2do caso clinico

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

HISTORIA CLINICA

Paciente: Alexandra Peña NizamaOperador: Lizette Villafuerte PalaciosTutora: Dra. Juana Rosa Bustos De la Cruz

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

RESPONSABLE: Mg. Esp. Carmen Quintana del Solar

AÑO ACADEMICO: 2011

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HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama

EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios



HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I) ANAMNESIS

A) Motivo de consulta

La madre refiere: “A mi hijita le han sacado dos dientes de leche porque

estaban muy picados y le dolían, me preocupa que sus dientes de adulto le

salgan chuecos”

Relato del motivo de consulta por el operador:

Paciente niña de 7 años 6 meses acude a consulta acompañada de su madre

la cual refiere que a la niña le realizaron dos extracciones de la piezas deciduas

de la arcada inferior, por presentar caries y dolor hace mas de un año y le

preocupa que las piezas permanentes erupcionen en mala posición.

B) Antecedentes

b.1) Familiares

Abuelo paterno padece de enfermedad cardiovascular.

b.2) Post-natales

o Lactancia : Diurna y nocturna

o Tipo de lactancia :

Materna : de 00 meses hasta 09 meses

Mixta : de 09 meses hasta 4 años

o ¿Uso endulzante? : Si, 1 cucharadita

o Alimentación mixta: Si, prefiere alimentos sólidos

EINA IIUNMSM-FO 2011

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o Mastica bien : Si

o Ingiere alimentos licuados: No

o Necesita agua para pasar los alimentos: Si

b.3) Tratamientos que recibió

La paciente recibió tratamiento medicado por padecer bronquios a la edad de 3

años.

La paciente estuvo con tratamiento psicológico, por falta de concentración e

hiperactividad a la edad de 3 años.

b.4) Hábitos

o Se cepilla los dientes : Si, 2 veces al día y con pasta dental

o Supervisado al cepillarse: Si

o Uso de enjuagatorios: No

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niña de sexo femenino de 7 años 06 meses, acude a consulta

acompañada de su madre, quien refiere que le preocupa que le hayan extraido

dos piezas deciduas de la arcada inferior y que las permanentes erupcionen en

mala posición. Antecedente patológico de padecer bronquitis a la edad de 3

años, para lo cual recibió la medicación adecuada. Nacida a termino, eutosico,

sin complicaciones al nacer. Lactancia de tipo mixta hasta los 4 años.

Consumio 1cdta de azúcar como endulzante. Recibió tratamiento psicológico a

la edad de 3 años por ser una niña hiperactiva.


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II. EXAMEN CLINICO

EXOBUCAL

o Cráneo : Mesocéfalo

o Cara : Mesofacial

o Perfil (A-P) : Convexo

o Fascies : Rostro simétrico, sin fascies características

o Respiración: Nasal

o Ganglios : Sin alteraciones aparentes

o A.T.M. : Apertura normal

ENDOBUCAL

o Labios : Gruesos, rosados y humectados

o Carrillo : Color rosado coral, carúnculas conservadas

o Frenillo : No presentan alteraciones aparentes

o Paladar duro: Color rosado coral, rugas palatinas prominentes,

rafe medio poco pronunciado

o Paladar blando: Color rosado, flexible y vascularizado

o Orofaringe : Úvula central y única. Amígdalas rojizas y

prominentes

o Lengua : Color rosado, normoglosia, saburra 2/3 posteriores

o Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas

o Gingiva : Color rojizo, moderada inflamación, consistencia

dura, puntilladas

o Encía libre : Color rosado, festoneada, de textura lisa, flexible

o Encía adherida: Color rojizo, de consistencia dura y textura granular

o Saliva : Abundante y serosa


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EXAMEN DIENTE POR DIENTE

Cuadrante I (superior derecho)

o Pza. 16

Forma cuadrilatera, color blanco amarillento, presenta lesión a nivel del surco

ocluso palatino, retentivo a la exploración de color marron. Sarro a nivel de los

dos tercios cervicales de la cara vestibular.

o Pza. 55

Forma cuadrilatera, de color blanco, presenta lesión a nivel del surco

oclusopalatino, retentivo a la exploración de color marron, sarro a nivel del

tercio cervical de la cara vestibular.

o Pza. 54

Forma trapezoidal, color blanco, ligero desgaste oclusal.

o Pza. 53

Forma romboidal, color blanco. Presenta faceta de desgaste a nivel cuspideo.

o Pza. 12

Forma cuadrilatera, color blanco, mancha blanca en el tercio incisal de la cara

vestibular. Pieza en proceso de erupción

o Pza. 11

Forma cuadrilatera, color blanco, sin alteraciones aparentes.


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Cuadrante II (superior izquierdo)

o Pza. 21

Forma cuadrilatera, color blanco, sin alteraciones aparentes

o Pza. 22

Forma cuadrilatera, color blanco, en proceso de erupción

o Pza. 63


o Pza. 64

Forma trapezoidal, color blanco, presenta faceta de desgaste en la cara oclusal

o Pza. 65

Forma cuadrilatera, color blanco, presenta lesión a nivel del surco

oclusopalatino de color marron, retentivo a la exploración. Sarro en el tercio

cervical de la cara vestibular

o Pza. 26

Forma cuadrilatera, color blanco amarillento, presenta lesión sobre el surco

ocluspalatino de color marron, rententivo a la exploración. Sarro a nivel de los

dos tercios cervicales de la cara vestibular


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Cuadrante III (inferior izquierdo)

o Pza. 36

Forma rectangular, color blanco, lesión sobre la cara oclusal de color marron,

retentivo a la exploración. Sarro a nivel del tercio cervical de la cara vestibular

o Pza. 75

Forma rectangular, color blanco, presenta restauración de amalgama en la cara

oclusal. Mancha marron en la cara vestibular, retentivo a la exploración.

o Pza. 74

Ausente

o Pza. 73


o Pza. 32

Forma triangular, color blanco, sin alteraciones aparentes

o Pza. 31


Cuadrante IV (inferior derecho)


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o Pza. 41

Forma triangular, color blanco, son alteraciones aparentes

o Pza. 42


o Pza. 83


o Pza. 84

Ausente

o Pza. 85

Forma rectangular, color blanco, restauración con amalgama en la cara oclusal,

lesión cavitada sobre la cara vestibular color marron, retentivo a la exploración.

Sarro en el tercio cervical de la cara vestibular

o Pza. 46

Forma rectangular, color blanco, lesión cavitada en la cara oclusal de color

marron, retentivo a la exploración. Sarro en el tercio cervical de la cara

vestibular

SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46


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3 1 2 1 1 2 2 8 1.7

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

o IHO: 1.7 = REGULAR


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ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE


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III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) ANALISIS RADIOGRAFICOB) ANALISIS DIETETICOC) ANALISIS FOTOGRAFICOD) ANALISIS DE MODELOSE) RIESGO ESTOMATOLOGICO


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ANALISIS RADIOGRAFICO

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

o Pza. 75: Mesializada. Imagen radiopaca a nivel de la cara oclusal, se

observa debajo de esta una imagen radiolucida que compromete dentina

profunda. Pieza permanente en buena posición y de características

normales.

o Pza. 74: Ausente, se observa a la pieza sucedánea en buena posición y

en proceso de erupción.


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o Pza. 84: Ausente. Se observa a la pieza sucedánea inclinada levemente

hacia distal, en proceso de erupción.

o Pza. 85: Imagen radiopaca a nivel de la cara oclusal compatible con

restauración, se observa la pieza sucedánea en buena posición.


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FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to díaDesayuno 7:00 am 1 taza de quaker con

azucar.

2 panes con mantequilla.

1 vaso de leche con azúcar

1 pan con mermelada

1 pan con mantequilla

1 vaso de leche y azúcar

1 pan con huevo

1 huevo sancochado

1 taza de quaker de manzana y azúcar

3 tostadas con mantequilla

Extras 10:30 am 1 galleta

1 platano

1 cajita de frugos 1 lentejitas

1 mandarina

1 pan con mantequilla y mermelada

Almuerzo 1:30 pm Tallarines con pollo

1 vaso de jugo de maracuyá con azucar

Arroz con olluquito

1 vaso de refresco con azucar

Arroz chaufa

1 vaso de gaseosa

Tallarines con chanfainita

1 vaso de chicha con azucar

Extras 4:30 pm 1 galleta animalitos

1 plátano

--- --- 1 tajada de keke dulce

Cena 8:00 pm Tallarines con pollo

1 vaso de agua de manzanilla con azúcar

Arroz con olluquito

1 taza de mate azúcar

Arroz con huevo

1 taza de mate con azúcar

Tallarín con chanfainita


Extras 9:00 pm --- --- ---TOTAL FINAL 5 4 4 5

o Fecha de entrega: 30/05/11

o Fecha de devolución: 04/06/11


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ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos 1 galleta

1 galleta animalitos

1 pan con mermelada

1 lentejitas 1 pan con mantequilla y mermelada

1 tajada de keke dulce

4

Líquidos 1 taza de quaker con azucar.

1 vaso de jugo de maracuyá con azucar

1 vaso de agua de manzanilla con azúcar

1 vaso de leche con azúcar

1 cajita de frugos

1 vaso de refresco con azucar

1 taza de mate azúcar

1 vaso de gaseosa

1 vaso de leche y azúcar

1 taza de mate con azúcar

1 taza de quaker de manzana y azúcar



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TOTAL

( S+L )

5 4 4 5 18

TOTAL FINAL= 18/4= 4.5 (RIESGO ALTO)


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ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Alexandra Peña Nizama de 7 años 06 meses de edad, se aconseja a los padres de la niña

tener como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente

deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar

paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la

caries dental y enfermedad periodontal.

o En los extras de las 4:30pm no debe consumir alimentos azucarados,

reemplazarlos por frutas de bajo índice de azúcar.

o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas.

o La niña consume azúcar en exceso incorporado en las bebidas, por ello

se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que

consuma.

o Es muy importante aconsejar y supervisar que después de cada comida

la niña se cepille los dientes con pasta dental.

V°B° Docente______________Firma del operador______________


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ANALISIS FOTOGRAFICO

ANALISIS FRONTAL


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LINEA MEDIA

o Rostro simétrico

CINCO ANCHOS OCULARES

o Quintos medio mas ancho que los externos

TRES TERCIOSo Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio


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ANALISIS DE PERFIL


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TRES TERCIOS

o Tercio inferior aumentado con respecto a los superiores

DOS TERCIOS INFERIORES

o Tercio inferior aumentado

TERCIO INFERIOR

o Tercios inferior aumentado


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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSION (fecha: 18/04/11)


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o Moderada inflamación gingival

o Frenillo vestibular y laterales de inserción media

o Overbite: 20%

o Presencia de diastemas en la zona antero inferior derecha

o Desviación de la línea media 1mm hacia la derecha

o Mordida cruzada del canino inferior derecho


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FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

(Fecha: 18/04/11)


o Forma de arco: ovalado

o Tejidos blandos color rosado coral

o Paladar duro profundo

o Distoversion pza. 12 y 22

o Palatoversión pza. 53

o Vestibuloversion pza. 26

o Lesiones cavitadas: pzas. 16, 55, 65 y 26


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FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

(Fecha: 18/04/11)


o Forma de arco: ovoideo

o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado

o Pza. 74 y 84 ausentes

o Diastema entre pzas. 31, 41 y 42

o Vestibuloversion pza.83

o Distoversion pza. 31 y 41

o Restauraciones con amalgama pza. 75 y 85

o Lesiones cavitadas pza. 36 y 46


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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

EN DENTICION MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 18/04/11

I) EN OCLUSION (por planos)


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PLANO VERTICAL

Overbite: 20%

PLANO SAGITAL

Overjet: 5mm

Relación molar

o Derecha : clase I

o Izquierda : clase I

Relación canina

o Derecha : no registrable

o Izquierda : clase I

Plano de oclusión

o Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media : desviada 1mm hacia la izquierda


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II) VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

o Forma de arco : ovalada

o Forma del paladar: profundo

o Inserción de frenillos

Labial : medio

Laterales : medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta

o Facetas de desgaste: pzas. 53, 54, 63 y 64

o Giroversiones:

Vestibuloversion : pza. 26

Distoversion : pza. 12 y 22

Palatoversion : pza. 53

o Diastema : zona antero inferior derecha

o Apiñamiento : presenta, entre las piezas 12 y 53 ; 22 y 63


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INFERIOR

o Forma de arco : ovoideo

o Inserción de frenillo lingual: corto

o Inserción de frenillos

Labial : medio

Laterales : medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta

o Facetas de desgaste : pza. 73 y 83

o Giroversiones:

Distoversion : pzas. 31 y 41

Vestibuloversion: pza. 83

Mesioversion : pza. 75 y 85

o Diastema : presenta, entre piezas 31, 41 y 42

o Apiñamiento: no presenta

o Pieza ausente: pieza 74 y 84


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III) INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niña de 7 años 06 meses, presenta dentición mixta temprana.

Ausencia de pieza 74 y 84

o Overbite: 20%

o Overjet: 5mm

o RMD: clase I

o RMI: clase I

o RCD: no registrable

o RCI: clase I

o GIROVERSIONES

SUPERIOR:


Distoversion : pza. 12 y 22

Palatoversion : pza. 53

INFERIOR:

Distoversion : pzas. 31 y 41


Mesioversion : pza. 75 y 85


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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 8 experiencias de caries …….. ALTO

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 1.7 ………………………………….REGULAR

3º factor: ANALISIS DIETETICO

o 4.5 exposiciones diarias……….ALTO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO


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MANEJO DE CONDUCTA

o Nombre del paciente: Alexandra Peña Nizama

o Edad: 7 años 06 meses

o Nombre de la madre: Monica Nizama

I) INFORMACION CLINICA

o Talla: 1.34m Peso: 42Kg

o Presenta alguna enfermedad : No

II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

Paciente de sexo femenino de 7 años 06 meses, acudió a la clínica en

compañía de su madre pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un

poco ansiosa, después se comporto mas colaboradora, pero se distrae

fácilmente.

III) CLASIFICACION DE CONDUCTA

DE LA NIÑA

o Poco colaboradora, extrovertida

DE LOS PADRES

o Determinan limites


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TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLINICA ODONTOLOGICA

1º cita: ……………………………………………………………..

2º cita: ……………………………………………………………..

3º cita: ……………………………………………………………..

Se modifico positivamente la conducta del niño?

SI ( ) NO ( )

Requiere sedación conciente?

SI ( ) NO ( )

Explique el motivo

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Transferencia para la sedación conciente a: ………………………………………………………………………

Firma del docente: …………………..

Fecha: / /


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DIAGNOSTICO

I) DIAGNOSTICO GENERAL

La paciente Alexandra Peña Nizama de 7 años 06 meses no presenta riesgo

alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud

general.

II) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

2.1) Tejidos blandos

o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa

2.2) Tejidos duros

A) Fosas y fisuras profundas retentivas: Pzas. 54 y 64

B) Caries Dental. Con lesiones.

Caries de dentina:

Pza. 16(OP); Pza. 55(OP); Pza. 65(OP); Pza. 26(OP); Pza. 36(O);

Pza. 46(O)

Pulpitis reversible: Pza. 75(O)

III) OCLUSION

Maloclusión Clase Io Presenta pérdida temprana de pieza 74 y 84, con pérdida de la

dimensión del perímetro del arco

o Ligero apiñamiento antero superior


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PLAN DE TRATAMIENTO

I) FASE EDUCATIVA

o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)

II) FASE PREVENTIVA

o Fluorización con flúor gel fosfato acidulado.

III) FASE DE TRATAMIENTO

o Sellantes (pzas. 54 y 64)

o Restauración con resina: pzas. 16, 55, 65, 26, 36 y 46

o Pulpotomía: pza. 75. Rehabilitación con corona de acero.

o Confección de reganador de espacio: pza. 34 y 44

IV) FASE DE MANTENIMIENTO

o Controles cada 3 meses


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CRONOGRAMA DE CITAS

1era Cita

o Motivación

o Fisioterapia Oral

o IHO, profilaxis

o Entrega de la ficha dietetica

2da Citao Sellantes (Pzas. 54, 64)

o Devolucion de la ficha dietetica

3era Cita

o Pulpotomia (Pza. 75)

4ta Cita

o Restauracion con resina (Pza. 36 y 46)

o Rehabilitación con corona de acero (Pza. 75)

5ta Cita

o Confeccion del reganador de espacio (Pza. 34)

o Confeccion del reganador de espacio (Pza. 44)

o IHO, profilaxis

6ta Cita

o Colocación del reganador de espacio (Pza. 34)

o Colocación del reganador de espacio (Pza. 44)

7ma Cita

o Restauración con resina (Pza. 16 y 55)


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8va Cita

o Restauración con resina (Pza. 65 y 26)

9na Cita

o IHO, profilaxis

o Fluorización con flúor gel fosfato acidulado

o Alta

PRONOSTICO

La paciente Alexandra Peña Nizama de 7 años 06 meses tiene un pronóstico

BUENO al tratamiento.


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