelas neurolgicas.

-Diente extrado por error: La extraccin de un diente al que atribuamos

un proceso patolgico, y que una vez extrado, se comprueba que era

errneo, suele ser el resultado de un diagnstico incorrecto. Por ello,

antes de hacer una exodoncia deben apurarse al mximo las pruebas

diagnsticas y los mtodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que

nos diga el paciente pues muy pocas veces puede precisar el punto de

partida de un dolor que no sea agudo. Adems a menudo no entienden,

segn su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e

irradiaciones muchas veces inexplicables.

Si nos percatamos en el mismo momento de haber efectuado la

extraccin de un diente que no es el enfermo, actuaremos de la misma

manera que ante un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una

reimplantacin inmediata, y se inmoviliza. Por lo general la terapia

endodncica ser necesaria, pero se efectuar cuando se haya producido

la reinsercin eficaz del diente.

-Malposicin dentaria: La extraccin dentaria con ausencia de

reemplazamiento protsico acarrea desplazamientos dentarios, lo que

ser causa de maloclusin con su posible repercusin sobre la

articulacin temporomandibular. Estas malposiciones dentarias

secundarias (normalmente mesioversiones y extrusiones) pueden tambin

complicar la posterior rehabilitacin protsica. As pues, una extraccin

dentaria puede ser el desencadenante de graves problemas en todo el

sistema estomatogntico.

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-Accidentes en relacin con los huesos maxilares

-Fractura del hueso alveolar: Suele ser relativamente frecuente la fractura

del hueso alveolar al realizar una extraccin dentaria; su extensin puede

ser variable, limitndose normalmente al alvolo del diente extrado,

especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente

inevitable que facilita la luxacin y avulsin dentaria. Por ello es habitual

que, al hacer la inspeccin del diente extrado, podamos ver fragmentos

de hueso alveolar adheridos a la raz. Esto suele ser debido a la inclusin

accidental del hueso alveolar entre los bocados del frceps o a la

configuracin de las races, la forma del alvolo, o a cambios patolgicos

del hueso en s. Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se

desprenda por completo o que quede adherido al periostio.

El fragmento alveolar que est bien insertado al periostio se puede dejar

en su sitio, sujetado con puntos de sutura a travs de los mrgenes

gingivales de la herida de extraccin, evitando as la formacin de

defectos irregulares en la cresta alveolar. Pero si el fragmento seo ha

perdido ms de la mitad de su fijacin peristica, deberemos eliminarlo ya

que, con toda seguridad, no ser viable al haber perdido su irrigacin

sangunea, por lo que dejarlo en su sitio constituira motivo de

complicaciones infecciosas postoperatorias. No obstante, esta accin nos

producir una prdida sea relativamente importante o una irregularidad

en el tamao de la cresta alveolar con los problemas que ello comportar

para colocar una prtesis estable.

Esta eventualidad podr ser solucionada con distintas tcnicas: injertos de

hueso autlogo (onlay o inlay), distraccin osteognica alveolar, etc.

-Fractura de la tuberosidad: Durante la extraccin de un segundo o tercer

molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar

superior. Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la

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tuberosidad, hecho comn cuando est presente un molar superior

aislado, en particular si tiene races divergentes, hipercementosis o

presenta sobre erupcin. Otra causa predisponente poco comn es la

geminacin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el

tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la fractura,

que frecuentemente se acompaa de una hemorragia importante,

debemos parar la extraccin con el frceps o elevadores.

Se prepara un colgajo mucoperistico vestibular amplio; se liberar la

tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, con diseccin

roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los

tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de

10 a 15 das. Cuando debamos efectuar exodoncias mltiples, se

recomienda extraer el primer y el tercer molar superiores y despus el

segundo molar, ya que si extraemos antes los otros dientes debilitamos la

zona de la tuberosidad maxilar aumentando as la posibilidad de su

fractura. Si se produce una comunicacin bucosinusal y el seno maxilar

est sano, es suficiente con alisar los bordes seos y suturar la enca.

-Fractura mandibular: Es una complicacin muy poco frecuente, que por

lo general se produce en las extracciones de los terceros molares

inferiores, especialmente si estn en inclusin intrasea profunda a nivel

del ngulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares

inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una

gran reabsorcin sea. Tambin puede ser posible cuando se aplica una

fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se

acta sobre dientes con patologa asociada como hipercementosis. Las

fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del

hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en

trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil,

alteraciones del metabolismo del calcio, etc.

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Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extraccin se efectuar

nicamente despus de un estudio clnico y radiolgico minucioso, y se

debe informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello

nos puede cargar de razones para considerar que estos casos es mejor

tratarlos en centros especializados en Ciruga Bucal. De producirse esta

complicacin, deber referirse el paciente inmediatamente a un centro

especializado (Servicio de Ciruga Bucal o de Ciruga Maxilofacial) y

realizarse: extraccin del diente incluido contenido en el foco de fractura,

reduccin de la fractura e inmovilizacin del foco mediante osteosntesis

con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar (figura

10.20), regularizacin de los bordes de la herida y sutura de los tejidos

blandos, tratamiento antibitico y sintomtico.

-Luxacin del maxilar inferior: La luxacin puede definirse como una

prdida de la relacin entre los componentes de una articulacin, no

autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de la

articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no

puede autorreducirse, del cndilo mandibular respecto a la fosa

glenoidea. La luxacin puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se

presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca

durante los tratamientos odontolgicos, pero en otros casos puede

presentarse de forma recidivante o crnica. En las extracciones de

dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse

manteniendo la mandbula sostenida con la mano izquierda.

El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo

colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxacin, que como

en la mayora de los casos suele ser en direccin anterior, y afecta

preferentemente a sujetos con una predisposicin especial. La luxacin

temporomandibular aguda puede ser tratada por reduccin manual

(maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la

administracin simultnea de relajantes musculares, infiltracin

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periarticular anestsica o sedantes. Sin embargo, a veces la reduccin

manual no es posible y slo puede llevarse a cabo con el paciente

ingresado en la clnica y bajo los efectos de una sedacin profunda o una

anestesia general con relajacin muscular completa.

-Accidentes de las partes blanda

Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la enca suelen

darse en exodoncias difciles y complicadas y pueden provocar

hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente

su causa est en la mala praxis, tcnica deficiente, o en la no utilizacin

del mtodo correcto de extraccin. Si se adhiere la enca al diente, sta

debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia.

Realizaremos su prevencin utilizando tcnicas correctas, como una

sindesmotoma, con la proteccin de los tejidos mediante el uso de la

mano izquierda o con un buen diagnstico previo que nos va a encaminar

a tcnicas quirrgicas desde el primer momento, evitando un mayor

traumatismo sobre estos tejidos.

Tambin se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa

palatina, suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin de

los frceps o los elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de

las maniobras de la extraccin dentaria. De aqu la importancia de tener

un buen punto de apoyo para evitar que estos instrumentos salgan

proyectados hacia los tejidos blandos. Estos accidentes suelen ocurrir

ms comnmente en las intervenciones quirrgicas bajo anestesia

general. Cuando las lesiones son pequeas, no vamos a realizar ningn

tipo de maniobra reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suero

fisiolgico y colocamos una capa de vaselina. En caso de producirse una

quemadura aplicaremos alguna pomada apropiada (sulfadiacinaargntica

o mafenido). Si la lesin es mayor, deberemos suturar y reparar la herida.

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-Accidentes nerviosos

Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede

dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo

operatorio puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido

nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones

inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se

deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvolo de un diente

muy cercano al nervio.

-Nervio dentario inferior: Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer

molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatmicas muy

estrechas. Este tipo de complicaciones puede aparecer tras extracciones

de primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusin,

compresin, estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarrear

una anestesia dolorosa pasajera, pero es tambin posible la seccin,

cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia ser

permanente o en todo caso, durar de 1 a 3 aos. Ante la lesin

consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su magnitud. Si es una

compresin, debe eliminarse el agente irritante, seo, dentario o la zona

de fibrosis, que la causa.

Si es un desgarro por estiramiento, es probable la recuperacin entre 6

semanas y 6 meses. Si la recuperacin no se produce, es posible que

exista un desplazamiento de las paredes seas con compresin nerviosa;

esto puede indicar la necesidad de realizar una descompresin quirrgica.

-Nervio mentoniano: Puede lesionarse durante la extraccin de las races

de los premolares inferiores, al realizar una incisin mucosa en la regin

premolar, en el curso de una alveolectoma para la extraccin de un

bicspide, o al efectuar la avulsin quirrgica de un diente incluido en esta

regin. Las incisiones de descarga vestibular deben siempre alejarse de

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esta zona, y situarse o por delante del primer premolar o po