Upload
alida
View
127
Download
6
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Antibiotic Usage in Children. SELF ASSESSMENT PEMBERIAN ANTIBIOTIK. Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Pediatri Tropis. PEMBERIAN antibiotik. Indikasi : Perlu antibiotik vs tidak perlu antibiotik Sifat : Terapi empiris vs definitif Pilihan : antibiotik tunggal vs kombinasi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
SELF ASSESSMENT PEMBERIAN ANTIBIOTIK
Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Pediatri Tropis
Antibiotic Usage in Children
PEMBERIAN antibiotik
1. Indikasi : Perlu antibiotik vs tidak perlu antibiotik
2. Sifat : Terapi empiris vs definitif3. Pilihan : antibiotik tunggal vs kombinasi4. Spektrum : Spektrum sempit vs lebar5. Jenis : Golongan antibiotik6. Bentuk/sediaan : IV vs oral vs topikal7. Dosis : initial, rumatan, dosis sepsis, dosis
penyesuaian
8. Frekuensi : sekali pemberian, 1x, 2x, 3x atau 4x / hari
9. Lama/durasi : umum vs khusus10.Efek samping dan biaya : cost effectiveness
PEMBERIAN antibiotik
EVALUASI PEMBERIAN antibiotik
• Saat awal terapi penentuan awal• Pertengahan terapi evaluasi respons awal• Akhir 1 siklus/1 kurun waktu terapi evaluasi
akhir
0 hari 5 hari 7-10 hari
INDIKASIPEMBERIAN
EVALUASI AWAL• Efikasi• Kadar MIC• Switching
EVALUASI AKHIR• Penentuan stop atau tidak• Evaluasi Lab• Infeksi lain ?
EVALUASI KLINIS• Kesadaran ↓• Kejang• Sesak napas dll
EVALUASI BERDASARKAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK
0 hari 5 hari 7-10 hari
IndikasiSifatPilihanSpektrumJenisBentuk/SediaanDosisFrekuensiLama/DurasiES dan biaya
Respons
Ya Tidak
Teruskan Terapi
Swithcing
EVALUASI :• Diagnosis ?• Jenis antibiotik sesuai ?• Konfirmasi : klinis, laboratoris• Bila perlu : peme- riksaan penunjang• Pilihan : teruskan dengan penyesuai- an dosis, hentikan atau ganti antibiotik
Respons
Ya Tidak
Hentikan Terapi
Konfirmasi :Klinis, lab
EVALUASI :• Diagnosis ?• Jenis antibiotik sesuai ?• Konfirmasi : klinis, laboratoris• Bila perlu : peme- riksaan penunjang• Pilihan : ganti anti- biotika atau beri- kan anti jamur atau pikirkan kmgk lainnya
Konfirmasi bakteri
penyebab kultur
Beri antibiotik ?
PERTANYAAN EVALUASI
1. Awal terapi antibiotik :1. Adakah indikasi pemberian antibiotik pada
pasien ini ?A. Bila “Tidak”, jangan ragu menghentikan antibiotikB. Bila “Ya”, lanjutkan ke langkah 2
2. antibiotik yang akan diberikan secara empiris atau definitif ?
A. Bila secara empiris, lakukan langkah 3 dst.B. Bila secara definitif, lihat hasil kultur dan tes resistensi
serta sesuaikan antibiotik yang akan diberikan
3. Akan diberikan tunggal atau kombinasi ?A. Bila klinis tidak terlalu berat/toksik, mulai monoterapiB. Bila klinis berat, infeksi > 1 jenis, mudah resistensi
berikan kombinasi
4. Spektrum antibiotiknya bagaimana ?A. Spektrum luas bila belum tahu penyebab (empiris)B. Spektrum sempit bila hasil kultur & resistensi telah ada
5. Golongan antibiotik yang mana yang akan diberikan ?
• Sesuaikan dengan PK PD, utk empiris : sesuai peta kuman, guideline sesuai kasus, sesuai biakan
PERTANYAAN EVALUASI
6. antibiotik yang diberikan dalam bentuk apa ?A. Oral, pilihan pertama bila memungkinkanB. Intra vena bila kontra indikasi oral, sakit berat atau sediaan
hanya dalam bentuk IV
7. Dosisnya bagaimana ?A. Dosis untuk infeksi biasa (range)B. Dosis sepsis (2x dosis biasa)C. Dosis meningitis (3-4x dosis biasa), tergantung berapa %
kapasitas obat melalui sawar darah otakD. Dosis dengan penyesuaian pada gangguan fungsi ginjal, hati
atau organ lainnya
PERTANYAAN EVALUASI
8. Berapa kali antibiotik diberikan dalam sehari ? Dosis tunggal atau berulang, bolus atau drip Sesuaikan dengan kemampuan antibiotik
membunuh kuman (time/concentrate dependent)
9. Berapa lama antibiotik akan/sudah diberikan ? Tentukan berdasarkan guideline per-kasus Secara umum :
Kasus infeksi biasa : 5-7 hari Sepsis : 7-10 hari
PERTANYAAN EVALUASI
Pedoman umum :• Tujuan apa ?• Membunuh m.o 3 hari bebas demam • Eradikasi :
darah tepi : 10 hari meningen : 10-14 hari neonatus : 3 minggu dll
10. Adakah efek samping yang akan/telah timbul dan berapa biaya untuk pemberian antibiotik tersebut ?
A. Perhitungan efek sampingnya, lacak riwayat efek samping pemberian antibiotik sebelumnya Reaksi alergi, toksisitas, superinfeksi, memicu resistensi
B. Pertimbangkan cost effectivenessnya : mudah, murah dan efektif.
PERTANYAAN EVALUASI
IDENTITAS
• Nama : An. MJ• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 3 bulan 24 hari• Datang ke poliklinik Hepatologi 24 Nov 2010• Keluhan utama : Kuning dan Buang Air
Besar pucat sejak lahir.
Kuning
BAB pucat/dempul
BAK spt teh
Aktif
Demam (-)
Perut membuncit
Sd. Usia 3 bulan
3 bulan 2 minggu
3 bulan 24 hari
(masuk RS)
Kuning,
BAB dempul,
aktif
Usia 3 hari
Bidan
RS UD T
Rawat 1 hari
Pulang paksa
Obat (?)
Dijemur
Dokter umum
RS SW
Lab & USG
Wd/ atresia bilier
stqa
Rujuk RSCM
Kuning
BAB pucat/dempul
BAK spt teh
Aktif
Demam (+) tinggi semenjak 3 hari sebelumnya. Batuk
(-), pilek (-), perdarahan (-). Asupan makan turun.
Perut membuncit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada• Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada• Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak pertama, diinginkan Saat hamil tidak merasa sakit, obat (-), vitamin (+) Asupan sedikit, dan berat badan sulit naik ANC di bidan, teratur Lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, Berat lahir 2.200g, morbiditas (-)
Kesan : Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
• Riwayat Tumbuh Kembang BB saat ini (3 bulan 24 hr) 3.500g Kontak mata (+), head lag (+) Miring kanan dan kiri (+), Angkat kepala (-) Kontak mata (+), respon thd suara (+) Senyum sosial (+), cooing (+)Kesan : Gangguan perkembangan
• Riwayat Nutrisi ASI dan susu formula sejak lahir Saat ini lebih sering SGM 6-8 x 60-80 mlKesan : Kuantitas dan kualitas kurang
• Riwayat Imunisasi Hanya Hepatitis B 1x (+) Kesan: tidak lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
CM, aktif, sesak (-), sianosis (-), demam(+), ikterik (+)• Nadi 120x/menit, reguler, isi cukup• Pernapasan 32x/menit, reguler, kedalaman, cukup
retraksi (-), NCH (-)• Suhu : 38,2 °C
Status antropometris• BB : 3,5 kg BB/U : 3,5/6,8 = 51%• TB: 57 cm TB/U : 57/68 = 83%• BB/TB : 3,5/5,2 = 67% (+organomegali)• LLA: 9,2cm (<percentile 3 kurva WHO)• Lingk. kepala 37 cm (<-2SD kurva Nellhaus)
Klinis: Gizi Buruk Marasmik
PEMERIKSAAN FISIK(awal rawat / 24/11/2010)
• Kepala : Ubun-ubun datar, terbuka 3x3cm, datar, LK 37 cm (<-2SD), deformitas (-). Rambut hitam tipis.
• Wajah : paresis nervus kranialis (-), dismorfik (-), wajah orang tua susah (-)
• Mata : konjungtiva pucat (-) sklera ikterik +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm,
RCL +/+, RCTL +/+, kontak (+) • Mulut : mukosa lembab, T1-T1 , hiperemis (-)• Leher : head lag (+), KGB tidak teraba
• Dada : simetris dalam keadaan statis & dinamis• Jantung : BJ I-II Normal, gallop(-)
murmur ejeksi sistolik (+) 3/6• Paru : vesikuler, ronki -/-, mengi -/-• Abdomen : buncit, venektasi (+), supel, turgor
baik, shifting dullnes (-), timpani (+)
hepar teraba 6cm bac-5cm bpx, tepi tajam, rata, kenyal. Lien tak
teraba Lingkar perut (U: 38cm, T: 35 cm)
PEMERIKSAAN FISIK(awal rawat / 24/11/2010)
• Ekstremitas: hipotonus (-), edema (-), wasting (+), akral hangat, CRT = 2”, motorik dan sensorik kesan normal.
• Punggung : deformitas (-) spina bifida (-)
• Bokong : deformitas (-) dimple (-), baggy pants (+)
• Genital : testis kanan dan kiri kenyal, tidak membesar, OUE kemerahan, phimosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK(awal rawat / 24/11/2010)
LABORATORIUM (dari RS luar, tgl 18 Nov 2010)
DPL:• Hb 9,9 g/dl• Ht 28%• Leukosit 16.200/μl• Trombosit
683.000/μl• 0/10/1/40/45/4
USG Abd:• Kd empedu tak
tampak• Suspek Atresia Bilier
Fungsi hati: SGOT 230 U/L SGPT 149 U/L Bilirubin total 12,03
mg/dl Bilirubin direk 9,94
mg/dl Bilirubin indirek 2,09
mg/dl Gamma-GT 3.540 U/L alkali fosfatase 1.476
U/L
DIAGNOSIS KERJA
• Kolestasis ekstrahepatik ec. tsk atresia bilier– DD/ kolestasis intrahepatik
• Mikrosefali• Gizi buruk Marasmik • Tersangka Infeksi Saluran Kemih• Tersangka penyakit jantung bawaan asianotik
TATALAKSANA (1)
• Rawat kelas III infeksi• Diet : ASI ad lib + Pregestimil
8 x 90 ml + mineral mix 2ml/100ml• Obat : Cefotaksim 3x100 mg IV
Asam ursodeoksikolat 3 x 35mg po Multivitamin Aktavol(R) 2 x 0,5 ml (tiap 0,5ml berisi Vit A 1.800IU dan vit D 330IU)
Vitamin E 1x 50 IU po As folat 5mg, lalu 1x 1mg
TATALAKSANA (2)
• Lab : DPL, SGOT/SGPT, PT/APTT, bilirubin, albumin, GGT, kultur darah, serologi TORCH, urinalisa, kultur urine
• Pencitraan USG hati 2 fase, echocardiografi, CT scan kepala
• Monitor: keadaan umum, tanda vital, lingkar perut,
toleransi minum.
• Edukasi pada orang tua
25/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 1/12
• Kultur darah : steril• Kultur urin : Klebsiella pneumonia 65.000 /ml, sensitif Cefotaxime
USG kepala :KalsifikasiUSG hati : atresia bilier
BB : 3,5 kg
Susu Formula 8 x 60 cc
BB : 3,5 kg
Pregistimil 8 x 75 cc
BB : 3,5 kg
Pregistimil8 x 75 cc
BB : 3,5 kg
Pregistimil8 x 75 cc
BB : 3,6 kg
Pregistimil8 x 90 cc
BB : 3,5 kg B B : 3,5 kg
Pregistimil8 x 90 cc• UL : pH6,5 BJ
< 1,005, nitrit -
keton (-), protein (-), bil +, eri 0, Leko 0• DPL : Hb 9,6 Ht 39,2 L 14.400 Tr. 710.000 HJ 0/4/ 0/54 / 40/2 • Procal 0,64
Hb 9,4 Ht 29 L 19.400 Tr 690.000 • Konsul Bedah
anak : biopsi hati dulu• Konsul Nefrologi : stop antibitika, lihat klinis dan urinalisis
SGOT 287 SGPT 193 GGT 1.632 Bil T 10,75Bil D/I 9,73/1,02Ur 11 Cr 0,20UL : nitrit (+)L 15-18/LPB
Konsul Neuro Anak : konsul mata dan CT Scan
Serologi : IgM/G Toxo (-)IgM/G CMV reaktif
Konsul neurologi : • USG kepala• Periksa BERA• Beri Gansi- klovirKonsul Mata :
chorioretinitis (-)
36
37
38
40
Cefotaxime 3 x 100 mg IV 4 5 6 7As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg poAktavol 2 x 0,5 ml poVit E 1 x 50 IU poAs. Folat 1 x 1 mg
Diagnosis kerja : Atresia Bilier Kolestasis intrahepatik e.c. CMV kongenital
dd/ Alagille syndrome Gizi buruk marasmik Infeksi Saluran Kemih e.c. Klebsiella pneumonia tersangka penyakit jantung bawaan asianotik
PEMANTAUAN (25/11/10 sd 1/12/10)
2/12 3/12 4/12 5/12 6/12 7/12 8/12
BB : 3,5 kg
Pregestimil 8 x 90
BB : 3,6 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,7 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,7 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,8 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,8 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,7 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
• Ro vertebra : butterfly appearance (-)• Hb 12,5 Ht 20,6L 12.500Tr 561.000BT 2’3” CT 6’PT 30,3 (↑)APTT 68,2 (↑)Alb 2,98, Kol 220
BERA : normal (30 dB)
Kultur urin : Klebsiella pneumonia
Kultur darah : steril
Uji mantoux (-) SI 59TIBC 281Sat. Transf. 21Ferritin 222,7
Echo : mild valvular pulmonary stenosis
36
37
38
39
Cefotaxime 3 x 100 mg IV 10 11 12 13 14As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg poAktavol 2 x 0,5 ml poVit E 1 x 50 IU poAs. Folat 1 x 1 mg
Gansiklovir 2 x 25 mg IVVit K 1x1 mg
9/12 10/12
11/12 12/12 13/12 14/12 15/12
39
BB : 3,5 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,6 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,7 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,7 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,8 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,8 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
BB : 3,7 kg
Pregestimil 8 x 90 cc
• PT 11,6APTT 43,6 (↑)• Biopsi hati : sesuai atresia biler dengan fibrosis keras (awal sirosis)
Konsul mata : embryotoxo (-)
36
37
38
Cefotaxime 3 x 100 mg IV (16)
As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg poAktavol 2 x 0,5 ml poVit E 1 x 50 IU poAs. Folat 1 x 1 mgGansiklovir 2 x 25 mg IVVit K 1x1 mg IM
Diagnosis akhir– Atresia Bilier – Kolestasis intrahepatik e.c. CMV kongenital
dd/ Alagille syndrome – Gizi buruk marasmik– Infeksi Saluran Kemih e.c. Klebsiella pneumonia– Stenosis pumonal ringan
PEMANTAUAN (2/12/10 sd 15/12/10)
ASSESSMENT
1. Menurut anda, adakah indikasi pemberian antibiotik pada pasien ini ?
YA / TIDAK Bila YA, apa indikasinya ?
• Indikasi antibiotik : YA – Demam 3 hari– OUE kemerahan– Lekosit darah : 16.200 /µL– Hasil Urinalisa kemudian :
• Nitrit (+)• Lekosit 15-18 /LPB
ASSESSMENT
INFEKSI BAKTERIAL
AKUT
TERSANGKA INFEKSI SALURAN KEMIH
2. antibiotik yang diberikan menurut anda apakah bersifat empiris atau definitif ?
EMPIRIS / DEFINITIFApa dasarnya ?
ASSESSMENT
• antibiotik awalnya diberikan secara empiris, dengan alasan :– Belum bisa dibuktikan apa kuman penyebab– Belum dilakukan atau belum ada hasil biakan– Anak sakit berat
• antibiotik diberikan sampai ada diagnosis etiologik antibiotik definitif (5-7 hari kemudian)
• Sesudah ada hasil biakan urin, yaitu Klebsiella pneumonia yang sensitif terhadap Cefotaxime, maka antibiotik tersebut diteruskan.
ASSESSMENT
3. antibiotik diberikan secara tunggal ataukah kombinasi ?
TUNGGAL / KOMBINASIApa dasar pemberiannya ?
ASSESSMENT
• Antibiotik diberikan secara tunggal• Dasarnya :
– Klinis masih baik (tidak sakit berat)– Tanda-tanda sepsis atau pyelonefritis belum ada– Kemungkinan infeksi hanya satu tempat/organ
• Biakan : hanya 1 bakteri tidak ada kecurigaan infeksi di tempat lain
• Hati : fungsi terganggu batasi antibiotik
ASSESSMENT
4. Bagaimana dengan spektrum antibiotik yang dipilih ?
SPEKTRUM SEMPIT / LUASMengapa spektrumnya demikian ?
ASSESSMENT
• Spektrum yang digunakan pada pasien ini adalah spektrum luas
• Alasannya :– Kuman yang diperkirakan menjadi penyebab
masih belum pasti– Kemungkinan untuk menjadi pielonefritis masih
ada, sehingga spektrum diperlebar– Spektrum akan dipersempit bila hasil biakan urin
sudah ada
ASSESSMENT
5. Apakah golongan antibiotik yang diberikan sudah sesuai ?
GOLONGAN antibiotik TEPAT / TIDAK TEPATSebutkan alasannya ?
ASSESSMENT
• Golongan antibiotik yang digunakan yaitu Sefalosporin generasi ke 3 sudah tepat
• Alasannya :– Kuman terbanyak sbg penyebab : E. coli (75-90 %)– Kuman E. coli adalah kuman Gram negatif yang masih
sensitif terhadap Sefalosporin gen. 3 empiris– Berdasarkan biakan urin, Cefotaxime masih sensitif
terhadap Klebsiella pneumonia– Kepustakaan : Kuman yang menyebabkan Nitrit + pada
urinalisis sensitif terhadap Sefalosporin generasi 3 (Weisz D, Seabrook JA, Lim RK. The Presence of Urinary Nitrites Is a Significant Predictor of Pediatric Urinary Tract Infection Susceptibility to First- and Third-Generation Cephalosporins. J Emerg Med. Jul 2010;39(1):6-12)
ASSESSMENT
6. Bentuk/sediaan antibiotik yang diberikan apakah sudah tepat ?
ORAL / INTRA VENA / TOPIKALApa alasan diberikan sediaan yang demikian ?
ASSESSMENT
• Antibiotik diberikan dalam bentuk intra vena saat awal sudah tepat, namun perlu switching karena berikutnya klinis dan laboratoris utk ISKnya membaik
• Alasan :– Bayi < 3 bulan, kemungkinan menjadi pyelonefritis
sangat besar pemberian IV saat awal lebih baik– Setelah 5 hari terapi Cefotaxime, demam (-),
keadaan umum baik, urinalis normal, OUE sudah tidak kemerahan switching ke Sefaleksin
ASSESSMENT
7. Bagaimana dengan dosisnya, apakah sudah tepat ?
DOSIS ISK BIASA/SEPSISJumlah dosis sesuai ?
ASSESSMENT
• Kasus ini masih merupakan ISK dan bukan sepsis, karena itu dosis yang digunakan masih dosis untuk ISK, yaitu 150 mg/kg BB/hari (The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children [1999], Pediatrics Vol 103, No. 4 April 1999)
• Pada kasus ini diberikan Cefotaxime 3 x 100 mg IV, dengan BB 3,5 – BB 3.8 kg BB 4 kg, berarti dosisnya 300 : 4 = 75 mg/kg BB/hari DOSIS KURANG
• Seharusnya diberikan : – 150 x 3,5/4 = 4 x 125 mg atau – 150 x 3,5/3 = 3 x 175 mg– 150 x 3,5/2 = 2 x 250 mg
ASSESSMENT
8. Apakah frekuensi pemberiannya tepat ?
FREKUENSI 1X / 2X / 3X / 4X SEHARIBerapa frekuensi pemberiannya yang benar ?
ASSESSMENT
• Obat Cefotaxime tergolong Time Dependent Killing Antibiotic, berarti Daya bunuh kuman ditingkatkan bukan dosisnya, tapi waktu/lama/sering pemberiannya (T > MIC)
• Penelitian : Daya bunuh Cefotaxime terhadap E. coli optimal bila diberikan 3x atau 4x/hari
• Frekuensi pemberian pada kasus ini sudah tepat.
ASSESSMENT
9. Apakah durasi pemberian obat antibiotik pada kasus ini sudah tepat ?
LAMA PEMBERIAN 7 HARI, 10 HARI ATAU LEBIHApa dasarnya ?
ASSESSMENT
• Pada kasus ini Cefotaxime diberikan 16 hari, dasarnya ?
• Seharusnya pemberian Cefotaxime bila dalam 2-4 hari klinis membaik, di switch ke oral Cefotaxime, tapi karena tidak ada sediaan oralnya di switch ke sefalosporin generasi ¾ lain, misalnya Cefixime
• Paling lama pemberian Cefotaxime pada ISK bawah adalah 10 hari atau 14 hari pd pyelonefritis (The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children [1999], Pediatrics Vol 103, No. 4 April 1999)
• Durasi pada kasus ini terlalu lama
ASSESSMENT
10. Adakah efek samping yang timbul akibat Cefotaxime dan penilaian cosst effectivenessnya ?
ADA EFEK SAMPING ATAU TIDAKCOST EFFECTIVENESS BAIK ATAU TIDAK
ASSESSMENT
• Tidak ada efek samping cefotaxime yang timbul pada kasus ini
• Karena pemberian Cefotaxime selama 16 hari secara IV, padahal seharusnya sesudah 3-4 hari di switch ke oral, maka ada pemborosan biaya di sini Cost effectiveness kurang baik
ASSESSMENT
1. Indikasi : ada √2. Secara : empiris definitif √3. Pemberian : tunggal √4. Spektrum awal : luas (empiris) √5. Golongan : Cefalosporin generasi 3 √6. Sediaan : IV saja, harusnya switch oral X7. Dosis : 75 mg/kg BB/hari X8. Frekuensi : 3x / hari √9. Lama pemberian : 16 hari X10. Efek samping (-) dan cost effectiveness (-) X
RESUME ASSESSMENT
• Pemberian obat antibiotik ini secara umum baik, tapi masih ada kekurangan dalam hal :– Dosis yang tidak tepat– Tidak adanya switching ke oral– Pemberian terlalu lama
• Anjuran :– Dosis disesuaikan kembali dari awal– Evaluasi pemberian antibiotik dilakukan sejak awal,
setelah 4-5 hari dan saat akhir agar cepat dikoreksi.
KESIMPULAN
TERIMA KASIH