BAB IILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien Nama: Nn. Syifa Fauziah No RM: 135 21 62 Jenis Kelamin: Perempuan Usia : 14 tahun Alamat: Prumpung Tengah RT 002/ RW 05 NO. 33 Cipinang Besar Utara, Jatinegara, Jakarta Timur Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Tanggal masuk : 30 April 2012

AutoanamnesisKeluhan utama: Nyeri perut bagian kanan bawah sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh nyeri pada ulu hati 5 hari yang lalu, kemudian nyeri tersebut dirasakan menjalar ke perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus, selain itu pasien merasa mual, tidak ada muntah, dan tidak ada demam. Rasa nyeri makin bertambah berat bila berjalan. Namun tidak ada nyeri dari pinggang yang menjalar ke perut kanan bawah sampai ke kemaluan. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini, dan belum pernah berobat sebelumnya. HPHT : 21 April 2012, saat ini pasien tidak sedang haid. Tidak ada nyeri haid. Tidak ada riwayat keputihan.

Riwayat Penyakit Dahulu Darah Tinggi : Disangkal Penyakit Ginjal: Disangkal Penyakit Kencing Manis: Disangkal Penyakit Asma : Disangkal Riwayat Alergi obat: Disangkal Penyakit TBC :Disangkal Penyakit Maag: PositifRiwayat Penyakit Keluarga Penyakit Darah Tinggi : Disangkal Penyakit Kencing Manis: Disangkal Penyakit Asma: Disangkal

Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, tampak berjalan membungkuk, dengan posisi tangan kanan memegang perut kanan bawah, tidak sianosis, tidak dispneu, tidak ikterik. 2.Kesadaran: Compos Mentis3. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 84 x / menit, regular, isi cukupPernapasan: 16 x / menitSuhu : 36,9C4. Status GeneralisKepala: Bentuk bulat, rambut tidak mudah dicabut.Mata: Palpebra superior et inferior tidak udem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya +/+. Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang. Tidak ada nyeri tekan tragus maupun nyeri tarik aurikel. Sekret -/-, serumen -/-Hidung: Bentuk normal, sekret -/-.Mulut: Perioral sianosis tidak ada, bibir tidak kering, lidah tidak kotor, T1-T1, uvula ditengah, arkus faring simetris, dinding faring tidak hiperemis. Leher: Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.KGB: Submandibula, servikal, supra-infra klavikula, aksilla dan inguinal tidak teraba membesar.ThoraxParu-ParuInspeksi: Simetris, Ekspansi baik.Palpasi: Stemfremitus kanan dan kiri sama kuat.Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru-hepar kanan depan di ICS VI midclavicula line dextra. Batas paru-lambung kiri depan di ICS VII midclavicula line sinistra. Batas paru-hepar kanan belakang di vertebra thorakal X dextra. Batas paru-lambung kiri belakang di vertebra thorakal XI sinistra.Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.Palpasi:Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra. Perkusi: Redup Batas atas di ICS III parasternal line sinistra. Batas kanan di garis parasternal line dextra. Batas kiri di ICS V midclavicula line sinistra.Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal murmur (-), gallop (-)EkstermitasEkstremitas superior et inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema.

Status Lokalis Perut kanan bawah ( Titik Mc Burney)Inspeksi: Tampak datar.Bising Usus: (+) normalPalpasi: nyeri tekan dan nyeri lepas di titik Mc Burney (+), defans muskuler lokal (+), Rovsing sign(+), Obturator sign (-). Perkusi: Tidak ada nyeri ketok CVA ( costo vertebrae angel ).Regio Inguinalis dextra Abdomen

Colok Dubur: TSA baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) arah jam 9-11, massa (-). Sarung Tangan: feses (+), lendir (-), darah (-).Pemeriksaan Penunjang : Hasil Lab. Darah Hb: 13,7 g% Ht: 41 % Trombosit: 311.000 Leukosit: 10.430 BT/CT: 230/700 GDS: 110 Tes Kehamilan: Negatif Na/K/Cl: 138/3,8/108 Ur/Cr: 18/0,8 SGOT/SGPT: 19/25

Resume Telah diperiksa seorang wanita berusia 14 tahun yang datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati 5 hari yang lalu, kemudian nyeri tersebut dirasakan menjalar ke perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus, selain itu pasien merasa mual, tidak ada muntah, dan tidak ada demam. Rasa nyeri makin bertambah berat bila berjalan. Namun tidak ada nyeri dari pinggang yang menjalar ke perut kanan bawah sampai ke kemaluan. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini. Dan belum pernah berobat sebelumnya. HPHT : 21 April 2012, saat ini pasien tidak sedang haid. Tidak ada nyeri haid. Tidak ada riwayat keputihan. Pada perut kanan bawah (titik Mc Burney) didapatkan nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskular lokal (+), Rovsing sign (+), Obturator sign (-), demam (-), nyeri ketok CVA (-). Pasien belum pernah menderita seperti ini sebelumnya dan belum berobat. Status generalisata tidak ada kelainan.

DiagnosisAppendisitis Akut

Terapi Dan Penatalaksanaan Appendektomi Cito IVFD RL: D5 = 2:1 / 24 jam Ceftriaxon 1 x 2 gr Ketorolac 3 x 30 mg SIO Konsul Obsgyn Konsul Anestesi Rawat Inap

Thorax Photo AP X-Ray

PrognosisFungsionam : Dubia et bonam

Laporan Pembedahan Pasien terlentang di atas meja operasi dengan anastesi spinal. Dilakukan Asepsis dan Antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya. Insisi sesuai lipatan kulit melalui titik Mc.Burney, menembus kulit, subkutis, dan fascia. Otot dipisahkan secara tumpul. Ketika peritoneum dibuka, tidak keluar apa-apa. Identifikasi caecum, appendiks dikenali, letak ante-caecal, ukuran: 7,5x0,5 cm, hiperemis (+), fekolith (+), perforasi (-). Dilakukan appendisektomi, pungtum appendik dibenamkan dalam jahitan kantung tembakau. Rongga abdomen dilap dengan kassa saline steril lembab. Perdarahan dirawat Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai.

Gambar appendektomi pada appendiks

Instruksi Post Operasi Awasi TNSP Diet biasa IVFD RL:D5 2:2/ 24 jam Ceftriaxon 2 x 1 gram IV Ketorolac 3 x 30 mg IV

Folow Up 8 jam post operasi1. AnamnesisKeluhan Utama:nyeri di sekitar perut kanan bawah setelah post op appendisektomi RPS: delapan jam yang lalu pasien menjalani appendektomi cito. Nyeri daerah perut kanan bawah masih dirasakan, khususnya pada bagian kulit yang dijahit.2. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedang, tidak sianosis, tidak dispneu, tidak ikterik.Kesadaran: Compos MentisTanda-tanda Vital Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 84 x / menit, regularPernapasan: 16 x / menitSuhu : 36,8 CStatus generalis: Tidak ada kelainan berarti

Intruksi Visite Konsulen tanggal 01 Mei 2012 IVFD RL 12 tetes/menit Diet biasa Mobilisasi duduk Aff kateter (malam atau besok pagi)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Appendisitis AkutApendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui dan dapat dicetuskan dari berbagai faktor. Diantaranya hyperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan penyumbatan.1Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju daripada Negara berkembang, namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi menjadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan perubahan pola makan, yaitu negara berkembang berubah menjadi makanan kurang serat. 1Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan umur-umur awal 20-an, sedangkan angka ini menurun pada menjelang dewasa. Insiden apendisitis sama banyaknya antara wanita dan laki-laki pada masa prapuber, sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rationya menjadi 3:2, kemudian angka yan tinggi ini menurun pada pria.1Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan, obstruksi merupakan penyebab yang dominan dan merupakan pencetus untuk terjadinya apendisitis. Kuman-kuman yang merupakan flora normal pada usus dapat berubah menjadi patogen, menurut Schwartz kuman terbanyak penyebab apendisitis akut adalah Bacteriodes Fragilis bersama E.coli.1

2.2Embriologi AppendiksAppendiks berasal dari midgut bersama dengan ileum dan colon ascenden. Cecum pertama kali terlihat pada saat usia kehamilan mencapai 5 minggu, dengan appendiks pertama kali terlihat sekitar usia kehamilan 8 minggu sebagai kantong yang keluar dari caecum. Appendiks awalnya menonjol dari bagian apeks cecum, tetapi dasarnya secara berangsur-angsur berputar ke lokasi yang lebih medial kearah katub ileocecal. Selama perkembangannya, usus melakukan beberapa kali putaran, dengan cecum berakhir tetap di kuadran kanan bawah. Karena muara appendiceal selalu pada pertemuan taena cecal, lokasi akhir appendiks ditentukan dengan lokasi dari cecum..

2.3Anatomi Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dengan diameter 0,7 cm dan berpangkal di sekum. Di pangkalnya terdapat valvula appendikularis (Geralchi). Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Appendiks terletak di puncak sekum pada pertemuan ketiga tinea coli (tinea libera,tina colica dan tinea omentum). Appendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya.Gambar appendiks

Enam puluh lima persen kasus, appendiks terletak intraperitoneal. Pada kasus selebihnya, appendiks terletak retroperitoneal (dibelakang sekum), dibelang kolon ascendens, atau di tepi lateral kolon ascendens. Beberapa jenis posisi appendiks:1. Promontorik: ujung appendiks menunjuk ke promontorium sacrum2. Retrocolic: appendiks berada di belakang kolon ascendens dan biasanya retroperitoneal3. Antecaecal: appendiks berada di depan sekum4. Paracaecal: appendiks terletak horizontal di belakang sekum5. Pelvic descendens (30%): appendiks menggantung ke arah pelvis minor6. Retrocaecal (70%): intraperitoneal atau retroperitoneal, appendiks berputar ke atas di belakang sekum.

Gambar Posisi appendiks:a. Appendiks yang mengarah ke pelvis minorb. Retrocecalc. Pre-ileald. retroilealVascularisasi dan Persarafan AppendiksPendarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Arteri appendikularis berasal dari arteri ileokolika, cabang dari arteri mesenterika superior. Arteri mesenterika superior berasal dari Aorta abdominalis. Untuk pembuluh darah vena, vena appendikularis berasal dari vena ileocolica. Vena ileocolica menuju ke vena mesenterica superior. Vena mesenterica superior menuju ke vena porta. Vena porta terbentuk dari persatuan antara vena mesenterika superior dan vena lienalis.

Gambar pendarahan appendiksAppendiks mendapat persarafan dari parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang Nervus Vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Topografi appendiks: pangkal appendiks terletak pada titik Mc Burney. Terdapat beberapa garis yang membantu dalam identifikasi appendiks:1. Garis Monroe: Garis antara umbilicus dengan SIAS kanan2. Titik Mc. Burney: Sepertiga bagian dari SIAS kanan pada garis Monroe3. Titik Lanz: Seperenam bagian dari SIAS kanan pada garis antara SIAS kanan hingga SIAS kiri4. Titik Munro: Pertemuan antara garis Monroe dengan garis parasagital dari pertengahan SIAS kanan dengan simfisis.

Gambar titik McBurney

2.4Histologi AppendiksLapisan-lapisan appendiks terdiri dari:1. Tunika mukosa: memiliki kriptus tetapi tidak memiliki villus.2. Tunika submukosa: mengandung banyak folikel limfoid.3. Tunika muscularis: stratum sirkular di sebelah dalam dan stratum longitudinal (gabungan ketiga tinea coli) disebelah luar.4. Tunika serosa: bila terletak intraperitoneal, asalnya dari peritoneum visceral.

Gambar: Histologi dari appendiks

2.5Fisiologi AppendiksApendiks menghasilkan lendir 1 2 ml per hari. Lendir dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks inilah yang menjadi salah satu yang berperan pada patogenesis appendisitis. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. namun, jika apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali.3Appendiks tersusun dari unit-unit besar yang saling berulang yaitu folikel limfoid,setiap folikel ini dibagi menjadi puncak apikal, nodule basal yang besar dengan germinal di tengahnya, dan di bagian lateralnya memanjang timus. Di bagian puncak epitel terdiri dari sel kolumnar absorptive dan folikel khusus yang berkaitan dengan epitel dimana berfungsi efisien dalam transportasi material dari lymen ke jaringan limfoid dan juga mengantarkan makromolekul dari folikel limfoid ke lumen. Puncak dari epitel secara normal mempunyai banyak limfosit didalamnya sama seperti sejumlah kecil dari makrofag dan sel plasma. Makrofag dan mungkin sel yang berkaitan dengan epitel mempunyai kemampuan untuk memproses dan menghadirkan antigen limfosit yang reaktif. Proliferasi limfosit dan differensiasi pada respon stimulasi antigen dimulai di dalam folikel limfoid. Tetapi sebagian besar limfosit keluar melalui system limfatik, migrasi melalui nodus limfatikus dan limpa, secara rutin untuk menyelesaikan differensiasi sekresi sel plasma IgA di lamina propria dari permukaan mukosa. Fungsi normal appendiks mungkin untuk membantu menekan penghancuran antibody humoral pada respon yang berkaitan dengan antibody lokal.

2.6EtiologiApendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya Hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini.2 namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya appendisitis, diantaranya : 1.Faktor sumbatanFaktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringanlymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebablainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yangdisebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akutdiantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana,65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasusapendisitis akut dengan ruptur.12.Faktor BakteriInfeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodesfragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodessplanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerobsebesar 96% dan aerob8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patolgi anatomi. Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan. Skor