ANEMIAS HEMOLÍTICASFabián Sanabria GonzálezHematología HSJD, I-2012

Dilema diagnóstico

Severidad

Aparición de la enfermedad

Agudo

CrónicoSubagudo

Clasificación de las anemias hemolíticas

• Intracorpusculares vs Extracorpusculares.

• Intravasculares vs Extravasculares.

• Congénitas vs Adquiridas.

Intracorpusculares• Defectos intrínsecos del glóbulo rojo.

• Mayoritariamente hemoglobinopatías y enzimopatías.

• Ejemplos:• Drepanocitosis.• Deficiencia de G-6P-DH.• Talasemias.• Hemoglobinuria paroxismal nocturna.• Esferocitosis hereditaria.

Extracorpusculares• Alteraciones externas al eritrocito.

• No involucra defecto propio de la célula.

• Ejemplos:• Hemólisis por drogas.• Anemia hemolítica autoinmune.• Hemólisis por fragmentación.• Hemólisis por procesos infecciosos.

Intravasculares• Ocurren dentro de los vasos sanguíneos, y no están

relacionadas con actividad del sistema retículo-endotelial.

• Generalmente tienden a producir hemoglobinuria o hemosiderinuria.

• Mayormente relacionadas a activación del complemento.

• Ejemplos:• Fragmentación.• HPN.• AHAI por anticuerpos fríos.

Extravasculares• Relacionadas con la actividad del sistema retículo-

endotelial y el secuestro y fagocitosis de los eritrocitos.

• Ejemplos:• AHAI por anticuerpos calientes.• Defectos de membrana de los eritrocitos.• Hemoglobinopatías.

Causas hereditarias• Datos por investigar.• Hallazgos clínicos.

Esferocitosis

Eliptocitocis/Piropoikilo

Estomatocitosis

Ovalocitosis

Drepanocitosis

Talasemias

Otras causas hereditarias

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ESPECÍFICAS

Esferocitosis• Intracorpuscular, hereditaria, extravascular.

• Esferocitosis tiene aumento de fragilidad osmótica.

• Defectos en proteínas de anclaje de la membrana, lo que hace que pierdan su forma normal.

• 75% presentan historia familiar de herencia dominante. El resto por mutaciones de novo.

Esferocitosis• Clínica:

• Con o sin anemia (compensación medular).• Esplenomegalia e ictericia.• Algunos casos de anemia grave.• Hemólisis aumenta en infecciones.

• Laboratorio.

• Diagnóstico.

• Tratamiento.

Síndromes talasémicos• Defectos heredado en la producción de una o más

cadenas de globina.

• Aumento relativo en la producción de otras.• Eritropoyesis ineficaz.• Hemólisis.

• Microcitosis, eritrocitosis, anemia.

• Más frecuentes la alfa y beta talasemia.

Anemia hemolítica microangiopática• Hemólisis intravascular

causada por fragmentación de eritrocitos normales que pasan a través de arteriolas anómalas.

• Hay lesiones vasculares por depósito de plaquetas y fibrina.

• Causas:• Carcinoma invasivo.• Complicaciones del embarazo.• Hipertensión maligna.• PTT/SUH• Fármacos antineoplásicos.• Postrasplante.• Vasculitis generalizada.• Anomalías vasculares

localizadas.

Anemia hemolítica microangiopática• Laboratorio:

• Fragmentación (esquistocitos).• Aumento reticulocitos.• Datos de hemólisis intravascular.• Datos generales de hemólisis.• Puede existir coagulopatía de consumo.• Trombocitopenia.

• Tratamiento;• Tratar la causa subyacente.• Transfusiones.• Plasmaféresis en ciertos casos.

Anemia hemolítica por agente físico o químico

• Específico de pacientes con deficiencias enzimáticas.• Mecanismos inmunológicos.• Otros mecanismos:

• Arsénico anhidro.• Plomo.• Cobre.• Cloratos.• Agua.• Oxígeno.• Venenos de insectos/arácnidos.• Calor.

Anemia hemolítica por agentes infecciosos

• Mecanismos:• Invasión directa de microorganismos.• Toxinas hemolíticas.• Desarrollo de autoanticuerpos contra antígenos eritrocitarios.

• Ejemplos:• Malaria.• Babesiosis.• Bartonelosis.• Clostridium perfringens.• Mycoplasma pneumoniae.

Anemia hemolítica autoinmune• Reacción inmunológica contra eritrocitos autólogos.

• Clasificación:• Primaria vs Secundaria.• Anticuerpos fríos vs calientes (mixtos)

• Incidencia aumenta con la edad, relacionado con aparición de enfermedades malignas.

• Causas secundarias:• Enf. Linfoproliferativas, reumáticas (LES), infecciones, neoplasias

no linfoides, inflamación crónica, drogas.

Anemia hemolítica autoinmune• Mecanismos de destrucción:

• Ac calientes: atrapamiento por macrófagos y SRE.• Ac fríos: actividad del complemento y lisis celular.

• Síntomas/Signos.

• Laboratorio.• Prueba de antiglobulina directa (Coombs).

• Ac anti-IgG o C3d o IgM• Determinación de la especificidad.

• Prueba de antiglobulina indirecta.• Búsqueda de alo/auto anticuerpos en el plasma.

Anemia hemolítica autoinmune• Diagnóstico diferencial.

• Tratamiento:• Transfusión??• Esteroides:

• Prednisona VO a 1 mg/kg de peso.• Pulsos de metilprednisolona IV.• Disminución progresiva en 2-3 meses.

• Esplenectomía.• Inmunosupresores: ciclofosfamida o azatioprina.• Otros:

• Plasmaféresis.• Gamaglobulina IV.

Anemia hemolítica por fármacos• Mecanismos:

• Adsorción de haptenos/fármaco. (Ac anti fármaco)• Penicilinas, Cefalosporinas, Tetraciclinas.

• Formación de complejos ternarios.• Quinidida, Rifampicina, Cefalosporinas, Anfotericina B, Diclofenaco.

• Inducción de autoanticuerpos que reaccionan con eritrocitos en ausencia del fármaco.• Cefalosporinas, Alfametildopa, Levodopa, Diclofenaco.

Hemoglobinuria Paroxismal Nocturna• Trastorno adquirido de las células precursoras

hematopoyéticas, caracterizado por deficiencia de proteínas ligadoras de fosfatidilinositol enla superficie.

• Hemólisis intravascular mediada por complemento.

• Única anemia hemolítica adquirida causada por un defecto intrínseco de los eritrocitos.

• Anomalía mono/oligoclonal con aumento de sensibilidad a la destrucción de eritrocitos.

Hemoglobinuria Paroxismal Nocturna• Deficiencia de proteínas de membrana:

• CD59, CD55, CD16, CD14.

• Hemoglobinuria nocturna es infrecuente.

• Anemia hemolítica crónica.

• Carencia de hierro.

• Pancitopenia.

Hemoglobinuria Paroxismal Nocturna• Trombosis, embolismo.

• Anemia puede ser grave.• Macrocitosis.• Microcitosis/hipocromía.• Pancitopenia.• Hemosiderinuria.

• Diagnóstico.

• Tratamiento/Pronóstico.