HPTH și acidoza metabolica

8/13/2019 HPTH i acidoza metabolica

1/6


2/6

c h l o r i d e 1 0 5 m E q . , a n d C 0 2 c o n t e n t 2 2 m E q . / l . T h e r e m a i n d e ro f t h e l a b o r a t o r y d a t a are s h o w n i n T a b l e I . S k e l e t a l x - r a y f i l m sr e v e a l e d no e v i d e n c e o f o s t e i t i s f i b r o s a . An u p p e r g a s t r o i n t e s t i n a l x - r a y s e r i e s s h o w e d an u l c e r c r a t e r i n t h e d u o d e n u m . Ani n t r a v e n o u s p y e l o g r a m w a s n o r m a l , w i t h no e v i d e n c e o f r e n a lc a l c u l i or n e p h r o c a l c i n o s i s .T h e d i a g n o s i s o f p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m was m a d ee s s e n t i a l l y b y e x c l u s i o n o f o t h e r p o s s i b l e causes o f h y p e r c a l -c e m i a a n d h y p o p h o s p h a t e m i a . R e n a l t u b u l a r a c i d o s i s was s u s p e c t e d b e c a u s e o f t h e p e r s i s t e n t l y l o w , t h o u g h o c c a s i o n a l l yb o r d e r l i n e , venous C 0 2 c o n t e n t a n d t h e m o d e s t l y e l e v a t e dp l a s m a c h l o r i d e l e v e l s . S t u d i e s o f u r i n a r y a c i d i f i c a t i o n we rec a r r i e d o u t as d e s c r i b e d b e l o w a n d are s h o w n i n T a b l e I I a n d F i g .1 . P a r a t h y r o i d e x p l o r a t i o n w a s u n d e r t a k e n o n M a y 2 , 1 9 6 9 a n d ap a r a t h y r o i d a d e n o m a was r e m o v e d w h i c h m e a s u r e d 1 . 5 b y 0 . 8b y 0 . 3 cm. a n d w a s c o m p o s e d o f c h i e f c e l l s . Two o t h e r n o r m a lp a r a t h y r o i d g l a n d s we re i d e n t i f i e d .P o s t o p e r a t i v e l y t h e p a t i e n t d i d w e l l w i t h r e t u r n o f s e r u mc a l c i u m a n d p h o s p h o r u s l e v e l s t o n o r m a l . A f t e r s i x m o n t h s s h en o t e d t h e o n s e t o f f a t i g u e a n d w as f o u n d t o b e h y p o c a l c e m i c( s e r u m c a l c i u m 7 . 8 m g . , p h o s p h o r u s 3 . 3 m g . ) . O r a l c a l c i u ms u p p l e m e n t s we re b e g u n w i t h c o n s i d e r a b l e s y m p t o m a t i c i m -p r o v e m e n t . T h e s e we re d i s c o n t i n u e d f o u r m o n t h s l a t e r ( 1 0m o n t h s p o s t o p e r a t i v e l y ) a n d s h e c o n t i n u e d t o f e e l w e l l a n d t os h o w n o r m a l s e r u m c a l c i u m a n d p h o s p h o r u s l e v e l s . S e r u mc h l o r i d e w a s 1 0 5 a n d C 0 2 c o n t e n t 2 2 m E q . / l . 2 4 m o n t h s a f t e rp a r a t h y r o i d e c t o m y .

T a b l e IC l i n i c a l b i o c h e m i s t r y r e s u l t sC a s e 1 C a s e 2P r e - P o s t - P r e - P o s t -o p e r a t i v e o p e r a t i v e o p e r a t i v e o p e r a t i v e

C a s e 2B . U . , a 3 5 - y e a r - o l d h o u s e w i f e , f i r s t n o t e d h e m a t u f i a i n O c t o b e r1 9 6 9 a n d d u r i n g t h e n e x t m o n t h s h e p a s s e d t w o r e n a l c a l c u l i .L a b o r a t o r y t e s t s p e r f o r m e d b y h e r f a m i l y p h y s i c i a n r e v e a l e dh y p e r c a l c e m i a a n d h y p o p h o s p h a t e m i a , as w e l l as h y p e r c h l o r e m i a , a n d s h e w a s r e f e r r e d t o h o s p i t a l f o r i n v e s t i g a t i o n i nM a r c h 1 9 7 0 . T h e r e w as no h i s t o r y o f e x c e s s i v e r h i l k , a l k a l i , orv i t a m i n i n g e s t i o n . T h e r e w e r e no s y m p t o m s o f p e p t i c u l c e r .T h e p a t i e n t h a d b e e n o n 1 - t h y r o x i n e , 0 . 2 m g . d a i l y , f o f r i o h - t d x i eg o i t r e w h i c h was d i a g n o s e d i n 1 9 6 5 . S h e h a d u n d e r g o n e t o t a lh y s t e r e c t o m y f o r p r o c i d e n t i a i n A p r i l 1 9 6 9 . T h e r e s t d f t h eh i s t o r y w a s u n r e m a r k a b l e a n d t h e f a m i l y h i s t o r y Was a l s on o n - c o n t r i b u t o r y .T h e p a t i e n t w a s o b e s e , w e i g h i n g 1 7 2 l b s . , h e r h e i g h t b e i n g 5 f t .2 i n . B . P . w a s 1 3 4 / 9 0 . T h e t h y r o i d g l a n d was n o r m a l i n s i z e a n dc o n s i s t e n c e . T h e r e s t o f t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n w a s r i b r r n a l .U r i n a l y s i s w as n e g a t i v e a l t h o u g h t h e r e were numerous c a l c i u mo x a l a t e c r y s t a l s i n t h e s e d i m e n t . U r i n e c u l t i i r e s w e r e : s t e r i j e .H e m o g l o b i n was 1 4 . 5 g . / 1 0 0 m l . , l e u k o c y t e c o u n t 5 3 b 0 / c u . m r i i ; ;ESR 1 2 m m . / h r . S e r u m p r o t e i n e l e c t r o p h o r e s i s a n d t h y r o i df u n c t i o n t e s t s we re n o r m a l . T h y r o i d a n t i b o d i e s were n o t d e t e c t e d . S e r u m e l e c t r o l y t e s were: s o d i u m 1 4 0 m E q ; , p o t a s s i u m 4 . 0m E q . , c h l o r i d e 1 0 8 m E q a n d C 0 2 c o n t e n t 2 2 m E q . / l . t h f er e m a i n d e r o f t h e l a b o r a t o r y d a t a are s h o w n i n T a b l e I . S k e l e t a lx r a y f i l m s r e v e a l e d no e v i d e n c e o f o s t e i t i s f i b r o s a . An i n t r a v e nous p y e l o g r a m w a s n o r m a l .A p r e s u m p t i v e d i a g n o s i s o f p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m wasm a d e b y e x c l u s i o n o f o t h e r causes o f h y p e r c a l c e m i a . R e n a lt u b u l a r a c i d o s i s w a s s u s p e c t e d b e c a u s e o f h y p e r c h l o r e m i a a n dp e r s i s t e n t l y l o w p l a s m a C 0 2 c o n t e n t . S t u d i e s o f u r i n e a c i d i f i c a t i o n ar e d e s c r i b e d b e l o w a n d t h e r e s u l t s ar e s h o w n i n T a b l e I I a n dF i g . 1 . P a r a t h y r o i d e x p l o r a t i o n w a s c a r r i e d o u t a n d a c h i e f c e l la d e n o m a m e a s u r i n g 1 cm . i n d i a m e t e r w a s r e m o v e x i * t h r e e o t h e rn o r m a l g l a n d s b e i n g i d e n t i f i e d . P o s t o p e r a t i v e l y t h e p a t i e n t d i dw e l l w i t h r e t u r n o f s e r u m c a l c i u m a n d p h o s p h o r u s l e v e l s t on o r m a l a n d w i t h no recurrence o f r e n a l c o l i c . H o w e v e r , h y p e r -T a b l e I IA c i d - b a s e a n d e l e c t r o l y t e r e s u l t s

C a s e 1 C a s e 2P r e - P o s t - P r e - P o s t -o p e r a t i v e o p e r a t i v e o p e r a t i v e o p e r a t i v e

? A l l v a l u e s ar e t h e a v e r a g e o f two o r more d e t e r m i n a t i o n s .f N o r m a l r a n g e : S e r u m c a l c i u m 8 . 8 - 1 0 . 3 , Uf c a l c i u m 4 . 9 - 5 . 8 , P h o s .2 . 8 - 4 . 5 m g . , U r i n e c a l c i u m < 2 5 0 m g . , O H p r o -l i n e 9 - 2 4 , C p h o s . 6 - 1 6 , TRP 8 2 - 9 6 . 1 5* Mean o f two t o f o u r v a l u e s .f M a x i m u m e x c r e t i o n r a t e o f t i t r a t a b l e a c i d , a m m o n i a , a n d t o t a lh y d r o g e n i o n .

C . M . A . J O U R N A L / M A R C H 1 8 , 1 9 7 2 / V O L . 1 0 6 6 5 5


3/6

c h l o r e m i a a n d s l i g h t l y d e c r e a s e d p l a s m a C 0 2 c o n t e n t h a v ep e r s i s t e d u p t o 1 2 m o n t h s p o s t o p e r a t i v e l y .U r i n a r y a c i d i f i c a t i o n s t u d i e s1 . Ammonium c h l o r i d e l o a d t e s t . T h e s h o r t t e s t p r o c e d u r e d e s c r i b e d b y W r o n g a n d D a v i e s 2 w a s u s e d , v o i d e du r i n e b e i n g c o l l e c t e d u n d e r m i n e r a l o i l a t t w o - h o u r i n t e r v a l s f r o m 8 a.m. t o 8 p . m . a n d u r i n e p H , t i t r a t a b l e a c i d i t y ,a m m o n i u m , b i c a r b o n a t e , a n d c r e a t i n i n e d e t e r m i n e d o ne a c h s a m p l e . Ammonium c h l o r i d e , 0 . 1 g . / k g . b o d yw e i g h t , w a s g i v e n o r a l l y as n o n - e n t e r i c - c o a t e d c a p s u l e sover a p e r i o d o f 6 0 m i n u t e s f r o m 1 0 a.m. t o 1 1 a.m. A r t e r i a l i z e d c a p i l l a r y b l o o d p H , P c o 2 , a n d b i c a r b o n a t ew e r e m e a s u r e d b e f o r e a n d o ne a n d t h r e e h o u r s a f t e rammonium c h l o r i d e a d m i n i s t r a t i o n . T h e l o n g ( t h r e e - d a y )a m m o n i u m c h l o r i d e l o a d t e s t w a s u s e d o n l y i n C a s e 2 a n dt h e p r o c e d u r e d e s c r i b e d b y E l k i n t o n e t a l . 1 6 w a s e m p l o y e d .2 . B i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n s t u d i e s . T h i s t e s t w a s c a r r i e d o u t i n t h e m o r n i n g a f t e r g i v i n g ammonium c h l o r i d e ,0 . 0 5 g . / k g . b o d y w e i g h t , o n t h e p r e v i o u s e v e n i n g . T h ep a t i e n t s w e r e f a s t i n g a n d c o m f o r t a b l y r e c u m b e n t i n b e dw i t h an a d e q u a t e d i u r e s i s e n s u r e d b y o r a l h y d r a t i o n p r i o rt o a n d t h r o u g h o u t t h e t e s t . S t a n d a r d c l e a r a n c e p r o c e d u r e swe re u s e d , i n u l i n b e i n g a d m i n i s t e r e d i n t r a v e n o u s l y i n 0 . 4 5N . s a l i n e a t a r a t e o f 3 m l . / m i n . b y an i n f u s i o n p u m p .U r i n e w a s c o l l e c t e d a t 1 5 t o 2 0 m i n u t e i n t e r v a l s b y m e a n so f an i n d w e l l i n g c a t h e t e r w h i c h e m p t i e d u n d e r a l a y e r o fm i n e r a l o i l . A r t e r i a l b l o o d s a m p l e s were d r a w n f r o m t h eb r a c h i d l a r t e r y t h r o u g h a C o u r n a n d n e e d l e a t t h e b e g i n n i n g a n d e n d o f e a c h c l e a r a n c e p e r i o d . P l a s m a b i c a r b o n a t e w a s g r a d u a l l y i n c r e a s e d b y t h e i n t r a v e n o u s i n f u s i o n o f5 s o d i u m b i c a r b o n a t e . R e s u l t s w e re p l o t t e d b y t h em e t h o d s d e s c r i b e d b y P i t t s , A y e r a n d S c h i e s s . 1 7 S t a n d a r dc h e m i c a l m e t h o d s we re u s e d .R e s u l t sT h e t w o p a t i e n t s d e s c r i b e d i n t h i s r e p o r t p r e s e n t e d w i t hr e n a l c a l c u l i a n d w e r e f o u n d t o h a v e h y p e r c a l c e m i a ,h y p o p h o s p h a t e m i a a n d h y p e r c a l c i u r i a ( T a b l e I ) . T u b u l a rr e a b s o r p t i o n o f p h o s p h a t e w a s n o r m a l i n C a s e 1 a n ds l i g h t l y r e d u c e d i n C a s e 2 . N e i t h e r o f t h e t w o p a t i e n t s h a dg l u c o s u r i a , a m i n o a c i d u r i a , p r o t e i n u r i a , or i n c r e a s e d u r i ca c i d c l e a r a n c e . G l o m e r u l a r f i l t r a t i o r i r a t e , as j u d g e d b yi n u l i n c l e a r a n c e , w a s n o r m a l i n b o t h p a t i e n t s . C a s e 2d e m o n s t r a t e d a m i l d d e f e c t i n u r i n e c o n c e n t r a t i n g c a p a c i t y . S k e l e t a l x - r a y s w e r e n o r m a l i n b o t h c a s e s , b u t u r i n a r yh y d r o x y p r o l i n e e x c r e t i o n w a s i n c r e a s e d i n C a s e 1 , s u g g e s t i n g i n c r e a s e d b o n e t u r n o v e r . R a d i o g r a p h i c s t u d i e s o ft h e k i d n e y s s h o w e d no e v i d e n c e o f m e d u l l a r y n e p h r o c a l c i n o s i s . I n t h e a b s e n c e o f a n y o t h e r cause f o r h y p e r c a l c e m i a a p a r a t h y r o i d e x p l o r a t i o n w a s c a r r i e d o u t a n d as o l i t a r y a d e n o m a r e m o v e d i n e a c h c a s e . T h e u n u s u a lc l i n i c a l f e a t u r e w h i c h a t t r a c t e d o ur a t t e n t i o n p r e o p e r a -t i v e l y i n b o t h p a t i e n t s w a s t h e p r e s e n c e o f m i l d h y p e r c h l o r e m i c a c i d o s i s s i m i l a r t o t h a t o b s e r v e d i n r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s ( T a b l e I I ) . B o t h p a t i e n t s h a d p l a s m a b i c a r b o n a t e l e v e l s w h i c h w e r e s l i g h t l y d e c r e a s e d . P l a s m a c h l o r i d e l e v e l s w e r e c o n s i s t e n t l y e l e v a t e d i n b o t h p a t i e n t s ,r a n g i n g f r o m 1 0 3 - 1 0 7 m E q . / l . i n C a s e 1 a n d f r o m 1 0 8 - 1 1 4m E q . / l . i n C a s e 2 . A r t e r i a l i z e d c a p i l l a r y b l o o d p Hv a l u e s w e r e w i t h i n n o r m a l l i m i t s , i n d i c a t i n g r e s p i r a t o r yc o m p e n s a t i o n o f m e t a b o l i c a c i d o s i s .A c i d e x c r e t i o n s t u d i e s ( T a b l e I I )S t u d i e s o f u r i n e a c i d i f i c a t i o n w e r e c a r r i e d o u t i n ana t t e m p t t o c l a r i f y t h e m e c h a n i s m r e s p o n s i b l e f o r h y p e r -

c h l o r e m i c a c i d o s i s . I n C a s e 1 , u r i n e p H w as 5 . 5 2 w h e n t h ep l a s m a b i c a r b o n a t e l e v e l w a s 2 2 m E q . / l . , a n d a f t e r t h ea d m i n i s t r a t i o n o f ammonium c h l o r i d e t h e u r i n e p H f e l l t o5 . 0 6 w h i l e t h e u r i n a r y e x c r e t i o n o f t i t r a t a b l e a c i d , ammoni u m a n d t o t a l h y d r o g e n i o n r e a c h e d n o r m a l maximumv a l u e s . 2 T h e s e r e s u l t s i n d i c a t e t h a t t h e e x c r e t i o n o f a c i d , asw e l l as t h e c a p a c i t y t o e s t a b l i s h a h y d r o g e n i o n g r a d i e n t ,w e r e n o r m a l .I n C a s e 2 , u r i n e p H w a s 6 . 3 4 w h e n p l a s m a b i c a r b o n a t ew a s 2 2 m E q . / l . s u g g e s t i n g t h e p o s s i b i l i t y o f i m p a i r e da b i l i t y t o e s t a b l i s h a h y d r o g e n i o n g r a d i e n t i n t h e d i s t a ln e p h r o n . 2 T h e u r i n e p H , h o w e v e r , f e l l t o a m i n i m u m o f5 . 1 5 a f t e r a d m i n i s t r a t i o n o f a m m o n i u m c h l o r i d e a n d t h ee x c r e t i o n r a t e s o f t i t r a t a b l e a c i d , a m m o n i u m a n d t o t a lh y d r o g e n i o n r e a c h e d n o r m a l maximum v a l u e s . I n C a s e 2a c i d e x c r e t i o n w a s a l s o s t u d i e d a f t e r a l o n g ( t h r e e d a y )ammonium c h l o r i d e l o a d t e s t . 1 6 T h e 2 4 - h o u r u r i n e c o l l e c t e d o n t h e t h i r d d a y o f t h i s t e s t h a d a p H o f 5 . 3 0 ( n o r m a lu p p e r l i m i t 5 . 3 3 ) . 1 6 T h e e x c r e t i o n r a t e s o f t i t r a t a b l e a c i da n d a m m o n i u m w e r e 3 4 . 1 a n d 7 4 ; 1 / x E q . / m i n . , v a l u e sw i t h i n t h e n o r m a l r a n g e . A r t e r i a l i z e d c a p i l l a r y b l o o dp H w a s 7 . 3 4 a n d H C O s c o n c e n t r a t i o n w a s 1 9 m E q . / l . a tt h e e n d o f t h e c o l l e c t i o n p e r i o d . A s e c o n d s h o r t a m m o n i um c h l o r i d e l o a d t e s t w a s c a r r i e d o u t i n t h i s p a t i e n t o n t h ed a y f o l l o w i n g t h e t h r e e - d a y t e s t t o p r o v i d e a s t r o n g e rs t i m u l u s f o r a c i d e x c r e t i o n . T h e m i n i m u m u r i n e p H w a s4 . 8 5 i n d i c a t i n g u n i m p a i r e d c a p a c i t y t o e s t a b l i s h a i o ng r a d i e n t . T h e maximum e x c r e t o r y r a t e s f o r t i t r a t a b l e a c i da n d a m m o n i u m a t t h i s t i t n e were 4 6 a n d 1 1 9 / * E q . / m i n . ;t h e b l o o d p H w a s 7 . 2 5 a n d b i c a r b o n a t e l e v e l 1 5 . 6 m E q . / l .B i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n s t u d i e s ( F i g . 1 )I n C a s e 1 t h e t u b u l a r maximum f o r b i c a r b o n a t e( T m H C 0 3 ) w a s 2 . 4 m l v i . / l O O m l . G F R , w h i c h i s a p p r o x i m a t e l y 8 t o 2 0 l e s s t h a n t h e n o r m a l v a l u e s o f 2 . 6 t o 3 . 0m M . / l O O m l . G F R . 1 7 T h e t h r e s h o l d f o r b i c a r b o n a t ee x c r e t i o n w a s a p p r o x i m a t e l y 2 2 m M . / l . ( F i g . 1 ) . D u r i n gt h i s s t u d y t h e p l a s m a b i c a r b o n a t e rose f r o m 1 9 . 5 t o 3 2m M . / l . , t h e p l a s m a p o t a s s i u m c o n c e n t r a t i o n d e c r e a s e df r o m 4 . 0 t o 3 . 3 m E q . / l . , P c o 2 i n c r e a s e d f r o m 3 4 t o 3 8 mmH g . , a n d i n u l i n c l e a r a n c e r a n g e d f r o m 1 2 4 t o 1 4 3 m l . / m i n .F r a c t i o n a l e x c r e t i o n o f s o d i u m , a n i n d e x o f t h e d e g r e e o fv o l u m e e x p a n s i o n , i n c r e a s e d f r o m 1 . 4 t o 7 . 1 .

z

1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0P L A S M A H C 0 3 - ( m M / l )

F I G . 1 . R a t e s o f f i l t r a t i o n , r e a b s o r p t i o n a n d e x c r e t i o n o f b i c a r b o n a t ed u r i n g b i c a r b o n a t e i n f u s i o n . T h e n o r m a l r a n g e i s i n d i c a t e d b y t h eh a t c h e d a r e a s . 1 7 Two p a t i e n t s w i t h p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m a n dh y p e r c h l o r e m i a ( C a s e s 1 a n d 2 ) ar e c o m p a r e d w i t h two c o n t r o lp a t i e n t s , one w i t h c l a s s i c d i s t a l RT A a n d o ne w i t h p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m b u t no h y p e r c h l o r e m i a .6 5 6 C . M . A . J O U R N A L / M A R C H 1 8 , 1 9 7 2 / V O L . 1 0 6


4/6


5/6

f o l l o w e d b y a m a r k e d i n c r e a s e i n u r i n e pH a n d b i c a r b o n -a t e e x c r e t i o p n 0 1 3 w h i c h i s i n d e p e n d e n t o f c h a n g e s i n t h ef i l t e r e d l o a d o f b i c a r b o n a t e . 2 R e c e n t m i c r o p u n c t u r e r e -s u l t s h a v e c l e a r l y s h o w n a n i n h i b i t o r y e f f e c t o f p a r a -t h y r o i d ' h o r m o n e o n s o d i u m a n d p h o s p h a t e r e a b s o r p t i o ni n t h e p r o x i m a l t u b u l e o f t h e d o g 2 a n d i t i s p r o b a b l e t h a tb i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n i n t h i s s e g m e n t o f t h e n e p h r o n i ss i m i l a r l y a f f e c t e d . ' 8 I n c o n t r a s t t o t h e e f f e c t o f p a r a -t h y r o i d h o r m o n e , h y p e r c a l c e m i a i n d u c e d b y t h e a d m i n i s -t r a t i o n o f c a l c i u m s a l t s c a u s e s u r i n e pH t o f a l l , r a t h e r t h a nr i s e , - a n d r e s u l t s i n i n c r e a s e d h y d r o g e n i o n e x c r e t i o n . 2 2 - 2 4M o r e o v e r , h y p e r c a l c e m i c s t a t e s n o t r e l a t e d t o p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m a r e o f t e n a s s o c i a t e d w i t h a l k a l o s i sr a t b e r t h h a n a c i d o s i s . 2

T h e f a i l u r e o f r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s t o d i s a p p e a r a f t e rr e m o v a l o f p a r a t h y r o i d a d e n o m a s i n t h e t w o p a t i e n t sd e s c r i b e d s u g g e s t s t h a t t h e t u b u l a r d e f e c t w a s n o t s i m p l yd u e ' ' t o i n c r e a s e d c i r c u l a t i n g p a r a t h y r o i d h o r m o n e l e v e l sb u t w a s ' - a l s ' o r e l a t e d t o s t r u c t u r a l d a m a g e t o t h e r e n a lt u b u l e s . T h e e x p e r i m e n t a l n e p h r o c a l c i n o s i s p r o d u c e d b yp a r , a t l o r m o n e i n j e c t i o n s may b e r e l a t e d t o a h o r m o n a le f f e c t o n t h e g r o u n d s u b s t a n c e o f c o n n e c t i v e t i s s u e 2 6 o r o nr e n a l t u b u l a r ' e p i t h e l i u m , 2 7 s i n c e s i m p l y i n c r e a s i n g t h es e r u m c a l c i u m l e v e l b y t h e a d m i n i s t r a t i o n o f c a l c i u m d o e sn o t p r o d u c e s i m i l a r c h a n g e s . 2 7 H i s t o l o g i c s t u d y o f t h ee f f e c t s o f p a r a t h y r o i d h o r m o n e - i n d u c e d h y p e r c a l c e m i a o nr e n a l u l t r a s t r u c t u r e i n t h e r a t a n d d o g i n d i c a t e s t h a t t h ep r i n c i p a l a n d e a r l i e s t e f f e c t s may b e s e e n i n t h e p r o x i m a lt u b u l e . 2 Y 8 ` 3 H o w e v e r , t h e d i s t a l n e p h r o n h a s a l s o b e e ni m ; p l i c a t e d a s t h e p r i m a r y s i t e o f d a m a g e i n e x p e r i m e n t a lh y p e r p a r a t h y r o i d i s m 3 ' s o t h a t t h e q u e s t i o n o f t h e m o s ts i g n i f i c a n t s i t e o f r e n a l t u b u l a r i n j u r y c a n n o t b e c o n s i d -e r e d s e t t l e d .S i m i l a r l y i t a p p e a r s t h a t b o t h t h e p r o x i m a l a n d d i s t a lf u f i t i o n a l ' t y p e s o f r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s may b e o b s e r v e di n F y p e r p a r a t h y r o i d i s m . A t l e a s t o n e p r e v i o u s d e s c r i p t i o no f d i s t a l RT A i n h y p e r p a r a t h y r o i d i s m w a s a s s o c i a t e d w i t ht h e p r e s e n c e o f m e d u l l a r y n e p h r o c a l c i n o s i s , 5 w h i l e i n t h ep r e f s e n t t w o c a s e s w i t h a n i s o l a t e d d e f e c t i n b i c a r b o n a t er e a b s o r p t i o p ( p r o x i m a l RTA t h e r e w a s n o a p p a r e n t r e n a lc q l c i f i c a t i o n p r e s e n t a t t h e t i m e o f t h e s t u d y . T h i s o b s e r v a -t o n s u g g e s t s t h a t t h e a p p e a r a n c e o f d i s t a l RT A may b e ak I ' r d e v e l o p m e n t t h a n t h e p r o x i m a l t y p e o f d e f e c t i n t h ec o u r s e o f p a r a t h y r o i d h o r m o n e - i n d u c e d r e n a l d a m a g e a n d4 t i s p o s s i b l e t h a t t h e a p p e a r a n c e o f m e d u l l a r y n e p h r o c a l -c i n o s i s may b e r e l a t e d t o t h e m o r e a l k a l i n e pH o f t u b u l a rf l i u i d i n d u c e d b y t h e p r o x i m a l i n h i b i t i o n o f b i c a r b o n a t er e a b s o r p t i o n b y p a r a t h o r m o n e . I n t h e o r i g i n a l r e p o r t o fh e r e d i t a r y - f r u c t o s e i n t o l e r a n c e w i t h r e n a l t u b u l a r a c i d o -s i s a ' a i m i l a r s e q u e n c e o f e v e n t s may b e s u s p e c t e d s i n c et h j s m e t a ' b o l i c d e f e c t i s k n o w n t o i n d u c e a n a b n o r m a l i t y i np r p x i m a l - t u b u l e f u n c t i o n ( p r o x i m a l RTA w i t h o u t n e -p h r o c . a l c i n o s i s , b u t i f m e d u l l a r y n e p h r o c a l c i n o s i s d e v e -l o p s t h e n a n i n a b i l i t y t o l o w e r u r i n e pH ( d i s t a l RTA maya l b e f o u n d , a s d e s c r i b e d b y M a s s , S m i t h a n d W a l s h . 3 2I n ' t h e p r e s e n c e o f a d i s t a l d e f e c t i t may b e d i f f i c u l t t od e t e c t a m ' i l d d e f e c t i n b i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n , p a r t i c u -l a r l y i f t h e g l o m ' e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e i s r e d u c e d . T h i s f a c tm 4 y a c c o u n t f o r t h e l a c k o f p r e v i o u s r e p o r t s o f p r o x i m a lRTA i n p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m . A l s o , w h e n p l a s -m4 e l e c t r o l y t e s a r e d r a w n i n c o n d i t i o n s o f v e n o u s s t a s i s ,t h e CQ 2 c o n t e n t may b e a r t i f a c t u a l l y e l e v a t e d t o t h en o r m a l r a n g e - a n d m i l d a c i d o s i s m a y b e o v e r l o o k e da l t h o u g h . ' h y p e r c h l o r e m i a i s o b s e r v e d . C o n s i d e r i n g t h ep h y s i o l o g i c a l e f . f e c t s o f p a r a t h y r o i d h o r m o n e o n t h e p r o x i -m a l t u b u l e i t i s p r o b a b l e t h a t u r i n a r y b i c a r b o n a t e l o s s w i t h

r e c i p r o c a l i n c r e a s e i n t u b u l a r c h l o r i d e r e a b s o r p t i o n a c -c o u n t s f o r m o s t c a s e s o f h y p e r c h l o r e m i a w i t h p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m .S e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m may a l s o b e i m p l i c a t -e d a s a n e t i o l o g i c a l f a c t o r i n r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s o fe i t h e r d i s t a l o r p r o x i m a l t y p e . I n Y o r k a n d Y e n d t ' sp a t i e n t w i t h t h e p r o x i m a l t y p e b i c a r b o n a t e - w a s t i n g a n do s t e o m a l a c i a , s e c o n d a r y h y p e r p a r a th y r o i d i s m i s v e r yl i k e l y t o h a v e b e e n p r e s e n t . 2 0 M u l d o w n e y , F r e a n e y a n d

M c G e n n e y ' h a v e a l s o d e s c r i b e d r e n a l t u b u l a r a c i d o s i sa s s o c i a t e d w i t h o s t e o m a l a c i a , a n d p r o v i d e d s o m e e v i -d e n c e t h a t t h e a c i d i f i c a t i o n d e f e c t may b e d u e t o s e c o n d -a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m , a l t h o u g h v i t a m i n D d e f i c i e n c yc o u l d a l s o b e a n i m p o r t a n t f a c t o r . I n a d d i t i o n , M o r r i s e ta l . 4 h a v e r e c e n t l y s u g g e s t e d t h a t s e c o n da r y h y p e r p a ra -t h y r o i d i s m may p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n a g g r a v a t i n g t h eb i c a r b o n a t e - w a s t i n g , p h o s p h a t u r i a , a n d a m i n o a c i d u r i af o u n d i n t h e F a n c o n i s y n d r o m e . F i n a l l y i t i s p o s s i b l e t os p e c u l a t e t h a t s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m may c o n -t r i b u t e t o t h e d e f e c t i n b i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n o b s e r v e di n s o m e p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e 3 3 a n d a f t e r r e n a lt r a n s p l a n t a t i o n . 3 4 ' R e c e n t p r e l i m i n a r y e v i d e n c e 3 6 l e n d s s u p p o r t t o t h e s e s u g g e s t i o n s a n d f u r t h e r s t u d i e s o ft h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a r a t h o r m o n e a n d t h e m e c h -a n i s m s o f u r i n a r y a c i d i f i c a t i o n w i l l b e a w a i t e d w i t hi n t e r e s t .W e a r e i n d e b t e d t o M i s s Norma H u b e r , M r s . E l e a n o r B e nn e tta n d M r s . P a u l a C l a y m a n f o r t e c h n i c a l a s s i s t a n c e , a n d t o t h en u r s i n g s t a f f o f t h e F a r q u h a r s o n I n v e s t i g a t i o n U n i t , T o r o n t oG e n e r a l H o s p i t a l .D r . S i d d i q u i w a s s u p p o r t e d b y a M e d i c a l R e s e a r c h C o u nc i l o fC a n a d a R e s e a r c h F e l l o w s h i p , 1 9 6 8 - 7 0 .

R e s u m eH y p e r p a r a t h y r o i d i e p r i m a i r e e t a c i d o s e r e n a l e a u n i v e a ud u t u b e p r o x i m a l : p r e s e n t a t i o n d e d e u x c a sS e l o n l e s a u t e u r s , d e u x c a s d ' h y p e r p a r a t h y r o l d i e p r i m a i r ec a u s e e p a r d e s a d e n o m e s s i m p l e s d e s p a r a t h y r o i d e s ,p r e s e n t a i e n t e n o u t r e u n e a c i d o s e h y p e r c h l o r 6 m i q u e . L ' a -n o m a l i e d e l ' a c i d i f i c a t i o n u r i n a i r e n ' a p p a r t e n a i t p a s a ut y p e d i s t a l o u a g r a d i e n t l i m i t e , e f t a n t d o n n e q u e l e s d e u xm a l a d e s p o u v a i e n t a b a i s s e r l e pH u r i n a i r e d e f a g o ns u f f i s a n t e . On t r o u v a i t c e p e n d a n t u n t r o u b l e d a n s l ar e a b s o r p t i o n d u b i c a r b o n a t e , a n o m a l i e c o n s i d e r e e com m ee t a n t d u t y p e p r o x i m a l d e l ' a c i d o s e r e n a l e . L e s a u t e u r se s t i m e n t q u e c e t r o u b l e a co mme c a u s e u n e e x a g e r a t i o n d el e f f e t p h y s i o l o g i q u e d e l a p a r a t h o r m o n e s u r l a r e a b s o r p -t i o n d u b i c a r b o n a t e q u i p e u t e t r e i n v o q u e e s o u v e n t d a n s l ad e c o u v e r t e f r e q u e n t e d ' h y p e r c h l o r e m i e c o n t e m p o r a i n ed ' u n e h y p e r p a r a t h y r o i d i e p r i m a i r e e t e g a l e m e n t d a n sl ' e l i m i n a t i o n u r i n a i r e d e b i c a r b o n a t e a c c o m p a g n a n t d e sc a s t r e s v a r i e s d ' h y p e r p a r a t h y r o i d i e s e c o n d a i r e .R e f e r e n c e s

1 . W I L L S MR, McGOWAN G K : P l a s m a c h l o r i d e l e v e l s i n h y p e r p a r a -t h y r o i d i s m a n d o t h e r h y p e r c a l c e m i c s t a t e s . B r Med J i i : 1 1 5 3 - 1 1 5 6 ,1 9 6 42 . WRONG 0 , D A V I E S H E F : T h e e x c r e t i o n o f a c i d i n r e n a l d i s e a s e . Q JMed 2 8 : 2 5 9 - 3 1 3 , 1 9 5 93 . FOURMAN P , MCCONKEY B , S M I T H JWG: D e f e c t s o f w a t e r r e a b -s o r p t i o n a n d o f h y d r o g e n i o n e x c r e t i o n b y t h e r e n a l t u b u l e s i nh y p e r p a r a t h y r o i d i s m . L a n c e t 1 : 6 1 9 - 6 2 3 , 1 9 6 04 . MULDOWNEY F P , FREANEY R , MCGENNEY D : R e n a l t u b u l a ra c i d o s i s a n d a m i n o a c i d u r i a i n o s t e o m a l a c i a o f d i e t a r y o r i n t e s t i -n a l o r i g i n . QJMed 3 7 : 5 1 7 - 5 3 9 , 1 9 6 8

6 5 8 C . M . A . J O U R N AL/M A RC H 1 8 , 1 9 7 2 / V O L . 1 0 6


6/6

5 . R E Y N O L D S T B , B E T H U N E J E : R e n a l t u b u l a r a c i d o s i s s e c o n d a r y t oh y p e r p a r a t h y r o i d i s m . C l i n R e s 1 7 : 1 6 9 , 1 9 6 9 ( a b s t r a c t )6 . R O D R I G U E Z - S O R I A N O J , B o I C H I s H , E D E L M A N N CM J R : B i c a r b o n -a t e r e a b s o r p t i o n a n d h y d r o g e n i o n e x c r e t i o n i n c h i l d r e n w i t h r e n a lt u b u l a r a c i d o s i s . J P e d i a i r 7 1 : 8 0 2 - 8 1 3 , 1 9 6 77 . M O R R i s RC J R : An e x p e r i m e n t a l r e n a l a c i d i f i c a t i o n d e f e c t i np a t i e n t s w i t h h e r e d i t a r y f r u c t o s e i n t o l e r a n c e . I I . I t s d i s t i n c t i o nf r o m c l a s s i c r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s ; i t s r e s e m b l a n c e t o t h e r e n a la c i d i f i c a t i o n d e f e c t a s s o c i a t e d w i t h t h e F a n c o n i s y n d r o m e o f c h i l -d r e n w i t h c y s t i n o s i s . J C l i n I n v e s t 4 7 : 1 6 4 8 - 1 6 6 3 , 1 9 6 88 . R O D R I G U E Z - S O R I A N O J , E D E L M A N N CM J R : R e n a l t u b u l a r a c i d o s i s .Ann R e v Med 2 0 : 3 6 3 - 3 8 3 , 1 9 6 99 . M O R R I S RC J R : R e n a l t u b u l a r a c i d o s i s . N E n g i J Med 2 8 1 :1 4 0 5 - 1 4 1 3 , 1 9 6 91 0 . E L L S W O R T H R , N I C H O L S O N W M : F u r t h e r o b s e r v a t i o n s u p o nc h a n g e s i n t h e e l e c t r o l y t e s o f u r i n e f o l l o w i n g t h e i n j e c t i o n o fp a r a t h y r o i d e x t r a c t . J C l i n I n v e s t 1 4 : 8 2 3 - 8 2 7 , 1 9 3 51 1 . N O R D I N B E C : T h e e f f e c t o f i n t r a v e n o u s p a r a t h y r o i d e x t r a c t o nu r i n a r y pH a n d e l e c t r o l y t e e x c r e t i o n . C l i n S c i 1 9 : 3 1 1 - 3 1 9 , 1 9 6 01 2 . H E L L M A N D E , Au W Y W , B A R T r E R F C : E v i d e n c e f o r a d i r e c t e f f e c to f p a r a t h y r o i d h o r m o n e o n u r i n a r y a c i d i f i c a t i o n . Am J P h y s i o l 2 0 9 :6 4 3 - 6 5 0 , 1 9 6 41 3 . P U S C H E T T J B , G O L D B E R G M : T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e r e n a lh a n d l i n g o f p h o s p h a t e a n d b i c a r b o n a t e i n m a n . J L a b C l i n Med 7 3 :9 5 6 - 9 6 9 , 1 9 6 91 4 . M O R R I S RC J R . , MCSHERRY E , SHERWOOD LM e t a l : E v i d e n c e o f ap a t h o g e n e t i c r o l e o f h y p e r p a r a t h y r o i d i s m i n r e n a l t u b u l a r d y s f u n c -t i o n o f p a t i e n t s w i t h F a n c o n i ' s s y n d r o m e . J C l i n I n v e s t 4 9 : 6 8 a , 1 9 7 0( a b s t r a c t )1 5 . Y E N D T E R , G A G N E R J A : D e t e c t i o n o f p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i -d i s m , w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o i t s o c c u r r e n c e i n h y p e r c a l c i u r i cf e m a l e s w i t h n o r m a l o r b o r d e r l i n e s e r u m c a l c i u m . C a n MedA s s o c J 9 8 : 3 3 1 - 3 3 6 , 1 9 6 81 6 . E L K I N T O N J R , HUTH E J , W E B S T E R GD J R . , e t a l : T h e r e n a le x c r e t i o n o f h y d r o g e n i o n i n r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s . Am J Med 2 9 :5 5 4 - 5 7 5 , 1 9 6 01 7 . P I T T s R F , A Y E R J L , S C H I E S S WA: T h e r e n a l r e g u l a t i o n o f a c i d b a s eb a l a n c e i n m a n . I I I . T h e r e a b s o r p t i o n a n d e x c r e t i o n o f b i c a r b o n a t e .J C l i n I n v e s t 2 8 : 3 5 - 4 4 , 1 9 4 91 8 . S L A T O P O L S K Y E , H O F F S T E N P , P U R K E R S O N M , e t a l : On t h ei n f l u e n c e o f e x t r a c e l l u l a r f l u i d v o l u m e e x p a n s i o n a n d o f u r e m i a o nb i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n i n m a n . J C l i n I n v e s t 4 9 : 5 8 6 - 5 9 5 , 1 9 7 01 9 . K U R T Z M A N NA: R e g u l a t i o n o f r e n a l b i c a r b o n a t e r e a b s o r p t i o n b ye x t r a c e l l u l a r v o l u m e . I b i d p p 5 8 6 - 5 9 52 0 . YORK S E , YENDT E R : O s t e o m a l a c i a a s s o c i a t e d w i t h r e n a l b i c a r -b o n a t e l o s s . C a n Med A s s o c J 9 4 : 1 3 2 9 - 1 3 4 2 , 1 9 6 62 1 . P U S C H E T T J B , AGUS Z S , S E N E S K Y D J , e t a l : M e c h a n i s m o f a c t i o n o f

p a r a t h y r o i d h o r m o n e p h o s p h a t e t r a n s p o r t i n t h e d o g p r o x i m a lt u b u l e . J C l i n I n v e s t 4 9 : 7 7 a , 1 9 7 0 ( a b s t r a c t )2 2 . W A L L A C H S , C A R T E R A C : M e t a b o l i c a n d r e n a l e f f e c t s o f a c u t eh y p e r c a l c e m i a i n d o g s . Am J P h y s i o l 2 0 0 : 3 5 9 - 3 6 6 , 1 9 6 12 3 . V E R B A N C K M , KAHN R J : E f f e t s d e I ' h y p e r c a l c e m i e a i g u e s u r l ac o n c e n t r a t i o n s a n g u i n e e t l ' e x c r e t i o n u r i n a i r e d e s e l e c t r o l y t e s c h e z l ec h i e n . R e v F r a n c E t u d C l i n e t B i o l 7 : 7 2 2 - 7 3 1 , 1 9 6 22 4 . A M I E L C , A R D I A L L O U R , L E C E S T R E M , e t a l : A c i d i f i c a t i o n d e l ' u r i n ea p r e s i n j e c t i o n i n t r a v e i n e u s e d e g l u c o n a t e d e c a l c i u m c h e z l ' h o m m e .I I I . E t u d e d e l ' e x c r e t i o n d e s i o n s H C O 3 . Re v F r a n c E t u d C l i n e t B i o l8 : 6 4 7 - 6 5 2 , 1 9 6 32 5 . H E I N E M A N N HO: M e t a b o l i c a l k a l o s i s i n p a t i e n t s w i t h h y p e r c a l -c e m i a . M e t a b o l i s m 1 4 : 1 1 3 7 - 1 1 5 2 , 1 9 6 52 6 . B A K E R R , R E A V E N G , S A W Y E R G : G r o u n d s u b s t a n c e a n d c a l c i f i c a -t i o n p r o d u c e d b y p a r a t h y r o i d e x t r a c t o r c a l c i u m g l u c o n a t e . E n d o -c r i n o l o g y 6 7 : 7 3 3 - 7 4 3 , 1 9 6 02 7 . S C H N E I D E R A F , R E A V E N E P , R E A V E N G : A c o m p a r i s o n o f r e n a lc a l c i f i c a t i o n p r o du c e d b y p a r a t h y r o i d e x t r a c t o r c a l c i u m g l u c o n a t e .E n d o c r i n o l o g y 6 7 : 7 3 3 - 7 4 3 , 1 9 6 02 8 . E N G F E L D T B , G A R D E L L S , H E L L S T R O M J , e t a l : E f f e c t o f e x p e r i m e n -t a l l y i n d u c e d h y p e r p a r a t h y r o i d i s m o n r e n a l f u n c t i o n a n d s t r u c t u r e .A c t a E n d o c r i n o l 2 9 : 1 5 - 2 6 , 1 9 5 82 9 . YANO H , S O N O D A T , OHKAWA T : An e l e c t r o n m i c r o s c o p i c s t u d y o nt h e k i d n e y i n e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d h y p e r p a r a t h y r o i d i s m . U r o l I n t2 0 : 3 1 9 - 3 3 5 , 1 9 6 53 0 . B E R R Y J P : N e p h r o c a l c i n o s e e x p e r i m e n t a l p a r i n j e c t i o n d e p a r a t h o r -m o n e . E tu de m i c r o a n a l y s e u r a s o n d e e l e c t r o n i q u e . N e p h r o n 7 :9 7 - 1 1 6 , 1 9 7 03 1 . C A R O N E F A , E P S T E I N F H , B E C K D , e t a l : T h e e f f e c t s u p o n t h ek i d n e y o f t r a n s i e n t h y p e r c a l c e m i a i n d u c e d b y p a r a t h y r o i d e x t r a c t .Am J P a t h o l 3 6 : 7 7 - 1 0 3 , 1 9 6 03 2 . M A S S R E , S M I T H WR, WALSH J R : T h e a s s o c i a t i o n o f h e r e d i t a r yf r u c t o s e i n t o l e r a n c e a n d r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s . Am J Med S c i 2 5 1 :5 1 6 - 5 2 3 , 1 9 6 63 3 . S C H W A R T Z WB, HALL PW I I I , H A Y S RM, e t a l : On t h e m e c h a n i s mo f a c i d o s i s i n c h r o n i c r e n a l f a i l u r e . J C l i n I n v e s t 3 8 : 3 9 - 5 2 , 1 9 5 93 4 . M A S S R Y S G , P R E U S S HG, MAHER J E , e t a l : R e n a l t u b u l a r a c i d o s i sa f t e r c a d a v e r k i d n e y h o m o t r a n s p l a n t a t i o n . Am J Med 4 2 : 2 8 4 - 2 9 2 ,1 9 6 73 5 . M C I V E R MA, R U S S E L L P S , T H I E R S O : P r o x i m a l r e n a l t u b u l a ra c i d o s i s i n t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s . C l i n R e s 1 7 : 4 4 0 , 1 9 6 9 ( a b s t r a c t )3 6 . MULDOWNEY F P , D O N O H O E J F , C A R R O L L D V , e t a l : R e v e r s i b l er e n a l b i c a r b o n a t e w a s t a g e i n p r i m a r y a n d s e c o n d a r y h y p e r p a r a -t h y r o i d i s m . C l i n R e s 1 9 : 3 7 8 , 1 9 7 1 ( a b s t r a c t )3 7 . M O R R I S RC J R . , MCSHERRY E , S E B A S T I A N A : P a r a t h y r o i d h o r -m o n e m o d u l a t i o n o f r e n a l a c i d i f i c a t i o n . J C l i n I n v e s t 5 0 : 6 7 a , 1 9 7 1( a b s t r a c t )

C . M . A . JOURNAL/MARCH 1 8 , 1 9 7 2 / V O L . 1 0 6 6 5 9

Documents

HPTH și acidoza metabolica