tratamiento embarazo

7/28/2019 tratamiento embarazo

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Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada enLa Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIN...............................................................................................................................................................13CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................14

FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................15

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15

TABLAS......................................................................................................................................................................19

Characteristics of included studies.....................................................................................................................19

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................28

Table 01 FDA iron adverse effects description....................................................................................................30CARTULA................................................................................................................................................................31

RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................32

GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................43

01 Hierro oral versus placebo ............................................................................................................................43

01 Anemia durante el 2do trimestre............................................................................................................43

02 Niveles de hemoglobina (g/dl)................................................................................................................43

03 Niveles de ferritina (ug/l).........................................................................................................................44

04 Hierro srico (mg/l).................................................................................................................................44

05 Efectos secundarios...............................................................................................................................4406 Nuseas y vmitos.................................................................................................................................45

07 Constipacin...........................................................................................................................................45

08 Calambres abdominales.........................................................................................................................45

02 Hierron oral + vitamina A versus placebo......................................................................................................46



03 Niveles de ferritina (ug/l).........................................................................................................................46

04 Hierro srico (mg/l).................................................................................................................................47

03 Hierro oral + vitamin A versus hierro oral.......................................................................................................47


Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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03 Ferritina (ug/l).........................................................................................................................................48

04 Hierro srico (mg/l).................................................................................................................................48

04 Hierro de liberacin controlada por va oral versus hierro regular por va oral..............................................48

01 Efectos secundarios...............................................................................................................................4802 Nuseas y vmitos.................................................................................................................................49

03 Constipacin...........................................................................................................................................49


05 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn intramuscular.......................................................50

01 Dolor en el sitio de la inyeccin..............................................................................................................50

02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin......................................................................................50

03 Trombosis venosa...................................................................................................................................50

04 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................51

05 Cefaleas..................................................................................................................................................51

06 Temblor...................................................................................................................................................5107 Prurito.....................................................................................................................................................52

08 Sabor metlico en la boca......................................................................................................................52

06 Dextrn hierro intramuscular versus dextrn hierro intravenoso....................................................................52




04 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................53

05 Cefaleas..................................................................................................................................................54

06 Temblor...................................................................................................................................................54

07 Prurito.....................................................................................................................................................5408 Sabor metlico en la boca......................................................................................................................55

09 Reaccin alrgica retardada grave.........................................................................................................55

07 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso................................................55




04 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................56

05 Cefaleas..................................................................................................................................................57

06 Temblor...................................................................................................................................................57

07 Prurito.....................................................................................................................................................57

08 Sabor metlico en la boca......................................................................................................................58

08 Hierro intravenoso versus placebo.................................................................................................................58

01 Efectos secundarios...............................................................................................................................58

02 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................58

03 Constipacin...........................................................................................................................................59


09 Hierro intravenoso versus hierro regular por va oral.....................................................................................59


02 Nuseas o vmitos o malestar epigstrico.............................................................................................60

NDICE DE MATERIAS

ii Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo



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03 Constipacin...........................................................................................................................................60


05 Diarrea....................................................................................................................................................61

06 Hemoglobina a las 36 semanas.............................................................................................................61

07 Necesidad de transfusin de sangre......................................................................................................6108 Hemoglobina media de los recin nacidos.............................................................................................62

09 Hemoglobina materna en el momento del parto....................................................................................62

10 Hemoglobina materna a las 6 semanas.................................................................................................62

11 Nivel de ferritina en los recin nacidos...................................................................................................63

12 Hemoglobina materna a las 4 semanas.................................................................................................63

13 Mortalidad materna................................................................................................................................63

14 Trabajo de parto prematuro....................................................................................................................64

15 Cesrea..................................................................................................................................................64

16 Nacimiento vaginal operatorio................................................................................................................64

17 Hemorragia postparto.............................................................................................................................6518 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g)...................................................................................................65

19 Peso al nacer..........................................................................................................................................65

20 Pequeo para la edad gestacional.........................................................................................................66

21 Puntuacin de Apgar a los 5 minutos < 7...............................................................................................66

22 Mortalidad neonatal................................................................................................................................66

23 Nivel de hemoglobina > 12 g/dl a los 30 das.........................................................................................67

24 Hipertensin gestacional........................................................................................................................67

25 Diabetes gestacional..............................................................................................................................67

26 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl al nacer................................................................................................68

27 Reaccin alrgica retardada grave.........................................................................................................6828 Artralgia..................................................................................................................................................68

10 Hierro intravenoso versus hierro de liberacin controlada por va oral..........................................................69


02 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................69

03 Constipacin...........................................................................................................................................69


11 Hierro intravenoso + hidrocortisona versus hierro intravenoso......................................................................70

01 Sensibilidad o eritema............................................................................................................................70


12 2/3 de la dosis de hierro intravenoso versus dosis total de hierro intravenoso..............................................71

01 Reaccin alrgica durante la infusin.....................................................................................................71

02 Reaccin alrgica despus de la infusin..............................................................................................71

03 Reaccin alrgica que amenaza la vida durante la infusin...................................................................71

04 Molestia que necesita analgsicos despus de la infusin....................................................................72

05 Inmovilizacin por dolor en las articulaciones........................................................................................72

06 Mortinatos...............................................................................................................................................72

07 Muerte neonatal......................................................................................................................................73

08 Mortinatalidad.........................................................................................................................................73

09 Aborto espontneo.................................................................................................................................73

NDICE DE MATERIAS

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo iii



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13 Sacarosa hierro intravenoso con eritropoyetina humana recombinante coadyuvante versus sacarosa hierrointravenoso.........................................................................................................................................................74

01 Hb < 11 g/dl a las 4 semanas ................................................................................................................74

02 Volumen corpuscular medio...................................................................................................................74

03 Cesrea..................................................................................................................................................7404 Sabor metlico........................................................................................................................................75

05 Sensacin de calor.................................................................................................................................75

06 Peso al nacer..........................................................................................................................................75

07 Nacimiento < 37 semanas......................................................................................................................76

08 Presin arterial media materna..............................................................................................................76

09 Necesidad de transfusin sangunea.....................................................................................................76

14 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso versus hierro oral...................77

01 Sin anemia al trmino.............................................................................................................................77

02 Media de la hemoglobina materna en el momento del parto.................................................................77

03 Media del nivel de hematocrito materno al nacimiento..........................................................................7704 Cesrea..................................................................................................................................................78

05 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento..................................................................................78




15 Dextrn hierro intramuscular versus hierro oral + vitamina C + cido flico..................................................79

01 Hematocrito............................................................................................................................................79

02 Sin anemia a las 6 semanas (volumen de clulas concentradas > 33%)...............................................80

16 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus hierro oral + cido flico ...................................................80

01 Hemoglobina media a las 36 semanas..................................................................................................8002 Hemoglobina > 11 g/dl a las 36 semanas..............................................................................................80

03 Cesrea..................................................................................................................................................81

04 Media del peso al nacer (kg)..................................................................................................................81

05 Diarrea....................................................................................................................................................81

06 Constipacin...........................................................................................................................................82

07 Dispepsia................................................................................................................................................82

08 Dolor principalmente en el sitio de la inyeccin local .............................................................................82

09 Coloracin..............................................................................................................................................83

10 Artralgia..................................................................................................................................................83

11 Prurito y erupcin cutnea......................................................................................................................8312 Fiebre.....................................................................................................................................................84

13 Malestar..................................................................................................................................................84

14 Reaccin vaso-vagal debido a aprehensin...........................................................................................84

15 Dolor sistmico.......................................................................................................................................85

16 Hemoglobina > 12 g/dl a las 36 semanas..............................................................................................85

17 Hierro oral diario versus hierro oral dos veces por semana..........................................................................85

01 Nivel de hemoglobina a las 4 semanas..................................................................................................85

02 Nivel de hemoglobina a las 8 semanas..................................................................................................86

03 Nivel de hemoglobina a las 12 semanas................................................................................................86


NDICE DE MATERIAS

iv Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo



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05 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................87

06 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................87

18 Hierro oral diario versus hierro oral una vez la semana................................................................................87


02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................8803 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................88

19 Hierro oral 2 veces por semana versus hierro oral 1 vez por semana...........................................................88


02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................89

03 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................89

20 Sacarosa hierro intravenosa 500 mg versus sacarosa hierro intravenosa 200 mg.......................................89

01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................89

02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto......................................................................90

03 Dolor abdominal moderado....................................................................................................................90

21 Sacarosa hierro intravenoso 500 mg versus sorbitol hierro intramuscular....................................................9001 Nivel de hemoglobina materna al nacimiento.........................................................................................90


22 Sacarosa hierro intravenoso 200 mg versus sorbitol hierro intramuscular....................................................91

01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................91


23 Hierro como sulfato ferroso oral 1200 mg/da versus 600 mg/da.................................................................92



24 Sulfato ferroso oral (300 mg) versus ferroides (525 mg)................................................................................92

01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................9225 Sorbitol hierro glu cido intramuscular versus dextrn hierro intravenoso.....................................................93



03 Ictericia neonatal....................................................................................................................................93

04 Hepatitis viral .........................................................................................................................................94

05 Reaccin alrgica grave.........................................................................................................................94

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Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo v



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Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG

Esta revisin debera citarse como:

Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modifcacin signifcativa ms reciente: 13 de febrero de 2007

RESUMEN

AntecedentesEl dfcit de hierro, que es la causa ms frecuente de anemia en el embarazo en todo el mundo, puede ser leve, moderado o grave.La anemia grave puede tener consecuencias muy importantes para las madres y los recin nacidos, pero existe controversia acercade si el tratamiento de la anemia leve o moderada proporciona ms benefcios que daos.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo (defnida como hemoglobina menor de11 g/dl) sobre la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal.

Estrategia de bsqueda

Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (enero 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005, nmero 4), MEDLINE (1966 hastadiciembre 2005), EMBASE (1976 hasta diciembre 2005), LILACS (1982 hasta la 40 edicin), BIOSIS Previews (1980 hasta

junio 2002) y en registros de ensayos clnicos en curso.

Criterios de seleccin

Ensayos controlados aleatorios que comparen tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo.

Recopilacin y anlisis de datos

Se identifcaron 17 ensayos con 2 578 mujeres. Se evalu la calidad de los ensayos.

Resultados principales

Los ensayos fueron pequeos y en general metodolgicamente defcientes. stos abarcaron un rango muy amplio de frmacos,dosis y vas de administracin diferentes, lo que difculta la agrupacin de los datos. El hierro oral en el embarazo mostr unareduccin de la incidencia de anemia (un ensayo, 125 mujeres; riesgo relativo 0,38; intervalo de confanza del 95%: 0,26 a 0,55).No fue posible evaluar los efectos del tratamiento segn la gravedad de la anemia. Se encontr una tendencia entre la dosis y los

efectos adversos informados. Se encontr que en la mayora de los ensayos no se evaluaron medidas de resultado clnicas pertinentesy adems hubo pocos datos sobre los efectos adversos, incluidos algunos que se conoce se asocian con la administracin de hierro.Aunque las vas intramuscular e intravenosa, comparadas con la va oral, provocaron mejores ndices hematolgicos en lasmujeres, no se evaluaron medidas de resultado clnicas y no hubo datos sufcientes sobre los efectos adversos, por ejemplo sobrela trombosis venosa y las reacciones alrgicas graves.

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Conclusiones de los autores

A pesar de la elevada incidencia y el impacto de la morbilidad asociada con esta enfermedad, hay una falta de ensayos de buenacalidad que evalen los efectos clnicos maternos y neonatales de la administracin de hierro en las mujeres con anemia. Eltratamiento con hierro oral diario mejora los ndices hematolgicos pero provoca efectos adversos gastrointestinales frecuentes.El hierro parenteral (intramuscular e intravenoso) mejora la respuesta hematolgica comparado con el hierro oral, pero existepreocupacin por los posibles efectos adversos importantes. Se necesitan ensayos grandes de buena calidad que evalen lasmedidas de resultado clnicas (incluidos los efectos adversos).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas sufcientes para decir cundo o cmo es necesario o se debe tratar la anemia ferropnica en el embarazo

La anemia aparece cuando la sangre no tiene sufcientes eritrocitos o cuando los eritrocitos no transportan la hemoglobina sufcientepara suministrar el oxgeno adecuado a los tejidos. Los niveles de hemoglobina cambian en el embarazo, con una reduccinnormal al comienzo del embarazo y un ascenso leve hacia el fnal del mismo. La anemia en el embarazo puede ser leve, moderada

o grave, y a las mujeres se les ofrecen diferentes tratamientos segn su nivel de anemia y la causa posible. La anemia puede estarprovocada por una variedad de factores, incluidas ciertas enfermedades o una defciencia de hierro, cido flico o vitamina B12.La causa ms frecuente de anemia en el embarazo es la defciencia de hierro. El tratamiento con hierro se puede administrar porva oral, o mediante una inyeccin en el msculo (intramuscular) o en la vena (intravenoso), o mediante una transfusin de sangre.En esta revisin se identifcaron 17 ensayos controlados aleatorios que incluyeron ms de 2 500 mujeres. Sin embargo, se estudiaronmuchos tratamientos diferentes por lo que las poblaciones de estudio fueron bastante pequeas para cada tratamiento y, por lotanto, las estimaciones imprecisas difcultan establecer conclusiones sobre los efectos del tratamiento en mujeres con diferentesgrados de anemia. Entre las complicaciones de los tratamientos con hierro, se encontr que el tratamiento intravenoso puedecausar trombosis venosa (bloqueos en las venas) y el tratamiento intramuscular provoc dolor y decoloracin importante en elsitio de inyeccin; pero no est claro si las mujeres y los recin nacidos son ms saludables cuando a las mujeres se les administrahierro para la anemia durante el embarazo. Tambin est poco claro todava cules son los efectos de los tratamientos administradospor diferentes vas y en diferentes poblaciones; por lo tanto, no es posible establecer un equilibrio bien informado entre los

benefcios y los daos para los diferentes niveles de gravedad de la anemia. Lo anterior se abordara mejor si se compararanalgunos tratamientos utilizados frecuentemente en un ensayo controlado aleatorio multicntrico que incluya mujeres con diferentesantecedentes y contextos y este estudio fuera sufcientemente grande para responder estas preguntas de manera vlida.

ANTECEDENTES

En todo el mundo el dfcit de hierro es la causa ms frecuentede anemia en el embarazo. La anemia es una reduccin delnmero normal de eritrocitos circulantes y de la cantidad dehemoglobina en la sangre. Ms de la mitad de un milln de

muertes maternas ocurren cada ao y aproximadamente el 90%de las mismas en los pases en desarrollo, lo que representa unadiscrepancia grande entre los pases desarrollados y endesarrollo. Se han descrito los diferentes factores preveniblesprincipales en relacin con la mortalidad materna e incluyen laanemia crnica, las infecciones, la hemorragia, los trastornoshipertensivos, el parto obstruido y los abortos inseguros (WHO2000)).

La Organizacin Mundial de la Salud defne la anemia en elembarazo como un valor de hemoglobina por debajo de 11 g/dl(WHO 1992; WHO 2001). Aunque la anemia se califca confrecuencia como "leve", "moderada" o "grave", el valor de

hemoglobina al cual se realiza la divisin en estas tres categoras

puede variar y ser arbitrario. Es difcil defnir valores de corteestandarizados porque las poblaciones, los contextos geogrfcosy las necesidades son diferentes segn las reas especfcas.Algunos autores indican que los valores de hemoglobina alnivel del mar se deben categorizar de la siguiente manera (WHO1989): (1) anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl); (2) anemia

moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl); (3) anemia grave (Hb menos de7 g/dl). Sin embargo, en la bibliografa se han utilizadoampliamente otros criterios para defnir los valores de corte dela anemia: (1) leve (Hb de 9 a 10,9 g/dl), (2) moderada (Hb de7 a 8,9 g/dl) y (3) grave (Hb por debajo de 7 g/dl) (Adam 2005);y (1) anemia leve (Hb de 7 a 11 g/dl), anemia moderada (de 5a 7 g/dl) y anemia grave (por debajo de 5 g/dl) (Brabin 2001).La hemoglobina es la protena presente en el eritrocito que llevael oxgeno a los tejidos. Sin embargo, la estimacin de laconcentracin de hemoglobina en la sangre no es un indicadorparticularmente sensible de anemia porque el suministro deloxgeno a los tejidos depende de la concentracin de

hemoglobina en la sangre, la capacidad de la hemoglobina para


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unirse al oxgeno y el ujo sanguneo a travs del tejido. Unaconcentracin alta de hemoglobina provoca mayor viscosidadsangunea, lo que reduce el ujo sanguneo a los tejidos. Enalgunos casos, por ejemplo en la preeclampsia, el aumento dela concentracin de hemoglobina est provocado por el aumento

defciente del volumen plasmtico, que est bajo el controlindependiente de la masa de eritrocitos (Letsky 1991)).

Las causas frecuentes de anemia incluyen el dfcit de hierro,la defciencia de folato, de vitamina B12, la supresin de lamdula sea, las enfermedades hemolticas (anemia de clulasfalciformes y paludismo), la prdida sangunea crnica (porejemplo infestacin de gusanos de gancho) y las neoplasiassubyacentes (WHO 1992), pero la anemia ferropnica es lacausa ms frecuente de anemia en las mujeres embarazadas detodo el mundo (Goroll 1997; Lops 1995; Williams 1992)). Sinembargo, se considera que ni la concentracin de hemoglobinaen la sangre ni el hierro srico son buenos indicadores de anemia

porque puede haber deplecin de las reservas de hierrocorporales en presencia de niveles de hemoglobina normales yel hierro srico ucta segn la ingesta reciente de hierro. Laferritina srica puede ser un mejor indicador del estado delhierro ya que el anlisis de las reservas de hierro en la mdulasea no es prctico. Sin embargo, histricamente se hanutilizado los niveles de hemoglobina en la sangre porque laprueba es sencilla de realizar y de bajo coste.

Durante el embarazo existe un aumento de la masa de eritrocitosy del volumen plasmtico como ajuste a las necesidades deltero y el feto en crecimiento. Sin embargo, el volumenplasmtico aumenta ms que la masa de eritrocitos, lo queprovoca una disminucin de la concentracin de hemoglobinaen la sangre, a pesar del aumento del nmero de eritrocitos(Letsky 1991). Esta disminucin en la concentracin dehemoglobina reduce la viscosidad sangunea, lo cual seconsidera que mejora la perfusin placentaria y proporciona unmejor intercambio materno fetal de gases y nutrientes (Mani1995). Existe controversia acerca de la importancia de estahemodilucin fsiolgica durante el embarazo para las mujeresy sus recin nacidos y a qu nivel de hemoglobina las mujeresy los recin nacidos se benefciaran del tratamiento con hierro.Como se muestra ms adelante, algunos estudios indican quela disminucin fsiolgica en la hemoglobina se asocia con

mejores resultados para el recin nacido (Mahomed 1989; Steer1995), aunque otros han identifcado resultados adversos a largoplazo en el recin nacido (Walter 1994)).

La anemia se ha asociado con debilidad general, cansancio ymareos, pero se desconoce el nivel de hemoglobina que seasocia con estos sntomas durante el embarazo. Se ha indicadoque las reservas de hierro del cuerpo de la mujer se reducendurante el embarazo (como resultado del aumento de la masade eritrocitos y las exigencias del feto, que excede la ingestade hierro), lo que puede ocurrir en presencia de niveles normalesde hemoglobina en la sangre. Algunos alegarn que este es unmecanismo bien diseado para mantener el suministro de

oxgeno a los tejidos cuando hay una reduccin en las reservas

de hierro. Un estudio observacional realizado en Londres, RU,encontr que los niveles bajos de hemoglobina, frecuentementeconsiderados como anemia leve, se asociaron con un mejorpronstico para el feto, aunque los nmeros no parecan estarcorregidos para las mujeres con preeclampsia (Steer 1995). Sin

embargo, otros alegan que la reduccin en las reservas de hierroson un problema de salud para las mujeres embarazadas y susrecin nacidos (Letsky 2001). Varios estudios consideraron laanemia (niveles de hemoglobina entre 7 g/dl y 10 g/dl) un factorde riesgo de muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacery otros resultados adversos (Williams 1992). Algunos indicanuna asociacin entre la anemia materna durante el embarazo ylos problemas posteriores del desarrollo de los nios (Letsky2001; Williams 1992). Hay pruebas que indican que los nivelesde hemoglobina materna por debajo de 7 g/dl se asocian conun riesgo mayor de que la madre desarrolle insufcienciacardaca lo cual tiene consecuencias adversas en la madre y el

feto (Lops 1995; WHO 1992; Williams 1992). Un estudio decohorte realizado en Pakistn encontr que el riesgo de bajopeso al nacer y parto prematuro entre las mujeres con anemia(hemoglobina menor de 11 g/dl) fue 1,9 y 4 veces mayor,respectivamente, que en las mujeres sin anemia. Adems, losrecin nacidos de mujeres con anemia tuvieron un riesgo 3,7veces mayor de muerte fetal intrauterina y 1,8 veces mayor depresentar ndices de Apgar bajo al minuto, comparados con lasmujeres sin anemia (Lone 2004)).

La indicacin de que la disminucin de las reservas de hierroen la madre durante el embarazo pueden afectar el desarrolloposterior del nio, signifca que los resultados a largo plazo en

el recin nacido deben ser las medidas de resultado en cualquierestudio sobre el tratamiento de la anemia en el embarazo.Tambin existen razones importantes para estudiar por separadola anemia fsiolgica, la anemia leve y la anemia grave en elembarazo.

En los pases en desarrollo, la anemia en el embarazo esfrecuente y se ha atribuido a una nutricin defciente y unaelevada incidencia de enfermedades concurrentes; la mismapuede complicar potencialmente afecciones como la hemorragiapostparto, que es un contribuyente importante a la mortalidadmaterna en muchos pases en desarrollo (WHO 1992). Sinembargo, la anemia pudiera ser solamente un marcador de

diversas condiciones sociales y nutricionales, y la elevacin delos niveles de hemoglobina podran tener poco efecto, de haberalguno, sobre la morbilidad o la mortalidad si no se mejoranotras condiciones (Goroll 1997)).

Hay diversas formas posibles de tratamiento para la anemiaferropnica. El hierro se puede administrar por va oral,mediante inyeccin intramuscular (i.m.) o por inyeccinintravenosa (i.v.). Tambin es posible administrar el hierromediante una transfusin de sangre; la eritropoyetinarecombinante conjuntamente con el hierro es otra posibilidad.Las pruebas anecdticas indican que el hierro oral administradoa mujeres embarazadas y no embarazadas con anemia se asocia

con efectos secundarios gastrointestinales como nuseas y


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constipacin. Se considera que el hierro i.m. o i.v. se asociacon reacciones alrgicas y shock anaflctico, as comotrombosis venosa y ocasionalmente paro cardaco y muerte. Latransfusin de sangre conlleva el riesgo de transmisin deinfecciones parasitarias o virales incluido el VIH, la hepatitis

y la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis), a pesar de losmtodos de cribado preventivo de la sangre. Tambin existe laposibilidad de transmisin de la encefalitis espongiforme bovinay de infecciones virales desconocidas hasta ahora. A menudoel hierro oral es la va preferida de administracin para la anemialeve, aunque las vas i.m. e i.v. se utilizan con mayor frecuenciaen las personas con anemia extrema cuando se considera quelos riesgos de insufciencia cardaca debida a anemia gravesuperan los riesgos de los efectos adversos potenciales. Confrecuencia las recomendaciones para el tratamiento de la anemiase basan en la expectativa de que pueden ser benefciosas, peropocas veces estn apoyadas por estudios consistentes

reproducibles, especialmente ensayos controlados aleatorios.Adems, es posible que dichas recomendaciones no tengan encuenta efectos adversos importantes como las reaccionesalrgicas, la transmisin viral o parasitaria con las transfusionesde sangre, las complicaciones gastrointestinales y las molestiasgeneradas por los efectos secundarios frecuentes del hierro. Porlo tanto, es difcil equilibrar los benefcios y los daos de lostratamientos y mucho ms determinar si hay razones pararecomendar un tratamiento particular de la anemia para todaslas mujeres con anemia en el embarazo.

El objetivo de esta revisin fue utilizar un enfoque sistemticopara identifcar y resumir las pruebas de los ensayos controlados

aleatorios que evalan los efectos de los tratamientos para laanemia ferropnica en el embarazo y aportar pruebasconsistentes vlidas y tiles para informar a la prctica clnica.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue determinar los efectos generales deltratamiento con hierro administrado a las mujeres condiagnstico de anemia ferropnica en el embarazo y medir lamorbilidad y la mortalidad materna y neonatal, los parmetroshematolgicos y los efectos secundarios, especialmente losefectos adversos del tratamiento. La revisin tambin compar

diferentes formas de tratamiento con hierro para la anemiaferropnica sobre la morbilidad y la mortalidad materna yneonatal, los parmetros hematolgicos y los efectos adversossobre las mujeres y sus hijos. La revisin se propuso evaluarlos efectos de los tratamientos con hierro cuando seadministraron a mujeres categorizadas en tres grupos (leve,moderada o grave, segn las defnieron los autores de losensayos) cuando se incluyeron en el ensayo controlado aleatorio.

La revisin no abord la necesidad de suplementos con hierroen mujeres sin anemia; este tema se ha abordado en muchasotras revisiones y resmenes de pruebas. De igual manera, nose centr en la anemia por dfcit de vitamina A, vitamina B12,

micronutrientes o folatos, infecciosa o gentica, que sern

tratadas en otras revisiones. Otras revisiones sistemticasCochrane se centran en los efectos de los suplementos con hierrooral regular con o sin cido flico para las mujeres durante elembarazo (Pena-Rosas 2006)).

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios

Esta revisin consider los ensayos controlados aleatorios queevaluaron los efectos de los tratamientos para la anemiaferropnica en el embarazo. Cuando la informacin en elresumen estuvo poco clara o incompleta, se analiz la seccin"Materiales y mtodos" de los informes. Los estudioscuasialeatorios no fueron elegibles para esta revisin.

Las defniciones de anemia ferropnica pueden ser

problemticas debido a la controversia acerca de qu pruebasdiagnsticas son sufcientes y fables para descartar otras causasde anemia, adems de que con frecuencia las causas de anemiase combinan. Por lo tanto, para esta revisin se acept eldiagnstico de anemia ferropnica defnida por los autores delos estudios.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas con diagnstico de anemia (niveles dehemoglobina menores de 11 g/dl) atribuida a dfcit de hierro.

Tipos de intervencin

(1) Todos los tipos de preparaciones con hierro versus placebo

o ningn tratamiento.(2) Diferentes formas de preparaciones orales con hierroutilizadas para el tratamiento de la anemia.(3) Hierro oral en combinacin con otros hematnicos versushierro regular por va oral.(4) Hierro oral en combinacin con sustancias que podranaumentar su absorcin versus hierro regular por va oral.(5) Preparaciones de liberacin lenta versus hierro regular porva oral.(6) Hierro intramuscular (i.m.) versus hierro regular por vaoral.(7) Hierro intravenoso (i.v.) versus hierro regular por va oral.

(8) Tratamientos con hierro i.v. versus i.m.(9) Diferentes dosis de las combinaciones anteriores.(10) Transfusin de sangre versus tratamiento con hierro oral.(11) Transfusin de sangre versus hierro parenteral.(12) Eritropoyetina recombinante versus tratamiento con hierrooral.(13) Eritropoyetina recombinante versus tratamiento con hierroparenteral.(14) Hierro parenteral versus hierro oral.

* Para los fnes de esta revisin, el hierro regular por va oralincluir preparaciones diferentes de hierro oral de liberacincontrolada.


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Tipos de medidas de resultado

(1) Mujeres

1.1 Medidas de resultado clnicas1.1.1 Mortalidad1.1.2 Morbilidad1.1.2.1 Trabajo de parto prematuro1.1.2.2 Parto prematuro1.1.2.3 Sepsis puerperal1.1.2.4 Infeccin bacteriana sistmica despus del parto1.1.2.5 Fiebre1.1.2.6 Neumona1.1.2.7 Hemorragia postparto (igual o superior a 500 ml)1.1.2.8 Insufciencia cardaca1.1.2.9 Incapacidad para trabajar debido a la enfermedad1.1.2.10 Das en la unidad de cuidados intensivos1.1.2.11 Das de hospitalizacin durante el embarazo1.1.2.12 Trastornos hipertensivos del embarazo

1.1.2.13 Paludismo1.1.2.14 Infeccin urinaria

1.2 Resultados hematolgicos1.2.1 Ferritina srica materna1.2.2 Hierro srico materno1.2.3 Niveles de hemoglobina

1.3 Resultados hematolgicos a largo plazo (no predefnidosen el protocolo original)

(2) Recin nacido

2.1 Medidas de resultado clnicas2.1.1 Mortalidad

2.1.2 Morbilidad2.1.2.1 Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g)2.1.2.2 Ictericia que requiere ingreso en el hospital oplasmafresis2.1.2.3 Enfermedad respiratoria que requiere asistenciarespiratoria2.1.2.4 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales2.1.2.5 Puntuacin de Apgar a los cinco minutos < 72.1.2.6 Das de hospitalizacin2.1.2.7 Pequeo para la edad gestacional2.1.3 Medidas de resultado hematolgicas2.1.3.1 Ferritina srica del cordn

2.1.3.2 Hemoglobina del cordn2.1.4 Resultados a largo plazo (no predefnidos en el protocolooriginal)2.1.4.1 Niveles de hemoglobina al ao (no predefnidos en elprotocolo original)2.1.4.2 Ferritina srica al ao (no predefnido en el protocolooriginal)2.1.4.3 Desarrollo neurolgico al ao (no predefnido en elprotocolo original)

(3) Efectos secundarios maternos

3.1 Efectos gastrointestinales3.1.1 Nuseas

3.1.2 Vmitos

3.1.3 Diarrea3.1.4 Dolor epigstrico3.1.5 Constipacin

3.2 Sntomas locales

3.2.1 Dolor o sensibilidad3.2.2 Decoloracin3.2.3 Pigmentacin o coloracin del sitio de inyeccin3.2.4 Eritema

3.3 Sntomas sistmicos3.3.1 Mialgia3.3.2 Artralgia3.3.3 Formacin de abceso en el sitio de la inyeccin3.3.4 Fiebre posterior al tratamiento (ms de 37,5 C)3.3.5 Reacciones alrgicas3.3.6 Shock anaflctico

3.4 Incapacidad para trabajar debido a un efecto adverso de la

medicacin

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante elcontacto con el Coordinador de bsqueda de ensayos (enero de2007).

El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro

Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane deEmbarazo y Parto, que contiene ensayos identifcados mediante:(1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) (CENTRAL);(2) bsquedas mensuales en MEDLINE;(3) bsquedas manuales en 30 revistas y las actas de loscongresos ms importantes;(4) bsqueda de avisos actualizados semanales de 36 revistasadicionales ms las alertas de correo electrnico de BioMedCentral.

Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL

y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resmenes de los congresos, as como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de informacin actualizada,se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda parala identifcacin de estudios", dentro de la informacin editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identifcados a travs de las actividades debsqueda descritas anteriormente, se les asigna un cdigo (ocdigos) dependiendo del tema. Los cdigos estn relacionadoscon los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisin utilizando estoscdigos en lugar de palabras clave


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Adems, se realizaron bsquedas en el Registro CochraneCentral de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005,nmero 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2005), EMBASE(1976 hasta diciembre 2005), LILACS (1982 hasta la edicin

40) y en BIOSIS Previews (desde 1980 hasta junio 2002),utilizando la siguiente estrategia (adaptada para cada base dedatos):

(Randomized-con t ro l l ed - t r i a l :PT ORRandomized-clinical-trials:PT)AND(Pregnancy in Mesh OR Prenatal care in Mesh)

(Anemia, Hypochromic/drug therapy in MESH ORAnemia, Hypochromic/prevention and control in MESH ORAnemia, Hypochromic/therapy in MESH ORAnemia, Iron defciency/drug therapy in MESH OR

Anemia, Iron defciency/prevention and control in MESH ORAnemia, Iron defciency/therapy in MESH)Iron/therapeutic usePregnancy complications/prevention and control

Haematinics/adverse effects.

Tambin se hicieron bsquedas en registros de ensayos comowww.controlled-trials.com, www.clinicaltrials.gov, NHS TrustsClinical Trials Register, National Health Service Research andDevelopment Health Technology Assessment Programme(HTA), Action Medical Research, King's College London (UK),Medical Research Council (UK), The Wellcome Trust, en enero2006.

Se realizaron bsquedas en las bibliografas de todas laspublicaciones identifcadas mediante estas estrategias y en losartculos pertinentes obtenidos. No se aplicaron restriccionesde idiomas y los ensayos controlados aleatorios elegibles seincluyeron independientemente del idioma de publicacin desu informe.

MTODOS DE LA REVISIN

(1) Seleccin de los estudios

Dos autores de la revisin (L Reveiz (LR) y LG Cuervo (LGC))

verifcaron los ttulos y resmenes identifcados mediante lasbsquedas. Si estaba claro que el estudio no se refri a unensayo controlado aleatorio sobre anemia ferropnica en elembarazo, ste fue excludo. Si no estuviera claro, entonces seobtuvo el texto completo del estudio para su evaluacinindependiente por LR y G Gyte (GG). LR y GG evaluaron cadaensayo para su inclusin y resolvieron cualquier desacuerdomediante discusin y cuando fue necesario se dirigieron a untercer autor (LGC). Los estudios excluidos se enumeran juntoa las razones de exclusin en la tabla "Caractersticas de losestudios excluidos".

(2) Evaluacin de la calidad metodolgica

Se evalu la calidad metodolgica de los ensayos tomados enconsideracin y se determin si eran adecuados para suinclusin, independientemente de sus resultados. Los datos delos ensayos incluidos se procesaron segn se describe en elManual Cochrane para Revisiones Sistemticas de

Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions) (Higgins 2005)). La evaluacin de la calidadse realiz mediante la evaluacin de los siguientes componentesde cada estudio incluido, ya que hubo algunas pruebas de quelos mismos podan estar asociados con estimaciones sesgadasde los efectos del tratamiento(a) el mtodo de generacin de la secuencia de asignacin alazar; si exista una probabilidad conocida de asignacin a ungrupo dado, pero no era posible anticipar la asignacin;(b) el mtodo de ocultacin de la asignacin, que se consider"adecuado" cuando no fue posible prever la asignacin;(c) quin estaba cegado o no (participantes, mdicos,

evaluadores de resultados);(d) participantes perdidas del seguimiento en cada brazo delestudio (de ser posible, divididas en exclusiones posteriores ala asignacin al azar y prdidas posteriores) y si las participantesse analizaron en los grupos a los cuales se asignaron al azaroriginalmente (intencin de tratar [intention-to-treat]).

La informacin se registr en una tabla de criterios de calidady se proporcion una descripcin de la calidad de cada estudiode acuerdo con el resumen de estos componentes.

(3) Extraccin de los datos

Un autor (LR) realiz la extraccin de datos de formaindependiente, mediante un formulario de extraccin de datos.Los datos se extrajeron para todas las medidas de resultado ypara todos los frmacos pertinentes y se prest especial atencina la dosis y la periodicidad del tratamiento. GG verifc laextraccin de datos. Los desacuerdos se resolvieron mediantediscusin hasta alcalzar el consenso. Cuando fue posible, seobtuvieron datos que faltaban a travs de los autores de losensayos.

(4) Anlisis

Para la estimacin de las diferencias entre los tratamientos, seagruparon los resultados de los ensayos controlados aleatorios(ECA) que evaluaron intervenciones (y controles) similares yel efecto del tratamiento ponderado a travs de los ECA secalcul mediante un modelo de efectos fjos. Los resultados seexpresaron como riesgo relativo e intervalos de confanza (IC)del 95% para los resultados dicotmicos y como diferencia demedias ponderada (e IC del 95%) para los resultados continuos.Cuando fue apropiado, los resultados se expresaron comonmero necesario a tratar. Se resumi la informacin que seencontr disponible. Se identifcaron y enumeraron los estudioscontrolados cuasialeatorios y no aleatorios, pero no se analizaronen profundidad. Se proporcion una descripcin cualitativa paralos efectos adversos, cuando estuvieron disponibles.


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DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

La bsqueda identifc 111 referencias: dos ensayos nopublicados, cinco resmenes de congreso y 104 ensayospublicados. El anlisis inicial de esta lista (LR) excluy 55

referencias de ensayos controlados no aleatorios. Lo anteriordej 56 ensayos para una evaluacin ms detallada. Dos autores(Ludovic Reveiz [LR] y Gill Gyte [GG]) verifcaron de formaindependiente los ensayos contra los criterios de inclusin y untercer autor (Luis Gabriel Cuervo [LGC]) actu como rbitro.Se excluyeron otros 38 estudios despus de una primera revisinporque no eran ECAs; incluyeron mujeres que en su mayorano presentaban anemia; evaluaron tratamientos postparto conhierro; se centraron en anemias que no eran ferropnicas; opresentaron defciencias metodolgicas que comprometieronseriamente su validez o dieron lugar a que no hubiera sufcienteinformacin fable y til. De forma activa se intent establecer

contacto con los autores a travs de la informacin de contactoproporcionada en sus artculos y en Internet. Se establecicontacto con los autores enumerados en los artculos realizadospor Singh (Singh 1998), Visca (Visca 1996), Suharno (Suharno1993), Mumtaz (Mumtaz 2000), Siega-Riz (Siega-Riz 2001),De Souza (De Souza 2004) y Breymann (Breymann 2001). Serecibieron respuestas de los autores de los artculos de Visca,Suharno, Mumtaz, De Souza y Breymann. No se recibirespuesta a los intentos de comunicacin, que incluy fax, conlos autores del artculo enumerado como Al Momen 1996. Nose pudo establecer contacto con los autores de los artculos deStein 1991 y Wu 1998.

Se incluyeron 17 ECAs en la revisin (Al 2005; Bayoumeu2002; Breymann 2001; Dawson 1965; De Souza 2004; Kaisi1988; Komolafe 2003; Kumar 2005; Mumtaz 2000; Ogunbode1980; Oluboyede 1980; Singh 1998; Sood 1979; Suharno 1993;Symonds 1969; Wali 2002; Zutschi 2004). La mayora se centren los resultados de laboratorio, en lugar de las medidas deresultado clnicas. Las medidas de resultado clnicas seevaluaron en seis ECAs (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann2001; Oluboyede 1980; Singh 1998; Zutschi 2004) aunque losdatos de Breymann y Singh no haban sido publicados; estosdatos los proporcion el autor principal de Singh 1998 y hansido incorporados a la revisin. LR y GG extrajeron de formaindependiente los datos de los artculos. Se esperaba que LGCactuara como rbitro si aparecan diferencias en la extraccinde los datos, lo cual no sucedi. LR realiz el ingreso de losdatos y GG realiz la doble verifcacin de la introduccin delos datos para lograr exactitud.

Se describieron siete grupos de ECAs segn el tipo deintervencin. Sin embargo, los grupos se dividieron ademssegn las co-intervenciones, la dosis, el rgimen, la va o el tipode componentes qumicos de la intervencin (es decir, sacarosahierro, dextrn), de la manera siguiente.

(1) Hierro oral Hierro oral versus placebo (Suharno 1993; Symonds

1969))

Hierro oral ms vitamina A versus placebo (Suharno1993))

Hierro oral ms vitamina A versus hierro oral (Suharno1993))

(2) Diferentes regmenes de tratamiento con hierro oral Hierro oral diario versus dos veces por semana (De Souza

2004; Mumtaz 2000)) Hierro oral diario versus una vez por semana (De Souza

2004)) Hierro dos veces por semana versus hierro una vez por

semana (De Souza 2004)) 600 mg hierro oral versus 1200 mg hierro oral (Ogunbode

1980)) Hierro oral de liberacin controlada versus hierro regular

por va oral (Symonds 1969))

(3) Hierro intramuscular (i.m.) Sorbitol hierro i.m. versus dextrn i.m. (Dawson 1965)) Sorbitol hierro i.m. versus dextrn hierro intravenoso (i.v.)

(Oluboyede 1980))

(4) Hierro i.v. Va i.v. versus placebo (Symonds 1969))

(5) Va parenteral (i.m. o i.v.) versus va oral Tratamiento con hierro i.m. versus oral (Komolafe 2003;

Kumar 2005; Ogunbode 1980; Zutschi 2004)) Tratamiento con hierro i.v. versus oral (Al 2005;

Bayoumeu 2002; Singh 1998; Sood 1979; Symonds 1969))

(6) Hierro i.v. versus hierro i.m. con diferentes regmenes detratamiento con hierro parenteral

Hierro i.v. versus hierro i.m. (Oluboyede 1980)) Diferentes preparaciones i.m. (Dawson 1965)) Hierro i.v. versus hierro i.m. (Dawson 1965)) Hierro i.v. con hidrocortisona versus hierro i.v. (Dawson

1965)) Dos dosis i.v. diferentes (Kaisi 1988)) Hierro i.v. versus hierro i.m. (Wali 2002))

(7) Sacarosa hierro administrada por va i.v. con y sineritropoyetina humana recombinante coadyuvante (Breymann2001))

Para los detalles de los estudios incluidos y excluidos, vertablas"Caractersticas de los estudios incluidos" y "Caractersticas de

los estudios excluidos".

CALIDAD METODOLGICA

Ludovic Reveiz y Gill Gyte evaluaron de forma independientela calidad metodolgica de los estudios incluidos segn sedescribe en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemticasde Intervenciones (Higgins 2005)). Las diferencias en lasinterpretaciones se resolvieron mediante consenso entre los tresautores, despus de verifcar los criterios acordados en elprotocolo original de la revisin. Cuando los ECAs tenanproblemas potenciales de validez o interpretacin y solamente

una parte de los datos se consideraron tiles, slo se utilizaron


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estos ltimos. Por ejemplo, cuando los ECAs tenan altas tasasde retiros y, por lo tanto, al fnal del seguimiento los datos delos resultados eran incompletos, pero en un momentodeterminado an ofrecan datos completos que cumplan loscriterios de inclusin predefnidos de esta revisin, se utilizaron

estos ltimos.La evaluacin de la calidad incluy una evaluacin de lossiguientes componentes de cada estudio incluido, ya que hayalgunas pruebas de que los mismos podran estar asociados conestimaciones sesgadas del efecto del tratamiento (Juni 2001)):(a) el mtodo de generacin de la secuencia de asignacin alazar;(b) el mtodo de ocultacin de la asignacin, que se consideradecuado si no era posible prever la asignacin;(c) las partes cegadas a la intervencin (es decir, cegamientode las participantes, los mdicos, los evaluadores de resultado);(d) cuntas participantes se perdieron del seguimiento en cada

brazo y si las participantes se analizaron en los grupos a loscuales fueron originalmente asignadas al azar (intencin detratar [intention-to-treat]).

Generacin y ocultacin de la asignacin

Seis de 17 ensayos controlados aleatorios (ECAs) informaroncmo se gener la secuencia de asignacin al azar (Al 2005;Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Mumtaz 2000; Singh 1998;Suharno 1993) pero no hubo informacin disponible de losotros 11 ECAs. La estrategia de generacin de la lista deasignacin al azar se consider inadecuada para el ensayorealizado por Dawson 1965.

Cinco de 17 estudios informaron una ocultacin adecuada dela asignacin (Al 2005; Breymann 2001; Mumtaz 2000; Singh1998; Suharno 1993). Los detalles publicados sobre laasignacin al azar fueron insufcientes en los artculos de Singh1998 y Breymann 2001 , pero los autores proporcionarondetalles adicionales cuando se les solicit.

La estrategia de asignacin y la ocultacin se consideraronadecuadas en 3 de 17 estudios (Al 2005; Breymann 2001;Mumtaz 2000)).

Cegamiento

En la mayora de los ECAs no se utiliz cegamiento; stosfueron ECA abiertos. Dos ECAs describieron el cegamiento(enmascaramiento) pero no est claro si las participantes o losprofesionales de atencin sanitaria estaban cegados a lasintervenciones (Mumtaz 2000; Suharno 1993)); ambos ECAsevaluaron la administracin oral. Ninguno de los ECAs ocultlas intervenciones a las personas que evaluaban los resultados.

Prdidas durante el seguimiento

Las tasas de retiros (abandonos y prdidas del seguimiento) seinformaron en 7 ECAs. (Al 2005; Breymann 2001; Komolafe2003; Ogunbode 1980; Singh 1998; Symonds 1969; Zutschi2004).

Menos del 5%: las tasas de retiros fueron menores del 5%

en dos ECAs (Oluboyede 1980; Sood 1979)).

5% al 9,9%: un ECA de Pakistn (Wali 2002) tuvo 5retiros (8,3%) debido a intolerancia en el grupo de hierrointramuscular (i.m.). Un ECA de Francia tuvo 3 retiros(6%) (Bayoumeu 2002)).

10% al 19,9%: el ECA de Java Occidental (Suharno 1993)tuvo datos completos disponibles de 251 mujeres (83%):las razones de los retiros se describen con ms detalle enel artculo.

Ms del 20%: un ECA de Pakistn (Mumtaz 2000) reclut191 mujeres; de ellas, 160 se siguieron con xito duranteal menos cuatro semanas y se les administr el suplementodurante 10,9 semanas como promedio. El 55% complettoda la duracin del seguimiento; El 15% de las mujeresreclutadas no regres ni para una sola visita y seexcluyeron del anlisis. El 30% restante no complet las12 semanas de seguimiento que se planifcaron. Entre lasmujeres que se retiraron y las que fnalizaron el estudio

no se encontraron diferencias signifcativas para lascaractersticas de la poblacin (edad, puntuacin de nivelsocioeconmico, nmero de partos, tiempo desde el ltimoembarazo, ndice de masa corporal, hemoglobina inicial,familiares a cargo o familia y duracin del seguimiento).En el ECA brasileo (De Souza 2004) 41 mujeres (21,5%)se retiraron o se perdieron del seguimiento; las razones sedescribieron en el artculo. Para realizar el anlisis seutilizaron los datos a las 16 semanas de tratamiento. ElECA del RU (Dawson 1965) tuvo tasas altas de prdidasdel seguimiento. El ECA se centr en la evaluacin de losefectos adversos. El ECA de Tasmania (Kaisi 1988) tuvo

tasas altas de retiros para la mayora de las medidas deresultado (las prdidas durante el seguimiento para elresultado de hemoglobina fueron del 47%) y para estarevisin slo se utilizaron los datos sobre los efectosadversos. El ECA indio (Kumar 2005) reclut 220 mujeres,de las cuales 150 (68%) completaron el estudio. No seencontraron diferencias signifcativas en los datos de losparmetros hematolgicos iniciales, la edad gestacional,el nmero de partos o el alfabetismo entre las mujeres quefnalizaron el estudio y las mujeres que se retiraron. Sinembargo, los retiros fueron diferentes para las mujeresque recibieron tratamiento oral (13,5%) y las querecibieron tratamiento i.m. (38,5%).

Anlisis del tipo intencin de tratar (Intention-to-treat

analysis)

Un ECA pareci tener un anlisis adecuado de tipo intencinde tratar (intention-to-treat analysis) (Mumtaz 2000)).

RESULTADOS

Diecisiete ensayos controlados aleatorios (ECA), con 2 578mujeres, cumplieron los criterios de inclusin. En trminosgenerales, no se encontraron evaluaciones sufcientes de lasmedidas de resultado pertinentes a los objetivos de esta revisin,

especialmente de las medidas de resultado clnicas. Uno o dos


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ECAs pequeos, con limitaciones metodolgicas,proporcionaron la mayora de los resultados. El tamao delefecto para stos se representa en esta revisin mediante elriesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP).Los niveles de incertidumbre se cuantifcaron mediante los

intervalos de confanza (IC) del 95%.

(1) Hierro oral

Hierro oral versus placebo (comparacin 01)

Se encontraron dos ECAs con 176 mujeres (Suharno 1993;Symonds 1969). Los datos del primer ECA mostraron que lasmujeres que recibieron hierro (sulfato ferroso) tenan un riesgomenor de presentar anemia durante el segundo trimestre (unECA, 125 mujeres; RR 0,38; IC del 95%: 0,26 a 0,55; grfco01.01). En el grupo que recibi hierro, la media del nivel dehemoglobina fue mayor (un ECA, 125 mujeres; 11,3 g/dl versus10,5 g/dl; DMP 0,80; IC del 95%: 0,62 a 0,98; grfco 01.02).

De manera similar, la media de ferritina srica fue mayor paralas mujeres que recibieron hierro (un ECA, 125 mujeres; DMP0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,88; grfco 01.03). Tambin seobserv una tendencia hacia mayores efectos adversos (porejemplo nuseas, vmitos, constipacin y calambresabdominales) en el segundo ECA (gluconato ferroso), pero lascifras fueron pequeas para permitir comparaciones tiles (11/51mujeres con efectos adversos). No se encontraron otrasevaluaciones para las medidas de resultado clnicas. Por lo tanto,es difcil establecer los efectos clnicos de los tratamientos enlas mujeres y los recin nacidos. Las conclusiones se debenanalizar con precaucin porque se establecieron a partir de unamuestra pequea de participantes (125 mujeres). Adems, unECA evalu los resultados en el segundo trimestre (Suharno1993) y no est claro si esas mujeres mantuvieran niveles dehemoglobina similares durante el resto de su embarazo, ademsde que los resultados hematolgicos no se evaluaron al parto.

Hierro oral ms vitamina A versus placebo (comparacin 02)

Se encontr un ECA con 125 mujeres (Suharno 1993). Incluymujeres con anemia con un riesgo alto de presentar dfcit devitamina A. Al agregar vitamina A al hierro regular (sulfatoferroso), se obtuvieron mejores niveles de hemoglobina. Laanemia durante el segundo trimestre fue menor con el hierrooral ms la vitamina A, en comparacin con placebo (un ECA,125 mujeres; RR 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,15; grfco 02.01).La diferencia no fue tan grande cuando el comparador fue eltratamiento con hierro slo (verms adelante). La aplicabilidadde estos resultados puede estar limitada a las mujeres depoblaciones con dfcit de vitamina A.

Hierro oral ms vitamina A versus hierro oral (comparacin

03)

Un ECA que incluy 126 mujeres (Suharno 1993) encontr quela anemia durante el segundo trimestre se redujo con hierro oralms vitamina A, en comparacin con el hierro oral solo (RR0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,41; grfco 03.01). Este estudio serealiz en las mujeres que vivan en reas de Indonesia con

prevalencia de df

cit de vitamina A.

(2) Diferentes regmenes de tratamiento con hierro oral

(comparaciones 17, 18, 19 y 23)

Hierro oral diario versus dos veces por semana (comparacin

17)

Un ECA de Pakistn (Mumtaz 2000) encontr que el hierrooral diario (sulfato ferroso) aument signifcativamente losniveles de hemoglobina a las cuatro semanas, a las ochosemanas y a las 12 semanas, en comparacin con el hierro oraldos veces por semana. A las 12 semanas, la media del nivel dehemoglobina fue de 11,36 g/dl, en comparacin con 10,09 g/dl,respectivamente (un ECA, 105 mujeres; DMP 1,27; IC del 95%:0,68 a 1,86; grfco 17.03). En las mujeres que recibierontratamiento con hierro oral diariamente versus dos veces porsemana (sulfato ferroso), un ECA de Brasil (De Souza 2004)no encontr diferencias signifcativas en los niveles dehemoglobina (un ECA, 102 mujeres; DMP 0,30; IC del 95%:-0,01 a 0,61; grfco 17.04) ni en la anemia (un ECA, 102

mujeres; RR 1,38; IC del 95%: 0,86 a 2,23; grfco 17.05) a las16 semanas de tratamiento. Se encontr una tendencia entre lasdosis mayores de hierro y los efectos adversos informados(19/48 (40%) para una vez por semana, 24/53 (45%) para dosveces por semana y 35/49 (71%) para el tratamiento diario).Los efectos adversos no se describieron con ms detalle.

Hierro oral diario versus una vez por semana (comparacin

18)

Un ECA realizado en Brasil (De Souza 2004) encontr que eltratamiento oral diario (sulfato ferroso) aument los niveles dehemoglobina despus de las 16 semanas de tratamientocomparado con el hierro oral semanal (un ECA, 97 mujeres;DMP 0,70; IC del 95%: 0,36 a 1,04; grfco 18.01), laproporcin de mujeres sin anemia al fnal del seguimiento (unECA, 97 mujeres; RR 1,73; IC del 95%: 1,00 a 3,01; grfco18.02) y redujo el fracaso del tratamiento (un ECA, 97 mujeres;RR 0,05; IC del 95%: 0,01 a 0,35; grfco 18.03).

Hierro dos veces por semana versus hierro una vez por semana

(comparacin 19)

Un ECA realizado en Brasil (De Souza 2004) encontr que unrgimen de sulfato ferroso dos veces por semana dio lugar a unaumento moderado de los niveles de hemoglobina, comparadocon un rgimen de hierro semanal (un ECA, 101 mujeres; DMP0,40; IC del 95%: 0,03 a 0,77; grfco 19.01) y redujo el fracasodel tratamiento (un ECA, 101 mujeres; RR 0,32; IC del 95%:0,15 a 0,68; grfco 19.03). Sin embargo, no se encontrarondiferencias signifcativas en la proporcin de mujeres sin anemiaa las 16 semanas de tratamiento (un ECA, 101 mujeres; RR1,25; IC del 95%: 0,69 a 2,28; grfco 19.02).

600 mg hierro oral versus 1200 mg hierro oral (comparacin

23)

Un ECA realizado en Nigeria (Ogunbode 1980) no encontrdiferencias signifcativas en los niveles de hemoglobina a lascuatro semanas (un ECA, 56 mujeres; DMP 0,37; IC del 95%:-0,77 a 1,51; grfco 23.01) y a las ocho semanas (un ECA, 56

mujeres; DMP 0,02; IC del 95%: -1,03 a 1,07; grf

co 23.02)


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de tratamiento en mujeres que recibieron 600 mg versus 1 200mg de sulfato ferroso oral. Todas las mujeres recibierondiariamente 5 mg de cido flico y 25 mg de pirimetamina,adems del sulfato ferroso.

Hierro oral de liberacin controlada versus hierro regularpor va oral (comparacin 04)

Un ECA realizado en Australia (Symonds 1969) compar hierrooral de liberacin controlada versus otras preparaciones conhierro. El estudio proporcion informacin sobre los efectosadversos, pero no se incluyeron los datos sobre la efectividadporque hubo una tasa de retiros muy alta. No encontrdiferencias en las nuseas y los vmitos, la constipacin y loscalambres abdominales al mes entre el hierro de liberacincontrolada y el hierro regular por va oral. El pequeo tamaode la muestra y los intervalos de confanza amplios demuestranque el tamao de la muestra es claramente insufciente paradescartar cualquier diferencia (grfcos 04.01 a 04).

(3) Hierro intramuscular (i.m.)

No se encontraron ECAs que compararan hierro i.m. versusplacebo.

Sorbitol hierro i.m. versus dextrn i.m.(comparacin 05)

Se encontr un ECA que reclut a 74 mujeres (Dawson 1965)).No proporcion cifras de la efectividad y tuvo altas tasas deretiros. Encontr que el sorbitol hierro produjo menosdecoloracin de la piel (un ECA, 48 mujeres; RR 0,21; IC del95%: 0,07 a 0,65; grfco 05.02) y menos cefaleas (un ECA,48 mujeres; RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,99; grfco 05.05)que el dextrn i.m. Estos hallazgos no son concluyentes debido

a las limitaciones de este estudio nico.Sorbitol hierro i.m. versus dextrn hierro intravenoso (i.v.)

(comparacin 25)

Se encontr un ECA con 63 mujeres realizado en Nigeria(Oluboyede 1980)). Encontr que el sorbitol hierro i.m. aumentel hematocrito despus de cuatro semanas de tratamiento (unECA, 59 mujeres; DMP 2,18; IC del 95%: 0,77 a 3,59; grfco25.01) y despus de ocho semanas de tratamiento (un ECA, 43mujeres; DMP 1,48; IC del 95%: 0,15 a 2,81; grfco 25.02),en comparacin con el dextrn hierro i.v.

(4) Hierro i.v.

Va i.v. versus placebo (comparacin 08)Se encontr un pequeo ECA con 54 mujeres realizado enAustralia (Symonds 1969)). El ECA proporcion datos sobrelos efectos adversos. No se incluyeron datos sobre la efectividad.No se encontraron diferencias signifcativas entre hierro i.v. yplacebo para: nuseas y vmitos (un ECA, 54 mujeres; RR0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,84), calambres abdominales (noestimable) y constipacin (un ECA, 54 mujeres; RR 0,25; ICdel 95%: 0,03 a 2,09). Sin embargo, el pequeo tamao de lamuestra y los intervalos de confanza amplios demuestran queel tamao de la muestra es claramente insufciente para descartarcualquiera de estos efectos adversos.

(5) Va parenteral (i.m. o i.v.) versus va oral

Tratamiento con hierro i.m. versus oral(comparaciones 14,

15 y 16)

Se encontraron cuatro ECAs (571 mujeres) que compararon laadministracin de hierro i.m. y oral (Komolafe 2003; Ogunbode1980; Kumar 2005; Zutschi 2004)).

El primer ECA, de la India, (Zutschi 2004) evalu 150 mg desorbitol hierro i.m. (mediante tres inyecciones en un da) cadacuatro semanas versus 100 mg de hierro oral elemental duranteal menos 100 das. En comparacin con el hierro oral el hierroi.m. aument signifcativamente la hemoglobina (un ECA, 200mujeres; DMP 0,54; IC del 95%: 0,30 a 0,78; grfco 14.02) ylos niveles de hematocrito (un ECA, 200 mujeres; DMP 1,40;IC del 95%: 0,67 a 2,13; grfco 14.03). Se encontr que unaproporcin mayor de mujeres no presentaban anemia en eltrabajo de parto (un ECA, 200 mujeres; RR 1,23; IC del 95%:1,01 a 1,48; grfco 14.01). Los efectos adversos no seincluyeron en los informes del artculo.

El segundo ECA, de la India, compar una dosis de sorbitolcido ctrico i.m. versus sulfato ferroso oral (100 mg de hierroelemental) ms 5 mg de cido flico a las 36 semanas deembarazo (Kumar 2005)). Las mujeres que recibieron hierrooral ms cido flico presentaron niveles mayores dehemoglobina (un ECA, 150 mujeres; DMP 0,26; IC del 95%:0,04 a 0,48; grfco 16.01). No se encontraron diferenciassignifcativas para las tasas de cesrea o la media del peso alnacer. A las 36 semanas de tratamiento 40 mujeres querecibieron tratamiento i.m. informaron efectos adversos, versus16 que recibieron tratamiento oral (grfcos 16.03 a 16.15). Losefectos secundarios gastrointestinales (dispepsia, constipacin,diarrea, vmitos) se observaron principalmente en el grupo oral,mientras que las reacciones sistmicas (dolor local, coloracin,febre, dolor sistmico, artralgia, prurito y erupcin cutnea,cefalea inmediata, malestar general y reaccin vaso vagal debidoa aprehensin [no est claro qu quisieron decir los autores coneste trastorno y qu criterios diagnsticos utilizaron]) seencontraron con mayor frecuencia en las mujeres que recibieronhierro i.m. No se observaron reacciones anaflcticas niformacin de abscesos, pero en el ECA participaron muy pocasmujeres para evaluar estos y otros efectos adversos importantes.

El tercer ECA, de Nigeria, (Ogunbode 1980) fue un ECA detres brazos que compar sorbitol hierro versus 600 mg de sulfatoferroso oral versus 1 200 mg de sulfato ferroso oral. Todas lasmujeres recibieron un suplemento diario de 5 mg de cido flicoy 25 mg de pirimetamina. Despus de ocho semanas, el sorbitolhierro i.m. haba mejorado signifcativamente los niveles dehematocrito, comparado con 600 mg de hierro oral (un ECA,59 mujeres; DMP 2,62; IC del 95%: 1,26 a 3,98; grfco 14.06)y comparado con 1 200 mg de hierro oral (un ECA, 59 mujeres;DMP 2,60; IC del 95%: 1,02 a 4,18; grfco 14.08). No seevaluaron los efectos adversos.

El cuarto ECA, realizado en Nigeria, compar el dextrn hierroi.m. (250 mg de dextrn hierro tres veces por semana hasta

proporcionar la dosis total calculada) versus 600 mg de sulfato


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ferroso oral ms vitamina C y cido flico (Komolafe 2003)).Encontr que el dextrn hierro mejor signifcativamente losniveles de hematocrito despus de seis semanas (un ECA, 60mujeres; DMP 4,47; IC del 95%: 3,67 a 5,27; grfco 15.01) yla proporcin de las mujeres sin anemia despus de seis semanas

(un ECA, 60 mujeres; RR 11,00; IC del 95%: 1,51 a 79,96;grfco 15.02).

Tratamiento con hierro i.v. versus oral (comparaciones 09 y

10)

Las estimaciones agrupadas (Al 2005; Bayoumeu 2002) paralos niveles de hemoglobina a las cuatro semanas favoreci alhierro i.v. (2 ECAs, 137 mujeres; DMP 0,60; IC del 95%: 0,33

a 0,87; X2 = 2,03; p = 0,15; grfco 09.12). La diarrea fue menosfrecuente en las mujeres que recibieron hierro i.v. (3 ECAS,237 mujeres; RR 0,16; IC del 95%: 0,03 a 0,86; grfco 09.05).

Un ECA francs compar sacarosa hierro i.v. administrada en

seis inyecciones i.v. lentas los das uno, cuatro, ocho, 12, 15 y21 segn una frmula descrita en el artculo, con 240 mg decomprimidos de sulfato de hierro elemental (Bayoumeu 2002));todas las mujeres recibieron 15 mg de cido flico adems delhierro. No se encontraron diferencias signifcativas en losniveles de hemoglobina materna a las cuatro semanas detratamiento, los niveles de hemoglobina de ms de 12 g/dl, lahemoglobina neonatal, los niveles de ferritina y el peso al nacer.De manera similar, no se encontraron diferencias signifcativasen la incidencia de diarrea, hemorragia postparto, necesidad detransfusin de sangre o mortalidad neonatal. Los ECA notuvieron poder estadstico sufciente para evaluar

adecuadamente estas medidas de resultado.Un ECA realizado en Turqua (Al 2005) compar sacarosahierro i.v. calculada segn una frmula descrita en el artculo(la dosis total se administr en cinco das y la dosis mximadiaria administrada fue de 400 mg de hierro elemental) versus300 mg de hierro elemental (complejo de polimaltosa); a todaslas mujeres se les administraron 5 mg de cido flicodiariamente. Encontr que el hierro i.v. aumentsignifcativamente la hemoglobina materna a las cuatro semanas(un ECA, 90 mujeres; DMP 0,68; IC del 95%: 0,39 a 0,97;grfco 09.12) y al parto (un ECA, 90 mujeres; DMP 0,75; ICdel 95%: 0,34 a 1,16; grfco 09.09) y aument la proporcin

de las mujeres sin anemia (mujeres con un nivel de hemoglobinaigual o mayor de 11 g/dl) (90 mujeres; RR 1,54; IC del 95%:1,21 a 1,94; grfco 09.26). No se encontraron diferenciassignifcativas para las tasas de cesrea, el peso al nacer, lahipertensin gestacional, la diabetes gestacional y las artralgias(grfcos 9.2; 5; 15; 17; 24; 25; 28).

Una comparacin de 200 mg de fumarato ferroso oral tres vecesal da versus dextrina de hierro i.v. (calculada segn una frmuladescrita) encontr que los tratamientos orales aumentaron laconstipacin en comparacin con los tratamientos i.v. (Singh1998) (un ECA, 100 mujeres; RR 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,61;grfco 09.03)

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