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DOLOR NEUROPÁTICO Jose J. Noceda Bermejo 4 nov 2013
!!
EL CICLO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
Automedicación
Consultas en AP
El dolor continúa
Visitas a Urgencias
Frustración por el dolor crónico
La calidad de vida se resiente
«No sabría cómo describir el dolor que siento»
«Algunos pacientes no responden
a ningún tratamiento» El dolor neuropáFco
suele estar infradiagnosFcado
e infratratado
Haanpää, M. L. et al. Am J Med 2009; 122 (10 Supl.): S13 a S21
«Nunca hay Fempo suficiente para invesFgar
los síntomas»
«Me quejo del dolor, pero nadie me hace caso»
«Ya llevo años así y empiezo a creer
que esto no Fene cura»
!!
OBJETIVO
Pacientes capaces de describir el dolor
que sienten
Médicos que enFenden la
descripción del paciente sobre el
dolor
Información y herramientas para
mejorar la comunicación
Paciente Médico Comunicación + + Control del dolor
neuropáFco
!!
Diferenciación entre los principales tipos de dolor
Signos y síntomas del dolor neuropático
Evaluación y diagnóstico del dolor neuropático
Tratamiento del dolor neuropático
ESQUEMA GENERAL
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DIFERENCIACIÓN ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE DOLOR
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DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR CONTINUO
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Dolor neuropáFco Dolor originado o provocado por una lesión primaria o una disfunción en el SNC o periférico2
Dolor nocicepFvo Respuesta inflamatoria o no a un es\mulo nocivo o potencialmente
nocivo para los tejidos1
1. Adaptado de D. Julius et al., en S. B. McMahon y M. Koltzenburg. Wall and Melzack's Texbook of Pain, 5.ª ed. Londres: Elsevier; 2006, p. 35. 2. Adaptado de H. Merskey y N. Bogduk (editores). ClassificaFon of chronic pain: descripFons of chronic pain syndromes and definiFons of pain
terms, 2.ª ed. Seakle, WA: IASP Press; 1994, p. 212.
Dolor mixto
DOLOR NOCICEPTIVO VS NEUROPÁTICO !!
DOLOR NOCICEPTIVO
Una experiencia sensorial que se produce cuando determinadas neuronas sensoriales periféricas (nocirreceptores) responden a es\mulos nocivos
El dolor se localiza habitualmente en el área lesionada y se suele describir como palpitaciones, dolor sordo y conFnuo o rigidez
McMahon, S. B. y M. Koltzenburg. Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 5.ª ed. Londres: Elsevier; 2006, p. 235, 471, 906, 1020 y 1099.
!!
Su duración Fende a ser limitada y desaparece cuando el tejido dañado sana (como en las fracturas óseas, las quemaduras y las contusiones)1
También puede ser crónico (como en la artrosis)2
1. McMahon, S. B. y M. Koltzenburg. Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 5.ª ed. Londres: Elsevier; 2006, p. 235, 471, 906, 1020 y 1099.
2. Felson, D. T. Arthritis Res Ther 2009; 11: 203.
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RESPONDE A LOS ANALGÉSICOS TRADICIONALES
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IDENTIFICACIÓN DEL DOLOR NOCICEPTIVO
Palpitaciones Dolor sordo y continuo
Rigidez
Dolor arFcular en la artrosis
Dolor por quemaduras o contusiones
Dolor de las extremidades fracturadas
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DOLOR NEUROPÁTICO Dolor originado o provocado por una lesión primaria o una disfunción en el sistema nervioso central o periférico1
Se describe a menudo como una sensación de quemazón, punzante, similar a una descarga eléctrica, habitualmente acompañada de hormigueo o entumecimiento2
1. Merskey, H. y N. Bogduk, editores. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2.ª ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994, p. 212.
2. McMahon, S. B. y M. Koltzenburg. Wall and Melzack's Texbook of Pain, 5.ª ed. Londres: Elsevier; 2006, p. 905 a 906, 992, 1020, 1057 y 1076.
!!
El dolor no se localiza necesariamente en la zona lesionada, sino que presenta una topograqa neurológica correspondiente a la estructura afectada (nervio, raíz, médula espinal o encéfalo) Casi siempre se trata de una dolencia crónica (como la neuralgia post-‐herpéFca o el dolor post-‐ictus)
Felson, D. T. Arthritis Res Ther 2009; 11: 203.
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Dray, A. Br J Anaesth 2008; 101: 48 a 58.
ESCASA RESPUESTA A LOS ANALGÉSICOS TRADICIONALES
!!
Punzante Similar a una descarga eléctrica
Quemazón Hormigueo Entumecimiento
IDENTIFICACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO !!
Vértebra lumbar
Hernia discal AcFvación de los nocirreceptores periféricos: causa del componente nocicepFvo del dolor1
Compresión e inflamación de la raíz del nervio: causa del componente neuropáFco del dolor2
1. Brisby, H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (supl. 2): 68 a 71. 2. Freynhagen, R. y R. Baron. Curr Pain Headache Rep 2009; 13: 185 a 190.
EJEMPLO DE DOLOR MIXTO: lumbalgia con radiculopa\a secundaria a hernia discal
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SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
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LOS SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO AFECTAN A DIVERSAS PARTES DEL SISTEMA NERVIOSO
Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275.
!!
Neuropa\a periférica diabéFca (hasta un 26% de los diabéFcos)
Sadosky, A. et al. Pain Pract. 2008; 8: 45 a 56.
LOS SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO AFECTAN A DIVERSAS PARTES DEL SISTEMA NERVIOSO
!!
Radiculopa\a lumbar secundaria a hernia discal (hasta a un 37% de los pacientes con lumbalgia crónica)
Freynhagen, R. et al. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911 a 1920.
LOS SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO AFECTAN A DIVERSAS PARTES DEL SISTEMA NERVIOSO
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Síntomas posiPvos (por hiperacFvidad sensiFva)
Con frecuencia las anomalías sensoriales coexisten con el dolor
Dolor espontáneo Alodinia
Hiperalgesia Disestesia Parestesia
Síntomas negaPvos (por déficit sensiFvo)
Lesión o disfunción en el sistema nervioso
Jensen, T. S. et al. Eur J Pharmacol 2001; 429: 1 a 11. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8.
Hipoestesia Anestesia Hipoalgesia Analgesia
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Síntomas posiPvos Definición
Dolor espontáneo Sensaciones dolorosas en ausencia de un es\mulo obvio
Alodinia Sensación dolorosa provocada por un es\mulo normalmente indoloro (p.ej.: tacto, movimiento, frío o calor)
Hiperalgesia Incremento en la respuesta ante un es\mulo normalmente doloroso (p.ej.: frío, calor o punción)
Disestesia Sensación anómala desagradable, ya sea espontánea o provocada (p.ej.: sensación punzante)
Parestesia Sensación anómala, ya sea espontánea o provocada (p.ej.: hormigueo, zumbido o sensación de vibración)
Adaptado de H. Merskey y N. Bogduk, editores. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2.ª ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994.
SÍNTOMAS POSITIVOS !!
Síntoma negaPvo Definición
Hipoestesia Disminución de la sensibilidad somáFca a los es\mulos (p.ej.: tacto o dolor) que no afecta a los senFdos especiales
Anestesia Abolición de la sensibilidad (en especial la sensibilidad tácFl)
Hipoalgesia Disminución de la sensación de dolor ante es\mulos habitualmente dolorosos
Analgesia Ausencia de dolor en presencia de un es\mulo doloroso
Adaptado de H. Merskey y N. Bogduk, editores. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2.ª ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994.
SÍNTOMAS NEGATIVOS !!
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
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ESCUCHAR
LOCALIZAR EXPLORAR
1. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8. 2. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21.
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO !!
DESCARGA ELÉCTRICA
PUNZANTE
QUEMAZÓN
HORMIGUEO
ENTUMECI-MIENTO
ESCUCHAR
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Síndrome del túnel carpiano2 Neuropa\a periférica diabéFca3 Radiculopa\a lumbar1
1. Freynhagen, R. y R. Baron. Curr Pain Headache Rep 2009; 13: 185 a 190. 2. Michelsen, H. y A. Posner. Hand Clin 2002; 18: 257 a 268. 3. Perkins, T. y J. C. Morgenlander. Postgrad Med 1997; 102: 81 a 82, 90 a 92.
LOCALIZAR
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Los mapas corporales son úFles para localizar con precisión los signos y síntomas sensiFvos del dolor Facilitan la idenFficación de la lesión neurológica
LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLOR
Walk, D. et al. Clin J Pain 2009; 25: 632 a 640. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275. !
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① Examinar la zona afectada por el dolor y compararla con la zona sana correspondiente:1
– Diferencias de color, textura, temperatura o sudoración.2
② Efectuar pruebas sencillas de diagnósFco inmediato para confirmar la presencia de anomalías sensoriales:1-‐3 – Roce con gasa o algodón – Punción o pellizcos – Sensación térmica (objetos calientes o fríos) – Pruebas específicas para establecer la eFología
1. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21. 2. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275.
3. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8.
EXPLORAR !!
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
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Dolor
Deterioro funcional
Ansiedad y depresión
Trastornos del sueño
Nicholson, B. et al. Pain Med 2004; 5 (supl. 1): S9 a S27.
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TRATAMIENTO de los síntomas y las enfermedades subyacentes
DIAGNÓSTICO
MEJORÍA DE LA CALIDAD DEL SUEÑO
MEJORÍA GENERAL DE LA CALIDAD DE VIDA
MEJORÍA DE LA FUNCIÓN FÍSICA
MEJORÍA PSICOLÓGICA
REDUCCIÓN DEL DOLOR
Meyer-Rosberg, K. et al. Eur J Pain 2001; 5: 379 a 389. Nicholson, B. et al. Pain Med 2004; 5 (supl. 1): S9 a S27. Horowitz, S. H. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 573 a 578. Johnson, L. Br J Nurs 2004; 13: 1092 a 1097. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21.
!!
• Dada su presunta seguridad, los tratamientos no farmacológicos deben uFlizarse siempre que sea adecuado1
• Son complementarios al tratamiento farmacológico2
• Se incluyen:2
– Fisioterapia – Programas de control del dolor – Acupuntura – TENS (neuroesFmulación eléctrica transcutánea)
1. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275. 2. Pardo-Fernández, J. et al. Rev Neurol 2006; 42: 451 a 454.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
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La mayoría de pacientes recibe tratamiento con fármacos cuya eficacia en el dolor neuropáFco no se ha demostrado
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Paracetamol AINE Antidepresivos Opioides Antiepilépticos Aspirina
Tratam
ientos re
cetado
s para el dolor neu
ropáFco (%
)
Adaptado de G. Hans et al. BMC Public Health 2007; 7: 170. !!
Síndrome Fármacos de elección Fármacos de segunda o tercera elección
PolineuropaVa dolorosa
GabapenFna Pregabalina
AnFdepresivos tricíclicos Lamotrigina, Opioides, IRSN, Tramadol
Neuralgia post-‐herpéPca
GabapenFna Pregabalina
Lidocaína, uso tópico AnFdepresivos tricíclicos
Capsaicina, Opioides, Tramadol, Valproato
Neuralgia del trigémino
Oxcarbazepina Carbamazepina Cirugía
Dolor central AmitripFlina GabapenFna Pregabalina
Canabinoides, Lamotrigina, Opioides
EFNS: Federación Europea de Sociedades Neurológicas Adaptado de N. Attal et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1153 a 1169.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (EFNS)
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SRA. RAMÍREZ, PACIENTE CON LUMBALGIA
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• Sra. Ramírez, 59 años, trabaja como enfermera en un hospital, sin AP interés • Consulta por dolor en la fosa lumbar de una semana de evolución que se irradia a
la pierna izquierda; se exFende por la parte posterior de la pierna hasta el tobillo y, en ocasiones, el dedo meñique del pie izquierdo
• El dolor apareció repenFnamente al mover un mueble pesado. Al principio se
trataba de un dolor difuso en la fosa lumbar que remi\a con el reposo y un AINE, pero al cabo de 3 ó 4 días empezó a intensificarse y a irradiarse a la pierna y el pie izquierdos
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• El dolor en la zona lumbar es sordo y opresivo, con una intensidad que aumenta paulaFnamente a lo largo del día. Empeora en bipedestación estáFca y también en sedestación durante un período superior a 30 minutos. Le resulta diqcil conciliar el sueño por las noches
• Describe el dolor «como un cuchillo dentro del cuerpo» que recorre la pierna
izquierda como una descarga eléctrica. La paciente sufre calambres frecuentes en la pierna izquierda y una sensación desagradable «de pinchazos» en el pie. A veces la pierna no puede soportar su propio peso
• El dolor remite parcialmente con tramadol 50mg/8h alternado con paracetamol
1g/8h y diazepam 10mg/24h
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• El dolor afecta a su calidad de vida • El dolor es conFnuo y a veces resulta «insoportable» • No puede permanecer de pie ni tampoco sentada durante mucho Fempo • El dolor afecta al sueño y no consigue descansar por las noches • Toma medicación a priori adecuada
PERFIL DE UNA PACIENTE “DIFÍCIL”
¿Te gustaría atender a esta paciente en la consulta?
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• Dolor de 6/10 en EVA en la consulta (la semana anterior osciló entre 5 y 8) • Modifica su postura para evitar el dolor y cojea ligeramente al caminar • Refiere claudicación al caminar sobre los talones • El dolor se desencadena:
– Con la palpación de las transversas desde L2 hasta sacroilíacas – Con la flexión y extensión del tronco – Cuando se flexiona la pierna y se lleva a la línea media del cuerpo con la paciente en
decúbito supino (dolor en glúteos, músculo piramidal posiFvo)
EXPLORACIÓN FÍSICA !!
• Pruebas precepFvas para el dolor radicular: – Lasègue posiFva a 30º – Bragard posiFva en el lado izquierdo – Pérdida de fuerza en el lado izquierdo cuando eleva el pie mientras se aplica resistencia
• Leve reducción del reflejo aquíleo en el pie izquierdo • Hipoestesia en el pie izquierdo en respuesta a es\mulos algésicos y tácFles
EXPLORACIÓN FÍSICA
Dx: LUMBOCIÁTICA + SOSPECHA DE DISCOPATÍA LUMBAR
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SÍ NO
Pregunta 1: ¿Tiene el dolor una o más de las siguientes caracterís5cas?
Quemazón Sensación de frío doloroso Descargas eléctricas
Pregunta 2: ¿Se asocia el dolor con uno o más de los siguientes síntomas en la misma zona?
Hormigueo Pinchazos Entumecimiento Picazón
ü
ü
üü
ü ü
ü
CUESTIONARIO DN4 !!
SÍ NO
Pregunta 3: ¿Está el dolor localizado en una zona donde la exploración <sica puede mostrar una o más de las siguientes caracterís5cas?
Hipoestesia tácFl Hipoestesia algésica
Pregunta 4: En la zona dolorosa, el dolor lo puede causar o incrementar: El roce
ü ü
Resultado final: 4/10
ü
CUESTIONARIO DN4
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• Reposo relaFvo (ILT 2 semanas) • Se añadió un AINE además de mantener el tratamiento prescrito (paracetamol,
tramadol y diazepam) para el síndrome de dolor miofascial – El síndrome de dolor miofascial desapareció al cabo de 2 semanas aprox
• Se añadió pregabalina (75mg/12h, que se ajustó hasta 150mg/12h) para el dolor neuropáFco
– El dolor y la sensación de pinchazos desaparecieron al cabo de varias semanas – La remisión completa se produjo a las 8 semanas de la primera consulta
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Y RESULTADOS !!
• Los síndromes de dolor lumbar suelen ser complejos, con componentes de dolor nocicepFvo y neuropáFco
• La terminología que uFliza el paciente para describir el dolor resulta esencial para diferenciar el dolor neuropáFco del dolor nocicepFvo
• La anamnesis y la exploración qsica exhausFvas deberían bastar para establecer el diagnósFco de dolor neuropáFco
• La exploración osteomuscular es fundamental para confirmar el componente nocicepFvo
• El dolor mixto puede requerir politerapia para tratar ambos componentes
IDEAS FUNDAMENTALES !!
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
!!
