Syok Septik.doc

7/21/2019 Syok Septik.doc

http://slidepdf.com/reader/full/syok-septikdoc 1/21

SYOK SEPTIK

Viencensia*, Wahyu Hendarto**

ABSTRACT

Septic shock is a state of decreased blood pressure (systolic blood pressure <90 mmHg

or a decrease in systolic blood pressure> 40 mmHg) accompanied by signs of circulatory

failure, although it has made adeuate fluid resuscitation or reuiring !asopresor to

maintain blood pressure and organ perfusion" Septic shock is an emergency reuiring

immediate treatment because it #ill impro!e treatment success and decrease the risk of

organ failure and death" $esuscitation performed e%tensi!ely in the first & hours, starting

from the patient arri!ed at the emergency room" 'ction in!ol!es the air#ay, breathing,

circulation, o%ygenation, fluid therapy (crystalloid and or colloidal), !asopresor

inotropic and transfusion if necessary"

ey *ords + septic shock, sepsis, systemic inflammatory response syndrome

ABSTRAK

Syok septik adalah keadaan penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik < 90 mmHg

atau penurunan tekanan darah sistolik > 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi,

meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ Syok septik merupakan keadaan

ga!at darurat yang memerlukan penanganan segera karena akan meningkatkan

ke"erhasilan pengo"atan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian

#esusitasi dilakukan secara intensif dalam $ %am pertama, dimulai se%ak pasien ti"a di

unit ga!at darurat &indakan mencakup air#ay, breathing , circulation, oksigenasi, terapi

cairan (kristaloid dan ' atau koloid), vasopresor ' inotropik dan transfusi "ila diperlukan

ata kunci syok septik, sepsis, systemic inflammatory response syndrome

* +oassistant nestesi - .ntar // uni 10/1 2 30 uni 10/1

** okter Spesialis nestesiologi dan &erapi 5ntensif di 67. #S. ota Semarang

/



PENAH!"!AN

Syok merupakan keadaan dimana ter%adi gangguan sirkulasi yang menye"a"kan

perfusi %aringan men%adi tidak adekuat sehingga mengganggu meta"olisme sel atau

%aringan &erdapat "er"agai se"a" ter%adinya syok seperti perdarahan, infark miokard,

anafilaksis, em"oli paru dan yang cukup sering ditemukan adalah syok septik/

Sepsis merupakan respon sistemik pe%amu terhadap infeksi dimana patogen atau

toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga ter%adi aktivasi proses inflamasi

6er"agai definisi sepsis telah dia%ukan, namun definisi yang saat ini digunakan di klinik

adalah definisi yang ditetapkan dalam konsensus 'merican ollege of hest -hysician

dan Society of ritical are .edicine pada tahun /991 yang mendefinisikan sepsis,

sindroma respons inflamasi sistemik ( systemic inflammatory response syndrome ' S5#S),

sepsis "erat dan syok ' ren%atan septik/

Syok septik merupakan keadaan dimana ter%adi penurunan tekanan darah (tekanan

darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik > 40 mmHg) disertai

tanda kegagalan sirkulasi, meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau

memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ/

Syok septik merupakan keadaan ga!at darurat yang memerlukan penanganan

segera oleh karena semakin cepat syok dapat teratasi, akan meningkatkan ke"erhasilan

pengo"atan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian 8leh karena itu

strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk

mendapatkan hasil yang diharapkan/

&erminologi dan efinisi Sepsis

Sindrom respons inflamasi sistemik

(S5#S systemic inflammatory response syndrome) respon tu"uh terhadap inflamasi

sistemik mencakup 1 atau le"ih keadaan "erikut

Suhu > 3:+ atau < 3$:+

-rekuensi %antung > 90 kali ' menit

-rekuensi napas > 10 kali ' menit atau ;a+81 < 31 mmHg

7eukosit darah > /1000 ' mm3, < 4000 ' mm3 atau "atang > /0

1



Sepsis

eadaan klinis "erkaitan dengan infeksi dengan manifestasi S5#S

Sepsis "erat

Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk

asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran

Sepsis dengan hipotensi

Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah

sistolik > 40 mmHg dan tidak ditemukan penye"a" hipotensi

#en%atan septik

Sepsis dengan hipotensi meskipun telah di"erikan resusitasi cairan secara adekuat

atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi

organ

Ta#e$ %& Ter'ino$o(i dan e)inisi Sesis

+ia'#i$ dari re)erensi no& %

ETIO"O-I

;ada pasien sepsis dan syok septik terdapat suatu keadaan dasar yang

mengganggu mekanisme pertahanan lokal dan sistemik Sepsis paling sering terkena pada

orang tua dan pada orang dengan kondisi komor"id yang men%adi predisposisi infeksi,

seperti dia"etes atau penyakit immunocompromised ;enyakit yang paling umum

menye"a"kan predisposisi sepsis adalah keganasan, dia"etes melitus, penyakit hati

kronis, gagal gin%al kronis, dan penggunaan agen imunosupresif Selain itu, sepsis %uga

merupakan komplikasi umum setelah operasi "esar, trauma, dan luka "akar luas ;asien

dengan kateter atau perangkat %uga "erisiko tinggi ;ada ke"anyakan pasien dengan

sepsis, sum"er infeksi dapat diidentifikasi, kecuali pada pasien yang

immunocompromised dengan neutropenia, dimana sum"er infeksi sering tidak ditemukan

6e"erapa fokus infeksi dapat ter%adi pada $=/ pasien 1

3



.i/roor(anis'e Penye#a#

Se"elum mengenal anti"iotik dalam praktek klinis, "akteri gram positif adalah

organisme utama menye"a"kan sepsis 6aru="aru ini, "akteri gram negatif telah men%adi

patogen penting yang menye"a"kan sepsis "erat dan syok septik ;atogen anaero"

men%adi kurang penting se"agai penye"a" sepsis alam suatu institusi, ke%adian

"akteremia anaero" menurun se"esar 4 selama periode / tahun 5nfeksi %amur adalah

penye"a" sepsis pada 0,=/0,1 pasien dengan sepsis, dan insidennya tampak

meningkat 5nfeksi saluran pernapasan dan infeksi saluran kemih merupakan penye"a"

paling sering dari sepsis, diikuti oleh infeksi a"dominal dan soft tissue Setiap sistem

organ cenderung terinfeksi oleh suatu patogen tertentu1

5nfeksi saluran pernapasan "a!ah merupakan penye"a" syok septik pada 1

pasien dan "erikut ini adalah patogen umum Streptococcus pneumoniae, lebsiella

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus, "akteri anaero", "akteri gram negatif,

%amur 5nfeksi saluran kemih merupakan penye"a" syok septik pada 1 pasien dan

"erikut ini adalah patogen umum /scherichia coli, -roteus, lebsiella, -seudomonas,

/nterobacter , Serratia 5nfeksi soft tissue merupakan penye"a" syok septik pada 1

pasien dan "erikut ini adalah patogen umum S aureus, Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus, lostridia, "akteri gram negatif, anaero" 5nfeksi saluran pencernaan

merupakan penye"a" syok septik pada / pasien dan "erikut ini adalah patogen

umum / coli, Streptococcus faecalis, acteroides fragilis, 'cinetobacter , -seudomonas,

/nterobacter , Salmonella 5nfeksi pada sistem reproduksi laki=laki dan perempuan adalah

penye"a" syok septik pada /0 pasien dan "erikut ini adalah patogen umum 1eisseria

gonorrhoeae, "akteri gram negatif, Streptococcus, "akteri anaero" 6enda asing yang

menye"a"kan infeksi adalah penye"a" syok septik pada pasien dan S aureus, S

epidermidis, dan %amur ' ragi (misalnya andida) merupakan patogen umum 5nfeksi

miscellaneous merupakan penye"a" syok septik pada pasien, dan 1eisseria

meningitidis adalah penye"a" paling umum dari infeksi terse"ut1

0a/tor Risi/o

-aktor risiko untuk sepsis "erat dan syok septik adalah se"agai "erikut 1

• .sia ekstrim (< /0 tahun dan > ?0 tahun)

4



• ;enyakit primer (misalnya sirosis hati, alkoholisme, dia"etes melitus, penyakit

kardiopulmoner, keganasan solid, keganasan hematologi)

• 5munosupresi (misalnya neutropenia, terapi imunosupresif, terapi kortikosteroid,

penyalahgunaan narko"a 5@, defisiensi komplemen, asplenia)

• 8perasi mayor, trauma, luka "akar

• ;rosedur invasif (misalnya kateter, perangkat intravaskular, protesa, hemodialisis dan

kateter dialisis peritoneal, ta"ung endotrakeal)

• ;engo"atan anti"iotik se"elumnya

• #a!at inap yang lama

• -aktor=faktor lain seperti melahirkan, a"orsi, kekurangan giAi

EPIE.IO"O-I

Statisti/ Internasiona$

Se"uah penelitian surveilans 6elanda meneliti ke%adian, penye"a", dan hasil dari

sepsis pada pasien dira!at di rumah sakit universitas ;ara peneliti melaporkan "ah!a

insiden sindrom sepsis dan syok septik adalah masing=masing /3,$ dan 4,$ kasus per

/000 orang1

istri#usi !sia !ntu/ Syo/ Seti/

Sepsis dan syok septik ter%adi pada semua usia Bamun, korelasi yang kuat ada

antara usia lan%ut dan ke%adian syok septik, dengan peningkatan ta%am dalam %umlah

kasus pada pasien yang le"ih tua dari 0 tahun Saat ini, episode sepsis ke"anyakan

diamati pada pasien yang le"ih tua dari $0 tahun .sia lan%ut merupakan faktor risiko

untuk terkena infeksi nosokomial aliran darah dalam pengem"angan "entuk parah sepsis

i"andingkan dengan pasien yang le"ih muda, pasien usia lan%ut le"ih rentan terhadap

sepsis, kurang memiliki cadangan fisiologis untuk mentolerir infeksi, dan cenderung

memiliki penyakit primer Semua faktor ini mempengaruhi kelangsungan hidup Selain

itu, pasien lan%ut usia le"ih cenderung memiliki presentasi atipikal atau nonspesifik

dengan sepsis1



istri#usi 1enis Ke$a'in !ntu/ Syo/ Seti/

ata epidemiologi menun%ukkan "ah!a ke%adian dan kematian syok septik le"ih

"esar pada pria ;ersentase pasien pria "ervariasi dari 1 men%adi $$1

Insiden Syo/ Seti/ Bedasar/an Ras

Studi epidemiologi menun%ukkan "ah!a risiko septikemia pada populasi non kulit

putih hampir dua kali lipat dari populasi kulit putih, dengan risiko tertinggi pada laki=laki

hitam emungkinan alasan untuk hal ini mencakup masalah yang "erhu"ungan dengan

akses kepera!atan kesehatan menurun dan peningkatan prevalensi kondisi medis Se"uah

penelitian "esar menun%ukkan peningkatan ke%adian syok septik pada populasi kulit hitam

yang memerlukan ra!at inap dan "erlan%ut men%adi disfungsi organ alam studi ini,

pasien kulit hitam dengan syok septik memiliki insiden dia"etes yang le"ih tinggi yang

mendasari dan penyakit gin%al, yang mungkin men%elaskan tingkat le"ih tinggi infeksi

Bamun, perkem"angan disfungsi organ akut tergantung dari komor"iditas1

SYOK AN .EKANIS.E HE.OINA.IK

;ada keadaan syok ter%adi gangguan hemodinamik yang menye"a"kan perfusi

%aringan men%adi tidak adekuat dan mengganggu meta"olisme pada sel dan %aringan

&erdapat faktor hemodinamik yang "erperan dalam ter%adinya syok, antara lain /

= -aktor pertama yang "erperan penting dalam ter%adinya syok adalah volume

intravaskular @olume intravaskular "erperan dalam mempertahankan tekanan dan

aliran "alik vena (!enous return) ke %antung ;enurunan volume intravaskular aki"at

kehilangan darah, plasma atau cairan dapat mempengaruhi aliran "alik dan curah

%antung

= antung merupakan faktor kedua terpenting yang mempengaruhi sirkulasi

hemodinamik +urah %antung dipengaruhi oleh frekuensi dan irama %antung,

kontraktilitas dan keseim"angan preload dan afterload

= #esistensi vaskular merupakan faktor ketiga yang "erperan penting dalam

mempertahankan sirkulasi ;eru"ahan tonus arteriol akan mempengaruhi pengisian

$



ventrikel, tekanan arteri dan distri"usi volume sistemik ;er"edaan tonus arteriol pada

organ akan menye"a"kan maldistri"usi volume darah yang mengaki"atkan

ketidakseim"angan antara suplai dan ke"utuhan oksigen

= Cikrosirkulasi dan kapiler "erperan dalam transportasi cairan dan nutrisi Dangguan

sirkulasi mikrovaskular akan menye"a"kan gangguan meta"olisme sel, sedangkan

peningkatan permea"ilitas kapiler akan menye"a"kan ter%adinya edema interstisial

= #esistensi venula "erperan dalam /0=/ resistensi vaskular ;eningkatan resistensi

venula dan tekanan hidrostatik menye"a"kan keluarnya cairan dari intravaskular ke

interstisial

= Hu"ungan arteri=vena tanpa melalui kapiler akan menye"a"kan hipoksia dan

gangguan transpor nutrisi

= apasitas vena dapat menampung hingga 0 volume sirkulasi ;enurunan tonus

vena dan peningkatan kapasitas vena akan mempengaruhi volume sirkulasi sistemik

= -aktor terakhir yang "erperan adalah patensi pem"uluh darah 8"struksi pem"uluh

darah menye"a"kan penurunan aliran "alik vena

PATO0ISIO"O-I SYOK SEPTIK AN KE-A-A"AN OR-AN

6aik "akteri gram positif maupun gram negatif dapat menim"ulkan sepsis ;ada

"akteri gram negatif yang "erperan adalah lipopolisakarida (7;S) Endotoksin "asil Dram

negatif ini menye"a"kan vasodilatasi kapiler dan ter"ukanya hu"ungan pintas arteriovena

perifer Selain itu, ter%adi peningkatan permea"ilitas kapiler ;eningkatan kapasitas

vaskuler karena vasodilatasi perifer menya"a"kan hipovolemia relatif, sedangkan

peningkatan permea"ilitas kapiler menye"a"kan kehilangan cairan intravaskuler yang

terlihat se"agai edema3,4 ;ada "akteri gram positif, komponen dinding sel "akteri "erupa

lipoteichoic acid (7&) dan peptidoglikan (;D) merupakan induktor sitokin 3, 6akteri

gram positif kadang=kadang menye"a"kan hipovolemi, tetapi kehilangan cairan dari

ruang vaskular "iasanya ter"atas pada daerah infeksi$

;atofisiologi syok septik tidak terlepas dari patofisiologi sepsis itu sendiri dimana

endotoksin (lipopolisakarida) yang dilepaskan oleh mikro"a akan menye"a"kan proses

inflamasi yang meli"atkan "er"agai mediator inflamasi yaitu sitokin, neutrofil,

?



komplemen, nitric o%ide (B8) dan "er"agai mediator lain ;roses inflamasi pada sepsis

merupakan proses homeostatis dimana ter%adi keseim"angan antara proses inflamasi dan

antiinflamasi emampuan homeostasis pada proses inflamasi ini terkait dengan faktor

supsepti"ilitas individu terhadap proses inflamasi terse"ut 6ilamana ter%adi proses

inflamasi yang mele"ihi kemampuan hemeostatis, maka akan ter%adi proses inflamasi

yang maladaptif, sehingga ter%adi "er"agai proses inflamasi yang "ersifat destruktif

eadaan terse"ut akan menim"ulkan gangguan pada tingkat selular pada "er"agai organ/

Dangguan pada tingkat sel yang %uga menye"a"kan disfungsi endotel, vasodilatasi

aki"at pengaruh B8 menye"a"kan ter%adinya maldistri"usi volume darah sehingga ter%adi

hipoperfusi %aringan dan syok, ter%adi penurunan curah %antung ;roses ini mendasari

ter%adinya hipotensi dan syok pada sepsis/

B8 diproduksi terutama oleh sel endotel "erperan dalam mengatur tonus vaskular

;ada sepsis, produksi B8 oleh sel endotel meningkat, menye"a"kan gangguan

hemodinamik "erupa hipotensi B8 diketahui %uga "erkaitan dengan reaksi inflamasi

karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan

mengham"at agregasi trom"osit ;eningkatan sintesis B8 pada sepsis "erkaitan dengan

ren%atan septik yang tidak responsif dengan vasopresor3

;ada keadaan infeksi ter%adi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi neutrofil dengan

pengaruh mediator kemotaktik ;ada keadaan sepsis, %umlah neutrofil dalam sirkulasi

umumnya meningkat, !alaupun pada sepsis "erat %umlahnya dapat menurun3 Beutrofil

seperti pedang "ermata dua pada sepsis Falaupun neutrofil penting dalam mengeradikasi

kuman, namun pelepasan "erle"ihan oksidan dan protease oleh neutrofil dipercaya

"ertanggung %a!a" terhadap kerusakan organ &erdapat 1 studi klinis yang menyatakan

"ah!a mengham"at fungsi neutrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan

terapi untuk meningkatkan %umlah dan fungsi neutrofil pada pasien dengan sepsis %uga

tidak efektif? 6erlan%utnya proses inflamasi yang maladapatif akan menye"a"kan

gangguan fungsi "er"agai organ yang dikenal se"agai disfungsi ' gagal organ multipel

(multiple organ disfunction syndrome (C8S) ' multiple organ failure (C8-)) ;roses

C8- merupakan kerusakan (in2ury) pada tingkat selular (termasuk disfungsi endotel),

gangguan perfusi ke organ ' %aringan se"agai aki"at hipoperfusi, iskemia reperfusi dan

mikrotrom"us 6er"agai faktor lain yang diperkirakan turut "erperan adalah terdapatnya



faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance), malnutrisi kalori

protein, translokasi toksin "akteri, gangguan pada eritrosit dan efek samping dari terapi

yang di"erikan/

TANA AN -E1A"A

De%ala umum dari sepsis "iasanya tidak spesifik seperti demam, menggigil,

lemah, cemas, atau ke"ingungan De%ala=ge%ala ini tidak khas untuk infeksi dan mungkin

%uga ditemukan pada kondisi peradangan lain selain infeksi, dan mungkin tidak

ditemukan pada infeksi yang serius, terutama pada orang yang "erusia lan%ut

• S5#S ditandai dengan adanya 1 atau le"ih ge%ala di "a!ah ini antara lain

o Suhu le"ih dari 3:+ atau kurang dari 3$:+

o enyut %antung le"ih dari 90 kali ' menit

o -rekuensi napas le"ih dari 10 kali ' menit

o umlah hitung leukosit le"ih dari /1000 ' G7, kurang dari 4000 ' G7, atau "atang

> /0

• emam merupakan ge%ala yang paling sering ditemukan pada pasien dengan sepsis

• Cenggigil merupakan ge%ala sekunder "erhu"ungan dengan demam, dimana

merupakan konsekuensi dari peningkatan aktivitas otot untuk memproduksi panas

dan meningkatkan suhu tu"uh

• 6erkeringat ter%adi pada saat hipotalamus kem"ali pada pengaturan normal dan

respon terhadap peningkatan suhu tu"uh, menstimulasi untuk pengeluaran panas

• 6isa ter%adi peru"ahan status mental isorientasi ringan atau ke"ingungan "iasa

ditemukan pada orang de!asa ecemasan, agitasi dan koma merupakan manifestasi

dari sepsis yang "erat

• Hiperventilasi dengan alkalosis respiratorik merupakan gam"aran umum dari pasien

dengan sepsis yang merupakan stimulasi sekunder dari pusat pengendali pernapasan

aki"at adanya endotoksis dan mediator=mediator inflamasi

• De%ala lokal pada organ dapat men%adi petun%uk etiologi dari sepsis antara lain

9



o 5nfeksi kepala dan leher nyeri telinga, napas "au, nyeri sinus, dan pem"esaran

kelen%ar getah "ening

o 5nfeksi dada dan paru=paru "atuk produktif, nyeri dada dan sesak napas

o 5nfeksi a"domen dan saluran cerna nyeri perut, mual, muntah dan diare

o 5nfeksi pelvis dan urogenital nyeri pinggang, sekret pada uretra atau vagina dan

gangguan "uang air kecil

o 5nfeksi tulang dan %aringan lunak nyeri lokal pada ekstremitas, eritema lokal,

edema dan pem"engkakan sendi

PE.ERIKSAAN PEN!N1AN-

arah "en(/a an Hitun( 1enis "eu/osit

umlah leukosit dan hitung %enis leukosit mem"antu dalam memprediksi infeksi

"akteri, meskipun leukosit yang tinggi tidak spesifik untuk infeksi alam proses demam

tanpa lokalisasi tanda infeksi, %umlah leukosit > /000 ' G7 atau %umlah neutrofil > /00

' G7 memiliki 0 korelasi dengan infeksi "akteri umlah leukosit > 0000 ' G7 atau <

300 ' G7 dikaitkan dengan penurunan survival rate adar hemoglo"in menentukan nilai

kapasitas oksigen dalam darah, yang penting dalam syok untuk mempertahankan perfusi

%aringan yang memadai &u%uannya untuk mempertahankan hematokrit > 30 dan

hemoglo"in > /0 g ' d7 &rom"osit "iasanya meningkat pada a!al dari stres dan

meningkat pada peradangan Bamun, %umlah trom"osit menurun pada sepsis yang

persisten, dan koagulasi intravaskular diseminata dapat "erkem"ang1

Ki'ia arah

Cenilai meta"olik dengan elektrolit serum, termasuk magnesium, kalsium, fosfat,

dan glukosa Batrium dan klorida kadarnya a"normal pada dehidrasi "erat ;enurunan

"ikar"onat dapat menun%ukkan asidosis akut ontrol glukosa penting dalam pengelolaan

sepsis, hiperglikemia meningkatkan kemungkinan kematian Serum laktat mungkin

merupakan penanda ter"aik untuk perfusi %aringan mengingat "ah!a laktat meningkat

pada meta"olisme anaero"ik 5ni dapat diaki"atkan oleh hipoksemia, hipotensi,

maldistri"usi aliran, dan penurunan difusi oksigen melintasi mem"ran kapiler ke %aringan

/0



target, dan penurunan penggunaan oksigen pada tingkat sel da %uga "ukti "ah!a laktat

dapat meningkat pada sepsis tanpa adanya hipoksia %aringan, se"agai aki"at dari disfungsi

mitokondria dan do#nregulation dari piruvat dehidrogenase 7aktat > 1, mmol ' 7

meningkatkan mortalitas Cakin tinggi kadar laktat serum, makin parah dera%at syok dan

meningkatkan mortalitas &elah dihipotesiskan "ah!a clearance laktat adalah ukuran

reperfusi %aringan dan indikasi terapi yang adekuat Cenilai fungsi gin%al dan hati dengan

kreatinin serum, blood urea nitrogen (6.B), "iliru"in, alkali fosfatase, alanine

transaminase (7&), aspartate aminotransferase (S&), al"umin &es fungsi hati dan

"iliru"in, alkalin fosfatase, dan kadar lipase penting dalam mengevaluasi disfungsi

multiorgan atau sum"er potensial (misalnya penyakit empedu, pankreatitis, hepatitis)

;eningkatan 6.B dan kreatinin serum menun%ukkan dehidrasi "erat atau gagal gin%al1

Peni$aian Koa(u$asi

Cenilai koagulasi dengan !aktu protrom"in dan !aktu trom"oplastin parsial

teraktivasi ;asien dengan koagulopati memerlukan tes untuk mendeteksi disseminated

intra!ascular coagulation (5+) -rotrombin 3ime (;&) dan acti!ated partial

tromboplastin time (a;&&) meningkat pada 5+ adar fi"rinogen menurun dan fi"rin

meningkat pada 5+1

Ku$tur arah

ultur darah se"aiknya dilakukan pada pasien sepsis untuk mengisolasi

organisme spesifik dan terapi anti"iotik Bamun, perlu diketahui "ah!a kultur darah

positif pada < 0 kasus sepsis ultur darah adalah cara utama untuk diagnosis infeksi

intravaskular (misalnya endokarditis) dan infeksi dari ind#elling intra!ascular de!ices

5ndividu "erisiko tinggi endokarditis adalah pengguna penyalahgunaan o"at intravena

dan pasien dengan katup %antung prostetik ;asien yang "erisiko untuk "akteremia adalah

orang de!asa yang demam dengan %umlah leukosit atau %umlah neutrofil tinggi, pasien

usia lan%ut yang demam, dan pasien yang demam dengan neutropenia ;ada populasi ini

ada 10=30 insiden "akteremia 5nsiden "akteremia meningkat pada 0 pasien sepsis

dan disfungsi organ1

//



!rina$isis an Ku$tur !rine

Celakukan urinalisis dan kultur urin untuk pasien sepsis 5nfeksi saluran kemih

(5S) adalah sum"er umum untuk sepsis, terutama pada orang tua 8rang de!asa yang

demam tanpa lokalisasi ge%ala atau tanda memiliki insiden /0=/ dari infeksi saluran

kemih ultur penting untuk mengisolasi organisme spesifik dan terapi anti"iotik1

Pe2arnaan -ra' Serta Ku$tur Se/ret an 1arin(an

Cendapatkan sekret atau %aringan untuk pe!arnaan gram dan kultur dari tempat

infeksi ;e!arnaan Dram adalah tes yang dapat segera menemukan adanya infeksi "akteri

dan memilih terapi anti"iotik a!al ika curiga pneumonia, spesimen dahak harus

diperoleh "ses apapun se"aiknya segera dikeringkan dan "ahan purulen dikirim ke

la"oratorium mikro"iologi untuk analisis ika dicurigai meningitis, spesimen cairan

sere"rospinal se"aiknya diperoleh1

Radio(ra)i

ada

e"anyakan pasien sepsis memiliki pneumonia, pasien harus mendapatkan

rontgen dada karena pemeriksaan klinis tidak dapat diandalkan untuk mendeteksi

pneumonia, terutama pada pasien lan%ut usia 5nfiltrat terdeteksi pada rontgen dada sekitar

orang de!asa demam tanpa lokalisasi tanda infeksi, karena itu, radiografi dada

se"aiknya rutin pada orang de!asa yang demam tanpa lokalisasi ge%ala atau tanda dan

pada pasien yang demam dengan neutropenia dan tanpa ge%ala paru #adiografi dada

"erguna dalam mendeteksi "ukti radiografi dari acute respiratory distress syndrome

(#S), yang mem"a!a kematian yang tinggi 6ukti #S pada rontgen dada harus

mendapat pertim"angan untuk intu"asi dan ventilasi mekanik a!al, "ahkan %ika pasien

"elum menun%ukkan tanda gangguan pernapasan alam #S a!al, hasil radiografi

dada dapat normal &emuan khas edema paru noncardiogenic "ilateral, ka"ur, kekeruhan

homogen simetris, yang mungkin menun%ukkan air "ronchograms Cargin pem"uluh

paru men%adi tidak %elas dan dika"urkan dengan perkem"angan penyakit &emuan "iasa

metastasis edema paru, seperti erley atau erley 6, "iasanya tidak ditemukan, se"uah

/1



distri"usi kekeruhan perhilar %uga tidak ada Selan%utnya, temuan lain dari edema paru

kardiogenik, seperti kardiomegali, redistri"usi vaskuler, dan efusi pleura, %uga tidak ada1

Perut

iperlukan foto posisi supine dan tegak atau lateral deku"itus karena akan

"erguna %ika curiga sum"er sepsis di intra a"dominal -oto polos a"domen harus

diperoleh %ika ada "ukti klinis o"struksi usus atau perforasi1

E/stre'itas

-oto polos ekstremitas mem"antu %ika curiga infeksi %aringan lunak -oto ini

dapat menun%ukkan gas formation soft tissue, namun, penting untuk menekankan "ah!a

fasciitis nekrotikans adalah diagnosis klinis (misalnya rasa sakit yang he"at, krepitus,

"ula, perdarahan, eksudat "er"au "usuk) ika kecurigaan klinis nekrosis fasciitis tinggi,

konsultasi "edah harus segera seperti pasien harus segera ke ruang operasi untuk

intervensi, sering tanpa perlu untuk pencitraan apapun omputed 3omography (+&) atau

.agnetic $esonance maging (C#5) dapat menun%ukkan inflamasi su"kutan dan %aringan

dalam, namun, tidak ada modalitas yang sensitif atau spesifik dalam menun%ukkan

necroti5ing infeksi %aringan dalam, dan tidak ada yang "isa diandalkan untuk mem"uat

diagnosis ini -oto polos dapat menun%ukkan osteomyelitis, meskipun C#5 %auh le"ih

sensitif untuk mem"uat diagnosis ini1

!$trasono(ra)i

.ltrasonografi (.SD) a"domen diindikasikan ketika ada kolesistitis akut atau

ascending cholangitis (misalnya, tenderness kuadran kanan atas a"domen, demam,

muntah, peningkatan li!er function test (7-&), "iliru"in, dan tingkat fosfatase alkali)

;em"edahan atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography (E#+;) mungkin

sangat diperlukan pada sepsis dengan kolesistitis akut atau ascending cholangitis1

Computed Tomography

/3



8"esitas atau adanya gas usus yang "erle"ihan mengganggu pencitraan dengan

.SD, karena itu, +& scan le"ih disukai +& scan adalah modalitas pencitraan pilihan

untuk mem"edakan a"ses intra a"dominal atau sum"er infeksi retroperitoneal +& scan

a"domen se"aiknya diperoleh %ika pasien mengalami nyeri perut atau panggul pada

sepsis ;roses tertentu (misalnya a"ses divertikular, iskemik usus, apendisitis,

perinephric abcess) mungkin memerlukan intervensi operasi yang mendesak etika ada

ge%ala klinis infeksi deep soft tissue, seperti krepitasi, "ula, perdarahan, atau eksudat

"er"au "usuk, mendapatkan radiografi polos ehadiran gas %aringan lunak sering

menentukan eksplorasi "edah ika peningkatan tekanan intrakranial atau lesi massa fokal

ada, anti"iotik harus dimulai dan +& scan kepala harus diperoleh ultur cerebrospinal

fluid (+S-) tidak akan terpengaruh oleh pem"erian anti"iotik setidaknya selama "e"erapa

%am, karena itu, pem"erian anti"iotik yang tepat tidak "oleh tertunda oleh prosedur ini

%ika ada kecurigaan yang tinggi untuk meningitis1

Pun(si "u'#a$

;ungsi lum"al dilakukan %ika ada ge%ala klinis atau kecurigaan meningitis atau

ensefalitis nti"iotik spektrum luas untuk mengo"ati meningitis harus di"erikan se"elum

memulai prosedur ;ada pasien dengan presentasi fulminan akut, onset syok septik yang

cepat, dan kerusakan status mental yang parah, gunakan prosedur ini untuk

menyingkirkan meningitis "akteri1

E3a$uasi "ain

Conitoring %antung, monitoring tekanan darah noninvasif, dan pulse oymetri

diindikasikan pada pasien dengan syok septik 7angkah=langkah ini diperlukan karena

pasien sering "utuh masuk ke intensi!e care unit (5+.) untuk monitoring invasif dan

suportif Ekokardiografi merupakan modalitas yang dapat dipertim"angkan 5ni memiliki

"e"erapa manfaat dalam menilai pasien dengan syok septik1

PENATA"AKSANAAN SYOK SEPTIK

/4



;enatalaksanaan syok septik merupakan "agian dari penatalaksanaan sepsis yang

komprehensif, mencakup eliminasi patogen penye"a" infeksi, eliminasi sum"er infeksi

dengan tindakan drainase atau "edah "ila diperlukan, terapi antimikro"a yang sesuai,

resusitasi "ila ter%adi kegagalan organ atau ren%atan, vasopresor dan inotropik, terapi

suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi "ila ter%adi

respons imun maladaptif pe%amu terhadap infeksi/

;enatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang

perlu dilakukan segera mungkin #esusitasi dilakukan secara intensif dalam $ %am

pertama, dimulai se%ak pasien ti"a di unit ga!at darurat &indakan mencakup air#ay,

breathing , circulation, oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan ' atau koloid), vasopresor '

inotropik dan transfusi "ila diperlukan ;emantauan dengan kateter vena sentral (+@;) =

/1 mmHg, tekanan arteri rata=rata (C;) > $ mmHg dan produksi urin > 0, ml ' kg '

%am/

O/si(enasi

Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat ter%adi se"agai aki"at disfungsi atau

kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi &ranspor (deli!ery)

oksigen ke %aringan dapat pula terganggu aki"at keadaan hipovolemik dan disfungsi

miokard menye"a"kan penurunan curah %antung adar hemoglo"in yang rendah aki"at

perdarahan menye"a"kan daya angkut oksigen oleh eritrosit menurun &ranspor oksigen

ke %aringan dipengaruhi %uga oleh gangguan perfusi aki"at disfungsi vaskular,

mikrotrom"us dan gangguan penggunaan oksigen oleh %aringan yang mengalami

iskemia/

alam tatalaksana hipoksemia dan hipoksia semua faktor yang mempengaruhi

"aik ventilasi, perfusi, deli!ery dan penggunaan oksigen perlu mendapat perhatian dan

dikoreksi ;ada keadaan hipoksemia "erat dan gagal napas "ila disertai dengan penurunan

kesadaran atau ker%a ventilasi yang "erat, ventilasi mekanik perlu segera dilakukan

8ksigenisasi "ertu%uan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen

di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memper"aiki utilisasi oksigen di %aringan 9

Terai 4airan

/



Hipovolemia dapat ter%adi pada sepsis se"agai aki"at peningkatan kapasitas

vaskular (penurunan aliran "alik vena), dehidrasi (karena asupan yang menurun,

kehilangan cairan melalui pernapasan atau keringat), ter%adinya perdarahan dan

ke"ocoran kapiler ;ada keadaan hipovolemik akan ter%adi gangguan transpor oksigen

dan nutrisi ke %aringan dan menye"a"kan ter%adinya hipotensi dan ren%atan/

Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pem"erian cairan "aik

kristaloid (Ba+l 0,9 atau ringer laktat), maupun koloid/,3,9 ristaloid merupakan

pilihan pada terapi a!al karena le"ih murah dan mudah didapat, tetapi perlu di"erikan

dengan volume yang le"ih "esar @olume cairan yang di"erikan perlu dimonitor

kecukupannya agar tidak kurang ataupun "erle"ih Secara klinis respons terhadap

pem"erian cairan terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi %antung,

kecukupan isi nadi, pera"aan kulit dan ekstremitas, produksi urin dan mem"aiknya

penurunan kesadaran ;ada sarana yang le"ih lengkap atau di unit ra!at intensif dapat

dipantau dengan mengukur tekanan vena sentral dan tekanan arteri pulmonalis ;erlu

diperhatikan tanda kele"ihan cairan "erupa peningkatan tekanan vena %ugular, ronki,

galop S3 dan penurunan saturasi oksigen/

l"umin merupakan protein plasma yang %uga "erfungsi se"agai koloid l"umin

"erfungsi mempertahankan tekanan onkotik plasma ;ada keadaan serum al"umin yang

rendah (< 1 g ' dl) disertai tekanan hidrostatik mele"ihi tekanan onkotik plasma, koreksi

al"umin perlu di"erikan/,

&ransfusi eritrosit ( pack red cell ) diperlukan pada keadaan perdarahan aktif, atau

"ilamana kadar hemoglo"in (H") yang rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia

miokardial dan ren%atan septik adar H" yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan di

atas hingga /0 g ' dl Bamun pertim"angan dalam mem"erikan transfusi "ukan

"erdasarkan kadar H" semata, tetapi %uga keadaan klinis pasien, sarana yang tersedia,

keuntungan dan kerugian pem"erian transfusi/,

E$i'inasi Su'#er In)e/si

&u%uannya untuk menghilangkan patogen penye"a" oleh karena anti"iotik pada

umumnya tidak mencapai sum"er infeksi seperti a"ses dan implan protesis yang

terinfeksi3

/$



Terai Anti'i/ro#a

Cerupakan modalitas yang sangat penting dalam pengo"atan sepsis &erapi

anti"iotik intravena se"aiknya dimulai dalam %am pertama se%ak diketahui sepsis "erat,

setelah kultur diam"il &erapi inisial "erupa satu atau le"ih o"at yang memiliki aktivitas

mela!an patogen "akteri atau %amur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sum"er

sepsis9 8leh karena pada sepsis umumnya dise"a"kan oleh gram negatif, penggunaan

anti"iotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin memiliki keuntungan, terutama

pada keadaan dimana ter%adi proses inflamasi yang he"at aki"at pelepasan endotoksin,

misalnya pada sepsis "erat dan gagal multi organ3 ;em"erian antimikro"ial dinilai

kem"ali setelah 4=?1 %am "erdasarkan data mikro"iologi dan klinis Sekali patogen

penye"a" teridentifikasi, tidak ada "ukti "ah!a terapi kom"inasi le"ih "aik daripada

monoterapi9

Vasoresor dan Inotroi/

@asopresor se"aiknya di"erikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan

pem"erian cairan secara adekuat, akan tetapi pasien masih mengalami hipotensi

Hipotensi ter%adi se"agai aki"at vasodilatasi atau se"agai aki"at disfungsi miokardial

sehingga ter%adi penurunan curah %antung &erapi vasopresor di"erikan mulai dosis

terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteri rata=rata (C;) $0 mmHg, atau

tekanan darah sistolik 90 mmHg ;emantauan terhadap tingkat kesadaran dan produksi

urin dapat menggam"arkan adanya per"aikan perfusi dan fungsi organ .ntuk vasopresor

dapat digunakan dopamin dengan dosis > mcg ' kg ' menit, norepinefrin 0,03=/, mcg '

kg ' menit, fenileferin 0,= mcg ' kg ' menit atau epinefrin 0,/=0, mcg ' kg ' menit

Se"agai inotropik yang dapat digunakan do"utamin dosis 1=1 mcg ' kg ' menit, dopamin

3= mcg ' kg ' menit, epinefrin 0,/=0, mcg ' kg ' menit atau inhi"itor fosfodiesterase

(amrinon dan milrinon)/

Bi/ar#onat

6ikar"onat telah lama digunakan dalam mengkoreksi asidemia pada sepsis

Bamun terapi "ikar"onat untuk koreksi asidemia pada sepsis saat ini diragukan

/?



manfaatnya, dengan alasan "ah!a "ikar"onat se"agai "ufer "ermanfaat pada tingkat

selular I sedangkan pada sepsis dan ren%atan ter%adi hipoperfusi ke %aringan dengan

konsekuensi ter%adinya gangguan transpor kar"ondioksida dari %aringan, sehingga akan

ter%adi pH sel yang semakin rendah Secara empirik "ikar"onat dapat di"erikan "ila pH <

?,1 atau serum "ikar"onat < 9 meJ ' l, dengan disertai upaya untuk memper"aiki keadaan

hemodinamik/,3

is)un(si Rena$

Dangguan fungsi gin%al pada sepsis dan ren%atan ter%adi secara akut, dise"a"kan

karena gangguan perfusi ke organ terse"ut 6ilamana pasien dalam keadaan hipovolemik

atau hipotensi, keadaan ini harus segera diper"aiki dengan pem"erian cairan secara

adekuat, terapi dengan vasopresor dan inotropik "ila diperlukan ;ada keadaan oliguria,

pem"erian cairan perlu dipantau secara ketat oleh karena pem"erian cairan secara agresif

dapat menye"a"kan edema paru opamin dosis renal (/=3 mcg ' kg ' menit) seringkali

di"erikan untuk mengatasi gangguan fungsi gin%al pada sepsis, akan tetapi secara

evidence "ased terapi ini tidak ter"ukti menurunkan mortalitas dan menurunkan

ke"utuhan akan dialisis/,3

Se"agai terapi pengganti gagal gin%al akut dapat dilakukan hemodialisis maupun

hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration) ;ada hemodialisis digunakan gradien

tekanan osmotik dalam filtrasi su"stansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan

gradien tekanan hidrostatik &eknik hemofiltrasi yang digunakan "erupa continuous

arterio!enous hemofiltration (+@H) atau circulation of dialysate on ultrafiltrate

chamber (+@H-) 6aik hemodialisis ataupun hemofiltrasi merupakan terapi

pengganti yang saling melengkapi Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama pera!atan,

sedangkan "ila kondisi telah sta"il dapat dilakukan hemodialisis Hemofiltrasi memiliki

kele"ihan dalam memper"aiki kontraktilitas miokard, memper"aiki transpor oksigen dan

memodulasi respon imunologis melalui "ersihan mediator inflamasi/

Nutrisi

Butrisi merupakan terapi suportif yang penting dan harus diperhatikan dalam

pera!atan pasien sepsis ;ada sepsis ter%adi stress yang menye"a"kan gangguan

/



meta"olisme "er"agai Aat nutrisi i satu pihak ter%adi hiperkata"olisme aki"at ke"utuhan

yang meningkat, sedangkan keadaan gangguan perfusi dan hipoksia menye"a"kan proses

utilisasi dan pengangkutan sisa meta"olisme men%adi terganggu ;ada meta"olisme

glukosa ter%adi peningkatan produksi (proses glikolisis dan glukoneogenesis), am"ilan

(uptake) dan oksidasinya pada sel I peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan

kecenderungan hiperglikemia aki"at resistensi insulin ;ada meta"olisme lemak ter%adi

lipolisis dan hipertrigliseridemia dan proses kata"olisme pada meta"olisme protein/,

;ada sepsis kecukupan nutrisi "erupa kalori, protein (asam amino), asam lemak,

cairan, vitamin dan mineral perlu di"erikan sedini mungkin, diutamakan pem"erian

secara enteral dan "ila tidak memungkinkan "aru di"erikan secara parenteral

;engendalian kadar glukosa darah perlu dilakukan oleh karena "er"agai penelitian

menun%ukkan manfaatnya terhadap proses inflamasi dan penurunan mortalitas/,

-an((uan Koa(u$asi

;roses inflamasi pada sepsis menye"a"kan ter%adinya gangguan koagulasi dan

5+ (konsumsi faktor pem"ekuan dan pem"entukan mikrotrom"us di sirkulasi) ;ada

sepsis "erat dan ren%atan, ter%adi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses

fi"rinolisis sehingga mikrotrom"us menumpuk di sirkulasi mengaki"atkan kegagalan

organ &erapi antikoagulan, "erupa heparin, antitrom"in dan su"stitusi faktor pem"ekuan

"ila diperlukan dapat di"erikan, tetapi tidak ter"ukti menurunkan mortalitas3,

Korti/osteroid

ortikosteroid dosis tinggi dico"a pem"eriannya pada sepsis "erat dan ren%atan

dengan hasil tidak ter"ukti menurunkan mortalitas Saat ini terapi kortikosteroid hanya

di"erikan dengan indikasi insufisiensi adrenal, dan dapat di"erikan secara empirik "ila

terdapat dugaan keadaan terse"ut Hidrokortison dengan dosis 0 mg "olus intravena 4

kali sehari selama ? hari pada pasien ren%atan septik menun%ukkan penurunan mortalitas

di"andingkan kontrol/

EARLY GOAL DIRECTED TREATMENT

/9



;enelitian yang dilakukan #ivers dengan mem"andingkan tatalaksana yang

dise"ut early goal directed treatment dengan terapi standar 5nti dari tatalaksana ini

"ah!a terapi mencakup penyesuaian "e"an %antung preload , afterload dan kontraktilitas

dengan o%ygen deli!ery dan demand ;rotokol terse"ut mencakup pem"erian cairan

kristaloid dan koloid "olus 00 ml tiap 30 menit untuk mencapai tekanan vena sentral

(+@;) =/1 mmHg 6ila tekanan arteri rata=rata (C;) kurang dari $ mmHg, di"erikan

vasopresor hingga > $ mmHg dan "ila C; > 90 mmHg di"erikan vasodilator

ilakukan evaluasi saturasi oksigen vena sentral (Scv81) I "ila Scv81 < ?0 dilakukan

koreksi hematokrit hingga di atas 30 Setelah +@;, C; dan hematokrit optimal

namun Scv81 < ?0, dimulai pem"erian inotropik 5notropik diturunkan "ila C; < $

mmHg atau frekuensi %antung > /10 kali ' menit/

Hasil penelitian pada /30 pasien dengan /33 kontrol didapatkan penurunan

mortalitas pada kelompok early goal directed therapy 30, di"andingkan kontrol

4$, dengan per"aikan dengan parameter Scv81, kadar laktat darah, defisit "asa le"ih

rendah dan pH darah le"ih tinggi/

KESI.P!"AN

Syok septik merupakan keadaan dimana ter%adi penurunan tekanan darah (tekanan

darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik > 40 mmHg) disertai

tanda kegagalan sirkulasi, meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau

memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ

Syok septik merupakan keadaan ga!at darurat yang memerlukan penanganan

segera oleh karena semakin cepat syok dapat teratasi, akan meningkatkan ke"erhasilan

pengo"atan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian 8leh karena itu

strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk

mendapatkan hasil yang diharapkan

;enatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang

perlu dilakukan segera mungkin #esusitasi dilakukan secara intensif dalam $ %am

pertama, dimulai se%ak pasien ti"a di unit ga!at darurat &indakan mencakup air#ay,

breathing , circulation, oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan ' atau koloid), vasopresor '

10



inotropik dan transfusi "ila diperlukan ;emantauan dengan kateter vena sentral (+@;) =

/1 mmHg, tekanan arteri rata=rata (C;) > $ mmHg dan produksi urin > 0, ml ' kg '

%am

A0TAR P!STAKA

/ +hen , ;ohan H& ;enatalaksanaan Syok Septik alam Sudoyo F, Setiyohadi 6,

dkk (eds) 6uku %ar 5lmu ;enyakit alam, %ilid 5, edisi 5@ akarta ;usat ;ener"itan

epartemen 5lmu ;enyakit alam -akultas edokteran .niversitas 5ndonesia, 100$

/?=9

1 ;insky C# Septic Shock K7ast .pdate 10// I +ited 10/1 une 11L vaila"le from

http''!!!emedicinemedscapecom'article'/$401=overvie!

3 Fidodo , ;ohan H& (eds) 6unga #ampai ;enyakit 5nfeksi akarta ;usat

;ener"itan epartemen 5lmu ;enyakit alam -akultas edokteran .niversitas

5ndonesia, 1004 4=

4 S%amsuhidayat #, ong 6uku %ar 5lmu 6edah, ed1 akarta ED+, 100 /10

6ochud ;M, +alandra & ;athogenesis of Sepsis Be! +oncept and 5mplication for

-uture &reatment K7ast .pdate 1003 I +ited 10/1 une 11L vaila"le from

http''!!!"m%com

$ arakata S, 6achsinar 6 6edah Cinor akarta Fidya Cedika, /99$ ?

? Hotckins #S, arl 5 &he ;athopysiology and &reatment of Sepsis K7ast .pdate 1003

I +ited 10/1 une 11L vaila"le from

http''!!!ne%morg'doi'full'/0/0$'BECra01/333

dministrator 6edah Cataram Syok K7ast .pdate 10// I +ited 10/1 une 11L

vaila"le from http''!!!"edah=mataramorg'indephpN

optionOcomPcontentQvie!OarticleQidO?syokQcatidO3?refrat="edah=

umumQ5temidO??

9 ellinger #;, +arlet C, Casur H, Derlach H, +alandra &, +ohen Surviving Sepsis

+ampaign Duidelines -or Canagement of Severe Sepsis and Septic Shock K7ast

.pdate 100 I +ited 10/1 une 11L vaila"le from

http''!!!survivingsepsisorg'guidelines

http://www.bedah-mataram.org/index.php?option=com_content&view=article&id=78:syok&catid=37:refrat-bedah-umum&Itemid=77






Documents

Syok Septik.doc