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Jorge Huatuco
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Dr. Jorge Huatuco HernándezAsistente: Hospital Regional Docente de
Trujillo
DIPLOMADO:EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONATALES.
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
Jorge Huatuco
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INTRODUCCION
TRATAMIENTO
CLASIFICACIONPROFILAXIS
PRONOSTICO
RESUMEN
Jorge Huatuco
INTRODUCCION
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Mortalidad materna: una tragedia global
• Anualmente, 585.000 mujeres mueren por complicaciones relacionadas con el embarazo – 99% en el mundo en
desarrollo– ~ 1% en países
desarrollados
Jorge Huatuco
Causas globales de la mortalidad materna
Hemorragia 24,8%
Infección 14,9%
Eclampsia 12,9%
Parto obstruido 6,9%
Aborto realizado encondiciones de riesgo 12,9%
Otras causas directas 7,9%
Causas indirectas 19,8%
OMS 1998
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EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDAES HIPERTENSIVAS DURANTE LA
GESTACION
•En el Perú el 17 % de muertes maternas se debe a este grupo de enfermedades . •En el departamento de la Libertad constituye una de las primeras causas de mortalidad materna con el 34.8% .
•En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa aproximadamente el 9 % del total de partos.
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PRONOSTICO
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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA
• Nuliparidad.• Nefropatìas.• Diabetes pregestacional.• Trombofilias.• Enfermedad del tejido conectivo.• Enfermedad del trofoblasto.• Hipertensiòn crònica.
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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Antecedente personal o familiar de preeclampsia.
• Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos.• Gestación múltiple.• Aneuploidìa fetal.• Obesidad.
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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Frecuentemente los pacientes que desarrollan preeclampsia no tienen factores de riesgo identificables.
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METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA
• Dopler de arteria uterina• Test de la rodadura.• Prueba de la angiotensina II• Excresión urinaria de calcio.• Concentraciòn de alfafetoproteina y BHCG
en el segundo trimestre.• Asociación de Doppler de AU más factores
angiogénicos y/o antiangiogénicos.
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“Notch” diastólico en arteria uterina.
• Se mide en la porción ascendente, antes que emita sus ramas arcuatas o cervicales
• Normalmente existe el “Notch” diastólico hasta las 18 sem., máximo a las 24.
• Existe una relación entre el IR de la uterina y de la placentación. Usualmente IR ↓ del mismo lado de la placenta
Doppler color de la A.Uterina y la A.Iliaca externa. La OVF normal de la Uterina en la semana 24 muestra alto flujo diastólico
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Doppler de la Arteria Uterina
Existe asociación de la presencia de Notch bilateral o ipsilateral al lado de la placenta, a las 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia
N o t c h P r o t o d i a s t ó l i c o
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METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA
• Concentraciòn de àcido ùrico.• Radio calcio creatinina.• Activaciòn plaquetaria.• Concentración fibronectina en plasma.• Excesiva ganancia de peso.
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METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA
(continuación)
• Los métodos predictores tienen alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.
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PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA
• Altas dosis de calcio• Reducción de la tasa de preeclampsia y parto
prematuro solo en poblaciones de alto riesgo y con baja ingesta de calcio.Dosis administrada fue de 1 gramo. Falta determinar la dosis óptima.
• Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementación con calcio durante el embarazo para la prevención de trastornos hipertensivos y problemas relacionados (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
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PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Bajas dosis de ácido acetil salicílico• Reducción leve a moderada de la tasa de
preeclampsia y parto prematuro.Dosis 100 mg por dìa . Falta determinar criterios de selección, cuando debe iniciarse y dosis óptima.
Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
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PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• VIP trial ( Vit C 1000mg y Vit E 400 UI), realizado simultáneamente en Reino unido, Vietnam, La India y Perú.
• Demostró ausencia de reducción de la tasa de preeclampsia y aumento la tasa de restricción del crecimiento intrauterino.
Realizado por la OMS. Sin publicar.
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PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Los estudios con medicamentos para profilaxis de preeclampsia aún no son concluyentes: acidos grasos omega 3.
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CLASIFICACION
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TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
• PAD ≥ 90 mmHg identificadas por lo menos en dos oportunidades separadas por más de cuatro horas.
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TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA)
• Reposo por lo menos de 20 minutos.• Sentada o decùbito lateral izquierdo.• Brazo hábil.• Borde inferior del manguito a 5 cm de la
flexura.
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TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA, continuación)
• Brazo apoyado en mesa con campana de estoscopio a nivel del ángulo de Lois.
• 5to ruido de Korotkoff: presiòn diastòlica.
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TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA, continuación)
• Simulación: Se necesita una mesa, una silla, paciente y personal de salud. Paciente llega a consultorio externo. El participante debe realizar la toma correcta de la presión arterial y determinar la presión sistólica y diastòlica del video.
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PATOLOGIA DEFINICION
Hipertensión gestacional
Hipertensión que se desarrolla despuès de las 20 ss o en las primeras 24 horas postparto sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia.
Preeclampsia- eclampsia
Hipertensión y proteinuria que se desarrolla despuès de las 20 ss. Convulsiones en paciente sin otra causa demostrable.
Hipertensión crónica
Hipertensión que se diagnóstica antes del embarazo, en las primeras 20ss o seis ss después del parto.
HC con preeclampsia sobreañadida
Preeclampsia-eclampsia que se desarrolla en una paciente con hipertensión crónica .
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EL EDEMA NO ES SENSIBLE NI ESPECIFICO PARA EL DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA.
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Preeclampsia leve CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥90 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.
Proteinuria ≥ + cualitattiva, 300 mg/24 horas.
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Preeclampsia severa
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas.
Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.
Oliguria Menos de 500cc en 24 horas.
Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.
Transtornos cerebrales
Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
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HELLP CRITERIOS DIAGNOSTICOS
H • Lámina perifèrica anormal.
• Lactato deshidrogenasa > 600 U/L
• Bilirrubina ≥ 1.2 mg/dl
EL AST> 70 U/L. Lactato deshidrogenasa > 600 U/L
LP < 100,000/mm3
Nota: El 20% de pacientes con HELLP son normotensas.
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TRATAMIENTO
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HIPERTENSION GESTACIONAL
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HIPERTENSION GESTACIONAL
• Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.
• Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.• Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal .• Si alteración de los parámetros anteriores trate como una
preeclampsia.• Si signos de RCIU internamiento para evaluación y
terminar gestación.• Si el monitoreo permanece estable continuar control de la
gestación y parto vaginal si es posible.
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PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HELLP
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PREECLAMPSIA LEVE
MENOS DE 37 SEMANAS: MANEJO
EXPECTANTE
MAYOR O IGUAL A 37 SEMANAS: TERMINAR
GESTACION SEGÚN CONDICIONES OBSTETRICAS
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PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SEMANAS
AMBULTORIO DE PREFERENCIA
HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO
CUMPLIRAN SEGUIMIENTO .
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PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo ambulatorio)
• Aumentar periodos de reposo en casa.• Instruir sobre señales de peligro de preeclampsia
severa o eclampsia.• Dieta completa normosódica y líquidos a
voluntad.• Monitoreo dos veces por semana de PA,
proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y biometrìa el primer dìa.
• Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
• No administrar anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.
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PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo hospitalizado)
• Reposo en cama en DLI.• Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia severa o
eclampsia.• Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.• Monitoreo dos veces por día de de PA y bienestar fetal
(clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de proteinuría.
• Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .• No administre anticonvulsivos, antihipertensivos,
sedantes ni tranquilizantes.
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PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SS: RESULTADO
DISMINUYE LA PD:alta y continuar con manejo ambulatorio y terminar gestación a la 37 semana
EVOLUCION ESTACIONARIA: continuar internada y terminar gestación a la 37 semana.
EVOLUCION DESFAVORABLE:
Manejar como preeclampsia severa
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PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA
Medidas generales
Manejo de la hipertensión: mantener la PD entre 90-100 mgHg.
Profilaxis o tto de la convulsión
Terminar gestación en Mx: 12 h (eclampsia) y 24 h (preeclampsia severa)
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Preeclampsia severa
CRITERIOS MANEJO EXPECTANTE
Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg .
Proteinuria Cualquier nivel.
Oliguria Que se resuelve luego de reposición de fluidos o ingesta oral.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas
Bienestar fetal PBF normal, ILA normal y PF mayor de P 5 para la edad gestacional.
CONTROVERSIAL
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Preeclampsia severa
CRITERIOS TERMINAR GESTACION
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg persistente
Eclampsia
Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas.
Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.
Transtornos cerebrales
Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
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Preeclampsia severa
CRITERIOS TERMINAR GESTACION( continuación)
DPP
Muerte fetal
RPMO
Labor espontánea
Edad gestacional Mayor o igual a 34 semanas
Sufrimiento fetal Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU ( menor del P 5)
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PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP
1. Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM, eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.
2. Reposo en cama en DLI.3. Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis ,
ROT y signos de inminencia de convulsión cada hora.
4. Estar preparados para el manejo de una convulsión.
5. NPO.6. NacL 9 por mil 40 gotas por min o màs si signos
de deshidrataciòn..
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PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP (continuación)
1. Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12
horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa,
creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria, perfil biofísico fetal, examen de sangre en lámina periférica, prueba de retracción del coágulo.
4. Terminar gestación indistintamente de la edad gestacional. Controversial.
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Medicamento Inicio de acción
Dosis
Hidralazina 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya la PA, repita cada hora según sea necesario. Dosis máxima 30 mg.
Labetalol 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20 mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10 minutos con un máximo de 300 mg.
Nifedipino 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas. Dosis máxima 240 mg
MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION
Jorge Huatuco
El objetivo principal de la terapia antihipertensiva es reducir la tasa de hemorragia intracerebral.
Jorge Huatuco Evitar las caídas súbitas de PA. Fundamentalmente con hidralazina.
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REQUISITOS:
Diuresis ≥ 30cc/h
DOSIS
MONITOREO
2. Diuresis ≥ 30 cc/h en 4 horas.
3. ROT presentes.
4. Frecuencia respiratoria ≥ 16/ min.
TOXICIDAD:
ANTIDOTO
ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO
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Bradicardia severa durante una convulsión.
Jorge Huatuco
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MANEJO DURANTE LA CONVULSION
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.• NPO.• Colocar una cánula de Mayo.• Proteja a la mujer de lesiones pero no las restrinja
activamente.• Después de la convulsión aspirar secreciones.• Administre 8-10 litros de óxigeno en mascarilla .• Controle la saturación percutánea de oxígeno.• Administre anticonvulsivante.
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DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO
• DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos.
• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10 ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en volutrol.
Jorge Huatuco
DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO (continuación)
• SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial
• Si vuelve a convulsionar realizar interconsulta al neurocirujano.
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SIGNOS CONCENTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO
Disminución de reflejo patelar 8-12 mg / dl
Sensación de calor o rubor 9-12 mg / dl
Visión doble o somnolencia 10-12 mg / dl
Parálisis muscular 15-17 mg / dl
Paro respiratorio 15-17 mg / dl
Paro cardiaco 30-35 mg / dl
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MANEJO DE INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO
• Descontinuar sulfato de magnesio.• Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto.• Dosar concentraciòn de sulfato de magnesio
( extrapolarla de signos clìnicos).• Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al
10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.• Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn (
puede ser necesario intubar).
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CRITERIOS DE PARTO VAGINAL (Preeclampsia severa, eclampsia,
HELLP)• Con feto vivo: Condiciones de cervix
(misoprostol y otras condiciones obstétricas predicen un parto vaginal en menos de 12 horas ( eclampsia) o menos de 24 horas (preeclampsia severa).
• Feto muerto o feto lejos del término.
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CONDICIONES PARA CESAREA: Preeclampsia severa, eclampsia y
HELLP
• Descartar coagulopatía .• Control de la hipertensión.• Iniciar sulfato de magnesio.• Corticoides en < de 34ss (otros concluir
gestación sin manejo de corticoterapia).
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CONDICIONES PARA CESAREA: HELLP
• Anestesia general para recuento de plaquetas < 75,000.
• Si recuento de plaquetas < 50,000 tener 5-10 unidades de plaquetas.
• Dejar habierto peritoneo vesicouterino.• Dren retrofascia.• Dren subcutáneo o cierre diferido de piel.• Transfusiones en el postoperatorio tanto como sea
necesario.• Monitoreo en UCI las 48 postoperatorias.
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MANEJO EN EL POSTPARTO: Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP
• Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último.
• Continue con la terapia antihipertensiva mientras la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.
• Continue monitoreando la producción de orina por 48 horas.
• Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y hemólisis en sindrome HELLP.
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Monitoreo por hora
Evaluar Resultados normales
Nivel de conocimientoSomnolienta pero despertable
Presión arterial diastólica
Debe mantenerse entre 90–100 mm Hg
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Monitoreo por hora (resultados normales continuación)
Frecuencia respiratoria16 respiraciones/minuto o más
Reflejos tendinosos profundos
Mínimos pero presentes
Sonidos cardíacos fetales (si aún no ha nacido)
Disminución de la variabilidad
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Monitoreo por hora
EvaluarResultados anormales
Manejo
Pulmones Edema pulmonarSuspender el sulfato de magnesio
Producción de orina
Baja a menos de 30 ml/hora ó 120 ml/4 horas
Suspender el sulfato de magnesio
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Monitoreo por hora (resultados anormales: continuación)
Útero (después del parto)
Útero atónico (hemorragia postparto)
Considerar administrar oxitocina durante 24 horas después del parto
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HIPERTENSIONCRONICA
Jorge Huatuco
HIPERTENSION CRONICA
1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.
2. Dieta completa hiposódica y líquidos a voluntad.3. Si PS ≥ 160 o PD ≥ 110 , reducción de PA mx
hasta nivel previo al embarazo . Uso de antihipertensivos permitidos (mismo esquema que para preeclampsia severa).
4. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal ( evaluar signos de DPP) .
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HIPERTENSION CRONICA (continuaciòn)
• Si alteración de los parámetros anteriores trate como una preeclampsia.
• Si signos de RCIU internamiento para evaluación y terminar gestación.
• Si el monitoreo permanece estable continuar control de la gestación hasta el término y parto vaginal si es posible.
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RESUMEN
Jorge Huatuco
Resumen
• Son muchas las manifestaciones del aumento en la presión arterial durante el embarazo
• No es posible pronosticar cuáles pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar preeclampsia grave, eclampsia o HELLP.
• A la fecha no se puede prevenir la preeclampsia• Se requiere una vigilancia atenta para hacer el
diagnóstico.
Jorge Huatuco
Resumen
• Una vez hecho el diagnóstico, la prestación del tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad y la mortalidad
• Deberían utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato de magnesio el de elección
• Deberían administrarse antihipertensores, en nuestro medio tenemos el nifedipino, según la necesidad
• Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos secundarios
