Anemias megaloblásticas

Universidad Anáhuac Mayab Escuela de Medicina

Hematología

Angélica Shantay Bautista Delgado

Folato (Vit B9)

Tetrahidrofolato y dihidrofolato (dihidrofolato reductasa)

Reacciónes red-ox (NADPH)

Síntesis de purinas (ADN), metionina (AUG)y timina

(pirimidina)

Conjugación para retener dentro de la célula por residuos

de ac. Glutámico (conjugasa)

Absorción en el intestino (duodeno y yeyuno proximal)

Circulación (metiltetrahidrofolato= No conjugada)

*Homocisteína

Si no hay conjugación= deficiencia intracelular de folato.

Cobalamina (Vit B12)

2 reacciones: Intramitocondrial (catabolismo de

a.a. y ciclo de Krebs) y citosólica

(homocisteína> metionina)

Absorción: Estómago (secreciones hay

Haptocorrina)> Duodeno (s/HP)> Lumen

intestinal (Factor intrínseco)>Absorción (cubilina)

>Circulación unida a Transcobalamina> Células

Anemia Megaloblástica

Deficiencia de folato o cobalamina.

Deficiencia de folato= Nutricional (Alcoholicos, ancianos, px.

Con hiperalimentación, anemia hemolítica, px. En

hemodiálisis), esprue tropical, enfermedad celíaca.

Deficiencia de cobalamina= anemia perniciosa, la porción

de la mucosa gastrica que tiene las células parietales es

destruida. (No hay FI) + Enfermedad desmielinizante.

Resección gástrica, constricción o hipomotilidad intestinal o

patologías en íleon terminal (absorción del complejo B-12 y

FI)

Ácido fólico (ácido pteroylglutámico) y sus

derivados.

*Residuos de ácido glutámico

Tetrahidrofolato (forma reducida y

funcional) y sus derivados*

*Dihidrofolato y dihidrofolato reductasa >

Metrotexate

Fuentes:

espárragos, brócoli, endivias, espinaca, lechu

ga, habichuelas. (1mg x 100g)

naranja, limón, plátano, fresa, melón, hígado, l

evadura, hongos y cacahuates.

Recomendado 50mcg, lo permitido 0.4mg.

Total= 5mg

Consumo <5mcg/día= Anemia

megaloblástica en 4 meses.

Absorción intestinal (Yeyuno proximal)

Conjugasas (exopeptidasas) remueven los

residuos de glutamato al final de la

cadena de poliglutamatos conjugados

(solo intracelularmente- 75%)

Excreción renal 2-5mcg/día

Anillo de corrina + nucleótido

4 tipos: 2 cianocobalamina (Vit.

B12), hidroxicobalamina, 2 coenzimas

adenosilcobalamina y metilcobalamina

(plasma)

Alimentos:

Origen animal

Carne, hígado, mariscos, lácteos

*Dieta vegana

1.5mcg se absorben. Contenido de 2-5mg en

adulto. 1mg en hígado.

*Grandes reservas, años en aparecer la

deficiencia (0.1%)

Requerimento diario de 2.4 mcg

Metilmalonil CoA mutasa (ciclo de Krebs

Metiltetrahidrofolato-homocisteína

metiltransferasa. (Dimetilación)

No enzimático:

Detoxificante de cianuro

Tabaco y otras comidas

Tiocinato

Neutralizador

Deficiencia de cobalamina=

anormalidad en

metabolismo del folato.

Hipótesis etiológicas de la

AMGB

Trampa de metilfolato

Formate starvation

⇩de metionina en deficiencia de

cobalamina hay ⇩ formato= ⇩

metiltetrahidrofolato

Estómago pH ácido unido a las HC-like protein

*glándulas salivares*

Absorción intestinal: Factor intrínseco *transporte

al cuerpo* (Células parietales de la mucosa

gástrica)> Duodeno

Absorción por la cubilina (receptor del FI)

*mucosa del íleon* >Circulación Portal

Anemia megaloblástica autosómica recesiva

Mala absorción íleon

Mala síntesis de DNA. *Morfológicamente

Precursores del eritrocito más grandes (más

citoplasma en comparación con el

núcleo, gránulos de «sal y pimienta» de

cromatina (núcleo fenestrado)

Metamielocito= «nucleo en herradura»

Megacariocito= polilobulados.

Causas más comunes: Deficiencia de

folato y cobalamina.

Mucho RNA y proteínas en el citoplasma (>

vel. de síntesis) y DNA normal= Maduración

retardada. Más tiempo de unión de los

fragmentos de Okazaki y prolongación de

la fase S.

Fallo en la replicación de DNA

dependiente de folato.

dUTP >dTMP polimerasa, sensible a otros

sustratos. Y sus mecanismos de esición y

reparación fallan. = Porque no hay timina

Rotura de la cadena de

DNA, fragmentación >Apoptosis.

Pocos síntomas hasta hematocrito muy

deprimido.

Debilidad, palpitación, fatiga, falta de

aliento (disnea). Palidez, ictericia por

hemólisis intramedular y extravascular.

Conteo bajo de plaquetas y leucocitos.

Cultivo celular

Todas las líneas celulares estpan aectadas.

Eritrocitos largos y ovales

Actividad eritroide aumentada, pero mueren antes

A mayor severidad, mayores cambios celulares

Macrocitica VCM= >100-150 (no en deficiencia de

cobalamina)

Deficiencia de folato=neutrófilos hipersegmentados

Aspiración de médula ósea

Sideroblastos (gránulos de hierro)

Puede coexistir con anemia microcítica

(deficiencia de hierro)

Hay ↑ de plasma, bilirrubina y hierro. Y de

lactato deshidrogenasa en suero.

LDH1> LDH2

Asociada a ERITROPOYESIS INEFECTIVA (>

reticulocitos) y HEMÓLISIS.

Causas:

Deficiencia en la dieta

Ancianos, pobres, alcohólicos, hiperalimentación, hemodiálisis, gast

rectomía, bebés con infección, diarrea, anemia hemolítica.

Alimentos sobre cocinados. Cirrosis alcohólica

Mala absorción

Enfermedad celíaca, esprue

tropical, diabetes, , escleroderma,, enteritis regional, resección

intestinal.

Aumento de los requerimientos

Embarazo, dermatitis exofoliativa, anemia hemolítica, tx. Con

metrotexate.

Indicador temprano en suero: Folato en

plasma o suero. *Muy variable a su

consumo*

En tejido es el folato en eritrocito no para

ddx. En deficiencia de cobalamina

Diagnósticos diferenciales

Macrocitosis en

alcoholismo, embarazo, hepatopatias, anemia

aplásica, mielodisplasia.

Causas de reticulocitosis (anemia hemolítica

autoinmune

¿Dar Folato empíricamente para dierenciarlo de

deficiencia de cobalamina?

Buscar causas de malabsorción (enfermedad

celíaca) No gluten, biopsia en yeyuno.

Tratamiento:

1-5mg/día

Enf. Celíaca (folato + cobalamina)

Embarazadas 400mcg/día

Veganos

Px. con tx. De metrotexate.

Malabsorción = Anemia perniciosa = Falla de

la producción de factor intrínseco.

Anemia perniciosa

Inicio >40 años

Atrofia de la mucosa gástrica (autoinmune)

Antibodies vs H+/K+ ATPasa

Asociada a DM Tipo I, enf. De la

tiroides, agamaglobulinemia, hipoparatiroidismo, enf

. De Addison, vitiligo, px. Infertiles y con

hipoespermia.

Anemia perniciosa:

Inicio insidioso, tendencia a ser enmascarada

por multivitamínicos con ac. Ólico, muchas

presentaciones atípicas (neurológicas)

Se mide la absorción de Vit. B12 y se hace Test

de Schilling (anticuerpo anti factor intrínseco)

para confirmar el dx.

Otras causas:

Gastrectomía

Sx. Zollinger-Ellison

Enf. Intestinales

Bilind Loop Sx.

VIH/ SIDA

Insuficiencia Pancreatica

Dieta (veganos)

Características clínicas

Manifestaciones no

especiicas de

megaloblastosis, anemia, tr

ombocitopenia, neutropeni

a, lengua

suave, cardiomiopatia, pali

dez, piel amarilla, pérdida

de peso

Efectos neurológicos

Asociado a la deficiencia de folato y con deficiencia de: N5 , N10 -

methylene FH4 reductasa.

Puede no haber anemia, no reversible com cobalamina si ya está

muy avanzado.

Parestesias en pies y dedos x neuropatía periferica, pérdida en la

propiocepción y en las vibraciones.

Ataxia espástica por desmielinización de las columnas dorsal y

lateral de la M.E.

Demencia, somnoliencia, alteración del gusto y de la visión, psicosis

franca (locura megaloblástica), depresión y esquizofrenia.

Dx. Con MRI

Laboratorio

Niveles de cobalamina en suero y plasma

Bajo en la mayoría de los pacientes

Holotranscobalamina en suero o plasma

Falta validación

Acido metilmalónico y homocisteína

Normal (AMM) 0–3.4 mg/día >>>>> Elevado (también en IR)

Elevadas, también en IR

Factor intrínseco

Test de Schilling «gold estándar» *Mide radiactividad en la orina**

Supresión de desoxiuridina

Solo en investigación

Tratamiento

Parenteral 2-5mg/día (resuelto mínimo en 2

meses, sino buscar otra causa) o 1000-2000mcg V.O.

1000mcg I.M./día x 2 semanas, hasta que el

hematocrito esté normal. Luego 1 vez al mes de por

vida.

Neurológico: 1000 mcg cada 2 semanas x 6 meses

Ts. Hereditarios y transfusiones o cuando el hematocrito

sea menor 15%

Rápida trombocitopenia y leucopenia.

Poco cambio en la serie roja. Dx.

Aspiración de médula óssea.

Causas: Anestesia con N2O, px.

Trasfundidos, dialisis, o NPT, TMP.

TX. Folato 5mg/ día y cobalamina 1mg/día

Metrotexate

Zimovudina

Hidroxiurea

Omeprazol (a largo plazo)

Pemetrexed (antifolato, quimioterapia)

Trimetropim

En niños (genético)

Defectos en las proteínas de unión a cobalamina

Malabsorción selectiva de cobalamina, Anemia Megaloblástica Autosómica

Recesiva (MGA1), enfermedad de Imerslund-Gräsbeck

Deficiencia congénita de factor intrínseco

Deficiencia de Transcobalamina y haptocorrina

Anemia perniciosa juvenil

Errores congpenitos del metabolismo de cobalamina (8)

Aciduria por metilmalonil c/ p s/ homocisteinuria

Errores congénitos del metabolismo de folato

Malabsorción hereditaria de folato

Deficiencia de dihidrofolato reductasa

Deficiencia de 5-Methyl Fh4–Homocysteine

Methyltransferasa

Deficiencia de Metileno tetrahidrofolato reductasa

Aciduria orotica hereditaria

Sx. Lesch Nyhan

Por deficiencia de tiamina

Anemia diseritropoietica

Refractaria

Leucemia eritroide aguda.

Williams. Hematology. 8ed. Ch. 41:

Folate, Cobalamine and Megaloblastic

Anemias.