Akut lenfoid Lösemi (ALL) PDF

8/6/2019 Akut lenfoid Lsemi (ALL) PDF

1/30

1


2/30

2

INDEKILER

Giri .................................................................................................................................................................... 3

NORMAL KAN ve LK.................................................................................................................................. 3

LENF SSTEM ................................................................................................................................................ 6

LSEM............................................................................................................................................................. 6

AKUT LENFOSTK LSEM ...................................................................................................................... 7

RASTLANTI, NEDENLER, VE RSK FAKTRLER ...........................................................................8

BELRTLER VE SEMPTOMLAR............................................................................................................ 9

TANI ............................................................................................................................................................... 9

AKUT LENFOSTK LSEMNN ALT TRLER ............................................................................. 10

TEDAV........................................................................................................................................................ 13

TEDAVNN UZUN VADEL VE GECKM ETKLER .................................................................. 20

TEDAV SONRASI TAKP/BAKIM/ZLEME ....................................................................................... 21

ARATIRMA VE KLNK DENEMELER............................................................................................. 22

Klinik Denemeler ......................................................................................................................................... 23

Aratrma Yaklamlar.................................................................................................................................. 23

Lsemiye-zg Tedavi ................................................................................................................................. 24

Yeni la Tedavileri ..................................................................................................................................... 24

KAYNAKLAR................................................................................................................................................ 26


3/30

3

Hematoloji Uzmanlk Dernei, the Leukemia & Lymphoma Society(LLS)'e 12.10.2010 tarihindeevirisi yaplan Akut Lenfositik lsemi (ALL) kitapna yeniden basm izni verdii iin minnetle

teekkr eder.

Akut Lenfositik lsemi (ALL) tedavisindeki ilerlemeler gelimi remisyon oranlarna neden olmutur. Her

yl remisyona giren ya da iyileen hastalarn says artmaktadr.

2007 ylnda Amerika Birleik Devletleri'nde yaklak 5,200 yeni ALL olgusunun tehis edilmesi

beklenmektedir (kaynak: Gzetim, Epidemiyoloji ve Sonu Program (SEER) , 2000-2004, Amerikan Ulusal

Kanser Enstits, 2007). 15 yan altndaki ocuklarda en ok grlen lsemi cinsidir. 2007deki yeni

olgularn %54'nn ocuklarda grlmesi beklenmektedir. Ancak, ALL her yata grlebilen bir hastalktr.

Bu kitapk hastalara ve ailelerine ALL hakknda bilgi salar. Alt yap iin normal kan ve iliin ve lenfatik

sistemin ksa aklamasn ALL detayl tanm ve tedavi seenekleri takip eder. Bu kitapk ayrca

okuyanlarn medikal terimleri anlayabilmesi iin aklayc szlk ierir.

Bu kitapkta kullanlan baz medikal terimler dier kelimelerin eanlamllar yada salk alanlar

tarafndan kullanlan ifadeler olabilir. rnein, "akut lenfositik lsemi" terimi akut lenfoblastik lsemi" ile

eanlamldr. Sonraki terim ocuklarda grlen bu hastalktan bahsedilirken daha ok kullanlr. ALL ayrca

"akut lenfoid lsemi" olarakta adlandrlr. Dier rnekler ise "ntrofil", bir cins beyaz kan hcresi olup

polimorfonkleer ntrofil yada PMN yada ksaca "poli" olarakda adlandrlabilir. Eer bu kitapkta

kullanlan terimlerin sizle nasl ilgili olduu hakknda sorularnz varsa bir hekime dannz. Bilgilerin size

yardm edeceini umar, bu kitapk hakkndaki yorumlarnz itenlikle karlarz.

Okurlarn lenfositik lsemi hakkndaki bilgileri daha iyi anlayabilmesi iin normal kan ve iliin ksa

aklamas temin edilmitir.

GR

NORMALKAN VE LK


4/30

4

Kan plazma ve plazmada tutulan hcrelerden oluur. Plazma ounlukla bir ok kimyasaln zld sudan

oluur. Bu kimyasallar aadakileri kapsar:

Proteinler, rnein albuminler; antikorlar, vaksinasyon sonras vcut tarafndan oluturulanlarkapsayanlar (polyovirus antikorlar gibi); ve phtlama faktrleri

Hormonlar, rnein tiroid hormonlar Mineraller, rnein demir, kalsiyum, magnezyum, sodyum, ve potasyum Vitaminler, rnein folat ve B12

Plazmada asl hcreler krmz hcreler, plateletler, ve beyaz hcrelerden oluur (ntrofiller, eozinofiller,

bazofiller, monositler, ve lenfositler).

Krmz hcreler kann yzde 40-45'ini oluturur. Bu hcreler akcierlerdeki oksijeni alp vcuttakihcrelere datan protein olarak bilinen hemoglobin ile doludur.

Plateletler vcutta yaral blgelerdeki kanamay durdurmaya yardm eden kk hcre paracklardr(krmz hcrelerin onda biri boyutundadr). rnein bir insann bir yeri kesildiinde kan tayan

damarlar yrtlr. Plateletler ise bu durumda damarlarn yrtlan yzeyine yaprlar, grup haline

gelerek kanayan blgeyi tkarlar. Sonrasnda, belirgin bir phtlama oluur. Her damar duvar daha

sonra phtlaan blgede iyileerek normal durumuna dner.

Ntrofiller (polimorfonkleer lkositler yada PMNler yada "poliler" olarakda adlandrlabilir) vemonositler beyaz hcrelerdir. Fagositler ("yutar hcreler") olarakta bilinirler. Krmz hcrelerin ve

plateletlerin aksine, beyaz hcreler kandan ayrl p, istila eden bakteri yada mantarlar yutarak

enfeksiyonlarla savamaya yardmc olmak iin dokularn iine girerler. Eozinofiller ve bazofiller

alerjenlere yant veren ek beyaz hcre eitleridir.

Dier beyaz hcre cinsi olan lenfositlerin ou lenf dmlerinde, dalakta, ve lenfatik kanaldabulunmalarna ramen bazlar kana karr. temel lenfosit eidi vardr: T-hcreleri, B-hcreleri,

ve natural killer hcreler. Bu hcreler baklk sisteminin temel paralardr. lik ise kan

hcrelerinin gelimesinin yer ald blgedeki sngersi dokudur. Kemiklerin merkezi boluklarn

doldurur. Yeni doanlarda, tm kemiklerde aktif ilikler vardr. Kii gen erikinlie ulatnda

ellerin, ayaklarn, kollarn, ve bacaklarn kemiklerinde iler durumda ilik bulunmaz. Yetikinlerde

belkemii (omurga), kala, krek kemii, kaburgalar, gs kemii ve kafatasnda kan hcreleri

oluturan ilik ierir.


5/30

5

Kan ilikten geer, olumu krmz ve beyaz hcreleri ve plateletleri kan dolam iin alr.

Kan oluumu sreci "hematopoez" olarak adlandrlr. Kk bir gurup hcreler, kk hcreler,

diferansiyasyon sreci ile ilikteki tm kan hcrelerine dnr. (Baknz: Figr 1)

Tam gelitiinde ve ilevsel hcreler olutuunda, ilikten ayrlarak kana karrlar. Salkl kiilerde srekli

yeni kan hcresi oluturacak kk hcreler bulunur.

Baz kk hcreler kana girer ve dolarlar. Kanda bulunular nemlidir nk eer uyumlu donrden yeteri

kadar kk hcre toplan

rsa zel bir teknikle al

n

p al

c

ya transplantasyon yap

labilir. Kk hcre dola

m

,kemik iliinden kana ve geriye fetsdede oluur. Doumda, plasental ve gbek kordon kan alnabilir,

saklanabilir ve kk hcre kayna olarak transplantasyonda kullanlabilir. (Kk hcre transplantasyonu

hakknda daha fazla bilgi almak iin Kurumun Kan ve lik Kk Hcre Transplantasyonu kitapna ve

Kordon Kan Kk Hcre Transplantasyonu zetine baknz.)


6/30

6

Lenf sistemi ve ilikteki kan hcresini oluturan sistem birbirine baldr. Lenfositlerin ou lenf bezlerindeve cilt, dalak, bademcikler, adenoitler (zel lenf bezleri), intestinal zar, ve genlerde timus gibi dier lenfatik

sistem blgelerinde bulunur. Lenfositler "lenfatik" diye adlandrlan ve tm vcuda datlm olan lenf

bezlerini balayan kanallar yoluyla dolarlar. Lenfatik kanallar kan damarna boalan byk bir kanalda

toplanarrlar. Lenfositler kana bu kanal yoluyla girerler. esit lenfosit vard r: Timusda oluan T-

lenfositleri (yada T-hcreleri), dolaysyla "T" olarak adlandrlr. Kemik iliinde oluan B-lenfositleri, B

terimi B-lenfositlerinin ilk kayna olarak bulunan ve bir ku organ olan bursa kelimesinden gelmitir. B

lenfositleri yabanc antijenlere, zellikle mikroplara kar antikorlar yapar. likte B lenfositleri birikimi

bulunmaktadr, buda ilevi iin nemli bir blgedir.

T lenfositlerinin bir ka fonksiyonu vardr. rnein, istila eden bakterilere, virslere ve mikroplara kar B

lenfositlerinin antikorlar oluturmasna yardm ederler. Antikor mikropla birleir ve dier beyaz hcrelerin

onlar yutmasna ve ldrmesine olanak salar. Beyaz hcreler antikoru tanr ve yapk mikrobuyla hcreye

eker (yutar). Bylece hcre mikrobu ldrp, sindirebilir.

nc eit lenfosit ise naturel killer (NK) hcrelerdir. Bunlar antikora yada yada dier ilalara gerek

duymadan virsl hcreye doal ilev olarak saldrrlar. T hcreleri ve NK hcreleri baka fonksiyonlarada

sahiplerdir ve bunlar lsemiyi ve dier kanserleri tedavi iin oluturulan immnoterapi aratrmalarnda

nemli unsurlardr.

Lsemi iliin ve kann kanseridir. 19. yzylda Avrupal hekimler nemli derecede artan beyaz hcre says

olan hastalarn ilk gzlemcileridir. Weisses Blut yada "beyaz kan" terimi bu hastal adlandrmak iin

LENFSSTEM

LSEM


7/30

7

meydana kmtr. Daha sonra, "lsemi" kelimesi Yunanca olan ve beyaz anlamna gelen leukos ve kan

anlamna gelen haima kelimelerinin birleiminden elde edilmi, ve hastal adlandrmak iin kullanlmtr.

Balca lsemi cinsleri drt kategoriye ayrlmtr. Miyelojenz ve lenfositik terimleri ilgili hcre

cinslerini belirtir. Miyelojenz ve lenfositik lseminin akut ve kronik biimleri vardr. Bylece, drt temellsemi eiti akut yada kronik miyelojenz lsemi ve akut yada kronik lenfositik lsemidir. Akut lenfositik

lsemi terimi akut lenfoblastik lsemi terimiyle eanlamldr. kinci terim daha ok ocuklardaki hastal

anlatmak iin kullanlr.

Akut lsemi ncelikle tam gelimemi ya da farkllamam hcreleri etkileyen, ve hzla ilerleyen bir

hastalktr. Gelimemi hcreler normal ilevlerini uygulayamazlar. Kronik lsemi ise yava ilerler ve daha

ok hcrenin olgunlamasna izin verir. Genelde, olgunlaan hcreler baz normal fonksiyonlarna devam

ederler.

Hcrelerin belirli zelliklerini inceleme yetenei (rnein grn, kromozom ve gen anormallikleri ve

immun karakteristikleri) temel lsemi kategorilerinin alt trlerini bulmaya neden olmutur. Kategoriler ve alt

trler hekimlere verilen hcre cinsi iin hangi tedavinin daha iyi olabileceini ve hastaln ne kadar hzl

ilerledii konusunda yardmc olur.

ALL ilikteki tek bir hcrenin DNA'sna ald genetik hasarn sonucudur. Hastalk skca "akut lenfoblastik

lsemi" olarakda adlandrlr nk normal ilik hcreleriyle yer deitiren lsemik hcreler (lsemik)

lenfoblastd

r. ALL etkileri:

AKUTLENFOSTKLSEM


8/30

8

1. Lenfoblastlar ya da lsemik blastlar denilen hcrelerin kontrolsz ve abartl bymesi vebirikimi, normal kan hcreleri olarak ilevlerini engeller.

2. Normal ilik hcrelerinin oluumunu engellerler, buda kandaki krmz hcrelerin (anemi), plateletlerin (trombositopeni), ve normal beyaz hcrelerin zellikle ntrofillerin (ntropeni)yetersizliine neden olur.

ALL genelde hayatn ilk on ylnda grlr, ancak sklk oran daha yal hastalarda artar. (Baknz: Figr 2)

ALL nedenleri ak deildir. Bir ka faktr gelien hastaln risk artyla balantldr. Japonya'da atom

bombas patlamasnn sa kalanlarnda dikkatlice aratrldndaki gibi yksek doz radyasyona maruz kalma

ALL faktrlerinden biridir. ALL deiik blgelerde farkl derecelerde oluur. Yksek sosyoekonomik

gruplarda ve gelimi lkelerde daha yksek lsemi oranlar saptanmtr. Bunlar ve dier bulgular

ocuklarn ilk yanda bakteriyel enfeksiyonlara maruziyet azaltmnn etkisinin ocukluk ALL riskini

artrd konusundaki hipoteze ulatrmtr. Ancak, bebeklik dneminde bakteriyel enfeksiyonlardan uzak

tutulmas

n

nda hayat kurtaran faydalar

vard

r.

RASTLANTI, NEDENLER, VE RSK FAKTRLER


9/30

9

Bilim adamlar yaam tarz ve evresel faktrlerin mmkn olabilecek balantsn aratrmaktadr.

Aratrmalar bir ka karmak faktrn kapsanabileceini savunmaktadr. Hastalar ve ailelerini bu hastal

nlemek iin ne yapmalydlar sorusu olduka endielendirir. Ne yazk ki, bu soruya bir cevap henz

bulunamamtr.

Baz ALL olgular doum ncesi dnem boyunca oluan (uteroda) lenfosit mutasyonuna baldr. Genellikle,

lsemi bebeklikte ya da doumdan sonraki bir ka yl iinde tehis edilir. Ancak, baz olgularda hastalk

gzkmeden nce bir ka yl geebilir. ALL ve dier belirli kanserlerle, doumdan sonra ilaveten genetik

anormalliklerin olduu grlmtr. Buda uteroda ocukluk ALL olgularndan daha fazla mutasyon

olduundan hastal tetiklemek iin kontrolsz hcre geliimine neden olur.

Akut lenfositik lsemili hastalar iyilik hissini kaybediyorlar. Fiziksel aktivite boyunca nefes kesilmeleri

yaarlar ve daha abuk yorulurlar. Anemiden kaynaklanan solgun benizleri olabilir. ok dk platelet says

belirtileri de grlebilir. Bunlardan bazlar nedensiz ya da ufak bir yaralanmada oluan siyah-ve- mavi

lekeler; deri altnda oluan peteiler olarak adlandrlan toplu ine ba boyutundaki krmz noktacklar; ya

da kk kesilmelerde oluan ve uzun suren kanamalardr. Kemiklerde ve eklem yerlerinde rahatszlklar

oluabilir. Nedensiz atelenmelerde olasdr. Lsemik lenfoblastlar lenf sisteminde birikebilirler ve lenf

bezleri byyebilir. Nadiren, iliin dnda oluan lsemik hcrelerin birikimi iin kullanlan terim

kloroma ALL hastalarnda oluabilir. Lsemik hcreler beynin ya da omuriliin kaplamasnda birikerek

kusmaya ya da ba arlarna neden olabilirler. Az saydaki hastalarda ise lsemik hcrelerin testislerde

topland grlmtr.

Bu hastaln tehisinde kan ve ilik hcreleri incelenir. Dk krmz hcre ve platelet saysna ek olarakk

mikroskobuyla lekeli "boyal" kan hcrelerinin incelenmesi lsemik blast hcrelerinin grlmesini salar. Bu

BELRTLER VE SEMPTOMLAR

TANI


10/30

10

tan nerdeyse her zaman lsemik hcreleri gsteren kemik ilii aspirasyonu ve biyopsisiyle incelenen ilikle

dorulanr. (Baknz: Figr 3) Kan ve/veya ilik hcreleri ayrca aadakiler iinde kullanlr:

Kromozomlarn say ve boyut aratrmas ( sitogenetik analiz) Genetik test (polimeraz zincir reaksiyonunu kapsayabilir [PCR]) mmnofenotiplendirme, hcre yzeyindeki gstergelerin (antijenlerin) cinslerine gre hcreleri

tanmlamak iin kullanlan yntem

Gerekirse dier zel aratrmalarBu incelemeler hastalarn ALL alt trlerini saptamada nemlidir. Bu analizlerden bazlar tedavinin etkisini

grmek iin terapi boyunca ve sonrasnda tekrarlanmaldr.

Figr 3: A tablosu lama

yerletirilmi salkl ilikte oluan

hcrelerin fotorafn gsterir ve

hcreleri daha belirgin yapmak iin

boyalarla lekelendirilmitir.

Hcrelerin grntsndeki

deikenlik normal iliin

karakteristikleridir. B tablosu ise akut

lenfositik lsemisi olan bir hastann

ilik hcrelerinin fotorafdr. Lsemi

blast hcrelerinin deimemi

grn vardr.

Akut lenfositik lsemi geliimin eitli evrelerindeki (Tablo 1e baknz) ilkel lenfositlerden oluabilir. Ana

alt trler ya da fenotipler immnofenotiplendirme olarak adlandrlan lsemik lenfoblast incelemeleri

AKUT LENFOSTK LSEMNN ALT TRLER


11/30

11

sonucunda aa karlar. (Fenotip hcrelerin fiziksel zelliklerini aklamak iin kullanlan bir terimdir.)

Temel alt trler B-lenfosit ve T-lenfosit cinsleridir, byle adlandrlmalarnn amac ise lsemi hcrelerinin

normal B ve T- lenfositlerinin fiziksel zelliklerine benzemeleridir. ou olgu (yaklak yzde 85) B-lenfosit

oluumunun herhangi bir evresinde meydana kar, geri kalan olgular ise T-lenfosit oluumunun bir

evresinde ba gsterir. B-hcre trl ALL olgularnn ou B-lenfosit oluumunun erken evrelerindeki

hcrelerde meydana gelir ve prekursr B-hcreli cins olarak bilinir.

Bu cinsler belirlendikten sonra, hastann lsemisini snflandrmak icin kullanlan terimler akut B-

lenfoblastik lsemi, akut prekursr B-hcreli (pre B-hcreli) lenfoblastik lsemi ve akut T-lenfoblastik

lsemi olabilir.

Lenfoblastlarn dier belirticileri immnofenotiplendirme ile bulunabilir ve en ok grlen akut lenfoblastik

lsemi antijeni olan CD10, ksaca cALLa hekimlere yardmc olabilir.

Sitogenetik tekniklerle lsemik hcrelerin incelenmesi hcrelerdeki kromozom ve gen anormalliklerinin

tanmna yardmc olur. rnein, ocuklarn %25inin lsemili hcrelerinde fazla kromozom vardr. Bu

hiperdiploidi olarak da belirtilir ve bu terim normal olan 46 kromozom saysndan daha fazlasn gsterir.

Bu bulgu olumlu prognoza baldr, oysa normal kromozom saysndan daha az olan durumlara hipoploidi

denir ve bu da kotu prognoza baldr. Diger bircok kromozom anormallikleri ALL ile balantldr. Dier

sk grlen deiim ise kromozom 12 ve 21 arasndaki translokasyondur. (Translokasyon bir kromozom

parasnn krlp dier bir kromozomun sonuna balanmasnda oluur.)

Lsemik hcrelerdeki immnofenotiplendirme ve kromozom anormallikleri tedavide ve tedavi sresince

kullanlacak ila birleimlerinin younluunu belirlemek asndan nemlidir. Hastann ya, beyaz hcre

saysnn dzeyi, merkezi sinir sistemi tutulumu ve lenf bezlerinin tutulumu gibi dier zellikler tedavi

younluunu ynetmek iin gerekir.


12/30

12


13/30

13

Kemoterapi:ALL hastalar tehisten hemen sonra kemoterapiye baslamalidir. Temel ama kanda veya ilikte

hi lsemik blast hcreleri kant olmayan remisyona ulatrmak, normal kan hcreleri oluumunu geri

getirmek ve kan hcreleri saysn normal dzeyine getirmektir.

Hekimlerin akut lsemili hastalarn tedavisi konusunda deneyimli olduklar bir merkezde tedavi grmek

nemlidir. Bir ok hasta iin youn kemoterapi tam emisyona ulamak iin gereklidir. Balangtaki tedavide

bir ka ilacn karm kullanlr. Tablo 2 hastaln tedavisindeki ila gruplarn ve zgn ilalar listeler.

Tedavi yaklamlar tm dnyada youn birekilde aratrlmaktadr ve burada verilen genel tanmlamalarda

farkllklar vardr. rnein, bir hasta burada aklandndan daha farkl sayda, farkl sklkla, ya da farkl

eit ilalar kulland halde doru ve etkili bir tedavi gryor olabilir.

Hastann ya, kandaki az ya da ok lsemili hcre oluu ve lsemik lenfositlerin cinsleri grnleri ile

deerlendirilir, immnofenotip ya da kromozom dzeni verilen tedavi eidini etkileyebilir.

Hastay kemoterapiye hazrlamak iin cerrahi olarak st gs kafesindeki bir damara kalc sonda ya da port

yerletirilir. Kateter ya da dier adyla merkezi hat gsn altndaki deriye yerletirilir bylece yerinde skca

durabilir. Kateterin darda kalan ksmndan ila, sv, ya da kan rnleri verilebilir, ya da kan rnekleri

alnabilir.

Hcrelerin bozulma rn olan rik asit kana girer ve rinle karlr. Eer terapi ile ayni anda ok sayda

hcre lrse, rindeki rik asit oran bbrek ta oluturacak kadar yksek olabilir. Bu da rin akimini

engelleyebilir. Yuksek derecede rik asidi olan hastalara kandaki birikimi en aza indirmek iin allopurinol

isimli ila verilebilir. Allopurinol azdan verilen bir ilatr. Bir baka ila ise tek intravenz doz olarak

verilen rasburikraz hzla yksek rik asit orann drebilir.

ndksiyon tedavisi:

ndksiyon tedavisi terimi tedavinin balang evresi iin kullanlr. Kullanlan zellikli ilalar, kullanm ve

verili zamanlar hastann ya, lseminin belirli zellikleri ve hastann genel salk durumu gibi baz

faktrlere baldr. Baz ilalar kartrlabilir. Tablo 3 gnmzde indksiyon ve indksiyon sonras

kullanlan ila rneklerinden olumutur.

TEDAV


14/30

14


15/30

15Merkezi Sinir Sistemi Profilaksileri:


16/30

16

ALL hcreleri genellikle meninksler olarak adlandrlan beyin ya da omurilik zarlarnda

toplanrlar. Tedavi edilmezlerse meninksler lsemi hcrelerini barndrabilir ve bylece bu

blgede yineleme grlr (meninjiyal lsemi). Bu nedenden dolay merkezi sinir sistemi

profilaksisi olarak adlandrlan tedavi bu blgelerde de uygulanr. Tedavi methotrexate gibi

ilalarn spinal kolona enjekte edilmesinden, ya da x-nlaryla merkezi sinir sisteminin

kaplanmasndan oluur. Bazen iki tedavi yntemi de kullanlr. Kemoterapiye daha az uygun

olan blgelere, azdan veya damardan verildiinde snma blgesi denebilir.

Ph-pozitif ALL:

ALL hastal

ta

yan yetikinlerin beinden drdnde ve az say

daki ocuklarda (yakla

k yzdeiki ila drt orannda) Ph-pozitif (Philadelphia-positif)ALL olarak adlandrlan alttr vardr. Bu

ALL alttrne sahip olan hastalarda kromozom deiikliiBCR-ABL olarak bilinen zel bir gen

mutasyonuna neden olur. Bu hastalar dier oklu ila kemoterapisine ek olarak tirosin kinaz

inhibitr ilalar (TKIs) olan imatinib mesylate, dasatinib ya da nilotinib ile tedavi edilirler.

Imatinib tedavisi ile kemoterapi baz Ph-pozitif ALL hastalarnda etkilidir. Dasatinib ve nilotinib

imatinib tedavisini kaldramayan ya da tedaviye cevap vermeyen Ph-pozitif ALL hastalarnda ya

da bu tedaviye diren salam hastalarda kullanlr. TKIs bir ok hastada BCR-ABL gen

deiiminin lsemiye neden olan etkilerini nler. TKIs tek bana kullanldnda ALL

hastalarnn iyilemesini salayamad iin bu ilalar kemoterapi ile kartrlarak kullanlr. Ph-

pozitif ALL iin bu yaklamlarn faydalar aratrlmaktadr. Ph-pozitif ALL tedavisi iin dier

yeni ilalar ve bileimler klinik denelerde incelenmektedir. Klinik denemeler hakknda daha

fazla bilgi ileri sayfalardadr.

ocukluk Yetikinlik ALL Cinsleri:

ALL allmadk bir ya dalmna sahiptir. Dier lsemi eitlerinde daha yal insanlarnhastala yakalanmas olasdr. ALL de ise kk ocuklar daha ok bu hastala yakalanrlar.

Hastaln oluma riskinin ya zirvesi drt olup, yaklak 50 yana kadar bu risk giderek azalr.

50 yanda ise zellikle erkeklerde rastlant yeniden artar.

Remisyon oran ve devam srecinin yetikinlerde ilerlemesine ramen, gncel terapi yksek

oranda uzatlm remisyon oranlar (be yldan fazla) salamamtr, ve ocuklar iin mmkn


17/30

17

arelerdir. Yetikinlerde grlen ALL ocuklardakine kyaslandnda tedaviye daha direnlidir;

yeni ve daha gelimi ALL tedavi yntemleri gereklidir.

Post-remisyon Tedavisi:

Kan ve ilik incelemelerinde artakalan lsemi hcreleri grlemese de remisyon sonras geride

kalmlardr ve bu yzden en iyi ALL tedavisi ek olarak remisyon-sonras youn bir terapi

gerektirir. ndksiyon aamasndaki gibi, hastann ya, youn tedaviyi kaldrabilme yetenei,

sitogenetik bulgular, kk hcre donr uygunluu ve dier faktrler yaklamlar etkileyebilir.

ou olguda, remisyon sonras kemoterapi indksiyon tedavisinde kullanlmayan ilalar kapsar.

Minimal Rezidel Hastalk

Hassas molekler teknikler kan veya ilik normal gzktnde bile az miktarda ki rezidel

lsemi hcrelerinin tanmn salarlar. Bu yaklam lsemi hcrelerinin bulunabilir molekler

anormallikleri olduunda kullanlabilir. Ayrca, remisyondaki hastalarn daha duyarl birekilde

takip edilmesini salayarak, ek tedavinin gerekip gerekmedii belirler. Tedavinin 29. gnnde

(indksiyon sonu) MRD bulunuu ek indksiyon tedavisinin gerekirlii konusunda faydaldr.

Kk Hcre Transplantasyonu

Allojenik kk hcre transplantasyonu youn kemoterapi ya da radyasyon terapisi sonras

hastalarn iliklerini yenileyebilen bir tekniktir. Remisyondaki yaklak bir ve 50 ya arasndaki

hastalar bu nakil iin aday olabilirler.Nakil iinhastann ayn doku cinsine (HLA cinsi) sahip

olan salkl bir donrn ilii gereklidir. Kaynak HLA-uyumlu kardeler, ya da aileden olmayan

ancak uyumlu doku cinsine sahip biri olabilir. liin kk hcreleri kan bankas tutumundaki gibi

dondurulup, saklanabilir ve benzer doku yapsna sahip donr bulunamad takdirde muhtemel

hastalarda kullanlabilir.

Nakil yapm karar lseminin zelliklerine, hastann yana ve hastann ( ya da ailesinin) olas

faydalarn ve risklerini anlayna baldr.

Otologz kkhcre infzyonu baz lsemi cinsleri iin dier bir tedavidir. Bu teknik hastann

kanndan veya iliinden alnan kendi kk hcrelerinin saklanmas, daha sonra kullanlmak iin

dondurulmas ve youn kemoterapi yada radyoterapi sonras eriterek hastaya alanmasndan


18/30


19/30


20/30

20

Direnli lsemi oluu durumunda remisyona tevik etmek iin kullanlan yaklamlar tedavinin

ilk dnemindeki ya da kk hcre transplantasyonunda kullanlan ilalardan farkl olabilir.

Hastal nksedenlerde ise, remisyon sresi, hastann ya, lsemili hcrelerdeki sitogenetik

bulgular tedavi yaklamlarn etkileyebilir. Lsemiyi tedavi etmek iin balangta kullanlanlara

benzer ilalar, farkl ilalar ya da kk hcre transplantasyonu kullanlabilir.

Clofarabine (Amerikan) gda ve ila dairesi tarafndan bir ila 21 ya arasndaki, daha nce en az

iki kemoterapi ynetimi alm, direnli ya da nkseden ALL hastalarn tedavisindeki etkinlii

onaylanmtr. Clofarabine ile tedavi tek bana iyiletirici olmasa da, hasta iin geici bir

remisyonu salayabilir ve bu durum allojenik kk hcre transplantasyonu ile tamamland

ndaiyilemeye neden olur. Direnli veya nkseden ALL hastal olan ocuklarn, genlerin ve

yetikinlerin tedavisi iin Clofarabine ile dier ilalarn karm etkisi klinik incelemelerde

aratrlmaktadr.

Dnya apndaki tm aratrmalarda, bilim adamlar remisyona giren hastalarn saysn,

remisyon surecini ve iyiletirme orann artrmaya almaktadr.

Kanser tedavisinin uzun vadeli etkileri tedavi bittikten sonraki aylar veya y llarca sren,

ilalardan-kaynaklanan yorgunluk gibi tbbi problemlerdir. Gecikmi etkileri ise tedavi bittikten

yllar sonra ortaya kabilecek ya da grlebilecek medikal problemlerdir. Gecikmi etkilerin bir

rnei kalp hastaldr. ALL hastal iin tedavi gren herkes uzun vadeli veya gecikmi etki

oluturmaz. Baz faktrler bu riski artrabilir; rnein tedavinin cinsi ve sreci, tedavi

dnemindeki yas, hastann genel sal ve cinsiyeti gibi.

Daunorubicin (Cerubidine) gibi antrasiklinler ocuklardaki veya yetikinlerdeki ALLyi tedavi

etmek iin kullanlabilir. Ancak, bunlar kalp kas hasar ya da kronik kalp yetmezliine neden

TEDAVNN UZUN VADEL VE GECKM ETKLER


21/30

21

olabilir. Gs radyasyonu bu kemoterapik ajanlarla kullanldnda, daha dk dozdaki

ilalarda bile kalp yetmezlii riskini oluturur.

ocuklar renmeyi etkileyen uzun veya ksa vadeli yan etkiler grebilirler. Okula geri dnme,

odak noktalar hastal yenme olan ailelere yeni zorluklar getirebilir. Olas yan etkilerin farknda

olarak ve okuldaki yetkililerle beraber alarak aileler ocuklarna yardm edebilirler.

ALL hastal olan ocuklarn tedavisi gelime geriliine veya ksrla neden olabilir.

Osteoporoz ve ikincil malign neoplazm oluumu ALL tayan, ilalarla ve radyasyonla tedavi

gren veya kk hcre transplantasyonu olan ocuklarda grlmtr.

la tedavisi, radyasyon terapisi, ve kk hcre transplantasyonu gren yetikinler ise dourganlk

sorunu, tiroit anormallii, bilisel bozukluk, ve ikincil malign neoplazm riski tarlar.

Remisyonda olan hastalar hekimleri tarafndan dzenli olarak muayene edilmelidir. Remisyon

indksiyonunda ve postremisyon tamamlandktan sonra hastann salk durumunun, kan

hcreleri saysnn ve gerekirse iliinin dikkatli dnemsel deerlendirilmeleri nemlidir. Zaman

getike, bu dnemlerin sresi uzatlabilir, ancak deerlendirmeler her zaman yaplmaldr.

ALL iin gnmzdeki tedavi ou ocuu iyiletirse de, terapinin bymede, bilisel gelimede

ve psikososyal gelimede uzun vadeli etkileri olabilir. Olas etkiler yznden uzun dnemli takip

ve uygun danmanlk nemlidir.

TEDAV SONRASI TAKP/BAKIM/ZLEME


22/30

22

Remisyona giren, uzun yllar boyunca remisyonda kalan ve iyileen ALL hastalarnn says son

30 ylda byk bir art gstermitir. Bu gelimeye farkl alanlardaki aratrmalar destek

vermitir.

Greceli sakalm hastalk tehis edilen bir insanin sa kalmyla hastal olmayan birininkini

kyaslar. 15 yan altndaki ocuklarda greceli be-yllk sa kalm oran 1954te yzde n

alt

ndayken 1996da yzde 87e ulam

t

r. Bununda sebebi klinik denemelerin salad

baar

l

tedavi sonulardr.

ARATIRMA VE KLNK DENEMELER


23/30

23

Yetikinlerde, remisyon olasl son on ylda nemli lde artmtr ve uzatlm sreli

remisyonlar daha ok grlr. Baz alanlardaki aratrmalar daha iyi sonular verecektir.

Toplumsal Aratrma Program

Lsemi&Lenfoma Dernei (LLS) ALL hastalarnn iyiletirme orann ykseltmek iin aratrma

fonuna yatrm yapmaktadr. Toplumca desteklenen arastirma asagidaki incelemeleri kapsar:

Yeni ila hedeflerini tanmlamak laca kar oluan direnci nlemek iin yntemler bulmak Lsemili kk hcrelere kar ataa gemek iin yeni yollar bulmak Yeni alar gibi baklk terapileri gelitirmek Kk hcre transplantasyonu iin teknikler gelitirmeye devam etmek

Belirtilen taktiklerle dier yeni yaklamlar remisyon oran ve iyileen ALL hasta saysnn

artn salar.

KLNKDENEMELER

Tedaviye yeni yaklamlar klinik denemelerle aratrlmaktadr. Bu denemeler, ok zenli

prensipler altnda uygulanmaktadr ve hekimlerin yeni tedavinin yararl etkileri ve eer varsa ters

etkileri de bulmasna yardm eder. Yeni ilalar, yeni immnoterapi eitleri ve kk hcre

transplantasyonuna yeni yaklamlar hastalara yeni ve daha iyi tedavi sunmak iin devaml

aratrlmaktadr.

ARATIRMA YAKLAIMLARI

Daha iyi tedavi yntemleri bulmak iin, bilim adamlar aadakileri aratrmaktadr:

ALL nedenleri ALL hcrelerini ilalara kar direnli hale getiren hcre deiimleri Hastaln alttrlerini tanmlamak iin kriterler, rnein kromozom anormallikleri


24/30

24

Hastalarn tedavi amacn nlemeden en az toksik tedaviyi almas iin yaklamlar

Yan etkileri daha iyi idare etmek iin yntemler

LSEMYE-ZG TEDAV

Klinik aratrmalar giderek lsemili hcrelerin grnnden daha belirli kriterler tanmlamaya

alyorlar. Kromozom anormallikleri, birden fazla ilaca direnlilik, immunofenotip ve dierleri

bu faktrlerin arasndadr. Yeni ve farkl ilalar allm kemoterapiye diren salandnda

kullanlmak iin denenmektedir. LLS aratrma programnn da destekledii bu ve dier yeni

yaklamlar remisyon oran artn ve tm kan kanserlerine tedavi buluunu salarlar.

YENLA TEDAVLER

Kapsaml incelemelerin amac yeni ila biletirmeleri ve bu ilalar natrel kaynaklardan

bulmadr. Bu ilalarn kullanrl nce laboratuar ortamnda denenmektedir, sonra klinik

deneme yntemleriyle hastalarda denenir.

Aratrmaclar onaylanan ila birleimlerinin lsemi ve dier kan kanserleri tedavisindeki

etkisini incelerler. Nelarabine ilac (Amerikan) gda ve ila dairesi tarafndan tedaviyle daha iyi

olmayan veya en az iki kemoterapi dneminden sonra hastal nkseden T-hcreli akutlenfoblastik lsemi (T-ALL) hastalarn tedavisinde kullanmak iin onaylanmtr. Bu ila T-ALL

hastal daha yeni tehis edilmi gen hastalarda kullanlmak iin klinik denemelerle

aratrlmaktadr. lk sra tedavisi olarak oklu-ajan kemoterapisiyle kartrlmak iin

incelenmektedir.

laca Diren

Baz hastalarn lsemili hcreleri dier hastalar gibi ilalarla kolayca ldrlemez. Diren,

kullanlan tedavinin baarszlna neden olur. Aratrmaclar lsemili hcrelerin kendilerini

kemoterapinin etkisinden koruyan mekanizmay buldular. Bu mekanizmalar aklandka, ila

direncinin tersini oluturmak iin yntemlerde oluturulmaktadr. Genelde, ila direnci iin iki

mekanizma vardr:

zel genler kk hcreleri toksinlerden korumak iin gelien proteinleri kodlarlar. Buproteinlerden bazlar P-glikoprotein (oklu ila-direnli protein), akcier direnli protein,


25/30

25

ve gs kanseri direnli proteindir ve bunlar tanmlandklar doku ile adlandrlrlar.

Ancak, bu proteinlerin her biri kemoterapinin etkisini drmekte nemli rol oynar.

Gen aileleri normalde kemoterapinin alma yntemi olan programl hcre lmnkontrol eder. Kemoterapi programl kanser hcresi lmn vurgular ve hzlandrr. Baz

kan kanserlerinde bu genler aa dzenlenmi ya da bloke edilmitir. Bylece,

kemoterapinin sonucu olarak kanserli hcrelerin lm engellenmitir.

Byk bir olaslkla kanser hcrelerinin ilacn tesirini etkileyebilecei bir ok yol vardr ve bir

yntemi ya da dierini engellemek yeterli olmayabilir. Bu alandaki aratrmalar devam

etmektedir.

mmunoterapi

Aratrmalar vcudun natrel savunmasn artrmak iin baz yaklamlarn idamesinde

yaplmaktadr. Ama lsemili hcreleri ldrmek ya da gelimelerini nlemektir.

Radyoimmunuterapi bir immunoterapi rneidir. Bu yaklam antibodilerlerle radyasyonu atan

balanm izotoplar birletirir. Bu antibodiler laboratuarlarda yaplabilir. Lsemi hcrelerini

tahrip etmek iin hastaya enjekte edilir. Dier yaklam ise normal lenfositleri kullanarak

lsemili hcrelerle savar nk lsemili hcreleri yabanc veya anormal olarak tanmalar muaf

klnmtr.

Sitokin

Natrel olarak oluan bu kimyasallar, biyoteknoloji tekniklerini kullanlarak ticari olarak

yaplabilir. Sitokinler tedavi suresince normal kan hcrelerini yenileyebilir ya da baklk

sistemini lsemiye atak yapmas iin gelitirebilir.

ONKOJEN

DNAdaki normal hcrelerin lsemili hcrelere dnmesine neden olan belirli deiimler

(mutasyonlar) yeni terapilerin bulunmasna yardmc olur. BCR-ABL urkaltn (kansere neden

olan geni) hedefleyen imatinib ya da dasatinib ile Ph-pozitif ALL tedavisi rneklerden biridir.

Yeni tedaviler genlerin hcreleri yapmalar iin ynlendirdikleri dier urkaltlarn ve kansere

neden olan proteinlerin etkilerini engeller.


26/30

26

Kemoterapi ile imatinib tedavisi bazi Ph-pozitif ALL hastalar icin etkilidir. BCR-ABL

onkojenini hedefleyen diger ilac dasatinib ise imatinibi kaldiramayan, cevap vermeyen yada

direnc saglayan hastalarda kullanilabilir. BCR-ABL onkojenini hedefleyen nilotinib and

bosutinib gibi diger ilaclar tek-ajanla tedavi, cocuklar ve yetiskinler icin klinik denemelerde

incelenmektedir.

Dasatinib ve nilotinib, imatinibden daha potenttir ve Ph-pozitif ALL hastalarnn bir blmnde

etkili olabilir. matinib ayrca kemoterapi ile kombine olarak da kullanlmtr. matinib,

dasatinib, nilotinib ve bosutinib hepsi tirozin kinaz inhibitrleri olarak adland rlan ila snfna

dahildir. Aurora kinazlar olarak adlandrlan dier ila snfnn Ph-pozitif ALL hastalarnn

tedavisindeki etkinlii aratrlmtr. Aurora kinazlar, imatinib ve dier ilalara rezistan

hastalara yardmc olabilir, nk bu ilalar T315I mutasyonu olan hcrelerde bu mutasyonu

hedeflerken, halen mevcut olan dier tm tirozin kinaz inhibitrleri bu ilevi yerine getiremezler.

Gen Ekspresyon Profili. Son almalar, gen ekspresyonu profilini ieren molekler tekniklerin

kullanmnn epidemiyolojik risk faktrlerine katkda bulunabildiini veya bu faktrlerin yerine

geebildiini gstermektedir. Normal hcrelere kyasla lsemi hcrelerinde genlerin daha ok

veya daha az okunmasn deerlendiren laboratuar yntemlerinin gelitirilmesi tedavi sonucuyla

korelasyon gsteren gvenilir gen ekspresyon modellerini ortaya koymaktadr. Gen ekspresyonudeiiklikleri lsemiye spesifik yeni terapilere hedef oluturabilir ve ila toksisitesini

aklayabilir.

Nonmiyeloablatif allojenik kk hcre transplantasyonu. Bu tip kk hcre transplantasyon

tedavisi yal ALL hastalarnda faydal olabilir. Nonmiyeloablatif transplant (mini transplant

veya younluu azaltlm transplant olarak da adlandrlr) iin kullanlan artlandrma

tedavisinin younluu standart kk hcre transplantndan ok daha dktr; hastann immn

sistemini tam olarak inaktive etmez veya ALLyi youn ekilde tedavi etmez. Nonmiyeloablatif

transplant iki etmene dayanr: 1) Hastann immn sistemi dk younluklu artlandrma

tedavisi ile tam olarak suprese edilmese de ok gelimi immnsupresif tedavi hastann, donrn

kk hcrelerini reddetmesini engellemektedir, ve 2) Donrn immn hcrelerinin beklenen

saldrs hastann lsemi hcrelerini baaryla suprese edecektir. Bu saldr graft versus lsemi

veya GVL olarak adlandrlmaktadr. Eer baarl olurlarsa, donrn kk hcreleri zamanla

hastann immn sisteminin yerine geer. Hastaya alanan donr immn hcreleri hastann

lsemi hcrelerinde minr doku antijenlerini tanr ve bymelerini suprese etmeye devam eder.


27/30

27

Nonmiyeloablatif transplant ksmen yenidir, riskleri ve faydalar henz tam olarak

belirlenmemitir. Baz hastalarda faydal olmutur Baz hastalarda fayda gstermitir. Bu nedenle

eletirilmi-akraba donr olan hastalarda dikkatle seilmi yal bireyler iin uygun bir tercih

olabilir. Orta yal bireylerde allojenik kk hcre transplantasyonu vakasnda olduu gibi graft

versus host hastal (GVHD) nemli bir konudur ve nonmiyeloablatif kk hcre

transplantasyonunun potansiyel olarak etkisizletirici yan etkisidir. Nonmiyeloablatif transplant

seeneini aratran bir hasta doktoruyla konumaldr. Eer uygunsa doktor bu prosedr klinik

alma iinde gerekletiren bir transplant merkezinin bulunmasnda hastaya yardm edebilir.

Kord Kan Kk Hcre Transplantasyonu. Kemik ilii ve periferik kan gibi umbilikal kord kan

da transplantasyon iin zengin bir kk hcre kaynadr. Kord kan kk hcre transplantallojenik kk hcre transplantasyonundan fayda gren, fakat akraba olan veya olmayan HLAs

eletirilmi donr olmayan hastalar iin dnlebilir. ki veya daha fazla kord kan nitesini

ieren kord kan transplant sonularyla ilgili aratrma almalar mit verici sonular

sunmaktadr. Bu konu Topluluun cretsiz bilgilendirme belgesi Kord Kan Kk Hcre

Transplantasyonunda detayl olarak sunulmaktadr.

ALL tans genellikle hastalar, aile yeleri ve arkadalarda gl bir duygusal cevap yaratr.

nkar, depresyon, mitsizlik ve korku insanlarn tadabilecei duygulardr. Hibir yant evrensel

veya beklenmedik deildir.

ALLli birok birey balangta kabul edilmesi ok zor olan eylerle ba edebilir. Bu adaptasyon

genellikle zaman alr. Ancak zamanla ve edinilen bilgiyle birok insan dikkatini tedavi sreci ve

iyileme umuduna evirmektedir.

Hastalar balangta hastalklar ve tedavisi konusunda bilgi almaya odaklanmak isterler.

Hastalk ve tedavisi hakknda daha ok bilmek birok bireyin hastalkla baa kmasna yardm

eder. Tedavi seeneklerinin anlalmas ve tercih yaplmas sreci byk bir endieye neden

olabilir.

Hastalar ve bakclarna hastal ve tedavisini tartmalar, soru sormalar ve korku veya

endielerini hastann doktorlar, hemireler, sosyal alanlar ve onkoloji ekibinin dier yelerine

iletmeleri tavsiye edilmektedir. Hastayla zaman geirecek, sorular cevaplayacak, duygusal

destek verecek ve dier yararl kaynaklar tavsiye edecek salk personeli mevcuttur.

Hastalar tedavi srasnda ve sonrasnda arkadalar, aile yeleri ve bakclarnn, doktorlarndan

veya onkoloji ekibinin dier yelerinden bilgi almalar konusunda yardm isterler. Dier bir


28/30

28

bireyin varl hastann stresini azaltmaya yardm edebilir. Bu kii hastann soru sormasna ve

bilgi edinmesine de yardm edebilir. Bu tip bir destein alnmas her zaman mmkn

olmadnda hastalar dier yntemlere bavurabilirlerrnein yerel veya nternet destek

gruplar tartma forumu oluturabilirler. Hastalar sklkla dier bir kanser hastasyla tanr ve bu

arkadalk destek salar. Zamanla baz hastalar onlarn salk ekibi yeleriyle bir destek ilikisi

oluturur.

Sosyal ve Duygusal Etkiler

ALL tedavisi en azndan bir sre iin gnlk yaamda deiiklikler anlamna gelmektedir.

Hastane yatlar, hastalk ve tedavinin yan etkileri, yaam sresi, mali konular, i veya aile

yaam ile ilgili endieler bireyin zsayg veya kimlikle ilgili sorular sormasna neden olur. Bukonular, ok yakn ilikiler de dahil olmak zere tm ilikileri etkileyebilir. Bu duygularn

normal olduunun anlalmas ve birok yan etkinin geici olduunun bilinmesi moral verici

olabilir. Korkular ve endielere ilikin ak, drst ilikiler ok yararl olabilir.

Finansman. Gelir kaybnn yan sra birok ila ve ilemin pahal olmas nedeniyle kanser

tedavisi birok aileyi mali olarak zorlayabilir. Dernein Hastalara Mali Yardm Program ihtiyac

olanlara baz ilalar, ulam ve ilemler konusunda mali yardmda bulunmaktadr.

Depresyon. Hastann ruh hali zamanla iyilemezse, rnein hasta iki hafta boyunca her gn

depresif hissediyorsa tbbi yardm almas nemlidir. Depresyon, hasta ALL tedavisi alrken dahi

tedavi edilmesi gereken bir hastalktr. Kanserli hastalarda depresyon tedavisinn yararlar

kantlanmtr. Hastalara ve bakclarna ynelik birok yardm kayna mevcuttur. Tedavi

seeneklerinin oluturulmas, t bbi bakm iin zaman ve para bulunmas ve aile bireyleri ve

arkadalarla ilikiye geilmesi gibi tedavi basamaklar zorlu olabilir. Destek gruplar, danma

hizmetleri veya topluluk programlar gibi dier yardm kaynaklar konusunda klavuzluk ve

ynlendirme iin Dernekle temasa gein veya salk hizmeti veren ekibe dann. Ulusal Akl

Sal Enstitsnn (NIMH) depresyon konusunda yararl olabilecek birok yayn vardr.

Daha fazla bilgi iin www.nimh.nih.gov adresinde web sayfasnn en stndeki arama kutusunda

depresyon tuuna tklayn veya (866) 615-6464 numaral telefondan NIMHyi arayn.

ocuklarn Endieleri. ALLli ocuklar hastanede yat dahil olmak zere iki yl tedavi

grebilirler. Ancak pek ou okula balamak veya okula dnmek, koleje devam etmek,

almaya balamak, evlenmek ve ocuk sahibi olmak isteyebilir. Halen, ocukluk a ALL

tansyla yaayan her aile acsn iine atmaktadr. ocuk, ebeveynleri ve kardeleri destee


29/30

29

ihtiya duyarlar. Bu yardmn mmkn olduunu unutmayn. Bir psikolog, sosyal yardm uzman

veya ocuk yaam uzman ile alyor olsanz bile ocuunuz, kendiniz veya dier aile yeleri

iin yardm istemekte tereddt etmeyin. Birok aile ilave destekten fayda salayacaktr.

ALLli ocuk genellikle tan konduu anda hastaneye yatrlr. Birok ocuk ilk defa bu kadar

uzun sre evden uzak kalmtr. ocuunuza hastalk ve tedavi hakknda yana uygun bilgi

verilmesi hem size hem de tedavi ekibine gvenmesine yardmc olacak, korkular ve endieleri

hakknda konumak iin daha rahat hissetmesini salayacaktr. ocuunuzu veya dier aile

yelerini desteklemek konusunda pratik olarak rehber olabilmeniz iin, kendi endielerinizle

baa kn, haberleri ailenin tm bireyleriyle ve arkadalarnzla paylan, tedavi sonlandktan

sonra normal yaama dnn ve Dernein ocukluk anda Lsemi ve Lenfomann stesindenGelmekadl bedava brorn okuyun.


30/30

30

KAYNAKLAR

Nontechnical Sources

Ball ED, Lelek GA. 100 Questions & Answers About Leukemia. Sudbury, MA: Jones

and Bartlett Publishers; 2003.

Keene N, ed.Educating the Child with Cancer: A Guide for Parents and Teachers.

Candlelighters; 2003. Available at: www.candlelighters.org/bookscandle.stm.

Keene N, Ruccione K, Hobbie W. Childhood Cancer Survivors: A Practical Guide to

Your Future. 2nd ed. OReilly & Associates, Inc; 2006.

Technical Sources

Lichtman MA, Beutler E, Kaushansky K, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal J, eds. WilliamsHematology. 7th ed. New York, NY: McGraw Hill Book Co; 2006. Chapter 91: Acute

Lymphoblastic Leukemia.

Pui C-H, ed. Childhood Leukemias. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University

Press; 2006.

Documents

Akut lenfoid Lösemi (ALL) PDF