Revista Científica Odontológica

ISSN: 1659-1992

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Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Costa Rica

Brenes-Barquero, José Luis

“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO QUIRÚRGICO.

REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”

Revista Científica Odontológica, vol. 9, núm. 2, julio-diciembre, 2013, pp. 39-43

Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

San José, Costa Rica

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Rev. Cient. Odontol., Vol.9 / No. 2, Julio a Diciembre 2013 39

Caso clínico

“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO QUIRÚRGICO. REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”

“COMPOUND ODONTOMA: RADIOGRAPHIC DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT. TWO CLINICAL CASE REPORT”

Brenes-Barquero José LuisUniversidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología - Universidad de Costa Rica - Caja Costarricense del Seguro Social

Costa Rica

Fecha de ingreso: 27.08.13/ Fecha de aceptación: 24.09.13

RESUMEN

Los odontomas son uno de los tumores odontogénicos más frecuentes. Su etiología es desconocida, aunque se han implicado numerosos factores como traumatismos, infecciones y mutaciones genéticas entre otros. Es un hamartoma de origen odontogénico relativamente frecuente. Puede bloquear la erupción de los dientes permanentes dando lugar a tramos edéntulos que en ocasiones, suponen un reto en cuanto a la rehabilitación protésica. Los odontomas son los tumores odontogénicos más comunes, usualmente diagnosticados de manera accidental en exámenes radiográficos. Estas lesiones se clasifican en odontomas compuestos y complejos, ambos tipos constituidos por estructuras dentales como esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar. Son encontrados, con relativa frecuencia, en asociación con otras anomalías, y su eliminación quirúrgica es recomendada para ambos tipos, en función de evitar complicaciones locales y recidivas.

PALABRAS CLAVE

Odontoma, examen radiológico, cirugía oral

ABSTRACT

One of the most frequent Odontogenic tumors are odontomas. Its etiology is unknown, although numerous factors such as injuries, infections and genetic mutations among others have been implicated. It is hamartoma relatively frequent. It can block the correct eruption of permanent teeth resulting in edentulous sections that sometimes it s a big challenge in terms of prosthetic rehabilitation. Odontomas are the Odontogenic tumors most common, usually diagnosed accidentally in radiographic examinations. These lesions are classified into compound and complex odontomas both types consisting of dental as enamel, dentin, cement and pulp tissue structures. They are found quite often, in association with other anomalies, and their surgical removal is recommended for both types, according to avoid local complications and recurrences.

KEYWORDS

Odontoma, radiological examination, oral surgery

REVISIÓN DE LITERATURA

Hace más de 100 años, Broca (14) empleó el término odon-toma para designar este tipo de lesiones. Durante las pri-meras décadas del siglo pasado odontoma significaba no solamente los tumores odontogénicos, sino que también incluían a los quistes odontogénicos y no odontogénicos y diversas lesiones fibromatosas osificantes de los maxila-res. Por su sola definición, el término odontoma se refiere a cualquier tumor de origen dental; sin embargo su uso vino a significar una proliferación en la cual las células epiteliales y mesenquimatosas presentan diferenciación completa como resultado de las cuales, los ameloblastos y odontoblastos forman esmalte y dentina que se depositan de manera anormal porque la organización de las células odontógenas no alcanzan el estado normal.

Diversos autores han clasificado los odontomas de dis-tintas formas. Así encontramos que los han dividido en odontoma ameloblástico, compuesto y complejo. El odontoma compuesto es una malformación en la que es-tán representados todos los tejidos dentarios con un pa-trón más ordenado que un odontoma complejo, de modo que la lesión consiste en muchas estructuras de aspecto dentario. La mayoría no mantiene la estructura de la den-tición normal, pero en cada una el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa están dispuestos como en el diente normal. El odontoma complejo es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, en general bien formados individualmente pero dispuestos según un patrón más o menos desordenado. El odonto-ma ameloblásticos es una neoplasia, con las características

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generales del fibroma ameloblástico, pero que contiene dentina y esmalte en su estructura. (7)

Según la clasificación de la OMS de 1992 (17), se reconocen dos tipos de odontomas:

1. Compuesto: malformación en la cual están represen-tados todos los tejidos dentarios con un patrón de distribución ordenado; la lesión consta de muchas estructuras similares a los dientes denominadas den-tículos.

2. Complejo: malformación en la cual están representa-dos todos los tejidos dentarios pero con un patrón de distribución desordenado. Los odontomas compues-tos suelen ser lesiones uniloculares radiopacas y múl-tiples, que pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras análogas a dientes en miniatura.

El odontoma es un tumor benigno mixto de origen odon-tógeno, aunque por su comportamiento corresponde a un Hamartoma; está compuesto por células de origen epi-telial y mesenquimatoso, estos tejidos se diferencian por completo, siendo de aspecto normal, estructura defectuo-sa y de crecimiento. (1)

Es considerado el tumor odontogénico más frecuente representando del 65% a 85% de los tumores odontogé-nicos; son clasificados en compuestos y complejos tenien-do en cuenta la organización y su morfodiferenciación de las células odontogénicas. (4)

Histológicamente se componen de diferentes tejidos den-tales como el esmalte, la dentina, el cemento y en oca-siones, el tejido pulpar, pudiendo presentar estos tejidos una relación normal o anormal entre sí. (2) Ambos tipos de tumores poseen una cápsula de tejido conectivo a su alrededor, que es similar a la del folículo que rodea a un diente normal. En general, son tumores más frecuentes en el maxilar superior que en mandíbula. Los odontomas compuestos normalmente se localizan en el sector supe-rior del maxilar, mientras que los complejos son más fre-cuentes en el sector posterior de la mandíbula.

ETIOLOGÍA

La etiología de los odontomas es desconocida y en ella se han implicado diferentes factores como los traumatis-mos, las infecciones, las mutaciones genéticas (síndrome de Hermman, la enfermedad de Tangier, el nevus de cé-lulas basales, el síndrome de Gardner y la adenomatosis

colónica familiar), la hiperactividad odontoblástica o las alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario. La mayor parte de estos tumores se descubren durante la 2º y 3º década de la vida y no tienen una clara predilección por el sexo. (5)

Los odontomas suelen ser lesiones clínicamente asinto-máticas y su hallazgo es casual en revisiones radiográficas rutinarias. Cuando presentan alguna sintomatología, los signos clínicos más frecuentes son el retraso en la erup-ción dental y la tumefacción a nivel del proceso alveolar afectado. Radiográficamente hay claras diferencias entre el odontoma compuesto y el complejo. El primero sue-le manifestarse como una imagen radiopaca que simula a múltiples dientes en un único foco, asentando típicamen-te en regiones dentadas, entre las raíces o encima de la co-rona de un diente retenido. Sin embargo, los odontomas complejos aparecen en relación con dientes impactados, en la misma situación que los anteriores, pero como una masa amorfa, radiopaca, en la que no se identifican claras estructuras dentales.

En ambas situaciones, los tumores se encuentra delimita-dos por un halo radiotransparente, bien definido, y están rodeados por hueso sin afectar. El diagnóstico diferen-cial debe establecerse con el fibroma ameloblástico, el fi-broodontoma ameloblástico y el odontoameloblastoma. (2)

UBICACIÓN

Respecto a la localización, la mayoría se sitúan en el área de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida por las zonas anteroinferior y posteroinferior, de acuerdo a un estudio de casos por Amado y col (5) , los de tipo complejo tienen mayor predilección por las zonas de segundos y terceros molares inferiores (3,4). También puede localizarse desplazado a otros sitios como el seno maxilar (3), paredes del seno maxilar izquierdo (2, 3,4), en la cavidad nasal, piso de la órbita (3), ángulo de la rama mandibular y parte pos-terior de la mandíbula.

Cabe destacar que los odontomas son lesiones asintomá-ticas que se diagnostican durante algún examen radiográ-fico de rutina; sin embargo, aquellos que alcanzan gran tamaño pueden estar asociados a patologías y anomalías locales, como el retardo en la erupción de algún diente permanente y el desarrollo de lesiones quísticas como el quiste dentígero, queratoquiste, y otro tipo de lesiones tu-morales de origen odontogénico.

Figura 1. Caso clínico #1 Figura 2. Caso clínico #1 Figura 3. Caso clínico#1

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Estos casos de patologías simultáneas, no son comunes y su diagnóstico radiográfico se debe realizar cuidadosa-mente, puesto que lesiones de gran tamaño pueden se-mejar lesiones fibroóseas (displasia fibrosa, fibroma osifi-cante), cuya extensión y localización puede generar daños graves en las estructuras maxilofaciales adyacentes.

El tratamiento es siempre quirúrgico, y debe practicarse con sumo cuidado para no lesionar los dientes que no han hecho erupción. Es importante revisar la cavidad ósea y extraer toda la membrana envolvente para evitar recidivas. Debido a que los odontomas representan un gran porcen-taje dentro de las lesiones tumorales de origen odonto-génico, es necesario tener un conocimiento adecuado de sus características, en función de establecer un correcto diagnóstico y tratamiento. (6)

CASO CLÍNICO #1

Se presenta a la consulta dental el paciente J.M.P, sexo masculino, 10 años 10 meses, acompañado de su madre durante el procedimiento. Durante el cuestionario médi-co-odontológico, la madre refiere que el adolescente no padece de ninguna enfermedad sistémica ni alergia a nin-gún medicamento. La queja principal fue: “en el EBAIS me la revisaron y le tomaron una radiografía y vieron el diente pero que había un “estorbo” que no lo dejo salir”.

Al examen clínico se observó la ausencia del 1.1 con una inserción del frenillo labial superior baja. Se toma radio-grafía periapical con el hallazgo de una imagen superpues-ta sobre el 1.1 sin erupcionar, lo que estaba provocando la retención del central. (Véase Figura 1)

Se le explica la situación a la madre así como la correspon-diente firma en el consentimiento informado con respec-to al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar al paciente así como la interconsulta oportuna con el orto-doncista para la valoración del caso.

El día de la cirugía se colocaron tres carpules (5,4ml) de lidocaína con vasoconstrictor (New SteticR®)1 por vesti-bular con técnica infiltrativa y bloqueo del nervio nasopa-latino; posteriormente se realizó la técnica quirúrgica con una incisión marginal surcular y una incisión relajante por vestibular del 1.2. (Véase Figura 2)

1 Rapicaine 2% ep. Hecho en Mexico por UNIPHARM de Mexico S.A de C.V. se utilizaron 5,4ml equivalentes a tres carpules

Se procedió a levantar el colgajo, se realiza una pequeña os-teotomía para poder accesar al odontoma. Se remueve con cuidado de la cavidad y se limpia por completo el espacio óseo cerciorándose de que no quedaran restos del tejido que envolvía la lesión. Se procedió a lavar la cavidad con suficiente suero fisiológico además de una osteoplastia con brocas tipo redondas # 4 para regularizar el lugar interve-nido. Se decidió cerrar mediante técnica de puntos simples individuales con seda negra no reabsorbible (Atramat®)2. Se dieron las indicaciones post-quirúrgicas pertinentes así como se prescribió antibióticos Amoxicilina 500mg VO #21 TID y analgésicos vía oral como Acetaminofén 500mg VO #15 TID e intramuscular como Tramal 50mg IM stat PRN y Dexametasona 1ampolla IM stat.

Se dio control a la semana siguiente con excelente evolu-ción y su posterior referencia a ortodoncia.

CASO CLÍNICO #2

Acude a la consulta paciente masculino de 12 años y 5 meses acompañado con los padres con la siguiente queja principal: “se le cayó el diente de leche y nunca le salió el nuevo, estamos preocupados”

Al examen clínico, se corrobora la ausencia del 1.2 con espacio edéntulo apto para el lateral superior. Se procedió a tomar un radiografía periapical y se obtuvo el hallazgo de una lesión radiopaca que interfiere con la erupción de la pieza dental además se observa con una radiolucidez alrededor del lateral. (Véase Figura 1)

Se explica la situación a los padres de la lesión que se ob-serva y que es la responsable directa de que el diente no erupcionará en su tiempo.

Se entrevistan a los padres durante la cita inicial para la confección del expediente clínico donde ellos refieren que el niño no padece de ninguna enfermedad sistémica ni alérgico a ningún medicamento además se les explica la importancia de una referencia posterior a la cirugía con el ortodoncista para el manejo del diente lateral.

El día de la cirugía se utilizó anestesia al 2% con vaso-constrictor (New Stetic®)3 con una técnica infiltrativa por

2 Atramat ® Internacional Farmacéutica, S.A de C.V, México3 Rapicaine 2% ep. Hecho en México por UNIPHARM de México S.A de C.V. se utilizaron 3,6 ml equivalentes a dos carpules

Figura 1. Caso clínico #2 Figura 2. Caso clínico #2 Figura 3. Caso clínico#2

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vestibular así como el bloqueo del nervio nasopalatino. Se realizaron incisiones surcular en 1.1 y 1.3 además una incisión relajante a nivel medial del 1.3.

Se levantó el colgajo y se realizó osteotomía con una broca tipo redonda #4 para accesar a la lesión. (Véase Figura 2)

Se removió toda la lesión y se limpió minuciosamente la cavidad cerciorándose que no quedara tejido granuloma-toso, además de que se realizó una osteoplastia con broca redonda #4 para no dejar bordes en el hueso que fueran a interferir con la correcta cicatrización. Se lavó profu-samente con suero fisiológico y se decidió cerrar la inci-sión con sutura seda negra no reabsorbible (Atramat®)4. (Véase Figuras 3,4,5).

Se revisa toda la lesión cuidadosamente llegando a contar 18 especímenes dentales.

Se dieron todas las indicaciones post-quirúrgicas perti-nentes al caso así como la prescripción de medicamentos antibióticos como Amoxicilina 500mg VO #21 TID y analgésicos vía oral como Acetaminofén 500mg VO #15 TID e intramuscular como Tramal 50mg IM stat PRN y Dexametasona 1ampolla IM stat.

Se removieron los puntos de sutura diez días después del procedimiento quirúrgico en la cita de control con una excelente evolución y se refirió el paciente al ortodoncista.

CONCLUSIONES

1. Los odontomas son el grupo de tumoraciones benig-nas más frecuentes (20-40%) dentro de los tumores odontogénicos.

2. Los odontomas compuestos son dos veces más fre-cuentes que los odontomas complejos.

3. Se debe realizar un diagnóstico radiológico cuan-do existen sospechas de que dientes perma-nentes no erupcionan según la edad en que sa-bemos que deberían estar en la cavidad oral.

4 Atramat ® Internacional Farmacéutica, S.A de C.V, México

4. Los odontomas se presentan con mayor frecuencia en la zona maxilar anterior.

5. Según la literatura, coinciden que el periodo más ha-bitual de hallazgos es en la segunda década de vida.

6. Existe un alto grado de casos en que se produce la erupción espontanea del diente retenido después de la exeresis de la lesión, principalmente en los casos en que los dientes involucrados no tiene el ápice dental cerrado.

7. Un buen diseño del colgajo, así como una buena téc-nica quirúrgica y la noción de la anatomía, da como resultado un mejor postoperatorio para el paciente así como el buen manejo de los tejidos blandos y estructuras anatómicas importantes como el nervio nasopalatino.

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Figura 4. Caso clínico #2 Figura 5. Caso clínico #2

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CALIDADES

Brenes-Barquero José LuisEspecialista en Odontología General Avanzada

Correo: dr.joseluisbrenes@gmail.com

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