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CASO CLINICO. Tema: IAMEST Disertante : DRA. CLARISSA DA COSTA Responsable : DR. ANWAR MIRANDA EMERGENTOLOGIA I.P.S. Abril - 2012. Filiacion :. Nombre: NN Edad: 77 años Sexo: Masculino Profesión: Comerciante Estado civil: Casado Fecha de Ingreso: 30/03/2012 Hora: 08:30 am. - PowerPoint PPT Presentation
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Tema: IAMEST
Disertante: DRA. CLARISSA DA COSTAResponsable: DR. ANWAR MIRANDA
EMERGENTOLOGIA I.P.S.
Abril - 2012
Nombre: NN Edad: 77 años Sexo: Masculino Profesión: Comerciante Estado civil: Casado
Fecha de Ingreso: 30/03/2012 Hora: 08:30 am
Dolor Retroesternal
Conocido HTA de larga data aproximadamente 20 años, en tto irregular con Enalapril 20 mg/día.
No Diabético. No Dislipidemico. No Tabaquista. No Asmático. No Alérgico a ningún medicamento. No consume otros medicamentos.
Datos aportados por el Pcte y merece fe.
Cuadro se inicia aproximadamente 3 hs antes del ingreso con dolor de inicio brusco, retro esternal, tipo opresivo, con irradiación a región inter-escapular, en reposo, de intensidad 9/10, se acompaña al cuadro nauseas y sudoración fría.
Por lo cual es traído al triagge de UEMA en donde es evaluado y trasladado a Reanimación (30/03/12 – 08:30 am) Niega cuadro similar anterior.
Signos Vitales:
ACV: R1 y R2 hipofonéticos, ritmo irregular, bradicárdico, no soplo ni galope, no IY a 45°
AR: Tórax simétrico, MV conservado, polipneico,no tiraje, no roncus ni sibilancias.
ABD: Plano, blando, depresible, no doloroso, RHA +, no viceromegalia.
PA: 163/78
FC: 51 x´ FR: 27 x´ SATO2: 96%
SNC: Lucido, ubicado en T y E, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo aparente, no signos meníngeos ni de HTE.
EXT: Simétricos, sin edemas ni deformidades oseas.
PIEL: Normocoloreada, Fría, con diaforesis.
Fascie: Sufriente
FO: No se explora.
SCA probable HTA E1
ECG URGENTE!!! MONITORIZACION CONTINUA LAB COMPLETO (HMG, QUIMICA, ENZ
CARDIACAS + TPI, ELECTROLITOS, TP)
Se realiza ECG
HALLAZGOS
Ritmo sinusal.
Bradicardia 50 x ´.
Supra ST > 2mm V1 – V5
Extrasístoles ventriculares aisladas monomorficas
Dx: IAMEST ANT EXT
Se canaliza vía periférica en ambos miembros superiores.
Se indica HP con SF 0.9% 1000 cc, goteo a 64 cc/h
Se indica 1 amp de Ondansetron 8 mg (ev) Se administra O2 suplementario por cánula
nasal a 3 lts por min. Se administra: 325 mg AAS, 600 mg
CLOPIDOGREL, 80 mg ATORVASTATINA, 60 mg HBPM
Se comunica caso a Hemodinamia y Cardiología
Acudo a evaluar pcte con Ángor típico, con irradiación a MSI, acompañado de síntomas vegetativos de 3 horas de evolución.
Antecedente de HTA, no DB, Alérgico, Asmático, Dislipidemico ni Tabaquista.
ECG: Ritmo regular, bradicardia, con supra del ST en V1 – V6 y extrasístoles ventriculares
Dx: IAMEST Anterior Extenso Sugiero: CCG+VI de Urgencia, iniciar NTG
50 mg en 250 cc de D5% a 10 cc/h y regular según PA, Enalapril 10 mg c/ 12 hs, Morfina 3 cc según dolor, Alprazolan 0.50 mg cada 24 hs, Continuar con protocolo de IAM, Ecocardio
Se realiza 2°ECG
HALLAZGOS Ritmo
sinusal. Bradicardia
44 x ´ Supra del ST
> a 2mm en V1 – V5
Infra del ST de 0.5 mm en DI - aVL
Dx: IAMEST ANT EXT
Se presenta caso al servicio quienes indican realizar un 3er ECG
Preparar al Pcte ( rasurado, SV)
Autorización quirúrgica
Subir de inmediato
Se realiza 3°ECG
HALLAZGOS Ritmo
sinusal. Bradicardia
58 x ´ Supra del ST
> a 2mm en V1 – V5
Infra del ST de 0.5 mm en DI - aVL
Dx: IAMEST ANT EXT
Medidas Generales
Reposo Absoluto
Cabecera elevada
Nada via oral
CSV c/ 1 horaHGT c/ 6 hs
Monitoreo continuo
O2 por CN a 3 lts por min
Hidratación HP con SF 0.9% 1000 cc, goteo a 64 cc/h
NTG 50 mg en 250 cc Dxt 5%, goteo 10 cc/h
Medicación AAS 125 mg:3 comp ahora, luego 1 c/ 24 hs
Clopidogrel 75 mg: 8 comp ahora, luego 1 c/24 hs
Atorvastatina 80 mg: 2 comp ahora, luego igual
HBPM 60 mg 1 Vial SC c/ 12 hs
Alprazolan 0.50 mg: 1 comp c/ 12 hs
Morfina 10 mg 1:10 y adm 3 cc EV s/ dolor
Ondansentron 8 mg 1 amp s/ necesidad
Omeprazol 40 mg 1 amp VOL c/ 24 hs
PCTE INGRESA A HEMODINAMIA
Dx: IAMEST ANT EXT
Se accede por la arteria femoral derecha
Contraste que se inyecta para identificar lesion a dilatar
Catéter guía coronario EBU 3.5Alambre Guia 0.014”
Se constata una oclusión proximal de la DA, sin re canalización
distal
Art Circunfleja sin lesión
Se introduce un alambre guia para
atravesar la oclusión
Se dilata con un balón
Angiografía de control muestra apertura
parcial con visualización de un
trombo
Se inyecta en bolo 1 fco de
ABCIXIMAB intracoronario
Posteriormente se introduce un Stent de 2.5 x 20 mm en el 1/3 prox de la DA
Angiografía de control muestra buenos resultados
pero se constata estenosis de la rama Diagonal
Se pasa un alambre guía por las mallas del Stent
en la Diagonal y se introduce un balón y se
insufla
Angiografia de control muestra buen resultado en la rama Diagonal y buena permeabilidad en
la DA
Pcte es trasladado del Servicio de Hemodinamia a UTI 5to piso en buen estado general, HDE, sin dolor.
Con goteo de 1fco de ABCIXIMAB en 250cc de Dxt 5%,goteo para 8 hs (Finaliza a las 20:00hs)
Luego un fco de ABCIXIMAB en 250 cc de Dxt 5%, goteo para 24 hs
Dieta liquida y blanda por 24 hs. No movilizar el miembro inferior derecho
por 48 hs. Control de pulso MID c/ 15 min por 2 hs,
cada 30 min las sgtes 2 hs y luego c/ 4 hs En caso de sangrado comprimir el sitio
de punción por 20 a 30 min. Reposo absoluto en cama, no flexionar el
miembro por 48 hs Control de TTPA a las 8 hs (20:00hs) si es
< o = a 50 seg retirar el introductor No administrar HBPM hasta después de
las 12 hs luego de retirar el introductor arterial
1) Pcte con ángor típico de 3 hs de evolución.2) ECG donde se constata IAMEST cara anterior
extensa.3) Se indica CCG de urgencia4) Se constata: Oclusión proximal de la arteria
DA, demás arterias sin lesiones significativas5) Por lo cual se decide APTC de la DA6) Durante el procedimiento se constata trombo
y se administra ABCIXIMAB7) Se visualiza estenosis de la rama diagonal por
desplazamiento del trombo8) Se realiza Angioplastia + Stent en 1/3
proximal de la art DA9) Angioplastia simple del origen de la 1°rama
Diagonal10) Pcte es trasladado a UTI, lucido, HDE, sin
dolor, buen estado general