AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO (APP)

Irene AngelMaria Margarita Badel

Blas LopezClaudia Yeneris

DEFINICIONES

• Parto Pretermino (PTT):El que se presenta después dela semana 22 y antes de haber completado la semana37 (259 días de gestacion).

• Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia decontracciones regulares que ocurren antes de la sem.37 y se asocia con cambios en el cuello.

• Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de unao más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulaso escasas modificaciones cervicales y con rotura o node membranas, en una gestación de menos de 37semanas

COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ

• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)

• Hemorragia intraventricular(HIV)

• Leucomalacia periventricular

• Enterocolitis necrotizante (ECN)

• Displasia broncopulmonar (DBP)

• Sepsis

• Persistencia del ductus arterioso.

•Parálisis cerebral

•El retardo mental

•Retinopatía del prematuro.

Corto Plazo Largo Plazo

EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanececonstante entre el 5% y el 10%.

• La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es laprincipal causa de morbilidad y mortalidad neonatal.

• OMS• Año 2005:

• 12,9 millones de partos prematuros• 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.• América Latina y el Caribe, 0,9 millones.

• Constituye 70% de mortalidad perinatal.• 50% de anormalidades neurológicas

FACTORES PREDISPONENTES

1. INFECCIÓN (40-50%)

• Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo

• La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino

• Ureaplasma Urealyticum, MicoplasmaHominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides

ACOG NEWS RELEASE November 2002

Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una

fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel en el

trabajo de parto prematuro muy temprano

FACTORES PREDISPONENTES

• Antecedentes ginecoobstetricos y personales

• Factores demográficos Edad <17 años o >35 años. Bajo nivel socioeconomico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida

• Hábitos y conductas

• Carencia o inadecuado control prenatal.

• Complicaciones medicas

• Complicaciones obstétricas

• Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.

Tabaquismo (20-30%) Drogadicción Alcoholismo Estrés físico y psíquico.

HTA DBT Enfermedades renales Anemia DNT Sífilis.

ETIOLOGIA

• Iatrogenico

MATERNAS UTERINAS. PLACENTARIAS. LIQUIDO AMNIOTICO

FETALES CERVICALES

Enfermedad sistémica grave

Malformaciones Abruptio placentario Polihidramnios Malformación fetal.

Incompetencia cervical

Patología abdominal no obstétrica grave

Sobredistensiónaguda.

Placenta previa RPM Gestación múltiple.

Cervicitis

Abuso de drogas Miomas Corioangioma Infección intramniótica

subclínica.

Hidropsfetalis.

vaginitis aguda.

Eclampsia/preeclampsia.

Deciduitis. Sangrado marginal por la placenta

Corioamnionitisclínica.

CIR.Sufrimient

o fetal agudo.

Traumatismos Actividad uterina

idiopática

Muerte fetal.

FISIOPATOGENIA

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)

contracciones frecuentes (más de 4 por hora),

calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,

molestias en hipogastrio (dolor menstrual),

excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.

El diagnóstico deberá realizarse en pacientes

entre 20 y 36,6 semanas de gestación si las cc

uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8

en 60 minutos, y están acompañadas de:

RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento

cervical del 50%, o cambios cervicales detectados

en exámenes seriados.

FIBRONECTINA FETAL

La fibronectina fetal es una glucoproteína presente en el líquido

amniótico, la placenta y la membrana decidua, que normalmente

aparece en las secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20 y

hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de

las membranas fetales desde la decidua.

En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos

donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30

semanas de gestación en pac sintomáticas se

obtuvo una alta especificidad (84%) y baja

sensibilidad (61%) para un punto de corte de

50 ng/ml

British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444.

The CochraneLibrary (4):1.

La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal

representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que

su excelente

valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un

período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento

pretérmino en

pacientes sintomáticas.

La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir

parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a

aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino

evitando así intervenciones innecesarias

ESTRIOL EN SALIVA

El nivel de estriol en suero materno es un marcador

de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento

importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento

tanto en partos de término como en pretérminos.

Los niveles de estriol en saliva se correlacionan

con los niveles de estriol séricos .

McGregor JA y col. encontraron que valores de

E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las

37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%

1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era

también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino

se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).

Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido

Asociado con concentraciones elevadas en

líquido amniótico de interleukina-1(beta),

interleukina-6, interleukina-8 , interleukina

10 y FNT.

Los niveles de interleukina-6 cervical son

más altos en las mujeres que tienen su

parto dentro de las 4 semanas siguientes

de efectuado el test, con valores que

disminuyen a medida que aumenta el

intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Se basa en la detección de factor de

crecimiento tipo insulina fosforilada unida a

proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato-

grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1

es segregada por las células deciduales y

se filtra en la secreción cervical cuando las

membranas fetales se despegan de la

decidua.

En un estudio prospectivo de 36 pacientes con

contracciones regulares, 18 tuvieron un test (+)

y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2

tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)

finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,

94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de

phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 sem de

gestación). Los resultados son prometedores, dado

que es un test rápido y de fácil aplicación.

Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la

detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,

Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.

Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis

gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc

con amenaza de parto pretérmino.

Ecografía obstétrica y transvaginal

para la medición de la longitud cervical, dilatación

del orificio interno y presencia del signo del

embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).

Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores

o iguales a 32 semanas sin otra patología que

indique aumentar su frecuencia.

PREVENCION

• Detección y tratamiento de la infección asintomática.

• Control prenatal adecuado con detección precoz de FR.

• VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional (calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress, ansiedad, depresión, tamización para trombofilias.

• Administración de progesterona: óvulos de 100 mg/diade la sem 24-34.

• Intervenciones preconcepcionales: aumento del periodo intergenesico, planificación familiar, mejorar la nutrición, condiciones físico-emocionales y laborales adecuadas.

Puede ser ambulatorio

• reposo en cama

• hidratación oral

• tocolitico como Nifedipina 10 mg por VO cada 6 horas o 30 mg de Nifedipina de liberación lenta cada 12 hora

• Paraclinicos (HLG con sedimentación, estudio del exudado vaginal para VB o tricomonas, VDRL, glicemia pre y posprandial y PCR )

MEDIDAS GENERALES

• Reposo en cama

• Hidratación y sedación (fenobarbital)

• Nifedipino: bloqueador de los canales de calcio

• Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas.

• Efectos adversos: Vértigo, cefalea, náuseas, hipotensión transitoria

• Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

• Debe darse con precaución en pacientes con Enfermedad coronaria y cerebrovascular

• antagonista competitivo del receptor de oxitocina, bloqueando la acción de esta sobre la proteína G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo finalmente la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico

•disminuye la incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento

•Es menos efectivo por debajo de las 28 semanas

• Agonista selectivo de los receptores B2 adrenérgicos del musculo liso, produce liberación de AMPcinhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilación de la miosina y la liberación de calcio hiperpolarizando la membrana muscular

• Dosis: 2.5 mg/hora = 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h•Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina.

efectos adversos : dolor torácico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia

• Es un antiinflamatorio y analgésico, potente inhibidor deprostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES.

• controversial debido a la asociación de riesgo neonatal deleucomalasia periventricular y enterocolitis necrotizante enprematuros

• uso en pacientes con refractariedad al tratamientobetamimético.

• cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y oligohidramnios

Dosis: Dosis: 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs

• fármaco depresor del sistema nervioso central y tocolítico

• en la alteración de la excitabilidad de la fibra miometrial, que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma, inhibiendo la liberación de acetilcolinay reduciendo la frecuencia de los potenciales de acción

• Uso como tocolitico: IV• 4-6 gramos inicial• Mantenimiento 2g/h x 24 hras

mezclar 3 ampollas de sulfato demagnesio en 250 cc de hartman, pasar en 20 minutos

mezclar 5 ampolla de sulfato demagnesio en 450 cc de hartman y pasar

–disminución del riesgo PP y en pacientes con cuello corto

– Progesterona Micronizada Dosis 200 mg vía oral o intravagial día

• se realiza entre semana 24 a 34.

• Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias.

• RPMO con sospecha de infección

• Feto muerto o con malformaciones congénitas graves

• Dilatación 6 cm

• Nefropatía en evolución

• arritmia cardiaca o cardiopatía compensada

• Diabetes descompensada

• DPP, PP con sangrado importante

• Hipertermia sin causa aparente

Menos de 34 semanas Mas de 34 semanas

• hospitalización• paraclinicos • Manejo Tocolitico• maduración pulmonar• Cervicomtria Hospitalaria

hemograma , uroanalisis, frotis de secreción vaginal

Nifedipino: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas.

Terbutalina: Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h (2.5 mg/h)

entre semana 24 a 34.

Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM diapor 2 dias

Crevicomtria mayor de 25 mm

Crevicomtria menor de 25 mm

Manejo ambulatorio con Nifedipino. ( 30 mg día)

Manejo hospitalario con Progeterona Micronizada 200 micvía oral cada 12horas.

Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales

• no requiere manejo tocolitico• vigilar trabajo de parto y bienestar fetal