Tratamiento mínimamente invasivo del dolor orofacial

Dr. Joaquín Insausti Valdivia

3

• Neuralgia trigémino• Dolor facial idiopático

persistente

• Cefalea en racimos

• Disfunción ATM

• Neuralgia de C2

4

• Neuralgia clásica o esencial

• Neuralgia sintomática

Neuralgia del trigémino

5

• Criterios diagnósticos– A. Dolor paroxístico con duración desde unos segundos a dos

minutos en el territorio de una o mas ramas del trigémino, con comienzo y terminación bruscos y que cumplen B y C

– B. Dolor con al menos una de estas características: • Intenso, agudo, superficial o terrible• Estimulado por áreas gatillo o factores desencadenantes• Los ataques son estereotipados en cada paciente

– C. No existe déficit neurológico– D. No se puede atribuir a otro trastorno

NT esencial

6

• Radiofrecuencia del ganglio de Gasser

• Compresión del ganglio de Gasser

• Neurolisis ganglio de Gasser

7

• Radiofrecuencia del ganglio de Gasser– Técnica percutánea

– Sedación profunda

– Permite realizar lesiones selectivas en cada una de las ramas

• Radiofrecuencia térmica

• Radiofrecuencia pulsada

• Pulsada – Menor eficacia y menor duración

– NNT de 10

– No efectos secundarios

• Térmica– Mayor eficacia y duración

– NNT de 1

– Efectos secundarios posibles

8

Radiofrecuencia pulsada o térmica

9

• Técnica • Decúbito supino• Extensión de la

cabeza • Proyección

submentoniana• Ligeramente

oblicuo hacia el lado afectado

10

• Foramen oval

Medial Lateral V2V3 V1

11

• Visión lateral

• Profundidad sin superar la línea del clivus

12

• Entre 2010 y 2013 HGUCR

• Neuralgia clásica (NET) 16

• Neuralgia sintomática 2– Esclerosis múltiple 1

– Enfermedad de Dejerine-Sotas 1

13

• 16 pacientes 11 mujeres 5 hombres

• Edad media 64 ± 16 años

• VAS 9,25±0,85

• 2 pacientes con 3 lesiones, 5 pacientes con 2 lesiones

Rama N %

I y II 5 31

II y III 5 31

III 3 18

II 2 12

I y III 1 6

NET

14

15

• Dos pacientes sin respuesta fueron remitidas a neurocirugía una de ellas con queratitis tras lesión en 1ª rama de 60º y 60 seg

• Una paciente con hipoestesia tras dos lesiones de 2ª rama la 2ª de 75º y 60 seg.

Complicaciones

16

N %

Total 8 50

Parcial 4 25

Nulo 1 6

Pendientes 3 19

Reducción de la medicación

17

• Un paciente varón con EM – Dos lesiones de 65º y una de 75º en III rama

– Hipoestesia previa a las lesiones

– Remisión completa tras cada lesión

• Una mujer con Dejerine-Sotas– Previamente operada con craneotomía

– Una lesión de 65º con remisión completa (10/2/12)

NT sintomática

18

NT sintomática

Dolor de características neuropáticas

tras una intervención quirúrgica en

territorio del trigémino

Mas frecuente en II y III ramas tras

extracciones, manipulaciones o

implantes

Posiblemente por lesión de alguna de

las ramas durante la manipulación

19

• Radiofrecuencia pulsada del ganglio de Gasser en la rama correspondiente al territorio del dolor – Dos pacientes en HGUCR– Un hombre y una mujer– II y III ramas lado derecho– Vas previo 8,5– RFP del Gasser 480 seg 45 V – VAS posterior 6,5 con disminución parcial de

medicación

NT sintomática

20

• Recientemente se ha publicado un artículo que realiza radiofrecuencia pulsada y térmica en pacientes con esta patología demostrando mejores resultados con la radiofrecuencia térmica

• Kim JH, Yu HY, Park SY, Lee SC, Kim YC. Pulsed and conventional radiofrequency treatment: Which is effective for dental procedure-related symptomatic trigeminal neuralgia? Pain Medicine 2013, Mar;14(3):430-5.

NT sintomática

21

A.Dolor en la cara que persiste todo o casi todo el día y cumple estrictamente los criterios B y C

B.El dolor se localiza en una área limitada de un lado de la cara y es profundo y mal delimitado

C.No se asocia con déficit sensoriales u otros signos físicos

D.Todos los estudios de la cara o mandíbula no demuestran ninguna anomalía

Dolor facial idiopático persistente

22

Dolor facial idiopático persistente

23

Dolor facial idiopático persistente

24

Cefalea de Horton

25

• Radiofrecuencia pulsada del GEP

• Radiofrecuencia térmica del GEP

• RFP del ganglio de Gasser

• Pocos pacientes con respuestas dispares y en general transitorias.

Cefalea de Horton

26

A. Dolor recurrente en una o mas regiones de la cabeza o la cara que cumplen completamente los criterios C y D

B. La radiología, resonancia magnética o el TC demuestran alteraciones de la ATM

C. Evidencia de que el dolor se puede atribuir a la alteración del la ATM basándose en uno de los siguientes:1. El dolor se desencadena por los movimientos de la mandíbula y/o al

masticar alimentos duros o elásticos

2. Reducción en el rango o irregularidad en la apertura de la mandíbula

3. Ruidos en una o ambas ATM durante los movimientos de la mandíbula

4. Dolor a la presión en la cápsula articular de una o las dos ATM

D. El dolor desaparece tras el tratamiento de la alteración de la ATM26

Disfunción ATM

27

• Nervio auriculotemporal (V3), porción externa de la ATM

• Nervio masetero (rama de maxilar V2), porción anterointerna de ATM

• Otra pequeña rama de V2, porción medial de ATM

Disfunción ATM

28

• Al no tener una inervación única hace difícil un tratamiento

• Radiofrecuencia pulsada intraarticular de la ATM

• Algunos casos con resultados dispares

Disfunción ATM

29

• Cefalea secundaria a compresión de nervios C2 o C3, la mayoría de las veces la raíz afectada es C2

• Dolor lancinante en la región occipital asociado a lagrimeo y congestión conjuntival

• Se puede acompañar de visión borrosa, rinorrea e inestabilidad

• RFP de C2 o C3 (casi siempre C2)

Neuralgia de C2

30

• Un solo paciente con buenos resultados tras la RFP de C2

• Se hicieron dos tratamientos en dos años, los dos con buena respuesta

• Paciente operado del oído con cicatriz en la zona mastoidea donde se originaba el dolor

30

Neuralgia de C2

31

• Patología poco frecuente con gran impacto en la calidad de vida de los pacientes

• La NET tiene un tratamiento muy eficaz mediante la radiofrecuencia térmica del ganglio de Gasser

• El resto de las patologías tienen menos evidencias pero en algunos pacientes producen remisiones de duración media con escasos efectos secundarios

• Aumentar el numero de pacientes tratados para mejorar la evidencia de algunas de esta técnicas

Conclusiones