Emergencias CardiovascularesDra. Gayle M. GallettaUMass, Worcester24 de mayo de 2002

IntroduccinAnatoma y Fisiologa.Cardiopata Isqumica (IM e Angina).Insuficiencia Cardaca Congestiva.Diseccin Artica.Tromboembolia Pulmonar.Derrame Pericrdico/ Taponamiento.

Anatoma y FisiologaEl corazn consiste de cuatro cmaras (dos aurculas y dos ventrculos).Las arterias coronarias le proporcionan sangre al corazn.El pericardio envuelve al corazn.

Anatoma y FisiologaEl ndulo sinoauricular es el marcapaso del corazn.La frecuencia cardaca normal en adultos es de 60 100 lpm.El impuslo elctrico es enviado desde el ndulo SA a travs del corazn, dando como resultado una contraccin rtmica que bombea sangre a los pulmones y a travs de todo el cuerpo.El impulso elctrico puede ser captado en un monitor cardaco o ECG.

Cardiopata IsqumicaEl flujo coronario disminuido resulta en una disminucin del oxgeno que llega al corazn causando tpicamente dolor de pecho (precordial,toracico).El dolor puede ser transitorio y aliviarse con descanso (angina) o prolongado, resultando en un dao permanente del msculo cardaco (IM).

Cardiopata IsqumicaFactores de Riesgo en Cardiopata Isqumica:EdadSexo MasculinoAntecedentes FamiliaresTabaquismoDiabetesHipertensin Hipercolesterolemia

Cardiopata IsqumicaSignos y sntomas tpicos:Presin o ardor en la parte anterior o el costado izquierdo del pecho.El dolor puede irradiarse a brazo/hombro/mandbula/cuello.Dificultad para respirar.Transpiracin.Nausea y/o vmito.

Cardiopata IsqumicaHallazgos en el Examen Fsico:Puede estar normal o el paciente puede estar en insuficiencia, apretndose el pecho.Diaforesis.Signos de Insuficiencia Cardaca Congestiva (el fluido se aloja en los pulmones y en las extremidades porque el corazn est debilitado y no puede bombear eficientemente la sangre).

Cardiopata IsqumicaHallazgos del Examen Fsico (continuacin):Crepitantes en examen de pulmn.Venas del cuello distendidas.Hinchazn de piernas.Los casos severos pueden mostrar signos de shock cardiognico (hipotensin y taquicardia).

Cardiopata IsqumicaCuidado pre-hospitalario:Evaluacin Primaria (via aerea, respiracin, circulacin.Oxgeno (2-4 litros va cnula nasal).Colocar una va IV.Conectar al paciente a un monitor cardaco.Aspirina (160-325 mg) para inhibir plaquetas que son responsables de los cogulos sanuneos que estn bloqueando la arteria coronaria.Traslado rpido al hospital.

Cardiopata IsqumicaTratamiento Hospitalario:Historia Clnica orientada y examen fsico.Continuar oxgeno, suero, monitoreo.Obtener ECG de 12 derivaciones.Radiografa de trax.Anlisis de laboratorio, incluyendo enzimas cardacas seriadas.

Cardiopata IsqumicaNitroglicerinaUtilizada para el tratamiento de angina e IM.Produce vasodilatacin venosa (predominantemente) y arteriolar, disminuyendo la precarga y poscarga, por lo tanto disminuyendo el trabajo cardaco.La vasodilatacin coronaria puede tambin aumentar el flujo sanguneo al corazn.Puede ser administrado por via oral, tpica o IV.Vigilar por hipotensin.

Cardiopata IsqumicaMorfinaAdministrar en pacientes en los cuales el dolor no se alivia con nitratos.Provee analgesia.Disminuye el trabajo cardaco a travs de dilatacin arterial y venosa.Efectos colaterales: hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria, nausea/vmito.

Cardiopata IsqumicaHeparinaInhibe futura formacin de cogulos inhibiendo la formacin de trombina.No disuelve el cogulo sanguneo.Vigilar por hemorragias/sangrados.

Cardiopata IsqumicaSi hay una elevacin del segmento ST en derivaciones contiguas en el ECG o un nuevo bloqueo de la rama izquierda del Haz de His, esto indica un Infarto de Miocardio de elevacin ST aguda.

Cardiopata IsqumicaTratamiento de IM elevacin ST agudo Adems de las medidas anteriores:Cateterismo Cardaco (si es posible).Trombolticos (tPA, estreptocinasa) para disolver el cogulo sanguneo y restablecer el flujo al corazn. Riesgos serios de compliacaciones por hemorragia/sangrado.

Cardiopata IsqumicaContraindicacin absoluta de trombolticos.Antecedentes de accidente cerebro vascular hemorrgico.Neoplasia Intracranial / aneurisma / malformacin arteriovenosa.Hemorragia Interna Activa.Hipertensin Descontrolada (PA>200/130).Desorden (Ditesis) Hemorrgico Conocido.Traumatismo mayor o ciruga en las dos ltimas semanas.Sospecha de Diseccin Artica.

Cardiopata IsqumicaTratamiento de IM Agudo con elevacin ST (cont).Beta-bloqueantes (atenolol o metoprolol) disminuyen la mortalidad despus de IM. Admitir a la Unidad de Cuidados Intensivos.Reducir los factores de riesgo controlables.

Insuficiencia Cardaca CongestivaComunmente causada por cardiopata isqumica.Puede empeorarse por: incumplimiento de la medicacin indicada, latido cardco acelerado (FA), aumento en la ingesta de sal, exceso de esfuerzo, hipxia, medicamentos que disminuyen la capacidad de bombear del corazn (Beta-bloqueantes, antagonistas del calcio).

Insuficiencia Cardaca CongestivaSignos y sntomas:DisneaIncapacidad de mantenerse en posicin horizontal (ortopnea)TosSibilanciasTaquicardia y taquipneaDiaforesisEdema PerifricoDistensin Venosa Yugular

Insuficiencia Cardaca CongestivaDiagnsticoSe sospecha por historia clnica y examen fsico.La radiografa de trax muestra infiltrados en parche, cardiomegalia, +/- derrame pleural.

Insuficiencia Cardaca CongestivaTratamientoSentar al paciente Oxgeno, suero IV, monitor cardacoECG, examen de laboratorio para descartar IM.Nitratos: disminuyen rapidamente la precarga (la cantidad de sangre que debe bombear el corazn).Furosemida: causa diuresis & venodilatacin.

Insuficiencia Cardaca CongestivaTratamiento (continuacin):Morfina como analgsico, disminucin de la precarga.Los pacientes que estn hipotensos, que no se estn oxigenando y no responden al tratamiento anterior, pueden requerir de presores y/o intubacin.

Diseccin ArticaLa aorta es la arteria principal que transporta sangre desde el corazn al resto del cuerpo.Si hay una ruptura en la aorta, la sangre diseca entre las paredes del vaso causando ruptura del vaso.Factores de Riesgo: Hipertensin, hombres entre 50-70 aos, desrdenes de tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos), embarazo, cardiopata congnita.

Diseccin ArticaSignos y sntomas:Dolor desgarrante en el pecho de comienzo brusco que migra con la propagacin de la diseccin.El dolor puede irradiarse a espalda, cuello, mandbula, brazos.Sntomas de ACV si se interrumpe el flujo sanguneo cerebral.IM si involucra arterias coronarias, ICCSncope.

Diseccin ArticaHallazgos de Examen Fsico:Hipertensin.Taquicardia.Pulsos desiguales, presin sangunea desigualHallazgos neurolgicos.Soplo cardaco (regurgitacin artica).

Diseccin ArticaDiagnosticoRadiografa de Trax Buscar por:Mediastino ensanchado.Boton artico borroso.Apex del pulmn borroso.Desviacin traqueal a la derecha.Bronquio principal derecho deprimido.Derrame pleural izquierdo.

Diseccin ArticaDiagnstico (continuacin)ECG: Descartar IM.Ecocardiograma transesofgico.Aortografa.

Diseccin ArticaTratamientoOxgeno, suero IV, Monitor.Tipificacin & reaccin cruzada de compatibilidad de 10-20 unidades de sangre.Controlar frecuencia cardaca con Beta-bloqueantes IV (propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol).Nitroprusida: titular a presin sistlica de 100-120 mmHg.Tratar el dolor con morfina.El tratamiento definitivo para la diseccin que involucra la aorta ascendente es quirrgico.Las disecciones descendentes pueden ser tratadas medicamente.

Tromboembolia PulmonarSi se forma un cogulo sanguneo (generalmente en las extremidades inferiores) por lesin de vaso sanguneo, venostasis y/o estados de hipercoagulabilidad, puede ser desalojado y movilizarse a los pulmones, donde puede alojarse e interferir con el flujo sanguneo a esa porcin del pulmn.

Tromboembolia Pulmonar

Tromboembolia PulmonarSignos y Sntomas (depende del grado de oclusin):Disnea, taquipnea.Diaforesis.Dolor pleurtico.Sncope.Tos/hemoptisis.Rales.Taquicardia.Fiebre.

Tromboembolia PulmonarDiagnsticoGas arterial en sangre generalmente revela hipoxemia y un aumento en el gradiente arterio-alveolar (A-a)A-a = 150 (pO2 + pCO2/0.8).Radiografa de trax: Primariamente utilizado para descartar otros procesos de enfermedad (neumotorax, neumona, ICC). Si se encuentra TEP, los hallazgos en la radiografa de trax son no-especficos (atelectasia, hemidiafragma elevado, derrame pleural)

Tromboembolia PulmonarRadiografa de trax (continuacin): Hallazgos sospechosos para TEP.Joroba de Hampton = densidad triangular con el apex sealando hacia el hilum.Signo de Westermark = dilatacin de los vasos pulmonares prximos al mbolo.

Tromboembolia PulmonarECG: Tambin no-especfico: cambios en la onda ST-T no-especficos, taquicardia sinusal, desviacin del eje hacia la derecha.S1Q3T3 es raro pero altamente indicativo de TEP.

Tromboembolia PulmonarVQ scan: prueba de escrutinio que compara ventilacin y perfusin del pulmn. Es utilizado para estratificar pacientes de riesgo.Angiografa pulmonar (gold standard): se puede ver el mbolo obstruyendo el vaso.TAC espiral de trax: actualmente estandarizado en los Estados Unidos.Ultrasonido de las piernas para diagnosticar TVP (y presumiblemente TEP si es sintomtico).

Tromboembolia PulmonarTratamiento:Oxgeno, suero IV, Monitor.Anticoagular con heparina para prevenir la extensin del cogulo sanguneo. Trombolticos si hay TEP masiva. Excisin quirrgica del cogulo sanguneo (rara vez hecho).

Derrame Pericrdico/TaponamientoSi se acumula sangre o fluido en el saco pericrdico que envuelve el corazn,el corazn se ver comprimido y no podr funcionar apropiadamente.Signos/sntomas: hipotensin, distensin venosa yugular, ruidos cardacos dbiles (triada de Beck), presin de pulso estrecha (diferencia de presin sistlica y diastlica), taquipnea, taquicardia.

Derrame Pericrdico/TaponamientoDiagnstico:Radiografa de torax puede mostrar un corazn con configuracin en cantimplora si la acumulacin de fluido ha sido gradualECG: QRS de bajo voltaje, la alternancia elctrica es patognomnica (alternando voltaje QRS alto y bajo).

Derrame Percrdico/TaponamientoEcocardiograma (ultrasonido del corazn) muestra un gran derrame pericrdico, colapso diastlico de la aurcula y ventrculo izquierdo, movimiento oscilante del corazn en el derrame (produce alternancia elctrica).Tratamiento: Oxgeno / suero IV/ MonitorPericardiocentesis (se inserta un catter en el saco percrdico para drenar el derrame).