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ACIDOSIS METABLICASus fundamentos basicos...Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., Mxico
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DefinicinAlteracin clnica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de Co2 armonica
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Fisiopatologia : el Co3H+H+ + HCo3+ H2CO3 CO2 + H2O
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Resulta obvio que la forma de generar acidosis metablica sera :Aumentar los hidrogeniones o Disminuir el bicarbonatoesto es llevar la reaccin a la IZQUIERDA
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LA RESPUESTA ORGANICA....
1 Amortiguacin extracelular 2 Amortiguacin intracelular 3 Compensacin respiratoria 4 Excrecin renal de sobrecarga cida definitivo
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Ejemplo con cuentas...
Se sabe que: [H+]=24x Pco2 / [Co3-H] para : Pco2 40 y Co3H 24 la [H+] sera 40 nanoEq/L.
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Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC. Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la Pco2 se mantuviera constante
no tenemos este Ph , se mantuvo menos cido...( 7.30 mas o menos) Por qu?www.reeme.arizona.edu
[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero
Una perspectiva interesante ... Esta supuesta carga cida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total.
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Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular. Con esto nos queda: 12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l [H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
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Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilacin alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs. El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiracin de Kussmaul.www.reeme.arizona.edu
En la acidosis metablica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasmaLa compensacin respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias.
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La razon...
La caida de la Pco2 genera una disminucin en la reabsorcin de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua. Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada
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Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo.
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Excrecion renal del hidrogenoLa dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina . Como? Reabsorcin del Co3H- filtrado Secrecin de la carga cida diaria.
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La carga cida se elimina por la secrecin de protones desde la celula tubular hacia el lumen.
Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH3
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H+ + HPO4= H+ +NH3
H2PO4NH4+
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En general:
10 a 40 mEq de H+ acidez titulable 30 a 60 mEq en forma de NH4
La excrecin libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l
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La excrecin neta de cido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificacin proximal y distal. En el tubulo esto se da por 4 mecanismos
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Mecanismos
Aumento del intercambio luminal Na+ H+ Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulacin. Aumento de la produccin de NH4 a partir de glutamina.su excrecin puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave
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Para mas adelante : En la cetoacidosis
diabetica los aniones de de cetona en orina (- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excrecin de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave.
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Como se puede generar acidosis metabolica?
1 - Incapacidad renal de excretar carga cida 2 - Aumento de la carga cida 3 - Disminucin del bicarbonato por perdida
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Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps
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Gap aninico,Anin Gap o Anin restante, son todos sinnimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-). Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
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OJO
HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+ aumentan el Gap aumento de los aniones no cuantificados
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delta Gap/delta Co3H+Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio Donnan
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Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de cidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas
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Sus posibilidades:1delta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia 2delta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminucin de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremiawww.reeme.arizona.edu
3delta gap < delta bicarbonato,acidosis metablica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato 4Gap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metablica hipercloremicawww.reeme.arizona.edu
Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catinica)
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Algunas cositasVariables como el volumen de distribucin del elemento que altera el tamao del gap o el catin en cuestin ,asi como tamao de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretaciones un ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica PERDN...www.reeme.arizona.edu
UNA PREGUNTA1los estoy matando? 2estan entediendo algo? 3no estan entendiendo nada? SIGO...
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GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Clcon acidificacin conservada y en acidosis metablica Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas
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Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada
su valor es < 10 - 15 mOmsm/lOsm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6
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Cuando existe una substancia/s con poder osmtico hay aumento del gap osmolar
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ETIOLOGIAS Se las suele clasificar en 2 grupos segn el Gap
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TratamientoClasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte) No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA. El bicarbonato se reserva para momentos extremos .www.reeme.arizona.edu
Podemos dividir a las ac. Metablicas segn los aniones responsables
1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal
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Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situacin sera acidosiss severa ph 7.10-7.20. Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relacin da el bicarbonato
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Algunas formulitas:
deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3HdeseadoCO3H medido) habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con funcin respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)
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Otras alternativas Se corrige sobre el Exeso de base
cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio)
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O Bien por Henderson - Hasselbalch[H+]= 24 x PCo2/[HCO3] ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminucin de la hiperventilacin (Rose Post)
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En las que son producidas por anin no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal el tratamiento sera dialitico con eventual correccin con bicarbonato.
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Ac. Metablicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS
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Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de anin combustible la eliminacin renal generara ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera bicarbonato, Ej. CAD.
LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIN SE ACUERDAN?
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Su valor limite es -20. Existen dos situaciones de posible variacin
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Cuando existen otros aniones distintos del Cloro , Ej penicilinas y cetoacidos. Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar urinario. Si es menor a 100 es valido
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Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap
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Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que la capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la reabsorcin del bicarbonato filtrado. No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la orina sera cida.
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Con Gap urinario positivo 2 posibilidades
pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y la acidez depende solo de la secrecin de protones. Se acompaa de potasio alto y sugiere deficit aislado de aldosterona Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Se acompaa de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.
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