Anemias Sem Figuras

Anemias

Fernando Gomes Romeiro

Preceptoria de Clínica Médica Geral

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – 18/05/2005

Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis

Ayalew Tefferi, MD

Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280

Objetivo

• Diagnóstico

• Reconhecimento das causas tratáveis:

Deficiências nutricionais

Hemólise

Anemia por insuficiência renal

Substâncias tóxicas

Esfregaço de sangue periférico

Fonte : Bloodline (http://image.bloodline.net)

Classificação pelo VCM

• Microcítica (VCM < 80 fL)

• Normocítica (80 fL < VCM < 100 fL)

• Macrocítica (VCM > 100 fL)Leve: 100 a 110 fL

Pronunciada: > 110 fL

Anemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280

Anemia Microcítica


Anemia Microcítica

Fonte : Anderson Hematology Atlas – CD ROM 1997 – SC Anderson, KB POulsen, S Cockayne, SC Dawson

Anemia Microcítica

• 1) Afastar deficiência de ferro

• Dosagem de ferritina:

Normal ou alta – improvável

Baixa – estado de ferrodeficiência

• Teste terapêutico


Microcítica: outras pistasferrodeficiência talassemia

HMG e lâmina RDW elevado Aumento de GV

HMG Trombocitose ---

Lâmina Eliptocitose Células em alvo

Lâmina Poiquilocitose Policromasia

Microcitose s/ anemia pode ocorrer em ambasAnemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280

Anemia Microcítica

• 2) Se ferritina normal :

• Microcitose recente indicaria causa adquirida

• Microcitose antiga indicaria causa congênita


Talassemia

• Produção diminuída ou anômala de uma das cadeias de globina.

• Normal - 97 % Hemoglobina A (2 ß2)

2 % Hemoglobina A2 (2 2)

• Talassemia – aumento de A2 ou outros tipos :

H (ß4) Lepore

E F (2 2) Constant SpringAnemia in Adults: A Contemporary approach to Diagnosis - Ayalew Tefferi, MD; Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1274-1280

Talassemia

• 4 genes controladores da produção da globina :

• Mutação em 1 gene – portador

• Mutação em 2 genes – traço (anemia micro)

• Mutação em 3 genes – anemia grave e Hb H (ß4)

• Mutação em 4 genes – hidropsia fetal


ß Talassemia

• 2 genes controladores da produção da globina ß :

• Mutação em 1 gene – traço (anemia leve), Hb A2

(2 2) se não houver def. de Fe+2 (dosar ferritina)

• Mutação em 2 genes – anemia sintomática, formação de Hb F (2 2)


Talassemia


Anemia Microcítica

• Não talassêmica ou ferropriva: Punção ?

• Da doença crônica (LH, AR, DM, MMM, conectivopatias, Sd. de Castleman, neo...

• Sideroblástica (rara, com RDW aumentado, dimorfismo, sideroblastos em anel na MO)


Infecção (linfócitos plasmocitóides)


Anemia normocítica

• 1) Afastar causas tratáveis (anemia por IRC, deficiência nutricional ou hemólise)

• Nutricional – dosar ferritina, folato e B12

• IRC – geralmente Cr > 3, mas pode ocorrer com Cr > 1,5 especialmente em

DM + Sd. nefrótico


Hemólise

• Distinguir local de lise celular : SRE X vasos

Lesão celular intrínseca ou imunomediadaX

Microangiopática, assoc. a drogas / infecção

• Dosar DHL, BI, hemossiderina urinária, haptoglobina


Hemólise (eritrofagocitose e esferócitos)


Esquisócitos

Células de forma irregular ou fragmentadas por lesão da membrana plasmática

Fontes : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm);

Anderson Hematology Atlas – CD ROM 1997 – SC Anderson, KB POulsen, S Cockayne, SC Dawson

Hemólise intravascular

• Esfregaço com esquisócitos :

• Prótese valvar: anemia microangiopática

• CIVD

• PTT

• Sd. Hemolítico-urêmica


Hemólise intravascular

• Esfregaço sem esquisócitos :

• Coombs positivo – anemia imunomediada• Coombs negativo – citometria de fluxo

HPN ou outra forma de hemoglobinúria

Doença de Wilson (dosar ceruloplasmina)


HPN

Urina 24 h

Teste de Ham:

Hemólise em temp. ambiente e a 37 graus

Fonte : eMedicine (http://www.emedicine.com/med/HEMATOLOGY.htm)

Hemólise por crioaglutinina


Hemólise extravascular• Coombs positivo – anemia imunomediada

• Coombs negativo:

• História familiar ?

• Teste de fragilidade osmótica + = esferocitose

• Dosagem de G6PD

• Teste de Hb instáveis

baixa = def. de G6PDnormal = def. de G6PD ?


Esferocitose


Anemia normocítica

• Sem IRC, hemólise ou déficit nutricional :• Doença crônica ou alteração da MO ?

• Afastar uso de álcool, drogas, radioterapia, trauma ou cirurgia prévios.

• Se VHS aumentado na presença de comorbidades e esfregaço normal - ADC


Anemia da doença crônica


Anemia normocítica• Alteração primária da MO ? (re)ver esfregaço

• Sd. Mielodisplásica : hiposegmentação, monocitose

• Mielofibrose com metaplasia mielóide :

eritroblastos nucleados, células imaturas

• Mieloma Múltiplo : “rouleaux”

• Anemia aplástica : reticulocitopenia


Mielofibrose com metaplasia mielóide


Mieloma múltiplo – “rouleaux”


Anemia Macrocítica

• 1) Afastar uso de drogas :

• Álcool, hydrea, MTX, bactrin, QT, zidovudina

• 2) Afastar causas nutricionais :

• Gestantes, idosos, leucopênicos têm B12 baixa

(aumento do ác. Acetil malônico – tb. na IRC)

• Homocisteína alta (ou folato baixo)


Deficiência de B12

• Investigar a causa :

• Baixa ingesta

• Má absorção

• Anemia perniciosa

• Teste de Schilling


Deficiência de B12


Anemia perniciosa

Fonte : Pernicious anemia BH Toh, IR vanDriel, PA Gleeson 1997 NEJM 337 20 1441-48

Anemia perniciosa


Anemia perniciosa


Anemia Macrocítica

• Não relacionada a drogas ou a nutrição

• Reclassificar macrocitose

• Leve: 100 a 110 fL – observar lâmina

• Policromasia indica reticulocitose (hemólise?)

• Células arredondadas na doença hepática ou

no hipotireoidismo


Anemia Macrocítica

• Não relacionada a drogas ou a nutrição

• Pronunciada: > 110 fL = punção de MO (se o diagnóstico pode alterar o manejo clínico)

Anemia aplástica

Aplasia eritróide

Sd. mielodisplásica


Anemia aplástica


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