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Ruolo dell’eco-stress farmacologico o da sforzo nella valutazione delle conseguenze emodinamiche

delle valvulopatieRosa Sicari, Sabrina La Falce

Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Pisa

Stress echocardiography is emerging as an important component of stress testing in patients with valvularheart disease. Its role is not established in the routine assessment of patients, but its use is appealing for thepossibility of objectively evaluating symptoms, hemodynamic changes, left ventricular function. Stress echocar-diography has the advantages of being widely available, low cost and versatile for the assessment of diseaseseverity. Nevertheless, there is a lack of convincing evidence that stress echocardiography may lead to clini-cal decisions and better outcomes. Therefore, large-scale prospective randomized studies focusing on patientoutcomes are needed in the future.

Key words. Exercise; Myocardial contractility; Stress echocardiography.

G Ital Cardiol 2011;12(5):319-326

L’ecocardiografia da stress è una tecnica consolidata per la valu-tazione dei pazienti con coronaropatia nota o sospetta, indicatanella stratificazione del rischio e nel follow-up, con un’accura-tezza diagnostica e prognostica paragonabile a tecniche più co-stose come quelle da perfusione nucleare. Questa tecnica è,quindi, largamente usata nella cardiopatia ischemica come indi-cato sia dalle linee guida generaliste1, che da quelle di settore2,3.Tuttavia, negli ultimi anni le indicazioni si sono allargate anche adaltre patologie, come le malattie valvolari. In un laboratorio ad al-to volume, come quello dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNRdi Pisa, le indicazioni, che fino a qualche anno fa erano circo-scritte alla cardiopatia ischemica, negli ultimi anni si sono estesealla miocardiopatia idiopatica, all’ipertensione polmonare, allecardiopatie congenite e alle malattie valvolari (Tabella 1). Le pri-me applicazioni della tecnica si sono avute principalmente in pa-zienti con malattia valvolare mitralica funzionale e prevalente-mente legata all’induzione di ischemia miocardica. L’altra indica-zione consolidata è quella della stenosi aortica a basso flusso, pervalutare la reale entità della stenosi. In questa revisione verrannotrattate le principali indicazioni dell’ecocardiografia da stress nel-le valvulopatie, quali quelle consolidate ed incluse nelle linee gui-da, e le zone grigie sulle quali manca ancora un’evidenza con-solidata. La mancanza di solide basi di evidenza si estende ancheal tipo di stress ecocardiografico da utilizzare: la maggior partedegli autori predilige l’esercizio, perché offre informazioni su sin-tomi e profilo pressorio; tuttavia, soprattutto nella stenosi aorti-ca a basso flusso, viene utilizzato l’eco-stress farmacologico condobutamina. La tecnica da esercizio semi-supino è preferita al

treadmill perché consente di acquisire dati Doppler ai diversi sta-di dell’esercizio. Tuttavia, l’esercizio semi-supino è meno fisiolo-gico e meno diffuso del treadmill. Attualmente, non ci sono evi-denze solide per utilizzare l’ecocardiografia da stress nella deci-sione clinica dei pazienti con valvulopatia e che una gestione cli-nica incentrata sui risultati dell’eco-stress migliori la prognosi deipazienti. Studi randomizzati su larga scala saranno, pertanto, ne-cessari per dare una risposta definitiva sull’uso dell’ecocardio-grafia da stress nei pazienti con malattia valvolare.

COSA DICONO LE LINEE GUIDA

Le linee guida sulle valvulopatie della Società Europea di Cardio-logia4 non prevedono in nessuna condizione l’uso di test non in-vasivi dinamici, mentre quelle emanate dall’American College ofCardiology/American Heart Association (ACC/AHA)5 prevedonol’uso dell’ecocardiografia da stress in alcune condizioni, quali in-sufficienza mitralica, stenosi aortica e stenosi mitralica. La posi-zione difforme dei due documenti nasce verosimilmente dal fat-to che le evidenze solide di livello A degne di entrare in una lineaguida non ci sono; tuttavia, esiste, nella pratica clinica, un cre-scente utilizzo della metodica che si è dimostrata utile in alcunecondizioni6 (Tabella 2). I documenti delle società di settore3,7,8 nericonoscono l’utilità in alcune condizioni:

1. in presenza di disfunzione ventricolare sinistra e stenosi aor-tica con basso gradiente, l’ecocardiografia da stress con do-butamina a basse dosi è raccomandata per la valutazionedella gravità della stenosi. Nei pazienti asintomatici con ste-nosi aortica grave, l’ecocardiografia da stress fisico può ave-re, invece, un ruolo nel processo decisionale;

2. l’eco-stress con dobutamina o da sforzo, focalizzato sul gra-diente di pressione transmitralico e sulla pressione polmo-nare, è utile per valutare la natura dei sintomi nei pazienticon stenosi mitralica ancora nella zona grigia tra la ripara-zione della valvola e il trattamento medico dopo la valuta-zione in condizioni di riposo;

© 2011 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 28.02.2011; nuova stesura 31.03.2011; accettato 05.04.2011.Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza: Dr.ssa Rosa Sicari Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Via G. Moruzzi 1,56124 Pisae-mail: rosas@ifc.cnr.it

RASSEGNA

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R SICARI, S LA FALCE

LA STENOSI AORTICA GRAVE

Il ruolo dell’ecocardiografia da esercizio in pazienti asintomaticicon stenosi aortica non è consolidato anche perché poco stu-diato9,10. Un recente studio10, che ha preso in esame 186 pazientiasintomatici con stenosi aortica moderata e severa ed un fol-low up mediano di 19 mesi, ha dimostrato come un aumentodel gradiente medio transvalvolare ≥20 mmHg durante l’eserci-zio fisico fosse un predittore indipendente di insorgenza di even-ti, così come lo erano l’età >65 anni, il diabete, l’ipertrofia ven-tricolare sinistra, un gradiente medio a riposo di 35 mmHg. Tut-tavia, il rischio relativo all’analisi multivariata era sostanzialmen-

mento del gradiente medio di pressione durante l’esercizio fisi-co riflette la presenza di stenosi valvolare fissa con scarsa com-pliance11. L’ecocardiografia da stress prevede anche la valutazio-ne della risposta funzionale del ventricolo sinistro12,13, con risul-tati che suggeriscono che i pazienti con limitata riserva funzionaledel ventricolo sinistro (quelli che non hanno un aumento dellafrazione di eiezione) sono a rischio maggiore di eventi indeside-rati13. Tuttavia nessuno di questi parametri può essere ritenutocritico nella decisione chirurgica. I pazienti con stenosi aorticagrave e disfunzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eie-zione <40%) si presentano spesso con un gradiente medio rela-tivamente basso (<40 mmHg). Questa condizione rappresentauna sfida diagnostica perché è difficile distinguere tra pazienticon vera stenosi aortica grave da quelli che hanno stenosi aorti-ca pseudo-grave14. Nella stenosi aortica severa, l’area valvolareaortica ridotta contribuisce ad un aumento del postcarico, una ri-duzione della frazione di eiezione e della gittata sistolica. Nellastenosi aortica pseudo-severa, la gravità della stenosi aortica èsovrastimata se si analizza soltanto l’area valvolare aortica perché

Tabella 1. Condizioni cliniche “target”: malattia coronarica (CAD), cardiomiopatia dilatativa (CMD), valvulopatie e ipertensione polmonare.

Condizione clinica Target fisiopatologico Stress scelto Variabile eco

CAD Ischemia miocardica Ex, Dob, Dip WMCMD Riserva contrattile Dob (Ex, Dip) WMDiabete, ipertensione, CMI Flusso di riserva coronarica Dip (Dob, Ex) PW LADGradiente transmitralico Incremento della gittata cardiaca Ex, Dob PW mitralicoGradiente transaortico Incremento della gittata cardiaca Ex, Dob CW aorticoIpertensione polmonare Vasocostrizione polmonare Ex CW TR

CMI, cardiomiopatia ipertrofica; CW, Doppler a onda continua; Dip, dipiridamolo; Dob, dobutamina; Ex, esercizio; LAD, arteria coronaria discen-dente anteriore; PW, Doppler a onda pulsata; TR, insufficienza tricuspidale; WM, cinesi parietale.

3. nella valutazione delle lesioni valvolari da rigurgito quandoi sintomi non corrispondono con la gravità all’ecocardio-grafia a riposo.

CHIAVE DI LETTURA

Ragionevoli certezze. L’ecocardiografia da stressè una tecnica riconosciuta per la diagnosi estratificazione del rischio dei pazienti concoronaropatia nota o sospetta. Tuttavia lo spettrodelle sue applicazioni negli ultimi anni èaumentato e l’applicazione alle valvulopatie hatrovato uno spazio clinico rilevante. Lemodificazioni che si verificano durante l’eserciziofisico, dell’emodinamica valvolare, della funzioneventricolare e delle pressioni polmonari insiemealla valutazione della capacità di esercizio e dellacomparsa di sintomi, offrono importantiinformazioni diagnostiche e prognostiche chepossono essere rilevanti nella gestione clinica.Questioni aperte. L’ecocardiografia da stress conquesta applicazione, tuttavia, deve ancora trovarequelle evidenze che ne consentano l’ingresso apieno titolo nelle linee guida.Le ipotesi. È compito della ricerca clinica offrirequelle evidenze attraverso studi randomizzati chedimostrino in maniera inequivocabile l’utilità dellametodica e la sua capacità di modulare la gestioneclinica dei pazienti valvulopatici.

Tabella 2. Criteri di appropriatezza dell’ecocardiografia da stress.

Appropriato Incerto Inappropriato

Stenosi aortica dubbia, a basso flusso, basso gradiente �Stenosi mitralica lieve, sintomatica �Insufficienza aortica e insufficienza mitralica severa, asintomatica (in assenza �

di indicazioni chirurgiche per dimensioni e funzione ventricolare sinistra)Stenosi mitralica lieve-moderata, asintomatica �Ipertensione polmonare sospetta (con studio ecocardiografico normale o dubbio) �Stenosi aortica o mitralica grave �Insufficienza mitralica o aortica grave (sintomatica o con grave dilatazione �

o disfunzione ventricolare sinistra)

Modificata da Douglas et al.6.

te lo stesso per il gradiente misurato a riposo (rischio relativo 3.6)e la variazione durante esercizio (rischio relativo 3.83). Questo au-

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L’ECO-STRESS NELLE VALVULOPATIE

non vi è la completa apertura della valvola a causa della riduzio-ne della forza di apertura, generata da un ventricolo a funzioneridotta. In entrambe le situazioni, lo stato di basso flusso e il gra-diente a bassa pressione contribuiscono al calcolo dell’area del-la valvola aortica che soddisfa i criteri di stenosi aortica grave ariposo (<1.0 cm2)14. Nei pazienti con stenosi aortica a basso flus-so, basso gradiente e disfunzione ventricolare sinistra, può esse-re utile determinare il gradiente di pressione transvalvolare per ilcalcolo dell’area valvolare aortica in condizioni di riposo e, di nuo-vo, dopo eco-stress farmacologico con basse dosi di dobutami-na (fino a 20 µg/kg/min), per stabilire se la stenosi è grave o sol-tanto moderata2,3,14. L’obiettivo principale dell’eco-stress con do-butamina è quello di aumentare il flusso transvalvolare senza in-durre ischemia miocardica. (Tabella 3). I pazienti che hanno unastenosi aortica pseudo-grave (Figura 1) mostreranno un aumen-to dell’area valvolare aortica con minime modificazioni del gra-diente in risposta all’aumento del flusso transvalvolare, mentrequelli con stenosi aortica grave (Figura 2) avranno un’area val-volare fissa con un aumento della gittata sistolica e del gradien-te2,3. I pazienti identificati come aventi una vera stenosi aorticagrave e dotati di riserva contrattile, identificata, all’eco-stress condobutamina, come la capacità di aumentare la gittata cardiaca dioltre il 20%15, hanno una prognosi migliore con la sostituzionevalvolare che con la terapia medica16. I pazienti senza una riser-va funzionale hanno una prognosi sfavorevole sia con il tratta-mento medico che chirurgico15, anche se come gruppo possonoanche beneficiare della sostituzione della valvola aortica16.

L’INSUFFICIENZA AORTICA

La comparsa dei sintomi ha importanti implicazioni prognosti-che nei pazienti con insufficienza aortica. La storia naturale del-

la malattia indica che i pazienti sintomatici hanno una mortali-tà eccessiva rispetto ai pazienti asintomatici17, e la gravità deisintomi preoperatori è un forte determinante di sopravvivenzadopo sostituzione valvolare18. Come nel caso dei pazienti af-fetti da stenosi aortica, il test da sforzo può indurre la compar-sa di sintomi nei pazienti con insufficienza aortica apparente-mente asintomatici, identificando, così, i candidati per la chi-rurgia. Il valore aggiunto dell’ecocardiografia da stress in pa-zienti con insufficienza aortica non è chiaro. L’entità del cam-biamento che si osserva nella frazione di eiezione e nella gitta-ta sistolica, tra riposo e picco dello stress, non è esclusivamen-te dovuta alla funzione contrattile del miocardio ma, anche, alsovraccarico di volume e alle modificazioni del precarico e del-le resistenze periferiche, indotte dall’esercizio5. Tuttavia, l’as-senza di riserva contrattile e/o la riduzione della frazione di eie-zione del 5% durante esercizio sembra essere in grado di pre-dire episodi di scompenso dopo l’intervento chirurgico19. Poichéil valore incrementale dell’ecocardiografia da stress nel predirela prognosi dei pazienti con insufficienza aortica asintomaticaè limitato dal piccolo numero di studi disponibili19,20, questaspecifica applicazione è classicamente circoscritta ancora ai la-boratori di ricerca e non indicata nella routine clinica1,7.

LA STENOSI MITRALICA

Un ecocardiogramma a riposo è di solito sufficiente per la ge-stione nei pazienti asintomatici con stenosi mitralica lieve o mo-derata e nei pazienti sintomatici con stenosi mitralica grave chesono candidati alla chirurgia della valvola mitrale. Le linee gui-da ACC/AHA classificano come classe I (livello di evidenza C) laraccomandazione per l’ecocardiografia da stress in pazienti constenosi mitralica e discrepanza tra sintomi e gravità della ste-

Tabella 3. Eco-stress farmacologico con dobutamina nella stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente.

Stenosi aortica severa Pseudo-stenosi Incerta/dubbia

Area valvolare aortica Nessun cambiamento Aumento ≥0.3 cm2 Nessun cambiamentoGradiente pressorio medio Incremento marcato Nessun cambiamento Nessun cambiamentoGittata sistolica >20% Sì Sì No

BASALE

Picco V = 3.5 m/s

ΔP medio = 32 mmHg

AVA = 0.7 cm2

DOBUTAMINA

Picco V = 4.0 m/s

ΔP medio = 36 mmHg

AVA = 1.1 cm2

Figura 1. Stenosi aortica pseudo-severa, a basso flusso e basso gradiente. Da no-tare, durante eco-stress con dobutamina, un aumento dell’area valvolare aortica(AVA) con modificazioni minime del gradiente pressorio (ΔP), in risposta all’au-mento del flusso transvalvolare.V, velocità.

nosi5. Nei pazienti asintomatici con stenosi mitralica grave (gra-diente medio >10 mmHg e area mitralica <1.0 cm2) o nei pa-zienti sintomatici con stenosi moderata (con gradiente mediocompreso tra 5 e 10 mmHg e area valvolare mitralica tra 1.0 e1.5 cm2), una pressione sistolica polmonare al picco >60 mmHgo un gradiente medio transmitralico >15 mmHg durante eser-cizio fisico rappresentano i valori di cut-off al di sopra dei qua-li si raccomanda la valvuloplastica o la sostituzione della valvo-la5 (Figura 3). Ci sono “caveat” importanti nell’applicazione ditali raccomandazioni nella pratica clinica, perché si basano tut-te su un livello di evidenza C e perché i valori di cut-off propo-sti restano arbitrari e stabiliti sulla base del consenso di esper-

L’INSUFFICIENZA MITRALICA

L’insufficienza mitralica organica Nei pazienti sintomatici con insufficienza mitralica lieve, l’eco-cardiografia da stress con esercizio può essere utile a chiarire lacausa dei sintomi, stabilendo se sia dovuta all’aumento del gra-do di rigurgito mitralico o alla comparsa di ipertensione arte-riosa polmonare durante l’esercizio fisico8,21. Nei pazienti asin-tomatici con rigurgito mitralico grave, l’ecocardiografia dastress con esercizio può aiutare ad identificare i pazienti con di-sfunzione ventricolare sinistra latente subclinica e a prognosiinfausta22. Il peggioramento della gravità del rigurgito mitrali-co, il marcato aumento della pressione arteriosa polmonare,l’alterata capacità di esercizio e la comparsa di sintomi duran-

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R SICARI, S LA FALCE

BASALE

Picco V = 3.5 m/s

ΔP medio = 32 mmHg

AVA = 0.7 cm2

DOBUTAMINA

Picco V = 4.9 m/s

ΔP medio = 56 mmHg

AVA = 0.7 cm2

Figura 2. Vera stenosi aortica severa, a basso flusso e basso gradiente. Dopostress con dobutamina, l’area valvolare aortica (AVA) non cambia con un au-mento, però, del gradiente pressorio (ΔP), in risposta all’aumento del flusso trans -valvolare.V, velocità.

Picco

2D Color Doppler

Basale

MV CW TR CW

Figura 3. Ecocardiografia da stress con esercizio nella stenosi mitralica. In presenza distenosi mitralica grave asintomatica o di stenosi moderata sintomatica, una pressione si-stolica polmonare al picco >60 mmHg o un gradiente medio transmitralico >15 mmHgdurante esercizio fisico possono essere presi come valori di cut-off al di sopra dei quali siraccomanda la valvuloplastica o la sostituzione della valvola.CW, Doppler a onda continua; MV, valvolva mitralica; TR, valvola tricuspide.Valvola mitralica: HR, frequenza cardiaca; maxPG, massimo gradiente di pressione trans-valvolare; meanPG, gradiente di pressione medio transvalvolare; Vmax, velocità massi-ma; Vmean, velocità media; VTI, integrale velocità-tempo.Valvola tricuspide: p, pressione sistolica polmonare; v, velocità massima di rigurgito tri-cuspidale.

caso di trattamento. ti, senza che riflettano un miglioramento della prognosi in

te l’eco-stress con esercizio possono risultare utili per l’identifi-cazione di un sottogruppo di pazienti ad alto rischio che pos-sono trarre beneficio da un intervento chirurgico2,3,5. Un valoredi pressione arteriosa polmonare sistolica >60 mmHg, duranteesercizio, è stato proposto come soglia oltre il quale i pazientiasintomatici con grave rigurgito mitralico potrebbero essere in-dirizzati precocemente alla riparazione chirurgica della valvo-la5. Anche se l’inserimento nelle linee guida dell’ipertensionepolmonare, come indicazione per la chirurgia della valvola,sembra logico da un punto di vista fisiopatologico, ci sono, sor-prendentemente, dati molto limitati a sostegno di questa rac-comandazione, così come del valore di cut-off per la pressionearteriosa polmonare ≥60 mmHg5. L’applicazione dell’ecocar-diografia da stress nell’insufficienza organica è valutata comeuna raccomandazione di classe IIa con livello di evidenza C nel-le linee guida ACC/AHA5. Da notare come il ruolo dell’eco-stress, in questo ambito, non sia definito nelle raccomandazio-ni della Società Europea di Cardiologia, probabilmente a causadella mancanza di dati solidi. L’incapacità di aumentare la fra-zione di eiezione ventricolare sinistra (<4%) o di ridurre il volu-me telesistolico, dopo l’esercizio con treadmill, sono stati di-mostrati essere parametri di ridotta riserva contrattile e si tra-ducono in un marcatore precoce di deterioramento progressi-vo della contrattilità miocardica22,23. L’assenza di riserva con-trattile è stata anche associata a morbilità postoperatoria.

L’insufficienza mitralica ischemica L’insufficienza mitralica è comune nella disfunzione ventricola-re ischemica24-26. I pazienti con insufficienza mitralica ischemicahanno una disfunzione ventricolare sinistra più grave rispetto aipazienti senza e i dati disponibili indicano che l’insufficienza mi-tralica conferisce anche un rischio di mortalità maggiore e unmaggior rischio di sviluppare scompenso cardiaco24-27. Un ruolofondamentale dell’ecocardiografia da stress nell’insufficienza mi-tralica ischemica è quello di determinare la quantità di miocar-dio disfunzionante ma vitale. L’identificazione del miocardio vi-tale con l’ecocardiografia da stress farmacologico prevede laprobabilità di recupero della funzione ventricolare sinistra doporivascolarizzazione28-31, terapia con betabloccanti32 e terapia diresincronizzazione cardiaca33. L’entità del rigurgito mitralicoischemico varia dinamicamente in conformità con i cambiamentidelle condizioni di carico, le dimensioni dell’anulus e il “tethe-ring” rispetto alle forze applicate sui lembi della valvola mitra-le34. Quindi, la gravità del rigurgito mitralico valutata con l’eco-cardiografia a riposo non riflette necessariamente la gravità incondizioni dinamiche di esercizio14. L’ecocardiografia da sforzoè in grado di smascherare un’insufficienza mitralica emodina-micamente significativa e identificare i pazienti a maggior rischiodi insufficienza cardiaca e di morte35,36. Un aumento dell’areaeffettiva dell’orifizio rigurgitante >13 mm2 o un aumento dellapressione arteriosa polmonare sistolica >60 mmHg al picco diesercizio sono predittivi di un aumento della morbilità e dellamortalità35,36. Pierard e Lancellotti37 ritengono che l’ecocardio-grafia da esercizio nei pazienti con insufficienza mitralica ische-mica possa fornire informazioni utili nelle seguenti situazioni:

1. pazienti con dispnea da sforzo sproporzionata rispetto allagravità della disfunzione ventricolare sinistra o dell’insuffi-cienza mitralica a riposo;

2. pazienti nei quali l’edema polmonare acuto si verifica sen-za una causa ovvia;

3. pazienti con insufficienza mitralica moderata prima della ri-vascolarizzazione chirurgica38.

ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS E PROTESI VALVOLARI

L’ecocardiografia da stress può trovare un ruolo anche nella va-lutazione delle protesi valvolari. Poiché la maggior parte delleprotesi sono intrinsecamente stenotiche, l’area effettiva di unaprotesi può essere occasionalmente troppo piccola in relazionealla superficie corporea, fenomeno noto come “patient-pro-sthesis mismatch”39. È molto importante distinguere questacondizione dalla stenosi protesica acquisita, che può essere il ri-sultato di calcificazione dei lembi, crescita del “pannus” e trom-bosi. In questo ambito l’ecocardiografia da stress potrebbe es-sere utile ma non vi sono, ad oggi, dati sul suo utilizzo.

CONCLUSIONI

Il test da sforzo ha un ruolo ben definito nella valutazione deipazienti con cardiopatia valvolare e può aiutare in modo signifi-cativo nel processo decisionale clinico. L’ecocardiografia da stresssta emergendo come tecnica sempre più utilizzata nella valuta-zione dei pazienti con valvulopatia perché consente di misurarei cambiamenti dinamici in funzione della patologia valvolare, lafunzione ventricolare e i parametri emodinamici associati alla ca-pacità di esercizio e alla comparsa dei sintomi. I vantaggi dellatecnica sono legati alla sua ampia disponibilità, basso costo e al-la sua versatilità per la valutazione della gravità della malattia2-5.Tutti questi aspetti rendono la tecnica potenzialmente rilevantenella gestione clinica dei pazienti e nella stratificazione del rischiodei gruppi che necessitano di una correzione chirurgica della val-vulopatia. Tuttavia, le evidenze cliniche non sono così solide e leraccomandazioni dell’ACC/AHA si basano su un livello di evi-denza C, quindi, sul consenso fra esperti40. Mancano ancora da-ti che dimostrino in modo chiaro che il risultato del test non so-lo cambia la gestione clinica del paziente, ma può migliorarneanche la prognosi. Sarà, dunque, necessario disegnare studi cli-nici randomizzati su larga scala per costruire la base delle evi-denze che facciano entrare l’ecocardiografia da stress nelle lineeguida. Si tratta, in questo ambito, di un percorso necessario del-la ricerca per eliminare le zone grigie e per poter offrire una so-lida base di evidenza. Tuttavia, l’ecocardiografia da stress nellevalvulopatie farà sicuramente parte dell’armamentario del car-diologo clinico e del cardiochirurgo, perché le evidenze stannocrescendo e la valutazione dinamica, già consolidata dall’uso deltest da esercizio, si avvarrà dei parametri quantitativi del Doppler.

RIASSUNTO

L’ecocardiografia da stress (fisico o farmacologico) ha un ruolosempre più rilevante nella valutazione funzionale dei pazienti convalvulopatia ma non completamente consolidato per un uso routi-nario nella pratica clinica. L’uso dei test funzionali in questi pazientipresenta prospettive attraenti come la valutazione oggettiva dei sin-tomi, le modificazioni dei parametri emodinamici, la valutazionedella funzione ventricolare. A questi aspetti si aggiungono i vantaggidell’ecocardiografia da stress, tecnica versatile, a basso costo, chenon usa radiazioni ionizzanti e largamente disponibile. Tuttavia,l’uso della tecnica è limitato dalla mancanza di solide evidenze chedimostrino che il risultato dell’esame cambia le decisioni cliniche tra-ducendosi in una migliore prognosi per i pazienti. Saranno neces-sari studi multicentrici, randomizzati, capaci di dimostrare chel’ecocardiografia da stress può indirizzare il paziente all’interventomigliorandone la sopravvivenza.

Parole chiave. Contrattilità miocardica; Ecocardiografia da stress;Esercizio.

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L’ECO-STRESS NELLE VALVULOPATIE

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