Otitis Media Akut

5/26/2018 Otitis Media Akut

1/31

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangTelinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga. Daerah ini

menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain itu di daerah ini terdapat

saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung belakang dan

tenggorokan bagian atas. Fungsi saluran Eustachius ini adalah menjaga keseimbangan tekanan

udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar dan

mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah ke bagian

belakang hidung.

Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena faktor pertahanan tuba Eustachius ini

terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media.

Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga

terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.

Otitis media akut insidennya sering dijumpai di masyarakat terutama mengenai bayi dan

anak-anak. Namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada orang dewasa, dan masih

banyak masyarakat yang belum mengerti bahkan tidak tahu mengenai gejala-gejala,

pengobatan, dan komplikasi yang timbul dari penyakit ini. Pada bayi dan anak-anak sering

terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak

horizontal, dan juga adenoid pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa.

Penyakit otitis media ini masih sering dianggap remeh oleh sebagian besar masyarakat

padahal komplikasi lanjut dari penyakit ini bila tidak diobati adalah gangguan pendengaran

menjadi tuli dan timbul abses di otak sampai menyebabkan kematian.

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit OMA dan bahayanya komplikasi yangditimbulkan maka perhatian dan pengobatan pada penyakit ini tidak boleh diabaikan agar

terhindar dari komplikasi, berdasarkan kondisi tersebut maka dokter muda perlu mengetahui

tentang dasar klinis pada penyakit otitis media agar dapat menegakkan diagnosis yang tepat

dan penatalaksanaan yang baik.

Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka penulis tertarik untuk mengangkat

laporan kasus pada pasien dengan otitis media akut.


2/31

2

B. TujuanDengan pembuatan laporan kasus ini, dokter muda berharap dapat:

1. Mengetahui dan memahami dasar klinis penyakit otitis media2. Mampu menganalisa kasus, penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat

untuk penyakit otitis media akut

3. Penulisan laporan kasus ini dapat dijadikan sumber informasi ilmiah yang dapatdipergunakan oleh dokter-dokter muda

4. Penulisan laporan kasus ini dapat dijadikan informasi yang komunikatif kepadapembacanya.


3/31

3

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama : Tn. Fachruddin

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 16 tahun

Pekerjaan : Pelajar SMA

Alamat : jalan inspeksi kali sunter

Agama : Islam

Tanggal berobat : 10 April 2014

B. Anamnesis1. Keluhan utama:

Keluar cairan dari telinga kanan berwarna kuning-kehijauan dan nyeri sejak 2 minggu

yang lalu.

2. Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 minggu yang lalu,

disertai keluarnya cairan berwarna kuning-kehijauan, Cairan encer dan tidak bau, ada

keluhan telinga berdenging, tidak pusing, pasien menyangkal batuk pilek, sebelumnya

ada demam.

3. Riwayat penyakit dahulu: Pernah sakit seperti ini waktu smp kelas 3. Tidak di bawa ke dokter, sembuh

sendiri.

Sering batuk pilek setahun belakangan ini

4. Riwayat penyakit keluarga:Saudara sepupu pernah mengalami hal yang sama seperti ini


4/31

4

5. Riwayat alergi:Pasien tidak memiliki riwayat alergi dingin, debu, makanan, ataupun obat-obatan.

6. Riwayat pengobatan:Tidak pernah berobat sebelumnya.

7. Riwayat psikososial:Telinga sering dikorek-korek menggunakan cotton bud.

C. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Penafasan : 17 x/ menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : Afebris 36,5C

Status Generalis

1. Kepala : ubun-ubun tertutup, tidak tampak adanya trauma dan rambut tebal.2. Mata : Ananemis dextra-sinistra, konjungtiva anhiperemis dextra-sinistra,

sklera anikterik dextra-sinistra, refleks pupil dextra-sinistra isokor.

3. Telinga : lihat status lokalis4. Hidung : lihat status lokalis5. Mulut : bibir tidak kering, sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor dan tremor

(-)

6. Tenggorok : lihat status lokalis7. Leher : lihat status lokalis8. Thorax

a. Inspeksi : normochestsimetris, retraksi dinding dada (-)b. Palpasi : vocal premitus kedua lapang paru samac.

Perkusi : sonor pada semua lapang paru

d. Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+), ronkhi(-/-), wheezing(-/-)


5/31

5

9. Jantunga. Inspeksi : ictus cordistidak terlihat

b. Palpasi : ictus cordisteraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistrac. Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normald. Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak terdengar bising jantung

10. Abdomena. Inspeksi : permukaan datar

b. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),splenomegali (-)c. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomend. Auskultasi : bising usus (+) normal

11. Ekstremitasa. Superior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), edema (-/-), RCT < 2 detik

b. Inferior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), edema (-/-), RCT < 2detik.

D. Status lokalis THT1. Telinga

Tabel 1. Pemeriksaan telinga

AD AS

Normotia, helix sign (-),

tragus sign (-)

AurikulaNormotia, helix sign (-), tragus

sign (-)

tanda radang(-), pus(-), nyeritekan(-), fistula(-)

Preaurikula

tanda radang(-), pus(-), nyeritekan(-), fistula(-)

udem(-), fistel(-), sikatriks(-),

nyeri tekan(-)Retroaurikula

udem(-), fistel(-), sikatriks(-),

nyeri tekan(-)

Hiperemis(-), udem(-),

sekret(+) mukopurulen,

MAE

Hiperemis(-), udem(-),

serumen(-), sekret(-), massa(-)


6/31

6

serumen (+), massa (-)

Tidak dilakukan

Membran timpani

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Uji Rinne Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Uji Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Uji Schwabach Tidak dilakukan

2. HidungTabel 2. Pemeriksaan hidung tidak dilakukan

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Mukosa

Sekret

Konka inferior

Septum

Massa

Passase udara

a. Sinus paranasal1) Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), bagian bawah mata (-), daerah

diatas mata (-)

2) Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-), atas orbita (-).b. Rinoskopi posterior : tidak dilakukan

3. TenggorokTabel 3. Pemeriksaan Orofaring

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra


7/31

7

Mulut

Tenang Mukosa mulut Tenang

Bersih, basah Lidah Bersih, basah

Tenang Palatum molle TenangKaries (-) Gigi geligi Karies (-)

Simetris Uvula Simetris

Tonsil

Tenang Mukosa Tenang

T0

Besar

T0

- Kripta -

- Detritus -

- Perlengketan -

Faring

Tenang Mukosa Tenang

- Granula -

- Post nasal drip -

Tabel 4. Pemeriksaan Nasofaring

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)

Konka superior Tidak dilakukan

Torus tubarius Tidak dilakukan

FossaRossenmuller Tidak dilakukanPlika salfingofaringeal Tidak dilakukan

Tabel 5. Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi indirect)

Epiglotis Tidak dilakukan

Plika ariepiglotika Tidak dilakukan

Plika ventrikularis Tidak dilakukan


8/31

8

Plika vokalis Tidak dilakukan

Rima glotis Tidak dilakukan

4.

Pemeriksaan Maksilofasial

Tabel 6. Pemeriksaan Maksilofasial tidak dilakukan

Dextra Nervus Sinistra

I. OlfaktoriusPenciuman

II. Optikus Daya penglihatan Refleks pupil

III. Okulomotorius Membuka kelopak mata Gerakan bola mata ke superior Gerakan bola mata ke inferior Gerakan bola mata ke medial Gerakan bola mata ke

laterosuperior

IV. TroklearisGerakan bola mata ke latero inferior

V. Trigeminal Tes sensoris

Cabang oftalmikus (V1) Cabang maksila (V2) Cabang mandibula (V3)

VI. AbdusenGerakan bola mata ke lateral

VII. Fasial Mengangkat alis Kerutan dahi Menunjukkan gigi Daya kecap lidah 2/3 anterior


9/31

9

VIII.AkustikusTes garpu tala

IX. Glossofaringeal

Refleks muntah Daya kecap lidah 2/3 anterior

X. Vagus Refleks muntah dan menelan Deviasi uvula Pergerakan palatum

XI. Assesorius Memalingkan kepala Kekuatan bahu

XII. Hipoglossus Tremor lidah Deviasi lidah

5. LeherTabel 7. Pemeriksaan Leher

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Pembesaran (-) Thyroid Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)


10/31

10

E. ResumeSeorang remaja laki-laki 16 tahun datang ke puskesmas kecamatan kelapa gading dengan

keluhan nyeri pada telinga kanan dan keluar cairan berwarna kuning-kehijauan dan encer

sejak 2 minggu yang lalu. Di sertai keluhan telinga kanan berdenging, pendengaran

berkurang, pasien menyangkal batuk pilek. Pasien mengaku belakangan ini sering

mengorek-ngorek telinga menggunakan cotton bud. Sekitar 1 tahun belakangan ini,

pasien sering batuk pilek. Waktu smp kelas 3 pernah mengalami hal yang sama seperti

ini dan tidak berobat sembuh sendiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah

110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 17 x/menit, suhu afebris 36,5 derajat celcius,

pada liang telinga kanan di temukan cairan bewarna kuning-kehijauan.

F. Diagnosis Banding1. Otitis media akut stadium perforasi Aurikuler dextra2. Otitis media supuratif subakut Aurikuler dextra3. Otitis media supuratif kronik Aurikuler dextrs

G. Diagnosa KerjaOtitis media akut stadium perforasi Aurikuler dextra

H. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin (Hb, Hematokrit, Trombosit, Leukosit)2. Foto mastoid3. Tes Audiologi khusus

I. Penatalaksanaan1. Non-medikamentosa

a. Hindari telinga dari kemasukan airb. Menutup telinga dengan kapas saat mandi dan mengurangi aktivitas berkeringatc. Mencegah infeksi saluran pernapasan atas

2. Medikamentosaa. Tarivid(Ofloxacin) 2 dd 6 gtt

b. Amoxicillin 3 x 500 mg


11/31

11

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Telinga1. Telinga Luar

Gambar 1. Aurikula

Telinga luar atau pinna (aurikula= daun telinga) merupakan gabungan dari tulang

rawan yang diliputi kulit. Liang telinga (Meatus Akustikus Eksternus) berbentuk huruf S

dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian

dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 - 3 cm dan berdiameter 0,5

cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen

(modifikasi kelenjar keringat dan kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat

terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit

dijumpai kelenjar serumen.1

Liang telinga memiliki tulang rawan pada bagian lateral namun bertulang di sebelah

medial. Seringkali terdapat penyempitan liang telinga pada perbatasan tulang dan tulang

rawan tersebut. Sendi temporomandibularis dan kelenjar parotis terletak di depan liang

telinga, sementara prosesus mastoideus terletak dibelakangnya.2

Saraf fasialis meninggalkan foramen stilomastoideus dan berjalan ke lateral menuju

prosesus stiloideus di posterior liang telinga, dan kemudian berjalan di bawah liang

telinga untuk memasuki kelenjar parotis. Rawan liang telinga merupakan salah satu


12/31

12

patokan pembedahan yang digunakan untuk mencari saraf fasialis, patokan lainnya

adalah sutura timpanomastoideus.2

Gambar 2. Pembagian anatomi telinga

Batas - batas MAE antara lain:

Anterior : fossa mandibular, parotis

Posterior : mastoid

Superior : resessus epitimpanikum cranial cavity

Inferior : parotis3

2. Telinga Tengah (Auris Media)Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak dengan

enam isi. Dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak

tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah

umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah.2

Telinga tengah berbentuk kubus dengan:

Batas luar : membran timpani

Batas depan : tuba eustachius

Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

Batas belakang : auditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)


13/31

13

Batas dalam : berturut - turut dari atas ke bawah, kanalis semi sirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap

bundar (round window), dan promontorium.1

Gambar 3. Batasbatas telinga tengah

Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fossa kranii media. Pada

dinding bagian atas dinding posterior terdapat auditus ad antrum tulang mastoid dandibawahnya adalah saraf fasialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis dan

tendonnya menembus melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda

timpani timbul dari saraf fasialis di bawah stapedius dan berjalan ke lateral depan

menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat sutura

petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan

menghantarkan serabut-serabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-

serabut pengecap dari duapertiga anterior lidah.2

Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang berada di sebelah

superolateral menjadi sinus sigmoideus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus.

Keduanya adalah aliran vena utama rongga tengkorak. Cabang aurikularis saraf vagus

masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian bawah dinding anterior adalah kanalis

karotikus. Di atas kanalis tersebut, muara tuba eustakius dan otot tensor timpani yang

menmpati daerah superior tuba kemudian membalik, melingkari prosesus kokleariformis

dan berinsersi pada leher maleus.2


14/31

14

Dinding lateral dari telinga tengah adalah tulang epitimpanum di bagian atas,

membrana timpani, dan dinding tulang hipotimpanum di bagian bawah. Bangunan yang

paling menonjol pada dinding medial adalah promontorium yang menutup lingkaran

koklea yang pertama. Saraf timpanikus berjalan melintas promontorium. Kanalis falopii

bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak di atas fenestra ovalis mulai dari prosesus

kokleariformis di anterior hingga piramid stapedius di posterior.2

Rongga mastoid berbentuk seperti piramid dengan puncak mengarah ke kaudal.

Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fossa

kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak di bawah dura mater pada daerah tersebut.

pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis semi sirkularis

lateralis menonjol ke dalam antrum. Di bawah ke dua patokan ini berjalan saraf fasialis

dalam kanalis tulangnya untuk keluar da ri tulang temporal melalui foramen

stilomastoideus di ujung anterior krista yang dibentuk oleh insersio otot digastrikus.

Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi di

posterior aurikula.2

a. Tuba EustakiusTuba eustakius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian

lateral tuba eustakius adalah bagian yang bertulang. Sementara duapertiga bagian medial

bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas bagian bertulang,

sementara kanalis karotikus terletak di bagian bawahnya. Bagian bertulang rawan

berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring di atas otot levator palatinum

dan tensor palatinum yang masing-masing disarafi pleksus faringeal dan saraf

mandibularis. Tuba eustakius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada

kedua sisi membrana timpani.2

b. Membran TimpaniMembrana timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya,

umbo, mengarah ke medial. Membrana timpani umumnya bulat. Penting untuk disadari

bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus

maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas membrana timpani, dan bahwa ada

bagian hipotimpanum yang meluas melampaui batas bawah membrana timpani.

Membrana timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosadi bagian tengah di mana tangkai maleus dilekatkan dan lapisan mukosa bagian


15/31

15

dalamlapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan

bagian membrana timpani yang disebut membrana shrapnell menjadi lemas (flaksid).2

Gambar 4. Membran timpani

3. Telinga DalamTelinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran

dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea

disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timfani dengan skala vestibuli.

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk

lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli

disebelah atas, skala timfani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis)

diantaranya. Skala vestibuli dan skala timfani berisi perilimfe, sedangkan skala media

berisi endolimfe. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan di endolimfa.

Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut membran vestibuli

(Reissners Membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada

membran ini terletak organ Corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah

yang disebut membran tektoria dan pada membran basalis melekat sel rambut yang

terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanallis Corti, yang membentuk organ

Corti.1


16/31

16

4. Innervasi TelingaTelinga dipersarafi oleh nervus kranial ke delapan yaitu nervus vestibulokoklearis.

Nervus vestibulokoklearis terdiri dari dua bagian: salah satu daripadanya pengumpulan

sensibilitas dari bagian vestibuler rongga telinga dalam yang mempunyai hubungan

dengan keseimbangan, serabut-serabut saraf ini bergerak menuju nukleus vestibularis

yang berada pada titik pertemuan antara pons dan medula oblongata, lantas kemudian

bergerak terus menuju serebelum. Bagian koklearis pada nervus vestibulokoklearis

adalah saraf pendengar yang sebenarnya. Serabut-serabut sarafnya mula-mula

dipancarkan kepada sebuah nukleus khusus yang berada tepat dibelakang talamus, lantas

dari sana dipancarkan lagi menuju pusat penerima akhir dalam korteks otak yang terletak

pada bagian bawah lobus temporalis.3

5. Vaskularisasi telingaTelinga di perdarahi oleh pembuluh-pembuluh darah kecil diantaranya adalah

ramus cochleae a. Labyrinthi yang memperdarahi badan koklea, ramus vestibulares

a.labyrinthi yang memperdarahi vestibulum. V. Spiralis anterior, v. Spiralis posterior, V.

Laminae spiralis, Vv. Vestibulares, dan V. Canaliculi cochleae.4

B. Fisiologi Telinga1. Fisiologi PendengaranProses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam

bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut

menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang

pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan

perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah

diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga

perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang

mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan

membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya

defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion

bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut,

sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial


17/31

17

aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks serebri

atau korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.1, 5

2. Fisiologi KeseimbanganKeseimbangan dan orientasi tubuh seorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung

pada input sensorik dari reseptor vestibuler labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan

informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan

keadaan posisi tubuh pada saat itu.

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran

labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannnya

terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularisdimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, yang

disebut dengan ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel

reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut

kupula.

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan

endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia

menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke

dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang pelepasan

neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensorik melalui saraf

aferen ke pusat keseimbangan otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka

terjadi hiperpolarisasi.

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat

rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi

biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat

percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi

mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan

dengan sistem tubuh lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh

bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung

berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.1, 5


18/31

18

Gambar 5. Organ keseimbangan

C. Otitis Media Akut1. Definisi

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.

6

Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (otitis

media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME).

Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Selain itu terdapat juga otitis media

spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang

lain disebut otitis media adhesive. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya

otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama

kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah.6

Harus dibedakan antara otitis media akut dan otitis media efusi. Otitis media efusi

lebih umum daripada otitis media akut. Ketika otitis media efusi didiagnosis dengan

otitis media akut, antibiotic yang diberikan bisa tidak sesuai. Otitis media efusi yaitu

adanya cairan ditelinga tengah tanpa adanya gejala infeksi. Otitis media efusi biasanya

disebabkan tertutupnya Tuba Eustachius dan cairan terperangkap di telinga tengah.

Gejala dari otitis media akut datang bila cairan di telinga tengah terinfeksi.7

Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang

telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam.

Selain itu di daerah ini terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah

dengan rongga hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Fungsi tuba Eustachius ini

adalah:

Menjaga keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengantekanan udara di dunia luar.

Mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah kebagian belakang hidung.7


19/31

19

2. EtiologiTelinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di daerah nasofaring

dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba kedalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba eustachius, enzim dan antibody.6

Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini

terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis

media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga

tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi

peradangan. Selain itu, pencetus lain adalah infeksi saluran napas atas. Kuman penyebab

OMA adalah bakteri piogenik, seperti Streptococcus hemoliticus, Haemophilus

Influenzae (27%), Staphylococcus aureus (2%), Streptococcus pneumoniae (38%),

Pneumococcus. Pada anak, makin sering anak terkena infeksi saluran napas, makin

besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena

tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal, dan juga adenoid pada

anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa.6, 8

3. Faktor Resikoa. Faktor risiko terhadap hostdiantaranya usia, prematuritas, ras, alergi, abnormalitas

craniofasial, refluks gastroesophageal, adanya adenoid, dan predisposisi genetik.

b. Faktor risiko karena lingkungan terdiri dari infeksi saluran napas atas, level sosialekonomi, perawatan kesehatan harian, dan lain-lain.

c. Riwayat infeksi saluran napas atas.d. Insiden meningkat pada saat musim gugur dan musim dingine. Riwayat keluarga adanya penyakit pada telinga tengah dapat meningkatkan

insiden.

f. Adanya saudara kandung yang terkena OMA berulang, dapat menjadi salah satufaktor risiko penyebab OMA.

g. Riwayat OMA pada usia 1 tahun, meningkatkan risiko adanya OMA berulang.94. Patogenesis

Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas atas. Infeksi pada saluran

nafas atas akan menyebabkan edema pada mukosa saluran nafas termasuk mukosa tuba


20/31

20

eustakius dan nasofaring tempat muara tuba eustakius. Edema ini akan menyebabkan

oklusi tuba yang berakibat gangguan fungsi tuba eustakius yaitu fungsi ventilasi,

drainase dan proteksi terhadap telinga tengah. Tuba berperan dalam proteksi kuman dan

sekret dari nasofaring hingga ke telinga tengah, diantaranya melalui kerja silia. Ketika

terjadi oklusi tuba, fungsi silia tidak efektif untuk mencegah kuman dan sekret dari

nasofaring ke kavum timpani dengan akumulasi sekret yang baik untuk pertumbuhan

kuman. Sehingga terjadi proses supurasi di telinga tengah.6, 10, 11

5. Stadium Otitis Media AkutPerubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium:

a. Stadium Oklusi Tuba EustachiusStadium oklusi tuba Eustachius terdapat sumbatan tuba Eustachius yang

ditandai oleh retraksi membrana timpani akibat tekanan negatif dalam telinga tengah

karena terjadinya absorpsi udara. Selain retraksi, membrana timpani kadang-kadang

tetap normal atau hanya berwarna keruh pucat atau terjadi efusi. Stadium oklusi tuba

Eustachius dari otitis media supuratif akut (OMA) sulit kita bedakan dengan tanda

dari otitis media serosa yang disebabkan virus dan alergi. 6, 9, 10

b. Stadium Hiperemis (Pre Supurasi)Stadium hiperemis (pre supurasi) akibat pelebaran pembuluh darah di

membran timpani yang ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema

mukosa dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terlihat.6, 10

c. Stadium SupurasiStadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen (nanah).

Selain itu edema pada mukosa telinga tengah makin hebat dan sel epitel superfisial

hancur. Ketiganya menyebabkan terjadinya bulging (penonjolan) membrana timpani

ke arah liang telinga luar. Pasien akan tampak sangat sakit, nadi & suhu meningkat

dan rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Anak selalu gelisah dan tidak bisa tidur

nyenyak.6, 10

Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak tertangani dengan baik akan

menimbulkan ruptur membran timpani akibat timbulnya nekrosis mukosa dan

submukosa membran timpani. Daerah nekrosis terasa lebih lembek dan berwarna

kekuningan. Nekrosis ini disebabkan oleh terjadinya iskemia akibat tekanan kapiler


21/31

21

membran timpani karena penumpukan nanah yang terus berlangsung di kavum

timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil.6

Keadaan stadium supurasi dapat kita tangani dengan melakukan miringotomi.

Bedah kecil ini kita lakukan dengan membuat luka insisi pada membran timpani

sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi

pada membran timpani akan mudah menutup kembali sedangkan ruptur lebih sulit

menutup kembali. Bahkan membran timpani bisa tidak menutup kembali jika

membran timpani tidak utuh lagi.6, 10

d. Stadium PerforasiStadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret

berupa nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang

telinga luar. Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut).

Stadium ini sering disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya

virulensi kuman.

Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu menurun dan

bisa tidur nyenyak. Jika membran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret

(nanah) tetap berlangsung selama lebih 3 minggu maka keadaan ini disebut otitis

media supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih

1,5-2 bulan maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (OMSK).

e. Stadium ResolusiStadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur normal hingga

perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen tidak ada lagi.

Stadium ini berlangsung jika membran timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik,

dan virulensi kuman rendah. Stadium ini didahului oleh sekret yang berkurangsampai mengering.6, 10

Apabila stadium resolusi gagal terjadi maka akan berlanjut menjadi otitis

media supuratif kronik (OMSK). Kegagalan stadium ini berupa membran timpani

tetap perforasi dan sekret tetap keluar secara terus-menerus atau hilang timbul. Otitis

media supuratif akut (OMA) dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis

media serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa

mengalami perforasi membran timpani.

6


22/31

22

6. Manifestasi KlinisGejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) tergantung dari stadium penyakit

dan umur penderita. Gejala stadium supurasi berupa demam tinggi dan suhu tubuh

menurun pada stadium perforasi. Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA)

berdasarkan umur penderita, yaitu :

a. Bayi dan anak kecil. Gejalanya : demam tinggi bisa sampai 390C (khas pada stadiumsupurasi), sulit tidur, tiba-tiba menjerit saat tidur, mencret, kejang-kejang, dan

kadang-kadang memegang telinga yang sakit. Jika terjadi rupture membrane timpani,

maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh menurun dan anak tertidur tenang.

b. Anak yang sudah bisa bicara. Gejalanya : biasanya rasa nyeri dalam telinga, suhutubuh tinggi, dan riwayat batuk pilek.

c. Anak lebih besar dan orang dewasa. Gejalanya : rasa nyeri dan gangguanpendengaran (rasa penuh dan pendengaran berkurang).6

Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut:6, 11

a. Penyakitnya muncul mendadak (akut)b. Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga tubuh) di

telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:

1)menggembungnya gendang telinga2)terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga3)adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga4)cairan yang keluar dari telinga

c. Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salahsatu di antara tanda berikut:

1)kemerahan pada gendang telinga2)nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.

Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun

telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit

makan, mual dan muntah, serta rewel. Namun gejala-gejala ini (kecuali keluarnya cairan

dari telinga) tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis OMA tidak dapat didasarkan

pada riwayat semata.6


23/31

23

Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang

telinga dengan jelas).4 Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang

menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan

suram, serta cairan di liang telinga.9

Gambar 6. Membran timpani bulging

Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik

(pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapidengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan

tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali

dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas

diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop

biasa. Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan

terhadap gendang telinga). Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang

anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia

enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan

kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik,

atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.9

7. PenatalaksanaanPengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.

a. Oklusi tuba EustachiusPengobatan bertujuan untuk membuka kembali Tuba Eustachius, sehingga

tekanan negative dalam telinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung.

Hcl efedrina 0.5% dalam larutan fisiologis (anak < 12 tahun) atau Hcl efedrin 1%

dalam larutan fisiologik yang berumur diatas 12 tahun dan pada orang dewasa.

Selain itu sumber infeksi harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab

penyakit adalah kuman.6


24/31

24

b. Hiperemis (pre supurasi)Pemberian antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang

dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal diberikan

penisilin intramuscular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat dalam darah,

sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala

sisa, dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal selama 7 hari. Bila

pasien alergi terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin. Pada anak, ampisilin

diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB perhari dibagi dalam 4 dosis, atau

amoksisilin 40 mg/kgBB perhari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/kgBB

perhari.6

c. SupurasiDiberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringotomi, bila

membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala klinis lebih cepat hilang

dan rupture dapat dihindari.6

d. PerforasiSering terlihat banyak secret yang keluar dan kadang terlihat secret keluar

secara berdenyut. Pengobatan diberikan adalah obat cuci telinga H2O23% selama 3-

5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya secret hilang dan perforasi menutup

kembali dalam waktu 7-10 hari.6

e. ResolusiMembrane timpani berangsur normal kembali, secret tidak ada lagi dan

perforasi membrane timpani menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan

tampak secret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membrane timpani.

Keadaan ini disebabkan karena berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada

keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu

setelah pengobatan masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.

Bila OMA berlanjut dengan keluarnya secret dari telinga tengah lebih dari 3

minggu, maka keadaan ini disebut otitis mediasupuratif subakut. Bila perforasi


25/31

25

menetap dan secret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua bulan, maka

keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis.

Pada pengobatan OMA terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan

kegagalan terapi. Risiko tersebut digolongkan menjadi resiko tinggi kegagalan terapi

dan resiko rendah.6

8. MiringotomiMiringotomi adalah tindakan insisi pars tensa membran timpani, agar terjadi

drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi merupakan

tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus dilakukan

secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat dikuasai. Lokasimiringotomi adalah kuadran postero-inferior. Untuk tindakan ini harus memakai lampu

kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan

besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan

steril.6

Aturan tindakan miringotomi:9

1) Stadium hiperemis (pre supurasi). Bisa kita lakukan bila terlihat hiperemis difus.2) Stadium supurasi. Lakukan jika membran timpani masih utuh. Keuntungannya yaitu

gejala klinik lebih cepat hilang dan ruptur membran timpani dapat kita hindari.

Indikasi Miringotomi:9

1) Persisten pain dan recurrent otalgia2) Efusi telinga tengah dengan hiperemia dan bulging dan anak tampak sakit berat3) Severe earache4) Bila hasil pengobatan antibiotik kurang memuaskan5) Anak tiba-tiba menderita OMA selagi mendapat terapi AB untuk penyakit lain6) Bila OMA terjadi pada anak yang immunologically compromised7) OMA pada neonatus


26/31

26

Gambar 7. Miringotomi

Komplikasi miringotomi yang mungkin terjadi adalah perdarahan akibat trauma

pada liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum,

trauma pada nervus fasialis, trauma bulbus jugularis (bila anomali letak).6

9. Komplikasia. Intratemporal

1) Perforasi membran timpani2) Erosi tulang pendengaran3) Paresis nervus fasialis4) Mastoiditis akut koalesen5) Labirinitis supuratif6) Tuli sensorineural7) Petrositis


27/31

27

b.Ekstratemporal1) Abses subperiosteal2) Abses ekstradural3) Trombosis sinus lateralis

c. Intrakranial1) Abses otak2) Meningitis3) Hidrosefalus otikus12


28/31

28

BAB IV

ANALISA KASUS

A. DiagnosaDasar diagnosis kasus otitis media akut stadium perforasi Aurikuler dextra ini adalah:

Dari anamnesis didapatkan:

1. Remaja usia 16 tahun2. Telinga kanan keluar cairan berwarna kuning-kehijauan3. Telinga berdenging dan nyeri4. Penurunan pendengaran5. Keluahan dari semua di atas sifat nya mendadak (akut)Dari pemeriksaan status lokalis ditemukan:

1. Pada liang telinga kanan ditemukan cairan berwarna kuning-kehijauan.B. Analisa Kasus terhadap Tinjauan Pustaka

Dasar diagnosa otitis media akut :

- Penyakitnya muncul mendadak (akut)

- Kemerahan pada gendang telinga

- Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.

- kadang-kadang ditemukan cairan dari liang telinga (stadium perforasi)

- Faktor risiko karena level sosial ekonomi dan perawatan kesehatan harian.

C. Penatalaksanaan1.Non-medikamentosa

a. Hindari telinga dari kemasukan airb. Menutup telinga dengan kapas saat mandi dan mengurangi aktivitas berkeringatc. Mencegah infeksi saluran pernapasan atas

2. Medikamentosaa. Tarivid(Ofloxacin) 2 dd 6 gtt

b. Obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 haric. Amoxicillin 3 x 500 mg


29/31

29

D. Prognosis1. Quo ad vitam ad bonam

Tidak ada gejala atau tanda yang mengarah pada ancaman kematian. Keadaan umum,

kesadaran dan tanda vital pasien masih dalam batas normal.

2. Quo ad functionam ad bonamOtitis media supuratif akut bila diobati akan sembuh, namun akan menimbulkan

ruptur dan perforasi membran timpani yang apabila tidak diobati akan menimbulkan

komplikasi.

3. Quo ad sanationam ad bonamDengan menghilangkan faktor predisposisi dan pengobatan yang baik dan tepat maka

penyakit ini dapat diobati secara tuntas dan sembuh.


30/31

30

BAB V

KESIMPULAN

1. Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tubaeustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid

2. Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga. Daerahini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Pada daerah ini juga

terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung

belakang dan tenggorokan bagian atas

3. Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena faktor pertahanan tuba Eustachiusterganggu menyebabkan pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga terganggu,

sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi proses inflamasi

4. Patogenesis penyakit otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas atas.Infeksi pada saluran nafas atas akan menyebabkan edema pada mukosa saluran nafas

termasuk mukosa tuba eustachius dan nasofaring tempat muara tuba eustachius.

Edema ini akan menyebabkan oklusi tuba yang berakibat gangguan fungsi tuba

eustachius yaitu fungsi ventilasi, drainase dan proteksi terhadap telinga tengah

5. Otitis media dapat dibagi atas 5 stadium berdasarkan perubahan mukosa telingatengah sebagai akibat infeksi yaitu: stadium oklusi tuba eustachius, stadium

hiperemis, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium resolusi

6. Manifestasi klinis yang timbul dan penatalaksanaan yang diberikan sesuaiberdasarkan stadium penyakit

7. Penatalaksanaan yang dapat diberikan yaitu antibiotik, dekongestan untukmemperbaiki fungsi drainase dan ventilasi tuba Eustachius dan tindakan

miringotomi bila diperlukan sesuai indikasi

8. Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari otitis media ini adalah mastoiditis koalesenakut dan komplikasi intrakranial berupa meningitis, abses otak dan paresis nervus

facial perifer.


31/31

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetirto, Indro. Hendarmin, Hendarto. Gangguan pendengaran dan kelainan telinga.Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung

tenggorok kepala leher. Edisi keeenam. Jakarta: FKUI. 2009. h. 1016.

2. Adams, George L. M.D et all.BOIES Fundamentals of otolaryngology.Edisi VI. Jakarta:EGC. 1997.

3. Pearce, Evelyn C.Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: Gramedia. 2004.4. Spanner, Spalteholz.Atlas Anatomi Manusia,Bagian ke II, edisi 16. Jakarta: Hipokrates.

1994.

5. Guyton.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9. Jakarta: EGC.1997.6. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar

ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keeenam. Jakarta: FKUI.

2009. h. 6469.

7. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Ed 6.Jakarta: EGC. 2005.

8. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam:Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC, 1997.

h. 88118.

9. Donaldson. Otitis media acute.Diunduh dari:http://emedicine.medscape.com/article/859138-overview. tanggal 23 september 2012.

10.Pedoman Diagnosis dan Terapi. Bag/SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung danTenggorok. Edisi III. Surabaya: SMF THT RSUD Soetomo. 2005. h. 1013.

11. Standar Pelayanan Medis 10 Penyakit Terbanyak. Bagian Kesehatan Telinga, Hidung,Tenggorok-Bedah Kepala dan Leher PERJAN RSHS. Bandung: RSHS. 2004. h. 8687.

12. Djaafar ZA. Komplikasi Otitis Media Supuratif. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed.Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keeenam. Jakarta:

FKUI. 2009. h. 7886.
http://emedicine.medscape.com/article/859138-overview.%20tanggal%2023%20september%202012http://emedicine.medscape.com/article/859138-overview.%20tanggal%2023%20september%202012http://emedicine.medscape.com/article/859138-overview.%20tanggal%2023%20september%202012

Documents

Otitis Media Akut