Upload
angelica-delgado
View
1.924
Download
16
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
Universidad Anáhuac Mayab Escuela de Medicina
Hematología
Angélica Shantay Bautista Delgado
Folato (Vit B9)
Tetrahidrofolato y dihidrofolato (dihidrofolato reductasa)
Reacciónes red-ox (NADPH)
Síntesis de purinas (ADN), metionina (AUG)y timina
(pirimidina)
Conjugación para retener dentro de la célula por residuos
de ac. Glutámico (conjugasa)
Absorción en el intestino (duodeno y yeyuno proximal)
Circulación (metiltetrahidrofolato= No conjugada)
*Homocisteína
Si no hay conjugación= deficiencia intracelular de folato.
Cobalamina (Vit B12)
2 reacciones: Intramitocondrial (catabolismo de
a.a. y ciclo de Krebs) y citosólica
(homocisteína> metionina)
Absorción: Estómago (secreciones hay
Haptocorrina)> Duodeno (s/HP)> Lumen
intestinal (Factor intrínseco)>Absorción (cubilina)
>Circulación unida a Transcobalamina> Células
Anemia Megaloblástica
Deficiencia de folato o cobalamina.
Deficiencia de folato= Nutricional (Alcoholicos, ancianos, px.
Con hiperalimentación, anemia hemolítica, px. En
hemodiálisis), esprue tropical, enfermedad celíaca.
Deficiencia de cobalamina= anemia perniciosa, la porción
de la mucosa gastrica que tiene las células parietales es
destruida. (No hay FI) + Enfermedad desmielinizante.
Resección gástrica, constricción o hipomotilidad intestinal o
patologías en íleon terminal (absorción del complejo B-12 y
FI)
Ácido fólico (ácido pteroylglutámico) y sus
derivados.
*Residuos de ácido glutámico
Tetrahidrofolato (forma reducida y
funcional) y sus derivados*
*Dihidrofolato y dihidrofolato reductasa >
Metrotexate
Fuentes:
espárragos, brócoli, endivias, espinaca, lechu
ga, habichuelas. (1mg x 100g)
naranja, limón, plátano, fresa, melón, hígado, l
evadura, hongos y cacahuates.
Recomendado 50mcg, lo permitido 0.4mg.
Total= 5mg
Consumo <5mcg/día= Anemia
megaloblástica en 4 meses.
Absorción intestinal (Yeyuno proximal)
Conjugasas (exopeptidasas) remueven los
residuos de glutamato al final de la
cadena de poliglutamatos conjugados
(solo intracelularmente- 75%)
Excreción renal 2-5mcg/día
Anillo de corrina + nucleótido
4 tipos: 2 cianocobalamina (Vit.
B12), hidroxicobalamina, 2 coenzimas
adenosilcobalamina y metilcobalamina
(plasma)
Alimentos:
Origen animal
Carne, hígado, mariscos, lácteos
*Dieta vegana
1.5mcg se absorben. Contenido de 2-5mg en
adulto. 1mg en hígado.
*Grandes reservas, años en aparecer la
deficiencia (0.1%)
Requerimento diario de 2.4 mcg
Metilmalonil CoA mutasa (ciclo de Krebs
Metiltetrahidrofolato-homocisteína
metiltransferasa. (Dimetilación)
No enzimático:
Detoxificante de cianuro
Tabaco y otras comidas
Tiocinato
Neutralizador
Deficiencia de cobalamina=
anormalidad en
metabolismo del folato.
Hipótesis etiológicas de la
AMGB
Trampa de metilfolato
Formate starvation
⇩de metionina en deficiencia de
cobalamina hay ⇩ formato= ⇩
metiltetrahidrofolato
Estómago pH ácido unido a las HC-like protein
*glándulas salivares*
Absorción intestinal: Factor intrínseco *transporte
al cuerpo* (Células parietales de la mucosa
gástrica)> Duodeno
Absorción por la cubilina (receptor del FI)
*mucosa del íleon* >Circulación Portal
Anemia megaloblástica autosómica recesiva
Mala absorción íleon
Mala síntesis de DNA. *Morfológicamente
Precursores del eritrocito más grandes (más
citoplasma en comparación con el
núcleo, gránulos de «sal y pimienta» de
cromatina (núcleo fenestrado)
Metamielocito= «nucleo en herradura»
Megacariocito= polilobulados.
Causas más comunes: Deficiencia de
folato y cobalamina.
Mucho RNA y proteínas en el citoplasma (>
vel. de síntesis) y DNA normal= Maduración
retardada. Más tiempo de unión de los
fragmentos de Okazaki y prolongación de
la fase S.
Fallo en la replicación de DNA
dependiente de folato.
dUTP >dTMP polimerasa, sensible a otros
sustratos. Y sus mecanismos de esición y
reparación fallan. = Porque no hay timina
Rotura de la cadena de
DNA, fragmentación >Apoptosis.
Pocos síntomas hasta hematocrito muy
deprimido.
Debilidad, palpitación, fatiga, falta de
aliento (disnea). Palidez, ictericia por
hemólisis intramedular y extravascular.
Conteo bajo de plaquetas y leucocitos.
Cultivo celular
Todas las líneas celulares estpan aectadas.
Eritrocitos largos y ovales
Actividad eritroide aumentada, pero mueren antes
A mayor severidad, mayores cambios celulares
Macrocitica VCM= >100-150 (no en deficiencia de
cobalamina)
Deficiencia de folato=neutrófilos hipersegmentados
Aspiración de médula ósea
Sideroblastos (gránulos de hierro)
Puede coexistir con anemia microcítica
(deficiencia de hierro)
Hay ↑ de plasma, bilirrubina y hierro. Y de
lactato deshidrogenasa en suero.
LDH1> LDH2
Asociada a ERITROPOYESIS INEFECTIVA (>
reticulocitos) y HEMÓLISIS.
Causas:
Deficiencia en la dieta
Ancianos, pobres, alcohólicos, hiperalimentación, hemodiálisis, gast
rectomía, bebés con infección, diarrea, anemia hemolítica.
Alimentos sobre cocinados. Cirrosis alcohólica
Mala absorción
Enfermedad celíaca, esprue
tropical, diabetes, , escleroderma,, enteritis regional, resección
intestinal.
Aumento de los requerimientos
Embarazo, dermatitis exofoliativa, anemia hemolítica, tx. Con
metrotexate.
Indicador temprano en suero: Folato en
plasma o suero. *Muy variable a su
consumo*
En tejido es el folato en eritrocito no para
ddx. En deficiencia de cobalamina
Diagnósticos diferenciales
Macrocitosis en
alcoholismo, embarazo, hepatopatias, anemia
aplásica, mielodisplasia.
Causas de reticulocitosis (anemia hemolítica
autoinmune
¿Dar Folato empíricamente para dierenciarlo de
deficiencia de cobalamina?
Buscar causas de malabsorción (enfermedad
celíaca) No gluten, biopsia en yeyuno.
Tratamiento:
1-5mg/día
Enf. Celíaca (folato + cobalamina)
Embarazadas 400mcg/día
Veganos
Px. con tx. De metrotexate.
Malabsorción = Anemia perniciosa = Falla de
la producción de factor intrínseco.
Anemia perniciosa
Inicio >40 años
Atrofia de la mucosa gástrica (autoinmune)
Antibodies vs H+/K+ ATPasa
Asociada a DM Tipo I, enf. De la
tiroides, agamaglobulinemia, hipoparatiroidismo, enf
. De Addison, vitiligo, px. Infertiles y con
hipoespermia.
Anemia perniciosa:
Inicio insidioso, tendencia a ser enmascarada
por multivitamínicos con ac. Ólico, muchas
presentaciones atípicas (neurológicas)
Se mide la absorción de Vit. B12 y se hace Test
de Schilling (anticuerpo anti factor intrínseco)
para confirmar el dx.
Otras causas:
Gastrectomía
Sx. Zollinger-Ellison
Enf. Intestinales
Bilind Loop Sx.
VIH/ SIDA
Insuficiencia Pancreatica
Dieta (veganos)
Características clínicas
Manifestaciones no
especiicas de
megaloblastosis, anemia, tr
ombocitopenia, neutropeni
a, lengua
suave, cardiomiopatia, pali
dez, piel amarilla, pérdida
de peso
Efectos neurológicos
Asociado a la deficiencia de folato y con deficiencia de: N5 , N10 -
methylene FH4 reductasa.
Puede no haber anemia, no reversible com cobalamina si ya está
muy avanzado.
Parestesias en pies y dedos x neuropatía periferica, pérdida en la
propiocepción y en las vibraciones.
Ataxia espástica por desmielinización de las columnas dorsal y
lateral de la M.E.
Demencia, somnoliencia, alteración del gusto y de la visión, psicosis
franca (locura megaloblástica), depresión y esquizofrenia.
Dx. Con MRI
Laboratorio
Niveles de cobalamina en suero y plasma
Bajo en la mayoría de los pacientes
Holotranscobalamina en suero o plasma
Falta validación
Acido metilmalónico y homocisteína
Normal (AMM) 0–3.4 mg/día >>>>> Elevado (también en IR)
Elevadas, también en IR
Factor intrínseco
Test de Schilling «gold estándar» *Mide radiactividad en la orina**
Supresión de desoxiuridina
Solo en investigación
Tratamiento
Parenteral 2-5mg/día (resuelto mínimo en 2
meses, sino buscar otra causa) o 1000-2000mcg V.O.
1000mcg I.M./día x 2 semanas, hasta que el
hematocrito esté normal. Luego 1 vez al mes de por
vida.
Neurológico: 1000 mcg cada 2 semanas x 6 meses
Ts. Hereditarios y transfusiones o cuando el hematocrito
sea menor 15%
Rápida trombocitopenia y leucopenia.
Poco cambio en la serie roja. Dx.
Aspiración de médula óssea.
Causas: Anestesia con N2O, px.
Trasfundidos, dialisis, o NPT, TMP.
TX. Folato 5mg/ día y cobalamina 1mg/día
Metrotexate
Zimovudina
Hidroxiurea
Omeprazol (a largo plazo)
Pemetrexed (antifolato, quimioterapia)
Trimetropim
En niños (genético)
Defectos en las proteínas de unión a cobalamina
Malabsorción selectiva de cobalamina, Anemia Megaloblástica Autosómica
Recesiva (MGA1), enfermedad de Imerslund-Gräsbeck
Deficiencia congénita de factor intrínseco
Deficiencia de Transcobalamina y haptocorrina
Anemia perniciosa juvenil
Errores congpenitos del metabolismo de cobalamina (8)
Aciduria por metilmalonil c/ p s/ homocisteinuria
Errores congénitos del metabolismo de folato
Malabsorción hereditaria de folato
Deficiencia de dihidrofolato reductasa
Deficiencia de 5-Methyl Fh4–Homocysteine
Methyltransferasa
Deficiencia de Metileno tetrahidrofolato reductasa
Aciduria orotica hereditaria
Sx. Lesch Nyhan
Por deficiencia de tiamina
Anemia diseritropoietica
Refractaria
Leucemia eritroide aguda.
Williams. Hematology. 8ed. Ch. 41:
Folate, Cobalamine and Megaloblastic
Anemias.