Paciente con dolor torcico

Dolor torcicoJos Aurelio Beltrn ValenzuelaMedicina internaFuentes del dolor torcicoDiagnsticos en pacientes con dolor torcico sin infarto del miocardioLas molestias en el pecho estn entre los problemas que con mayor frecuencia debe afrontar el mdico en la consulta y en el servicio de urgencias. El diagnstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos los rganos del trax y el abdomen.

3Pulmn y pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas receptoras de dolor.Las fibras desde la pleura parietal y esofgicas se proyectan de C7 a T12.Las fibras localizadas en la pleura diafragmtica se proyectan a nivel cervical C3-C4 a travs del nervio frnico; dolor pleural puede referirse a la base del cuello y hombro.

IsquemiaOclusin de las arterias coronarias, resultado de la aterosclerosis.Isquemia transitoria; mayor demanda de O2 por los tejidos en el ejercicio.Isquemia por estrs psicolgicos, fiebre o comida muy abundante.Isquemia por menor aporte de O2 a los tejidos: anemia, hipoxia o hipotensin.Hipertrofia ventricular debida a valvulopatia, miocardiopatia hipertrfica o hipertensin puede predisponer una isquemia.

Aparece cuando el aporte de oxigeno al corazn es insuficiente para cubrir sus necesidades metablicas.Angina de pechoSensacin de pesadez, opresin.Disnea, sensacin de angustia o ansiedad.Duracin: mas de 2 y menos de 10 minutos.Caractersticas: Opresivo, compresivo, constrictivo, ardorosoSitio: retroesternal, irradiacin al cuello, la mandbula, los hombros o brazos (izquierdos), molestias epigastricas.Reposo o nitroglicerina sublingual.Dolor que dura varias horas no es angina.

Molestia retroesternal de la isquemia miocrdica.

Puede desencadenarse por cualquier presin fisiolgica o psicolgica que provoque taquicardiaAngina inestableSntomas parecidos a angina de pecho, mas graves y prolongados.Duracin: 10 20 minutos.Puede aparecer en reposo, la nitroglicerina sublingual produce alivio transitorio o nulo.Sntomas: sudacin, disnea, nauseas, sensacin de mareo.Auscultacin: 3er o 4to tono.PERICARDITISDolor debido a la inflamacin de la pleura parietal adyacente.La mayor parte del pericardio es insensible al dolor.Inflamacin local (Infarto al miocardio, hiperazoemia) y taponamiento cardiaco provocan dolor leve o nulo.Sitio: hombro, abdomen y espalda. Mas frecuente dolor retroesternal que se acenta con la tos. Respiraciones profundas o cambios de postura.Dolor empeora en decbito supino y mejora al echarse hacia adelante

8Diseccin aorticaEl hematoma puede comenzar por un desgarro de la intima o por la rotura de los vasa vasorum, consecuencia de un traumatismo de la aorta. Accidente automovilstico o cuando se explora al paciente con un catter o un baln intraartico y se lesiona la capa intima.Degeneracin qustica medial caracterstica de enfermedades hereditarias ( Sx de Marfan y Ehlers-Danlos).Diseccin aorticaProceso catastrfico consecutivo a la propagacin de un hematoma por la sub intima arterial, en el espesor de la pared de la aorta.

Diseccin aortica50% de las disecciones en mujeres menores de 40 aos ocurre en el embarazo.Dolor retroesternal intenso, alcanzan pronto su intensidad mxima y provocan el colapso de paciente. No disminuye .Produce dolor en la parte anterior del trax y se extiende a la espalda.Ausencia de pulso y EVC o paraplejia son consecuencias.Medir la presin arterial en ambos brazos y las pulsaciones en ambas piernas.

Aneurisma de la aorta torcica; asintomtica pero puede producir dolor retroesternal continuo, profundo e intenso.

EMBOLIA PULMONARDolor retroesternal debido a la distensin de la arteria pulmonar o infarto de un segmento del pulmn adyacente a al pleura.La embolia pulmonar masiva, a veces produce un dolor subesternal subjetivo de IAM.Los mbolos producen pequeos infartos que causan dolor pleurtico.Sntomas: disnea, hemoptisis, taquicardia, alteraciones electrogrficas caracteristicas.

NEUMOTORAXCuando surge de improviso un dolor pleurtico y disnea debe sospecharse neumotrax espontaneo y embolia pulmonar.Los dos cuadros pueden aparecer sin que hay factores desencadenantes en personas sin hemopata o ser consecuencia de trastornos pulmonares ocultosCrepitaciones subcutneas.Sonoridad aumentada y timpanismo.Silencio auscultatorio.El neumotrax a tensin puede originar desplazamiento de la trquea hacia el lado opuesto del neumotrax.

NEUMONIA - PLEURITISLas enfermedades pulmonares que lesionan o inflaman la pleura suelen producir dolor punzante como de cuchillada que se acenta con la inspiracin y la tos.Antecedente de cuadro infeccioso, tos y fiebreDolor en puntada de costado

Dolor esofgico causado por reflujo, espasmos, obstruccin o lesin puede ser difcil de distinguir del dolor de origen miocrdico.El reflujo cido produce una sensacin de ardor profundo que puede agravarse al tomar alcohol, cido acetilsaliclico o ciertos alimentos; esta molestia suele aliviarse con anticidos.Los sntomas del reflujo suelen acentuarse al tumbarse y pueden empeorar a primeras horas de la maana, cuando el estmago est vaco.TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Los espasmos esofgicos pueden coincidir o no con el reflujo y producen un dolor de constriccin u opresin indistinguible del de la angina. Es frecuente que el espasmo esofgico se alivie con frmacos antianginosos, lo que aumenta la confusin entre estos dos cuadros.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

El dolor de pecho tambin puede ser consecuencia de una lesin del esfago, como en el desgarro de Mallory-Weiss, producido por vmito intenso.TRASTORNOS GASTROINTESTINALESEl dolor de la enfermedad ulcerosa aparece 60 a 90 min despus de las comidas, cuando la secrecin de cido postprandial deja de ser neutralizada por los alimentos del estmago.La colecistitis suele producir un dolor sordo y profundo, que aparece una o ms horas despus de las comidas.

Las enfermedades del tubo digestivo situadas por debajo del diafragma tambin pueden producir dolor retroesternal; la lcera pptica, las enfermedades biliares pancreatitis.

TRASTORNOS NEUROMUSCULARESLas lesiones de los discos cervicales pueden producir dolor al comprimir las races nerviosas. Los dolores en los territorios de uno o ms dermatomas tambin pueden deberse a calambres de los msculos intercostales o al herpes zoster (vesculas en racimos)El herpes zoster puede producir dolor de pecho antes de que aparezcan las lesiones cutneas.

TRASTORNOS NEUROMUSCULARESSignos fsicos de costocondritis: hinchazn, enrojecimiento y aumento local de la temperatura.El dolor: agudo y fugaz, pero a veces los pacientes se quejan de dolor sordo y profundo que dura horas. La compresin directa sobre las articulaciones condroesternales y costocondrales puede reproducir el dolor de stos sndromes musculoesquelticos. Afecta a personas jvenes, de entre 20 y 40 aos, con una mayor incidencia en mujeres

Tambin pueden producir dolor de pecho las artropatas del hombro y la columna, as como las bursitis.Los sndromes condrocostal y condroesternal; causas ms frecuentes del dolor musculo esqueltico en la regin anterior del trax. TRASTORNOS EMOCIONALES Y PSIQUIATRICOSSntomas: tensin o tirantez visceral o dolor sordo y profundo que dura ms de 30 min. ECG puede ser de interpretacin difcil si hay hiperventilacin alteraciones de ST-T. La anamnesis detallada puede aportar pistas sobre la existencia de depresin, ataques anteriores de pnico, somatizaciones, agorafobia u otras fobias. Ansiedad: dolor torcico en infancia

Hasta 10% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia con dolor retroesternal agudo padece ataques agudos de pnico u otras alteraciones emocionales. Estudio del paciente con dolor torcicoAl estudiar a un paciente con una molestia retroesternal debe buscarse:Establecer el diagnstico Valorar la inocuidad del plan teraputico, aplicarse de inmediato. Hacer esto ltimo es lo ms apremiante cuando un paciente se queja de una molestia precordial aguda, como ocurre en urgencias. 1. Definir si el paciente necesita una intervencin enrgica para diagnosticar o tratar un cuadro que puede causar la muerte.El clnico debe atender problemas como el estado clnico seguro de la persona al regresar a su hogar, el internamiento en una unidad de atencin extracoronaria o la prctica inmediata de pruebas ergomtricas (de esfuerzo).

Valoracin inicial del paciente con dolor torcicoPuede la molestia retroesternal ser causada por un trastorno agudo potencialmente fatal y que justifica la hospitalizacin inmediata y la valoracin intensiva?

De no ser as, puede la molestia provenir de un cuadro crnico que lleve a complicaciones graves? Angina estable, Estenosis aorticaDe no ser as, puede la molestia provenir de un cuadro agudo que justifica un tratamiento especfico? Pericarditis, Pleuritis, Neumona, Herpes Z.De no ser as, puede la molestia provenir de otro trastorno crnico tratable? Reflujo, espasmo esofgico, ulcera pptica, costocondritis, ansiedadDolor torcico agudoValorar el estado hemodinmico y la respiracin. El tratamiento dirigido a compensar y a mantener estable al paciente antes de iniciar la valoracin diagnstica. Si el caso no exige medidas teraputicas urgentes, hay que obtener una anamnesis especfica, exploracin fsica y estudios de laboratorio.Preguntar sobre la calidad y la ubicacin de la molestia, forma de comienzo y duracin.La isquemia del miocardio; Intensificacin paulatina de los sntomas en minutos. Los dolores fugaces o que duran horas, sin alteraciones ECG no son de origen isqumico. La presencia de factores de riesgo de arteriopata coronaria, pero la falta de estos no disminuye la probabilidad.El dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo, pero la irradiacin al brazo derecho tambin es congruente con esa patologa.

Dolor torcico no agudoLa bsqueda debe dirigirse a identificar la causa de los sntomas y la probabilidad de que surjan complicaciones.Los mtodos no invasores para detectar coronariopata permiten diagnosticar el problema e identificar a pacientes con formas de coronariopata de alto riesgo.Las enfermedades digestivas que producen dolor en el pecho se pueden estudiar mediante endoscopia, examen radiolgico o ensayos de farmacoterapia. Los trastornos emocionales y psiquitricos requieren estudio y tratamiento apropiados; tratamiento cognoscitivo y teraputicas de grupo alivian los sntomas de esos pacientes.