View
238
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI
AHUS 26.03.2014
GI-infeksjoner
TOR J. EIDE
Oslo Universitetssykehus
Perspektiv
”Gastrointestinal infections are one of the most important causes of morbidity and mortality world-wide. Enteric pathogens are the leading childhood cause of death in the world and the second leading cause of death among all ages”
”The number of bone marrow and solid organ transplantation patients is increasing, as well as the population of patients with other immunocompromising conditions. In addition, as global urbanization, immigration and transcontinental travel become more frequent, infectious diseases that was once limited to certain regions of the world could be encountered by any practicing anatomic pathologist.”
Laura W. Lamps, 2010
Akutt infeksjon
Kronisk infeksjon
Infeksjon hos
immunsvekkete personer
•Bakterier
•Virus
•Sopp
•Protozoer
•Helminther
•Trematoder
•Cestoder
Lokalisering av patogene agens Tilheftet epitelial overflate • Helicobacter pylori
• Cryptosporidium
• Spirocheter
• Giardia lamblia
• E. coli
• Ascaries
Intraepitelial lokalisering: • Isospora
• Microsporidia
• Candida
• Cytomegali
• Herpes simplex
Lokalisering i lamina propria: • Cytomegali
• Stronlyloides
• Tropheryma whipple
• Histoplasma
• Mycobacterium
• Leishmaniasis
• Schistosomiasis
Submucøs lokalisering eller i ulcusrelatert område: • Candidia
• Histoplasma
• Aspergillus
• Entamøba histolytica
E.coli
• E.coli er den mest prevalente bakterien i tarmen og er ansvarlig for
> 50% av alle tilfeller av ”travellers” diare
• Fem varianter er ansvarlig for de vanligste typer av diare (ETEC,
EPEC, EIEC, EHEC og EAEC). EHEC inneholder O157:H7 som gir
hemorrhagisk colitt med trekk lik iscemisk kolitt
• E. coli O157:H7 er varianten som oftest er forbundet til utvikling av
hemolytisk uremisk syndrom. Årsaken er knyttet til to Shigella-
lignende toksiner. Toksinene gir skade av epitel og endotel med
tromber i karsengen og ischemi.
• Bakteriesmitte: Kontaminert mat og drikke (vann), person-til person
E.coli Klinikk:
• Blodig diare ved EHEC (O157:H7), (ublodig ved de andre
varianter), magekramper og lett feber
Makroskopi:
• Variasjon fra normal mucosa til ødem, erosjoner/ulcerasjoner og
pseudomembraner. Hø. colon er som regel mer affisert enn
venstre. Slimhinneødem kan være så uttalt at det fører til
obstruksjon som må kirurgisk fjernet.
Mikroskopi:
• Infeksiøst og ischemisk preget mucosa med erosjon/ulcerasjon og
leukocyttinfiltrater som oftest nøytrofile samt ødem og utbredt
kollaps av krypter og tap av krypteepitel med ischemipreg i
alvorlige tilfeller. Utvikling av pseudomembraner og senere
hyalinisering av stroma i lamina propria
E.coli
E.coli
E.coli
E.Coli
DD til pseudomembranøs colitt; Shigella, Cl. defficile
Yersinia
Patogene:
• Yersinia pestis
• Yersinia enterocolica
• Yersinia pseudotuberculosis
Yersinia enterocolica
• Insidensen av Yersinia er størst i vintermånedene og i kaldt vær. Forekomsten er større i Europa og Canada enn i USA og Skandinavia har særlig høy forekomst.
• Infeksjoner følger gjerne inntak av kontaminert kjøtt, grønnsaker, vann og melk. Svinekjøtt er et særlig reservoir for infeksjon
• Smitte foregår gjerne fra person-til-person kontakt og ved blodtransfusjoer. Særlig barn er affisert.
• Yersinia enterocolitica er en fakultativ anaerob gram-negativ bakterie med over 30 serotyper
Yersinia forekomst i Norge -
Folkehelseinstituttet
Yersinia enterocolitica
• Y.enterocolica er en vanlig bakterie som finnes i vann, jord og i tarmen hos ville dyr og husdyr. Gris er det eneste dyret som regnes som regelmessig bærer av sykdomsframkallende Yersinia enterocolitica i tarmen og munnhulen.
• Mennesker smittes via forurenset mat og drikkevann. Yersinia enterocolitica er kuldetilpasset og kan overleve i matvarer ved kjøleskapstemperaturer. Bakterien overlever ikke pasteurisering eller vanlig koking eller steking, men varmebehandlete produkter kan forurenses igjen, f.eks. ved oppskjæring.
• Det finnes flere varianter av Yersinia enterocolitica og bare noen få er sykdomsframkallende for mennesker
Yersinia enterocolitica cross the epithelial barrier mainly through the M
(microfold) cells of the follicle-associated epithelium of Peyer's patches.
As a result, bacteria resist host immune defences, allowing them to
invade the epithelium and infect distant mesenteric lymph nodes.
Klinikk:
Varierende spekter av kliniske symptomer fra asymptomatisk infeksjon
til enterocolitt og til fatal systemsykdom. Vanlig sykdomsforløp er 2-3 uker, men barn < 5 år kan ha et protrahert forløp over flere måneder. Eldre barn kan ha symptomer som imiterer akutt appendicitt eller Crohns sykdom
Symptoner og funn:
• Gastroenteritt
• Akutt diare
• Lavgradig feber
• Faryngitt
• Abdominal smerter
• Mesenterial lymfadenitt
• Sepsis
• Endocarditt
.
Yersinia enterocolica
Yersinia enterocolica
Histologiske trekk ved Yersinia
• Erosjon og ulcerasjon ofte med after
• Lymfoid hyperplasi
• Transmural betennelse
• Kryptitt og krypteabscesser
• Epiteloidgranulomer og frittliggende kjempeceller
• Mikroabscesser
DD: Mb.Crohn
• Kryptedistorsjon
• Hyperplasi av muscularis mucosa
• Nervecellehyperplasi
Yersinia
Yersinia enterocolica
Yersinia enterocolica
Yersinia enterocolica
Yersinia enterocolica
Yersinia enterocolica Tynntarmsaffeksjon
Mycobacterium tuberculosis
Segmental sykdom som affiserer terminale ileum (lymfoid
vev) og rectum. Viktig differensialdiagnose til Mb Crohn
og Yersinia
Som regel spredning fra andre organer (lunge) eller miliær
spredning
Vanlig med multiple avgrensete ulcera med brostenspreget
slimhinne
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium-intracellulare
Entamøba histolytica
• Blant fire spesies av denne protozoen er det kun E. histolytica som er patogen
• E.histolytica har to livsformer; Invasiv motil trofozoit 12-50µm og 10-20µm cyster.
• E.histolytica cyster fra avføring hos infiserte kan leve utenfor verten i uker og månder. Cyster motstår mavesyre, klorering av vann og romtemperatur.
• Interasjon mellom parasitten og tarmepitel frembringer en inflammatorisk respons med cytokinaktivering
• Infeksjonen kan forbli lokalisert til GI-trakten gjennom flere år for så å spre seg til lever og andre organer.
• Sykdommen affiserer alle aldre og varierer i intensitet fra asymptomatisk til uttalt sykdomspåvirkning og død.
Entamøba histolytica • Ca 10% av verdens befolkning er infisert i tropiske og subtropiske
områder
• Smitte via kontaminert vann eller mat, fekal-oral smitt eller seksuell smitte (sjeldent)
• E. histolytica sees i vår del av verden helst blant immigranter eller reisende til tropiske områder med mangelfull sanitære forhold
• Mange infiserte pasienter er asymptomatisk.
Symptomatisk amøbiasis presenterer seg på tre måter:
1. Lokaliser tarminfeksjon med dysenteri og rectalblødning
2. Som en lokalisert granulomatøs lesjon som vanligvis affiserer cøcum og kan imitere carcinom
3. Leveraffeksjon med amøbe hepatitt og/eller leverabscess
Entamøba histolytica
Entamøba histolytica Trophozoiter med erythrofagocytose
Entamøba histolytica Tallrike trophozoiter
Entamøba histolytica
Entamøba histolytica Ulcerert, underminert slimhinne med typisk flaskeformet utseende
Entamøba histolytica
Kasus 17
Klinikk:
24 år gammel kvinne med akutt leukemi som bl.a. ble behandlet med allogen benmargstransplantasjon. Utviklet i forløpet epigastriesmerter med kvalme og diare. Det ble tatt GI-biopsier ved øvre og nedre endoscopi. Klinisk var det mistanke om ”graft-versus-host” sykdom.
Makroskopisk undersøkelse:
To biopsier fra pylorusslimhinne tatt fra område som viste endoscopisk slimhinneødem
Diagnose: Kasus 17
Erosiv gastritt med Cryptosporidium
Kasus 17
• Ventrikkelslimhinne med cryptosporidium 30
• GVHD 12
• Kjemisk gastropati 3
• Sopp 5
Cryptosporidium
• En protozoe første gang påvist i 1976 og siden regnet som en av de hyppigste tarmpatogene infeksiøse agens hos immunsvekkete pasienter.
• Kontaminert vann er den vanligste smittekilde, men smitte via mat og mellom mennesker (fecal-oral smitte) er ikke uvanlig. Smitte via infiserte dyr (storfe, sau) kan også forekomme.
• Vanligste species er C. parvum, men også C. meleagridis og C. felis er påvist hos HIV pasienter og hos immunkompetente barn.
• 2-5µm basofil og sferoid legeme som protruderer fra apex på enterocyttene
Microsporidium
2-3µm inclusjoner I
enterocytter
Kasus 18
Klinikk:
32 år gammel mann med innvandrerbakgrunn. Nyoppdaget HIV infeksjon med alvorlig immunsvikt og diare.
Makroskopisk undersøkelse:
Ved øvre gastroscopi er det små slimhinnefortetninger i duodenum og i proksimale ventrikkel. Preparatet viser to biopsier fra duodenum.
KASUS 18
KASUS 18
CD 31
KASUS 18
CD31
KASUS 18
HHV8
Diagnose: Kasus 18
Tynntarmslimhinne med Kaposi sarkom
Kasus 18
• Kaposi sarkom 8
• Kaposi sarkom ? 11
• HIV / AIDS enteropati (?) 16
• Sopp? 6
• Autoimmun enteropati? 7
• Virus ? 3
• Spiroketose 4
• Peptisk duodenitt 1
• Candida 1
• CMV? 6
• HSV ? 5
KASUS 19
Klinikk:
• 60 år gammel kvinne som like forut for det aktuelle ble
nyretransplantert som følge av Wegners granulomatose.
Utviklet feber av ukjent årsak.
Makroskopisk undersøkelse:
• Gastroskopi viste 4-5 overfladiske erosjoner i
antrum/pylorus området. 4 biopsier fra dette området.
CMV
Diagnose: Kasus 19
Ventrikkelslimhinne med erosiv CMV gastritt
Kasus 19
• Ventrikkel med eosinofil gastroenteritt 3
• Akutt gastritt 3
• Vaskulitt 8
• Vaskulitt? 10
• Medikament? 1
• Virus? 14
• GVHD 7
• Parasitter? 1
• Akutt og kronisk betennelse 3
• CMV/ suspekt CMV 12
Cytomegalovirus infeksjoner
Cytomegalovirus er et herpesvirus hvor 50-80% av befolkningen er CMV infiserte med positiv serologi
Høy risiko for CMV gastroenterocolitt;
• eldre
• nyfødte
• gravide
• under-og feilernærte
• malign sykdom
• IBD
• organtransplanterte
• immunsupprimerte
• Immunsviktsykdommer
CMV smitte
CMV smitter til nyfødt
• transplancentalt
• via fødselskanal
• via infisert brystmelk
CMV smitter hos voksne
• blod
• nålestikk
• sexuell smitte
• infiserte organer
CMV infeksjon
• Primær infeksjon
• Reaktivert infeksjon
• Superinfeksjon
• CMV er som regel ikke eliminert etter en primær infeksjon
• CMV kan persistere som en lavgradig kronisk infeksjon eller forblir i
en latent fase
• Lymfocytter, nøytrofile, monocytter og endotelceller inneholder latent
virus
• Aktivert CMV viremi gir endotelial affeksjon med endotelielitt med
submucosal ischemi og ulcerasjon
Kliniske symptomer Vanlige symptomer:
• Kvalme
• Oppkast
• Feber
• Epigastrie- og abdominalsmerter
• Diare
• Vekttap ved persisterende CMV infeksjon
• Immunkompetente personer med primær affeksjon er ofte asymptomatisk men kan ha et mononucleose-lignende sykdomsbilde
Komplikasjoner:
• Ulcerasjoner
• Blødninger
• Ventrikkelobstruksjon
• Perforasjon
Patologiske funn ved CMV
• Patologiske forandringer sees oftere i biopsier fra tynn- og tykktarm enn fra ventrikkel og øsofagus
• Histologisk sees som regel erosjoner og i mer uttalte tilfeller ulcerasjoner med lett til uttalt betennelsescelle-reaksjon.
• Typiske inklusjonslegemer sees i en god del, men ikke på langt nær i alle CMV lesjoner
• CMV affiserte celler er som regel kjertelepitel og endotelceller
• Immunhistokjemisk undersøkesle er et ”must” for diagnostikk av CMV
CMV colitt
CMV colitt
CMV kolitt med phlebitt
CMV
CMV
CMV
CMV
CMV
CMV
Aspergillus
•Soppinfeksjoner i GI-
trakten er som regel alltid
som følge av disseminert
sykdom.
•Nedre GI er ofte den
dominerende manifestasjon.
•Aspergillus forekommer
som regel hos immun-
supprimerte pasienter særlig
de med nøytropeni
(benmargstransplanterte).
”target-lesion”
Aspergillus
Zygomyces
Aspergillus Zygomycosis
Vevsmorfologi er en god hjelp til typebestemmelse av sopp, men
mikrobiologisk dyrkning er ”gull” standard. Antimykotisk behandling
kan gi bisarre endringer av hyfemorfologi.
Typisk ulcus ved Salmonella typhii
Slimhinneforandringer ved Salmonella
typhii
Slimhinneforandringer ved Salmonella
typhii
Salmonella (ikke-tyfoid)
Salmonella (ikke-tyfoid)
Oppsummering
• Informasjon om pasientens immunstatus, reisevaner og sexualvaner kan
være helt nødvendig for å kunne avgi en mest mulig spesifikk diagnose.
• Vurder infeksiøs kolitt som differensialdiagnose hos alle nyoppdagete IBD.
Mange infeksiøse kolitter kan ha krypteforandringer som ved IBD.
• Vurder infeksiøs kolitt som årsak til ischemisk kolitt hos alle
immunsupprimerte pasienter.
• Gjør alltid immunfarving ved klinisk eller histologisk mistanke om CMV.
• Mikrober og virale inklusjoner kan være vanskelig å påvise. Vurder PCR
undersøkelse av vev ved mistanke om infeksiøs agens når antistoff eller
spesialfarginger ikke fører til avklaring av problemstilling (jfr Yersinia versus
Mb. Crohn).
Takk for oppmerksomheten!
Recommended