Refreshing Kulit Ica

8/16/2019 Refreshing Kulit Ica

1/15

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh

dokter dalam resep, atau obat yang dijual bebas, termasuk campuran jamu-jamuan; yang

dimaksud dengan obat ialah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, profilaksis,

dan pengobatan. Pemberian obat secara topikal dapat pula menyebabkan alergi sistemik,

akibat penyerapan obat oleh kulit. Reaksi simpang terhadap obat atau produk diagnostik

merupakan kasus yang sering ditemukan dokter dalam tatalaksana pasien sehari-hari.

Selain obat yang diresepkan dokter, obat yang di jual bebas, temasuk herbal dan suplemen

serta obat topikal dapat pula menyebabkan reaksi simpang ringan hingga mengancam

jia.! "omplikasi terapi obat merupakan penyebab utama mobiditas pada pasien dan

dapat menimbulkan kematian.#

Reaksi erupsi obat dapat menimbulkan gejala pada kulit ataupun dapat juga

menimbulkan gejala sistemik, seperti pada $ekrolis Epidermal %oksik &$E%'. # %erdapat

dua jenis reaksi simpang obat yaitu reaksi tipe ( yang dapat di prediksi karena sifat

farmakologik obatnya, dan tipe ) yaitu reaksi yang tidak dapat diprediksi dan terjadi pada

populasi tertentu. Salah satu reaksi simpang obat alergik &E*(' dengan manisfestasi

klinis yang ber+ariasi.!

easa ini, angka kejadian erupsi obat alergik meningkat, disebabkan konsumsi obat

yang meningkat pada masyarakat, praktik polifarmasi, serta kondisi imunokompromise.

nsiden E*( sekitar -!/0 dari keseluruhan reaksi simpang obat yang dilaporkan.!

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1


2/15

A. Erupsi Oat Alergi

De!inisi

Erupsi obat alergi atau ad+erse cutaneous drug eruption adalah reaksi

hipersensiti+itas terhadap obat dengan manisfestasi pada kulit yang dapat disertai

maupun tidak keterlibatan mukosa. 1ang dimaksud dengan obat, ialah zat yang dipakai

untuk menegakkan diagnosis, profilaksis, dan pengobatan.!

Epi"e#i$l$gi "an eti$l$gi

)erdasarkan data menyatakan baha pasien dengan erupsi obat alergi sebanyak

#,2 0 pada pasien anak-anak yang di terapi oleh obat-obatan dan jumlahnya meningkat

!#0 pada anak anak yang di berikan terapi antibiotic.! )eberapa penelitian menyatakan

baha obat yang paling sering menimbulkan alergi adalah obat antibiotic.#

Pat$genesis

Studi menunjukkan adanya hubungan kuat antara lymphocyte allele &34('

dengan E*(.!,# sebagai contoh, misalnya 34( )526/! pada kasus sindrom

hipersensiti+itas obat yang disebabkan oleh abaca+ir.! 7aktor 34( juga dapat

mempengaruhi reaksi obat seperti; ne+irapine, abaca+ir, carbamazepine dan

allopurinol.#

"lasifikasi menurut Ralins dan %homson yang paling banyak di gunakan,

dimana terdapat dua jenis reaksi simpang obat, yaitu reaksi tipe ( yang dapat diprediksi

karena sifat farmakologik obatnya dan tipe ) yaitu reaksi yang tidak dapat diprediksi

dan terjadi pada populasi tertentu.!,8

)erdasarkan klasifikasi 9oombs dan :ell patomekanisme yang mendasari E*(

di bagi menjadi tipe.

a' 3ipersensiti+itas tipe di mediasi oleh imunoglobulin E &gE'Pada reaksi hipersensiti+itas tipe yang berperan ialah g E yang mempunyai

afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari obat tidak

menimbulkan reaksi. %etapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang sama,

maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang pelepasan

bermacam-macam mediator seperti histamin, leukotrien, prostaglandin dan sitokin.


3/15

bermacam-macam efek, misalnya urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling

ditakutkan adalah timbulnya syok.!,8,

b' 3ipersensiti+itas tipe di perantarai reaksi antigen

Pada reaksi hipersensiti+itas tipe yang berperan adalah antigen, g: dan

komplemen terhadap eritrosit, leukosit, trombosit atau sel prekusor hematologic

lain.!,8 (danya ikatan antara g : dengan antigen yang melekat pada sel. (kti+asi

sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis.

c' 3ipersensiti+itas tipe reaksi imun kompleks

Pembentukan kompleks imun adalah peristia umum terdapat respon kekebalan

tubuh secara normal dan biasanya tidak menimbulkan gejala. alam jenis reaksi ,

kekebalan tubuh kompleks yang terbentuk mengaktifkan sel-sel endotel dengan

akti+asi komplemen pada pembuluh kecil dan deposisi karena interaksi 7c- g: R.

:ejala klinis dari reaksi tipe terdiri serum sickness, akibat obat lupus

eritematosusdan = atau +askulitis.8 3ipersensiti+itas tipe juga dapat terjadi akibat

penggunaan obat sistemik dosis tinggi dan terapi jangka panjang berupa +askulitis

pada kulit dan penyakit autoimun yang diinduksi oleh obat.!

d' 3ipersensiti+itas tipe > diperantarai oleh limfosit %

Pada hipersensiti+itas tipe > di perantarai oleh limfosit % dengan manisfestasi

klinis erupsi ringan hingga berat. Selain pada kulit, reaksi hipersensiti+itas dapat

melibatkan hati, ginjal dan organ tubuh lainnya. 3ipersensiti+itas ini terbagi ata

subklas, yaitu tipe +a->d.!,8

• %ipe >a dominasi sitokin dan kemokin yang mengaktifkan dan merekrut

monosit

• %ipe >b dominasi sitokin dan kemokin yang mengaktifkan dan merekrut

eosinofil

• %ipe >c dominasi fungsi sitotoksik dengan baik 9 ? atau sel 9@ ? %

• %ipe >d dominasi sitokin dan kemokin yang istimea mengaktifkan dan

merekrut neutrophil.8

Tael 2.1 Klasi!ikasi %$$#s "an &ell. Elisitasi $le' $at "apat ter(a"i pa"a se#ua

tipe reaksi 'ipersensiti)itas.8

3


4/15

%erdapat dua mekanisme pengenalan obat oleh sel %, yaituA

!. "onsep 3apten=Prohapten

Pada umumnya obat merupakan prohapten, artinya tidak bersifat reaktif bila tidak

berikatan dengan protein. Sehingga obat dimetabolisme terlebih dahulu untuk dapat

membentuk ikatan kon+alen dan menjadi imunogenik sehingga mampu menstimulasirespon imun. 9ontohnya adalah obat golongan beta-laktam, yaitu golongan penisilin

dan sefalosporin. 9ontoh lain adalah obat golongan sulfametoksazol yang

dimetabolisme oleh sitokrom P2/ di hati menjadi bentuk reaktif.!

#. "onsep pharmacological interaction &p- concept'

*bat dapat membentuk ikatan spesifik secara langsung dan re+ersible dengan

berbagai macam reseptor antigen spesifik dan berinteraksi sehingga mampu

menstimulasi respon imun.


5/15

a. E+ant'e#at$us erupti$n

EBanthematous eruption atau disebut erupsi makopapular merupakan bentuk

E*( paling sering ditemukan,sekitar C20 dari reaksi obat. %imbul #-8 minggu

setelah konsumsi obat dan mengalami perbaikan atau resolusi setelah 6-! hari. !,# 4esi

biasanya di eritematosa dimulai dari batang tubuh kemudian menyebar ke perifer

secara sistemik dan generalisata dan hampir semua di sertai pruritus.! EBanthematous

eruption akan hilang dengan cara deskuamasi, di aali dengan adanya perubahan

arna dari merah terang menjadi merah kecoklatan. ! defensial diagnosis pada pasien

ini adalah infestion eBanthema misalnya karena bacterial, +iral atau ruckettsial,

penyakir kolagen +ascular dan infeksi.#

EBanthema eruption sering disebabkan oleh obat-obatan golongan beta lactam

&penisilin atau ampisilin', sulfonamide, obat antiepilepsi &fenitoin dan kabamazepine'dan $S(.!,# Penelitian telah menunjukkan baha obat-spesifik %sel memainkan

peran utama dalam reaksi obat berupa eBanthematous, bulosa, dan pustul. Pada

pasien dengan infeksi mononucleosis dapat beresiko mengalami eBanthematous

eruption ketika di terapi dengan aminophenicilin atau ampicillin jumlahnya

meningkat dari 8-60 menjadi /-!//0.#

&a#ar 1. Er,t'e#at$us erupti$n 2

. Urtikaria "an angi$e"e#a

urtikaria adalah reaksi +ascular pada kulit, ditandai dengan adanya edema

setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan, berarna pucat dan

kemerahan, umunya di kelilingi halo kemerahan &flare' dan disertai rasa gatal yang

berat, rasanya tersengat atau tertusuk. Sedangkan angioedema adalah reaksi yang

menyerupai urtikaria, namu terjadi pada lapisan kulit yang lebih dalam secara klinis di

5


6/15

tandai dengan pembekakan jaringan. Rsa gatal tidak lazim terdapat pada angioedema,

lebih sering disertai rasa terbakar. (ngioedema dapat terjadi di bagian tubuh

manapun, namun lebih sering di temukan di daerah perioral, periorbital, lidah,

genetalia dan ekstremitas.!

urtikaria terjadi karena +asodilatasi di sertai permeabilitas kapiler yang

meningkat akibat pengelepasan histamine dari sel mast dan basophil.!,# Sel mast

merupakan efektor utama pada urtikaria dan terdapat mediator lain yang berperan

pada urtikaria seperti serotonin, leukotriene, prostaglandin, protease dan kinin.! %anda

atau gejala dari alergi yang di stimulasi atau dimediasi oleh reaksi hipersensiti+itas

tipe ! &gE' adalah pruritus, urtikaria, cutaneous flushing, angioedema, nausea,

+omitus, diare, nyeri pada abdomen, nasal congestion, rhinnorhea, edema laring dan

bronkospasme atau hipotensi.# Penyebab tersering pada urtikaria dan angioedema

adalah obat-obatan seperti penisilin, asam asetilsalisilat, $S(, angiotensin

con+erting enzym &(9E'-inhibitors dan opioid.!,#

&a' &b'

&a#ar 2. -a urtikaria "an - Angi$e"e#a2

/. Pustul$sis eksante#at$sa generalisata akut

Penyakit pustulosis eksanthematous generalisata akut &PE:(' merupakan

erupsi pustular akut yang timbul !-8 minggu setelah konsumsi obat yang diaali

dengan demam, mual dan malaise.!,# "elainan kulit yang ditemukan berupa pustule

milier berjumlah banyak di atas dasar eritemathousa. Predileksi utama di ajah dan

lipatan tubuh. PE:( terkadang sulit di bedakan dengan psoriasis pustulosis dan

dematosis pustulosis subkorneal sehingga terkadang di butuhkan pemeriksaan

histopatologis.!

6


7/15

4esi sering mulai pada ajah atau lipatan kulit . eskuamasi terjadi sekitar #

minggu kemudian. "ejadian PE:( diperkirakan sekitar !-2 kasus per juta per tahun.

Penyebab PE:( paling umum terkait dengan D-laktam dan makrolidaantibiotik,

antikon+ulsan, dan calcium channel blockers. :ambaran khas histopatologi lesi

PE:( menunjukkan spongiform subcorneal dan atau pustula intraepidermal, sering

ditandai edema dermis papiler dan peri+askular infiltrate dengan neutrofil dan

eksositosis dari beberapa eosinofil.#

&a#ar 0. Pustul$sis eksante#at$sa generalisata akut.2

". Bull$us erupti$n

1 Pseu"$p$rp',ria

Pseudoporphyria adalah kulit dengan gangguan phototoBic yang

menyerupai porfiria kutanea tarda pada orang deasa atau erythropoietic

protoporphyria pada anak-anak. :ejala pada pseudoporphyria kutanea porfiria

tarda adalah kerapuhan kulit. *bat yang mengakibatkan penyakit ini adalah obat

naproBen, $S( dan +oriconazole.#

.

2 Drug in"u/e" linear IgA "iases

:ambaran klinis berupa eritema multiforme, bullous pemfigoid dan

dermatitis herpetiformis. *bat yang sering mengakibatkan drug induced linear

g( diseases adalah +ancomycin.#

0 Drugin"u/e" pe#p'igus

Pemfigus merupakan penyakit autoimun berbula kronik, menyerang kulit

dan membran mukosa secara histologik ditandai dengan adanya bulla

intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik di temukan

7


8/15

adanya antibody terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis

g:.! Pemfigus dapat di picu atau disebabkan oleh obat-obatan seperti

penisilamine, piroBicam dan catopril .#

Secara manisfestasi klinis, histologi dan imunonologi menyerupai

pemfigus +ulgaris dengan keterlibatan mukosa.#

Drug in"u/e" ull$us pe#p'ig$i"

Pemfigoid bullosa adalah penyakit autoimun kronik, yang di tandai adnya

bulla pada lapiran subepidermal yang besar dan berdingding tegang.! :ambaran

klinis pada drug induced bullous pemphigoid adalah bula, eritematosa,, urtikaria,

keterlibatan rongga mulut sekitar #/0 kasus.!,# *bat-obatan yang telah dilaporkan

menyebabkan pemfigoid bulosa termasuk furosemide, amoksisilin, dan

spironolactone.# )iasanya pasien dengan drug induced pemfigoid bulosa

umumnya lebih muda.# Selain itu, temuan histopatologis di dapatkan

terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal. )ula terletak di subepidermal,

sel infiltrat yang utama adalah eosinofil.!

3 Sin"r$# Ste)enJ'$ns$n -SSJ "an Nekr$lisis Epi"er#al T$ksik -NET

Sindrom ste+en jhonson dan nekrolisis epidermal toksik merupakan reaksi

mukokutan yang ditandai dengan nekrosis epidermis yang luas sehingga terlepas. #

Penyakit ini dapat menyebabkan kematian atau mengancam jia penderita. "edua

penyakit ini mirip dalam gejala klinis dan histopatologis, faktor resiko, penyebab

dan patogenesisnya, yang membedakan hanya tingkat keparahan saja &sifat dari

lesi dan luas permukaan tubuh yang terkena'.!,#

Patogenesis SS-$E% sebenarnya masih belum jelas. Pada lesi SS-$E%

terjasi reaksi sitotoksik terhadap keratinosit luas sehingga mengakibatkan

apoptosis yang luas.# Reaksi ini di pengaruhi oleh mediator kimia berupa sel $"

dan sel limfosit % 9@? yang spesifik.!,#

Faktu yang dibutuhkan dari paparan obat pertama untuk timbulnya gejala

sekitar @ minggu.# Sebelum terjadi lesi kulit dapat timbul gejala nonspesifik,

misalnya, demam, sakit kepala, batuk=pilek dan malaise selama !-8 hari. 4esi

tersebar secara simetris berupa makula eritematousa atau purpurik, dapat

ditemukan juga lesi target dan dapat meluas menjadi nekrotik. 4esi pada mukosa

dapat berupa eritema dan erosi.!,#,2

Pengobatan pada SS-$E% adalah dengan cara melakukan peraatan

suportif mencangkup mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit, nutrisi

dan suhu.

8


9/15

Tael 2. Pere"aan pa"a ull$us erupti$n2

e. 4i+e" "rug erupti$n

7iBed drug eruption merupakan salah satu erupsi kulit yang sering di jumpai.

4esi berupa makula atau plak eritema-keunguan dan kadang disertai +esikel dan bula

pada bagian tengah lesi sehingga sering meyerupai eritema multiforme. Predileksi

tersering di daerah bibir, tangan, genetalia. "emudian meninggalkan bercak

hiperpigmentasi yang lama hilang, bahkan sering menetap.! 7E terjadi sekitar 8/

menit sampai @-! jam setelah konsumsi obat.# 9iri khas pada 7E adalah berulang

pada predileksi yang sama setelah pajanan obat penyebabnya. *bat yang sering

menyebabkan 7E adalah tetrasiklin, naproBen, ibuprofen dan sulfonamide.!,#

9


10/15

&a#ar 0. 4i+e" "rug erupti$n2

!. Antik$agulan in"u/e" skin ne/r$sis

(ntikoagulan induced skin nekrosis sering terjadi pada 8-2 hari setelah

memulai pengobatan. *bat-obatan yang dapat menimbulkan penyakit ini adalah

bishydroBycoumarin, phenprocoumon, acenocoumarol, dan arfarin. :ambaran

klinisnya berupa kemerahan, plak yang terasa sakit pada jaringan adiposa seperti

bokong dan payudara. Plak tersebut dapat lecet sehingga menimbulkan ulserasi atau

berkembang menjadi nekrotik. nsiden ini biasanya lebih sering menyerang anita

terutama pada anita yang memiliki tubuh yang gemuk.#

g. Drug in"u/e" li/'en$i" erupti$n

4ichenoid drug eruption sering muncul pada aalnya sebagai eczematous

dengan rona ungu dan melibatkan daerah yang luas. )iasanya, selaput lendir dan kuku

tidak terlibat. *bat yang dapat menimbulkan lichenoid eruption adalah obat D-

blocker, penicillamine dan (9E-inhibitor, terutama captopril.

#

'. Drug in"u/e" /utane$us pseu"$l,#p'$#a

Pseudolymphoma adalah proses stimulasi lymphoma yang bersifat jinak dan

tidak masuk ke dalam kriteria keganasan.

*bat yang dapat dapat menyebabkan cutaneous pseudolymphoma adalah obat

antikon+ulsan, umumnyaterjadi setelah ! minggu sampai # tahun paparan obat. alam

aktu 6-! hari penghentian obat, :ejala biasanya hilang.


11/15

dapat eritematosa luas, papula, plak, atau nodul. kebanyakan pasien juga demam,

ditandai limfadenopati, hepatosplenomegali dan eosinofilia.#

i. Drug in"u/e" )askulitis

>askulitis adalah peradangan dan nekrosis sebagian pembuluh darah.

"erusakan pembuluh darah disebabkan oleh proses imunologik dan atau inflamasi.

>askulitis pada kulit sebagian besar melibatkan +enula, dikenal sebagai cunateous

+enulitis=+askulitis &9$>', cutaneous small +essel +aaculitis dan +askulitis

leukositoklastik.! >askulitis di cetuskan oleh beberapa faktor, salah satu faktor

tersebut adalah obat-obatan yang akan mengakibatkan adanya reakisi imunologis dan

mencetuskan terjadinya +askulitis, contoh obat-obatan yang dapat menimbulkan

penyakit ini adalah propylthiouracil, hidralazine, granulocyte colony-stimulating

factor, allopurinol,cefactor, minosiklin, penicilamine, phenytoin, isotretinoin dan anti

%$7 agent &etanercept, infliBimab dan adalimumab'.#

"elainan kulit +askulitis adalah palpable purpura berbentuk papul purpura

multiple lesi juga dapat berupa plak, urtika, angioedema, pustul, +esikel, bula, ulkus,

nekrosis dan li+ido retikularis. Predileksi +askulitis di temukan pada ekstremitas

bagian baah, punggung dan bokong.!,# )ila pembuluh darah sedang terkena maka

akan menimbulkan lesi nodus eritematosa, kadang terdapat edema subkutan dibaah

lesi dermal.! (. Drug in"u/e" lupus

rug induced lupus sering ditandai dengan keluhan muskuloskeletal, demam,

penurunan berat badan, pleuropulmonary, ginjal, neurologis, atau +askulitis. *bat

yang menyebabkan drug induced lupus terutama hydralazine, procainamide,

isoniazid, metildopa, dan minocycline. %erapi


12/15

menyingkirkan diagnosis lainnya. *bat-obatan yang menyebabkan eritroderma adalah

obat karbamazepine, minosiklin dan asetaminofen.!

l. Sin"r$# 'ipersensiti)itas $at

Sindrom hipersensiti+itas obat atau Drug-induced hypersensitivity syndrome

&3S' disebut sebagai reaksi obat ysng melibatkan eosinofilia dengan gejala

sistemik. Sindrom hipersensiti+itas obat merupakan bentuk erupsi obat alergi yang

berat karena melibatkan multiorgan yang nantinya akan mengakibatkan kematian atau

mengancam jia.!,

:ambaran unik pada Sindrome 3ipersensiti+itas obat &S3*' adalah aitannya

yang lambat, gambaran klinis yang tetap timbul alaupun obat sudah di hentikan,

serta reaksi silang dengan struktur kimia obat yang berbeda yang hingga saat ini

belum dapat di jelaskan sehingga S3* kurang terdiagnosis di banyak negara.!,2

:ejala S3* dapat diaali oleh infeksi 33>-, 33>-6, Eipstein )arr >irus,

9ytomegalo+irus dan infeksi saluran pernafasan atas. Sindrom ini ditandai dengan

demam, ruam, limfadenopati, hepatitis, dan leukositosis dengan eosinofilia. 4esi kulit

biasanya timbul 8 minggu setelah konsumsi obat, ajah dapat mengalami edema dan

distribusi makulopapular tersebar simetris hampir di seluruh tubuh, terpai jarang pada

telapak tangan dan kaki. apat juga di temukan lesi pustular dan epidermiolisis.#

Pen"ekatan "iagn$sis

4angkah pertama pendekatan diagnosis E*( adalah mencurigai terdapat reaksi

hipersensiti+itas terhadap obat yang di konsumsi pasien. "ecurigaan tersebut di dukung

oleh bukti yang di dapatkan dari proses anannesi, manisfestasi klinis dan morfologi lesi

kilit serta pemeriksaan penunjang.!


13/15

Tatalaksana

Penanganan pertama dalam mengatasi erupsi obat alergi adalah menghentikan

obat penyebab dan yang bereaksi silang. Seperti pada penyakit immunologis lainnya,

pengobatan alergi obat adalah dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari

dalam tubuh., epinephrine adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Gntuk alergi obat

jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan

kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus dihentikan

secepat mungkin.!,#,

!' Siste#ik

a' "ortikosteroid.

Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. *bat

kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria,

eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema

fikstum, dan PE:( karena erupsi obat alergi. Pada E*( ringan kortikosteroid

diberikan /,2 mg=kg))=hari, sedangkan pada E*( berat !- mg=kg))=hari.

Pengobatan eryhema multiforme major, SS dan %E$ pertama kali adalah

menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat

suportif seperti peraatan luka dan peraatan gizi penderita.!,#

Selama pemberian korikosteroid apadai efek samping yang terjadi,

misalnya perdarahan intestinal, resiko sepsis dan peningkatan tekanan gula darah.!

Anti'ista#in

13


14/15

(ntihistamin terutama diberikan E*( tipe urtikaria dan angioedema.

apat juga diberikan sebagai terapi simtomatik pada E*( tipe lain yang disertai

rasa gatal yang berat misalnya, eritroderma atau eksantematosa.!

2 T$pikalPemberian terapi topikal tidak spesifik bergantung pada kondisi dan luas lesi sesuai

dengan prinsip dermatotherapi.


15/15

. )arataidjaja "arnen :arna, ris Rengganis. #/!.

Documents

Refreshing Kulit Ica