Emergencias otorrinologicas

EMERGENCIAS OTORRINOLOGICAS

Epistaxis - Obstrucción nasal aguda - Rinosinusitis aguda - Cuerpos extraños

en garganta y nariz - Flemón periamigdalino - Hemorragia

postamigdalectomía

ERICK URIEL ECHAVARRIA DELGADO

DR GUILLERMO FONSECA

CIRUGIA II OTORRINOLARINGOLOGÍA

EPISTAXIS EPISTAXIS CONCEPTOCONCEPTO

Se Se denomina denomina epistaxis a epistaxis a todo todo fenómeno fenómeno hemorrágichemorrágico originado o originado en las fosas en las fosas nasales nasales

ANATOMIAANATOMIA

EPISTAXIS

Anterior Posterior

Art. EsfenopalatinaModerada a grave

En adultos10%

En niños y jovenes 90%

Plexo de KiesseelbachLeve a moderada

Fácil de solucionarSe ve origen de sang.

Difícil de solucionarNo se ve origen

CLASIFICACION

EtiologíaEtiología

EN INFANCIA

Inflamación mucosa: Generalmente infecciosas

Cuerpos extraños: Hemorragias poco abundantes

Traumatismos: Sobretodo rascado

Esencial

ETIOLOGIAETIOLOGIA

EN PUBERTAD

Enfermedad de Werloff *

Nasoangiofibroma: hemorragias repetidas en región posterior

*Es una enfermedad cuya causa se desconoce, pero es de naturaleza inmunológica, se han detectado anticuerpos IgG antiplaquetarios.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

EPISTAXIS EN ADULTO

Causas Generales Causas locales

- Hipertensión- Endocrinas

-Ulcera y perforación del septunasal

-Cuerpos extraños- Tumores

ETIOLOGIAETIOLOGIA

En todas Edades

Enfermedadeshemorragíparas

Traumatismo

Síndrome trombocitopénico

Síndrome coagulopático

DX DIFERENCIAL

Hematemesis: sangre parcialmente digerida

Hemoptisis: sangre espumosa, la sangre asciende

Ruptura de lamina cribosa: sangre mezclada con LCR no coagula fácilmente

DIAGNÓSTICO EXPLORATORIO

Factores de riesgo, circunstancias, volumen, etiología, dx diferencial

Rinoscopia anterior: Anterior (90% ). Precaución con

diabéticos, hipertensos y ancianos Posterior

Epistaxis leve: expulsión brusca, unilateral, estado general satisfactorioEpistaxis grave: abundante y recidivante.

Estado general,: palidez, hipotenso, taquicárdico

Hemoglobina comparaciónPerfil coagulación discracias o anticoagulación

TRATAMIENTO

•Reposo absoluto.•Posición

semisentado, cabeza hacia

adelante

Tranquilizar al paciente.

Si fuese necesario Diazepam 5mg

sublingual.

Compresión digital externa con pinza

P-I (5-10 min)

ANTES DE…

Se puede utilizar oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con epinefrina.

Explorar fosas nasales y orofaringe

Si no cede volver a intentarlo.

Si hubieran materiales necesarios se puede hacer: fotocoagulación láser, cauterización con nitrato de Ag, eléctrico.

Si todo esto no funciona…

TAPONAMIENTO ANTERIOR

Materiales:

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TAPONAMIENTO ANTERIOR

Procedimiento

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TAPONAMIENTO ANTERIOR Procedimiento

Puede ser necesario taponamiento bilateral

Posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epífora

Retirar luego de 48 a 72 horas (anticoagulados se deja 4-7 días)

Se puede usar su hubiese Merocel ®

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COBERTURA ANTIBIÓTICA

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TAPONAMIENTO POSTERIOR

Materiales:

=

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TAPONAMIENTO POSTERIOR

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RECOMENDACIONES Recomendar a los pacientes:

Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.

Dieta blanda y fría.

Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.

Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días.

Evitar estornudos enérgicos y no limpiarse la nariz en un par de días.

En niños, cortar las uñas con frecuencia.

Lavado de boca con agua carbonatada.

Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o masticar hielo (produce una vasoconstricción refleja) y una gasa o algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante.

Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz debe acudir al médico de manera urgente.

RECOMENDACIONES

Puede ser necesaria la valoración por un ORL, hematólogo u otro especialista según la situación del paciente, y no sólo ante un taponamiento posterior, llegando a ser necesarios procedimientos más especializados: embolización arterial, ligadura arterial quirúrgica o dermoplastia nasal, entre otros.

OBSTRUCCIÓN NASAL AGUDA

OBSTRUCCIÓN NASAL AGUDA

Definición.-

La deficiencia o insuficiencia en la ventilación nasal, se conoce como obstrucción de las vías aéreas superiores, predominantemente durante el momento de la inspiración, lo que no excluye la existencia de obstrucción nasal espiratoria.

FRACTURAS NASALES

EPIDEMIOLOGÍA

hombres:mujeres, 2:1.

En los niños las caídas y los traumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito.

representan el 50% de las lesiones faciales.

ETIOLOGIA

agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES (clasificación de Stranc) Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más

anterior de los huesos nasales y el tabique.

Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.

Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES (clasificación de Rohrich)

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES (práctica clínica ) Fracturas nasales simples.

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos.

DiagnósticoDiagnóstico

Trauma de 1/3 medio de caraTrauma de 1/3 medio de cara

SOSPECHASOSPECHA

Cómo fue el accidente?Cómo fue el accidente? fecha y hora, dirección intensidad

Epistaxis?Epistaxis?

Deformidad Externa?Deformidad Externa?

Obstrucción Nasal o Fracturas Anteriores?Obstrucción Nasal o Fracturas Anteriores?

DiagnósticoDiagnósticoExámen Físico:Exámen Físico:

DeformidadDeformidad

DesviaciónDesviación

Contorno AnormalContorno Anormal

LaceracionesLaceraciones

EquimosisEquimosis

HematomaHematoma

•Edema Palpebral

•Quémosis Escleral

•Equimosis Periorbitaria

•Hemorragia Subconjuntival

•Enfisema Enfisema SubcutáneoSubcutáneo

•Edema Palpebral

•Quémosis Escleral

•Equimosis Periorbitaria

•Hemorragia Subconjuntival

•Enfisema Enfisema SubcutáneoSubcutáneo

SEVEROSEVEROSEVEROSEVERO

EDEMA

3-6 horas después

InternaMediante rinoscopia anterior y previa aspiración de restos

hemáticos remanentes.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Definir manejo y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida

del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral.


Reducción Abierta o Reducción Abierta o Cerrada?Cerrada? Indicaciones para Reducción Cerrada:

Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal Fx Complejo Naso-Septal con Desviación MENOR a la

mitad del ancho del puente nasal Indicaciones para Reducción Abierta:

Fx-Dislocación Extensa de Huesos Nasales y Septum Desviación de la Pirámide Nasal que excede la mitad

del ancho del puente nasal Fx-Dislocación del Septum Caudal Fx septales Abiertas Deformidad persistente después de Reducción

Cerrada FX naso-septales después de 3 semanas


Tiempo para Realizar ReducciónTiempo para Realizar Reducción

ANTES DEL EDEMA DISTORSIONANTEANTES DEL EDEMA DISTORSIONANTE

Primeras 3 a 6 horas Primeras 3 a 6 horas

Sino esperar 3 a 7 díasSino esperar 3 a 7 días

Después de 3 semanas: Después de 3 semanas:

esperar 3 a 6 mesesesperar 3 a 6 meses

Reducción CerradaReducción Cerrada

Anestesia LocalAnestesia Local

Instrumentos NecesariosInstrumentos Necesarios

Reducción CerradaReducción Cerrada

Reducción abierta

Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar…).

CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ Y GARGANTA

Introducción

A pesar del desarrollo de la medicina, ocurren aproximadamente 3000 muertes cada año por aspiración de cuerpo extraño.

La mayoría ocurre en menores de 15 años; y los niños entre 1-3 años son los mas susceptibles.

Vegetales son el cuerpo extraño mas común en la vía aérea; el maní es el alimento mas común aspirado.

DEFINICIÓN

Cuerpo extraño es cualquier elemento ajeno al cuerpo que entra a éste, través de las vías aéreas, nariz, orofaringe, laringe, traquea, bronquios y pulmón impidiendo su normal funcionamiento.

Cuerpos extrañosCuerpos extraños

CUERPOS EXTRAÑOS EN

NARIZ Suelen ser unilaterales y

no producen obstrucción importante por lo que pueden pasar inadvertidos produciendo rinorrea, inflamación de la mucosa nasal dificultando aún más la expulsión del cuerpo extraño.

Causas: migas de pan, huesos, canicas, bolitas, botones, semillas, etc.

Rinolito

Cuerpo ExtrañoNasal

Un objeto extraño que permanezca en la nariz puede

provocar irritación e infección. El niño puede tener dificultad para

respirar. Rinolito

SÍNTOMAS

•Rinorrea purulenta de mal olor y unilateral

•Dificultad respiratoria a través de la fosa nasal afectada.

• Irritación.y/o Sensación de tener algo en la fosa nasal.

Hacer que la víctima respire por la boca: Debe evitar inspirar con fuerza, pues esto puede hacer que el objeto extraño se introduzca aún más en la nariz.

No se debe tratar de sacar un objeto que no sea visible y fácil de agarrar, pues se corre el peligro de introducirlo más o causar daño a los tejidos.

CUERPOS EXTRAÑOSCUERPOS EXTRAÑOS EN FOSAS NASALESEN FOSAS NASALES

NO REFERIDONO REFERIDO

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOEstornudos.Estornudos.Flujo nasal unilateral.Flujo nasal unilateral.Epistaxis.Epistaxis.Rinorrea unilateral mucopurulentaRinorrea unilateral mucopurulenta

RINOSCOPÍA RINOSCOPÍA ANTERIORANTERIOR

POSITIVAPOSITIVA NEGATIVANEGATIVA

EXTRACCIÓNEXTRACCIÓN EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

VIGILANCIAVIGILANCIA

REFERIDOREFERIDO

Manejo

TRATAMIENTO EXTRACION Sólo cuando se trata de un trozo de papel, tela,

esponja, algodón o similar, es posible tomarlo con una pinza adecuada

Si se trata de un cuerpo sólido es preferible que la extracción la haga especialista. intentos de extracción fallidos dan lesión en la mucosa, hemorragias, dolor y un sentimiento de rechazo por parte del niño

Se puede utilizar una cureta o un gancho, se hay hemorragia que es fácilmente cohibida con un pequeño tapón; luego de permeabilizar la fosa se limpia con suero fisiológico y se instala un tratamiento antibiótico y antiinflamatorio por unos días

CUERPOS EXTRAÑOS EN GARGANTA

Obstrucción parcial o completa

La presentación y el manejo van a depender, en gran

medida de la zona faríngea donde se localice el cuerpo

extraño.

•Puede utilizar la tos para expulsar una secreción obstructiva o un cuerpo extraño •Puede adoptar ciertas posturas

•A través de un incremento en el trabajo muscular de la caja torácica, creando diferencias de presión

Para sobrepasar un obstáculo en las vías aéreas el niño cuenta con varias alternativas:

CUERPOS EXTRAÑOS EN OROFARINGE E HIPOFARINGE

Amígdalas Palatinas.Amígdalas Palatinas.Base de Lengua.Base de Lengua.Amígdala Lingual.Amígdala Lingual.Valléculas.Valléculas.Senos Piriformes.Senos Piriformes.

-Sensación de hincada o de cuerpo extraño que el paciente señala con el dedo.-Tos.-Náuseas.-Vómitos.-Si C/E Voluminoso:

-Salivación excesiva.-Dificultad respiratoria

OROFARINGOSCOPÍA

LARINGOSCOPÍAINDIRECTA

EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO

CUERPO EXTRAÑO EN CUERPO EXTRAÑO EN LARINGELARINGE

PEQUEÑOPEQUEÑO VOLUMINOSOVOLUMINOSO

MANIOBRA DE MANIOBRA DE HEIMLICHHEIMLICH

VÍA AÉREA PERMEABLEVÍA AÉREA PERMEABLEVÍA AÉREA VÍA AÉREA COMPROMETIDACOMPROMETIDA

REMISIÓNREMISIÓN RESTABLECER VÍA RESTABLECER VÍA AÉREAAÉREA

EXÁMEN DE LA EXÁMEN DE LA LARINGELARINGE

- Tos Cruposa. - Tos Cruposa. - Disnea. - ApneaDisnea. - Apnea

- Sibilancias.- Sibilancias.- Ronquera o afonía.Ronquera o afonía.

Manejo

En general el momento de la En general el momento de la aspiración-atragantamiento no aspiración-atragantamiento no suele ser observado por el suele ser observado por el médico sino por algún médico sino por algún familiarfamiliar próximo. próximo.

Obstrucción completa de la vía aérea: ver si está consciente, respirando espontáneamente, con tos eficaz y claros esfuerzos para expulsar el cuerpo extraño,

Terapia Médica

El uso de la maniobra de Heimlich ha mejorado la mortalidad en pacientes con obstrucción de la vía aérea completa

Si está consciente, nos situaremos detrás y colocando el puño en la boca de su estómago y sujetándonoslo con la otra mano, comprimiremos bruscamente hacia arriba y hacia nosotros, tratando de aumentar la presión en los pulmones.

Repetiremos la maniobra 5 ó 6 veces hasta que veamos como expulsa el objeto.

Si está inconsciente realizaremos la misma maniobra con el paciente en el suelo

FLEMÓN PERIAMIGDALINO(celulitis PA)

Concepto

Complicacion +

frecu. Amig Ag

Infección colección purulenta

Esp PA

Entre amigdala

y pared faringea

lateral

Fisiopatogenia

3 causas:

Flemón periamigdalino. La infección amigdalar rompe la capsula amigdalina y se vierte contra la musculatura faríngea. Con el numero 1 se señala la topografía del absceso periamigdalino; con el 2, los abscesos parafaringeoas prestileos, y con el 3 se identifican los abscesos retrofaringeos

Etiología

estreptococo B hemolítico grupo A

Estrepcoco B hemolitico grupo A. Estreptococo viridans. Haemophilus influenzae.

Estreptococo neumoniae (neumococo). Anaerobios: Fusobacterias.

Bacteroides. Peptoestreptococos.

Otras bacterias: Stafilococcus.

Prevalencia

adultos jóvenes de 15-30 años de edad

Incidencia de las diversas localizaciones de flemones y abscesos en los espacios fasciales de la cara

Sintomatología

Síndrome febril,

dolor intenso unilateral que condiciona disfagia progresiva, irradiándose hacia el oído.

Trismo

Trismus (dificultad para abrir la boca y otras actividades relacionadas: hablar, comer, etc.) es un signo de importancia ya que indica compromiso del plano muscular profundo (músculo pterigoideo interno) y por sí solo indica conducta terapéutica agresiva.

Flemón periamigdalino. El edema y la tumoración séptica no permiten

apreciar la anatomía de la faringe. A la izquierda aparece una úvula

englobada en el edema del velo del paladar.

Imagen faringoscopica de un flemón periamigdalino que

muestra un trismo poco marcado.

Diagnóstico

Edema y engrosamiento de la mucosa amígdala pero sin formación de pus

Ecografía intraoral u otras pruebas de imagen, son una buena ayuda para localizar el absceso periamigdalino.

Obligatorios: Hemograma, que dará leucocitosis (20.000 a

35.000 G.B.) con neutrofilia, velocidad de

eritrosedimentación, acelerada, glucemia y

uremia.Opcionales o

facultativos: derivarlos al otorrinolaringólogo

Estudios a solicitar:

CLINICALABORATORIO

IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS

El cultivo de la secreción de garganta demuestra el gérmen

causal. tomografía computada

si el paciente no puede abrir la boca

Dx

Tratamiento

ATB x VP si se sospecha de absceso 24hrs mejora síntomas

Punción o incisión extracción de pus (24h antes ATB)

Amigdalectomía

Tto Médico

flemones limitados a la garganta

Flemón no llegue a la línea media

pacientes con buen estado general

sin patologías asociadas (diabetes, tumores, cardiopatías, neumopatías, etc.).

no debe presentar Trismus.

ATB

penicilina (Vía Oral:500.000 a 1.500.000 U cada 6 horas, Vía Endovenosa: 22.000U/kg cada 6 horas) o amoxicilina

eritromicina (15-20 mg/kg/dia I.V. cada 6 horas not to excediendo 4 g/dia), o claritromicina.

clindamicina o metronidazol dosis de carga:15 mg/kg o 1 gramo para adultos de 70 kg I.V. en una hora.

Dosis de Mantenimiento: la misma que la de carga administrada en 6 horas - 7.5 mg/kg o 500 mg para 70kg no exceder 4 g/día.

Tto Quirúrgico

flemón llega a la linea media,

es bilateral

compromete áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca).

También estará indicado si el paciente está siendo medicado con antibióticos y el flemón progresa,

medicado con antibióticos por una amigdalitis y a pesar de ello hizo un flemón.

Pacientes que presentan trismus.

Procedimientos

Aspiración con aguja.

Incisión intraoral y drenaje.

Amigdalectomía inmediata.

HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA

AMIGDALECTOMIA

Procedimiento en el que se extirpan las amigdalas por diferentes motivos y por distintas tecnicas.

La amigdalectomía con o sin adenoidectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en cirugía pediátrica.

La complicación más grave y frecuente es la hemorragia postoperatoria que ocurre entre el 0.28 a 20%.

Las amígdalas están localizadas lateralmente en la orofaringe. Están bordeadas por los siguientes tejidos: anterior, músculo palatogloso; posterior músculo palatofaríngeo; superior paladar blando; inferior, amigdala lingual; profundo el músculo contrictor superior de la faringe.

AMIGDALECTOMIA

INDICACIONES FRANCAS:

Episodios reiterados de amigdalitis aguda o crónica.

Amigdalitis que produce convulsiones febriles.

Absceso Periamigdalino.

Portadores de Difteria.

Hipertrofia amigdalina severa que dificulta la respiración o la deglución.

Biopsia para diagnosticar neoplasias malignas.

AMIGDALECTOMIA

INDICACIONES RELATIVAS:

Irritaciones de garganta a repetición.

Otalgia a repetición.

Rinitis recurrente o crónica.

Infecciones de las vías respiratorias superiores a repetición.

Ronquidos o respiración bucal.

Falta de lozanía.

Amígdalas grandes o restos amigdalinos.

Linfadenopatias cervicales.

Adenitis tuberculosa.

Enfermedad sistémica por infecciones estreptocócicas beta hemolítica.

AMIGDALECTOMIA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

Discrasias sanguíneas: leucemias, púrpuras, anemias aplasicas, hemofilia.

Enfermedades sistémicas no controladas: diabetes, cardiopatías, trastornos comiciales, etc.

AMIGDALECTOMIA

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

Paladar hendido franco o submucoso.

Infecciones agudas (amígdalas, infecciones respiratorias, etc)

Poliomielitis epidémica o pacientes no inmunizados en áreas endémicas.

Menor de 3 años de edad.

AMIGDALECTOMIA

TÉCNICAS DE AMIGDALECTOMIA:

Por diseccion Con amigdalecdotomo . Criocirugia . Electrocoagulacion . Laser .

AMIGDALECTOMIA

PRINCIPALES COMPLICACIONES:

HEMORRAGIA HEMOASPIRACION NAUSEAS Y VOMITOS DOLOR OBSTRUCCIÓN POSOPERATORIA

DE VIAS AEREAS SEPTICEMIA


Es la complicación más frecuente, al ser una intervención muy hemorragípara y que nunca debe de ser considerada como benigna.

Es considerada una urgencia otorrinolaringologica.

En algunos casos puede llegar a ser mortal.

URGENCIA O.R.L.


INCIDENCIA

La incidencia global de hemorragia por amigdalectomía se ha calculado en menos del 1% de los casos, de los cuales el 50 % requieren de una segunda intervención quirúrgica.

En diversos estudios se a demostrado que la incidencia de HPA puede variar de 0 a 20%.


FACTORES DE RIESGO

La edad igual o superior a 15 años

Utilización de ligadura Descenso del hematocrito Alteraciones del TPTA y AP


FACTORES DE RIESGO

La edad igual o superior a 15 años supone un factor de riesgo para presentar HPA (Hemorragia Postamigdalectomía). Probablemente esto se deba a que, a mayor edad, los niños presentan mayor autonomía alimentaria y estén expuestos a microtraumatismos, además han sufrido mayor numero de procesos infecciosos, por lo que presentaran mas fibrosis del tejido amigdalino y el calibre de los vasos será mayor.


FACTORES DE RIESGO

La utilización de ligaduras representa un factor de riesgo, aumentando la probabilidad de hemorragias secundarias. Probablemente esto se deba a que precisan ligaduras los vasos de mayor calibre que no pueden controlarse con cauterizacion.


FACTORES DE RIESGO

El descenso del hematocrito tanto en hombres (<42%) como en mujeres (<37%) constituye un marcador de riesgo de HPA en adultos operados mediante disección roma. El riesgo es más elevado en mujeres que en los hombres; hasta el 55% de las mujeres con HPA tenían un descenso del hematocrito frente a un 14% del grupo control.

Así mismo, el nivel de hemoglobina en mujeres resulto otro marcador de riesgo, aunque es menos sensible y específico que el hematocrito.


FACTORES DE RIESGO

Las alteraciones del TPTA y AP estaban relacionadas con un aumento de la aparición de HPA, la presencia de un TPTA superior a 32 segundos se puede considerar un factor de riesgo, presentando una riesgo de HPA siete veces superior que en los niños que no presentan esta alteración. Por este motivo, resulta conveniente realizar un estudio preoperatorio de coagulación a todos los niños que van a ser sometidos a amigdalectomía.

HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA ETIOLOGIA

Las hemorragias postamigdalectomías tienen su origen, muchas veces, en su no resolución absoluta durante el acto quirúrgico (lesión de las carotidas).

Alteraciones de la crasis sanguíneaAmigdalectomías incompletas Heridas de los pilares estiramientos de algún punto no bien

amarrado Malformaciones vascularesAdministración de fármacos anticoagulantes

antes o después de la intervención.


ETIOLOGIA

Generalmente secundaria a infección.

La administración de aspirina, dexametasona en el período post-operatorio aumenta el riesgo en forma significativa.

La dexametasona intravenosa disminuye el riesgo de nauseas y vómitos postoperatorios secundarios a amigdalectomía (con/sin adenoidectomía) de forma dosis dependiente, pero se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia postoperatoria en los diez días posteriores.


ZONAS DE SANGRADO

Sitio anatómico del sangrado: polo superior, polo inferior y segmento medio del lecho amigdalino y lecho adenoideo.

Se consideró como hemorragia significativa

postamigdalectomía, la que requiere exploración

quirúrgica y presión directa o cauterización para

controlar el sangrado.

HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA CLASIFICACION

Según el momento de su producción pueden ser

Inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio.

Mediatas (primarias) cuando surge en las primeras horas del postoperatorio (24-48 horas).

Tardías (secundarias), cuando se producen a los 5-7 días.


CLASIFICACIONSegún el momento de su producción pueden ser Mediatas (primarias) cuando surge en las primeras horas

del postoperatorio (24-48 horas), manifestándose como vómitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el niño que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia.

Tardías (secundarias), cuando se producen a los 5-7 días, al desprenderse la escara de la herida quirúrgica, estas últimas pueden estar propiciadas por la infección del lecho quirúrgico y por la deshidratación. La hemorragia secundaria postamigdalectomía se debe al desprendimiento de alguna costra, a un trauma secundario por ingestión de alimentos sólidos, por infección del lecho amigdalino, el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) o causas no identificadas.


CLASIFICACIONSegún el momento de su producción pueden ser Inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio. Mediatas (primarias) cuando surge en las primeras horas del

postoperatorio (24-48 horas), manifestándose como vómitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el niño que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia.

Tardías (secundarias), cuando se producen a los 5-7 días, al desprenderse la escara de la herida quirúrgica, estas últimas pueden estar propiciadas por la infección del lecho quirúrgico y por la deshidratación. La hemorragia secundaria postamigdalectomía se debe al desprendimiento de alguna costra, a un trauma secundario por ingestión de alimentos sólidos, por infección del lecho amigdalino, el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) o causas no identificadas.

HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA TRATAMIENTO

Ingresar paciente como mínimo 1 día para observación en hemorragia secundaría.

Vía intravenosa para manejo de líquidos.

Formula roja al ingreso y control en 8 h.

Extraer coagulo en fosa amigdalina.

Dar hielo en escarcha. Si persiste

Presión con tapón en fosa amigdalina por 10 min.

Hemostasia bajo anestesia general.

Tratamiento antibiótico (infección puede ser causa de sangrado secundario)


TRATAMIENTO Ante una hemorragia postamigdalectomía nos podemos plantear

tres posturas: observación, reintervención quirúrgica y transfusión sanguínea. Cuando se decide la reintervención quirúrgica, según el caso, se puede optar por:

Pinzamiento y ligadura del vaso que sangra. Transfixión directa sobre el vaso sin abarcar una gran masa de

tejido muscular. Sutura de los pilares tras colocar una compresa embebida en un

hemostático.Procedimiento arcaico, difícil de realizar que produce enormes edema de úvula, halitosis y gran odinofagia.

Ligadura de carótida externa o alguna de sus ramas, es una indicación excepcional reservada para hemorragias muy graves.

Si la hemorragia es importante se ha de vigilar el no llegar al shock hemorrágico, transfundiendo sangre si es necesario.


Se propone dividir en cuatro fases la

participación del médico tratante para influir en los resultados de la cirugía.


Primera fase es el análisis del estado preoperatorio de la coagulación.

Consideramos mejor indicador A un adecuado y minucioso interrogatorio, para saber si un paciente ha sufrido sangrado abundante en cirugías previas, en extracciones dentales o en la pérdida de la dentición decidual; si ha padecido epistaxis, fragilidad capilar o sangrados excesivos en heridas.

Se investiga también sobre algún familiar con problemas de coagulación.

Se ha recomendado el uso de acetato de desmomopresina en pacientes con problemas de coagulación (EVW), a dosis de 0.3 mcg/kg, en 50 mL de solución salina, 30 minutos previos a la cirugía, con estudio de coagulación 20 minutos después de la infusión.


La segunda fase se refiere al método hemostático que se utilice y la visualización correcta de los lechos amigdalinos.

•Existen informes de sangrados masivos que requieren ligadura de la carótida

externa (0.09%) o embolización de la arteria lingual; afortunadamente son casos

muy raros.

•La exposición adecuada del lecho amigdalino es primordial, ya que en muchas ocasiones no se logra ver el polo inferior del

lecho.

•La porción lingual de la amígdala es el sitio que más frecuentemente sangra.

HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA La tercera fase es el periodo postoperatorio para evitar

sangrados abundantes. Para ello se debe instruir a los padres para llevar a sus

niños operados a recibir atención médica pronta si se presentan molestias postoperatorias, por ejemplo:

Al hablar; al deglutir, mal olor de boca, dolor de oído o del cuello; salida de líquidos por la nariz si se ingieren rápidamente; rechazo a la alimentación por tres a cinco días

Se recomienda reposo relativo, dieta blanda; dormir semisentado, con ayuda de almohadas, para tener un adecuado control del paciente, ya que si aparece un sangrado abundante, puede causar un vómito de sangre fresca deglutida, lo que exige actuar de inmediato.

HEMORRAGIA POSTAMIGDALECTOMIA La última fase, es la de pacientes con abundante sangrado

amigdalino que requiere atención del cirujano.

Cuando un paciente en reposo, tiene vómito en proyectil, palidez, diaforesis e irritabilidad, debe ser atendido por un cirujano en un servicio de urgencias.

En estos casos se requiere una exploración en el quirófano para evitar mayor riesgo del paciente por una hemorragia abundante.

La valoración bajo anestesia en el quirófano en la mayoría de los casos asegura una correcta hemostasia . Es habitual hallar un coágulo sanguíneo en el lecho amigdalino, mezclado con alimentos.

Después de retirarlo, se cauteriza el sitio sangrante y se resuelve el problema. Si se repite el sangrado, debe estudiarse el aspecto hematológico, para identificar algún problema de coagulación que no se detecta en los exámenes preoperatorios habituales.

Health & Medicine

Emergencias otorrinologicas