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Motivación en cesación tabáquica

Dr. Alejandro VidelaServicio de Neumonología

Hospital Universitario AustralPilar, Buenos Aires

El rol del profesional de la salud - ¿Qué inicia un intento de dejar de fumar?

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Familia/amigos

Profesional de la salud

Aviso

Poster

Restricciones

Problemas de salud

%%Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997

Afiche aparentemente diseñado por Angel Roffo, circa 1940

Gentileza: Leonor Paredes de Scarso

4

Querría dejar 70% Intentará dejar en el próximo año 46%Hizo un intento de dejar en el último año 30%

West R BMJ 2004;328:338-339

Si intentó dejar sin ayuda

Logró mantenerse un año < 3%

La motivación para dejar de La motivación para dejar de fumarfumar

5

MotivaciónMotivaciónVaría según la situaciónVaría según la situación

Ex-fumadores al año

Ambulatorios 5-10%

Internados 15%

Cirugía de by -pass 50%

Silagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001Houston-Miller N et al. Arch Intern med 1997;157:409-15Rigotti N et al. 1994 Ann Intern Med 1994;120:287-93

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Fundamentos de la motivación

Nuestros actos nacen de un balance instantáneo de impulsos e inhibiciones

Los impulsos nacen de estímulos de nuestro cerebro o sentidos a través de hábitos o instintos pero tambien de deseos (anticipación de cosas positivas) y necesidades (anticipación de alivio de sentimientos negativos )

Los deseos y necesidades nacen de la imaginación de futuros posibles y a veces de evaluaciones : pensamientos sobre si algo es bueno o malo, útil o dañino, correcto o incorrecto….

En vez de pasar a la acción a menudo la dejamos como un plan para el futuro, que deberá ser recordado y generar deseos o necesidades para influenciar acciones posteriores

R. J. West

7

El sistema de motivación humano

Ambiente externo

(estimulos, informaciones)

RespuestasImpulsos

(ansias etc.)

Motivos(deseos etc.)

Evaluaciones(creencias)

Planes(intenciones)

Ambiente interno(preceptos, impulsos,

emociones, alerta, ideas, forma de

pensar)

Flujo de influencias en El sistema

Estimulación externa

Estimulación interna

R. J. West

Motivación para fumar

Evaluación positiva del fumar

Necesidad de fumar

Deseo de fumar

Impulsos a fumar

Fumar

Gatillos

Anticipacióndel disfrute

Hambre de nicotina

“Identidad” del fumador’

Sintomas físicos y anímicos adversos

Creencias funcionales:Refuerzo social

Segun R. J. West: www.primetheory.com

Beneficio esperado

Flujo instantáneo de la motivación para fumar

Día 1 Día 2 Día 5 Día 10 Día 20

RecaídasUmbral para la acción(refreno, motivos en conflicto)

Impulso de fumar

R. J. West

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Motivaciones en conflicto Cuando dos impulsos entran en conflicto el mas

fuerte gana pero el mas débil puede dejar efectos residuales (e.j. ‘actividad descolocada’)

Cuando chocan motivos el mas fuerte genera el impulso pero los mas debiles pueden dar origen a un plan de acción posterior y/o ser modificados o suprimidos para disminuir las disonancias

Cuando dos evaluaciones entran en conflicto una serie de procesos mentales lógicos o pseudológicos se toman para llegar a una solución pero mecanismos de supresión y disonancia pueden entrar en juego

R. J. West

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Balance de decisión Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &

Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004

Razones para fumar Razones para dejar

1. ¿Que es lo que le gusta de fumar?

2. ¿Que le preocupa de fumar?

3. ¿Que le preocupa sobre dejar?

4. ¿Que beneficios traería dejar?

Resistencia Motivaciòn

Reasons to smoke Reasons to quit

Beneficios de fumar

• Me calma los nervios

• Me relaja

• Me siento mejor

Preocupaciones sobre fumar

• Riesgo posible para la salud

• Mi hijo es asmático

Preocupaciones sobre dejar

• Ganar peso

• ¿Como manejo el nerviosismo?

Resistance

Beneficios de dejar

• Probablemente mejore mi salud

• Me sentiré mejor

• Mejor rendimiento intelectual, etc

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Dinámica de la motivación Los impulsos, motivos, evaluaciones y planes tienen

una existencia fugaz: se disipan, son reemplazados y se regeneran constantemente

Son desencadenados por estimulos externos y por ello son fácilmente desplazados

La dinámica del sistema es descripta adecuadamente por la teoría del caos

Influencias pequeñas en un momento ponen a la persona en un camino del que después no puede desviarse pero…

Grandes cambios pueden producirse inesperadamente por pequeños desencadenantes

R. J. West

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Cartas de lectores “La Nación”

Sábado 7 de octubre de 2006

Señor Director:

"Es posible dejar de fumar cuando algo importante se tiene por delante.

"Hace 11 años, cuando, en la plaza Alemania, mis hijas menores, María José y María Agustina -entonces con 6 y 8 años-, se soltaron simultáneamente a andar sin rueditas de apoyo en sus bicicletas, corrí a premiarlas con muchos besos, como siempre, y bastó que una de ellas me dijera «qué baranda a pucho, pá...» para que jamás volviese a encender un cigarrillo.

"Mi amor hacia ellas fue más fuerte que mi adicción de los 15 a los 45 años. Hoy me siento superbién, con mis hijas y mi salud."

West et al, BMJ 2006

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Identidad Disposición a generar pensamientos

particulares y sentimientos hacia nosotros mismos

Las personas piensan sobre si mismos con distinta frecuencia, de distinta forma , con distinto contenido emocional y distinta coherencia y consistencia

La identidad es una causa central de motivos, es la base de normas personales que dan forma y límites a nuestro comportamiento

R. J. West

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Autocontrol El autocontrol se ejerce sobre los deseos y

necesidades que nacen de nuestra identidad Ejercer autocontrol nos exige un esfuerzo,

requiere e invierte recursos intelectuales

El autocontrol es la piedra fundamental del cambio comportamental : un individuo quiere o necesita ser no fumador, mas delgado,

deportista, y los deseos y necesidades instantáneos deben ser lo suficientemente fuertes como para vencer los impulsos, necesidades

y necesidades que nacen de otras fuentes

R. J. West

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Modelo simple de generación de cambios de comportamientoModelo de las 3 Ts :Tension: Crear sentimientos de deseo o necesidad

de un cambio de “identidad” Triggers (Gatil los): Presentar estímulos que

generen un intento de cambiarTratamientos: Fomentar cambios en las

disposiciones que mantienen el nuevo patrón de comportamiento

R. J. West

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¿Que es un intento de dejar de fumar? Cambiar la identidad personal a una nueva

serie de alternativas: “ahora no fumo ” “estoy dejando de fumar” “no fumador” “intento dejar”.

Esto lleva a sentimientos de deseo o necesidad de limitar el consumo

Si estos sentimientos son los suficientemente fuertes la persona dejará de fumar

Si no se logra dejar la nueva identidad se verá comprometida R. J. West

20

Identidad y comportamiento en la cesación tabáquica

Tiempo

Fumador

Intentando dejar

No fumador

Cigarillos

Com

port

amie

nto

Iden

tidad

R. J. West

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¿Que es un plan para dejar de fumar ? Se genera un plan cuando:

Las condiciones no son consideradas adecuadas ahora para la acción

La acción solo puede hacerse en el futuro El deseo de actuar es demasiado debil para

abrirse paso a la acción ahora Los planes para dejar nacen de cualquiera de

estas causas En muchos casos planear dejar en lugar de

dejar indica motivación débil o motivos fuertes conflictivos

R. J. West

23

Generar el intento aumentando la tensión

Tensión motivacional

Tiempo

Umbral de acción

Bajo nivel motivacional Aumento de la tension motivacional

GatilloCambio en el ambiente Interno o externo

Accion

R. J. West

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Metáfora del martillo Si nos hemos Si nos hemos

acostumbrado a usar acostumbrado a usar martillos (dar información martillos (dar información para la cesación y consejo para la cesación y consejo médico) solemos ver cada médico) solemos ver cada conducta de riesgo para la conducta de riesgo para la salud como un clavosalud como un clavo

Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004

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Metáfora del tornillo y la tuerca

Los martillos no sirven cuando una tuerca (conducta de riesgo) esta ajustada a un tornillo (paciente) . Martillarle al paciente puede empeorar las cosas e incluso arruinar la rosca e impedir que desatornillemos la tuerca.

Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004

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Generar intentos de dejar reduciendo el umbral de accion

Tensión motivacional

Tiempo

Umbral de acción

Bajo nivel motivacional Aumento de la tension motivacional

Gatillo

Reducción de las motivacionesconflictivas

Accion

R. J. West

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Generar el intento de dejar generando mas gatillos

Tensión motivacional

Tiempo

Umbral de acción

Bajo nivel motivacional Aumentar la frecuencia de gatillos

GatilloCambio en el ambiente Interno o externo

Accion

R. J. West

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Porque las personas siguen sin fumar Cuando hay recordatorios del fumar:

El paciente en cesación sufre un impulso de buscar cigarrillos producido mayormente por un motivo en el que hay anticipación del placer (‘deseo’) o alivio (‘necesidad’)

Esto origina tambien un motivo de resistir basado en el compromiso de no ser fumador (‘identidad’) o anticipación de las consecuencias adversas sociales o de otro tipo del fumar

Este motivo debe ser lo suficientemente fuerte para suprimir el impulso de fumar

Enfrentado con la oportunidad de fumar se produce el mismo principio pero el impulso se dirige al acto mismo de fumar

R. J. West

29

Porque se produce la recaída El motivo para refrenarse no es lo

suficientemente fuerte para inhibir el impulso de fumar o de buscar cigarrillos

Esto puede suceder por: Circunstancias que hacen particularmente

atractivo el fumar o la necesidad de un cigarrillo particularmente fuerte

el motivo para refrenarse es debilitado o no entra en juego de forma oportuna

R. J. West

31

Recaida precoz

Fuerza del impulso/inhibición

Tiempo

Fumó

La fuerza del impulso es mayorQue la inhibición

R. J. West

32

Recaida precoz

Fuerza del impulso/inhibición

Tiempo

Fumó

La fuerza y la frecuencia del impulsoDecaen pero tambien decae la inhibición

R. J. West

33

Principios del éxito del intento de cesación Lograr que cuando aparece el impulso de

buscar cigarrillos o de fumar se desencadene una fuerza inhibitoria mucho mas fuerte inmediatamente

Esto se logra:1. Disminuyendo la fuerza de los impulsos de fumar2. Aumentando la fuerza de las inhibiciones3. Disminuyendo la frecuencia de los impulsos de

fumar4. Asegurando que las inhibiciones siempre se

activenR. J. West

34

Asegurar que las inhibiciones se activen

“Tensión” motivacional

Tiempo

Alto nivel de motivación a recaer

Recaída

Tiempo

Caída del nivel de motivación

No recaída

Inhibición

Impulso

Inhibición

Impulso

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Resumen Los impulsos de dejar son fugaces y de

alguna forma impredecibles La habituación implica que el impacto

de los eventos sobre los motivos decae en el tiempo

Los intentos de dejar implican un cambio de identidad que es la base del autocontrol necesario para evitar fumar

36

Motivos1. salud (61%)2. económico (43%)3. inquietud por la

dependencia (20%)4. higiene (17%)5. role-model (5%)

¿Porque dejar?¿Porque dejar?

37

Asustando a nuestros fumadores....

Supervivencia entre médicos varones del Reino Unido nacidos entre 1900-1930: Fumadores vs No fumadores

Doll R et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.

100

80

60

40

20

040 50 60 70 80 90 100

Fumadores de cigarrillos

No fumadores

10 años

9791

81

59

24

24

26

59

81

94

Po

rcen

taje

de

sup

ervi

ven

cia

a p

arti

r d

e lo

s 35

añ

os

Años

Tabaquismo y EPOC

1.1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):1645-16481645-1648

100100

7575

5050

2525

002525 5050 7575

Nunca fumó o no suceptible al humoNunca fumó o no suceptible al humo

Fumó regularmenteFumó regularmente y es susceptible a sus efectosy es susceptible a sus efectos

Dejó a los 45Dejó a los 45

Dejó a los 65Dejó a los 65

IncapacidadIncapacidad

MuerteMuerte

Edad (en años)Edad (en años)

VEFVEF11 (% del valor a los 25 años) (% del valor a los 25 años)

40

The Cancer Council Victoria

The Cancer Council Victoria

41

42

Mediciones de riesgopara la cesaciónRevision Cochrane

Metanalisis de estudios aleatorizados en que se uso una medicion de riesgo biologico mas otras intervenciones comparados con intervenciones solas y con seguimiento a 6 mesesOcho estudios evaluables

3 Estudios con CO esp : OR (95% CI): 0.73 (0.38 a 1.39), 0.93 (0.62 a 1.41), y 1.18 (0.84 to 1.64). Combinacion CO con susceptibilidad genetica OR 0.58 (0.29 to 1.19). CO esp y espirometria : 0.6 (0.25 a 1.46), 2.45 (0.73 a 8.25), y 3.50 (0.88 to 13.92). Espirometria sola en un estudio con OR 1.21 (0.60 a 2.42).Dos estudios con medidas motivacionales + susceptibilidad genetica para cancer : OR 0.80 (0.39 a 1.65) y con ecodoppler carotideo y femoral en fumadores livianos (10 a 12 cig/dia) : OR 3.15 (1.06 to 9.31)

43

Efectos inmediatos desagradables Dientes manchados Arrugas Halitosis Disnea con el ejercicio Osteoporosis Enfermedad gingival

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Aumentando la motivación

Estudiar como el problema se comporta en su vida

Hable con quienes ya dejaron Que alguien lo acompañe Haga público su plan de dejar Escriba las razones para dejar (o seguir

fumando)

45

Estrategia de las 5 Rs:

Relevancia : ¿Por que yo y ahora?

Riesgos: consecuencias negativas

Recompensas: beneficios personales

Roadblocks: dificultades Repetición: se logra el éxito con

varios intentos

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Relevancia Nace del ambito personal

Jovenes: Aspecto fisico Aceptacion social Rendimiento deportivo

Edades medias: Preocupacion por la salud de los hijos

Personas mayores: Enfermedad real o posible

Mensajes positivos vs. Negativos Poner el enfasis en lo que se gana y no en lo que

se pierde

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Entrevista motivacional Introducida en 1991 por Miller y Rollnick Marco teórico: teoría de Prochaska y Di

Clementi El agente de salud toma un papel positivo y

alaba todo intento de disminuir o cesar el tabaquismo

Se muestra empático hacia los problemas y retrocesos que sufre el paciente

Lo ayuda a clarificar sus objetivos y le provee opciones terapeúticas (Reframe)

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