Il ruolo dell’urodinamica nella caratterizzazione della vescica iperattiva

Giancarlo Vignoli

Urologia Funzionale

Casa di Cura Madre Fortunata Toniolo

Bologna

Vescica Iperattiva : punti chiave

• Sindrome clinica caratterizzata da : urgenza, frequenza, nicturia ed eventuale incontinenza • Vescica Iperattiva [ bagnata ] - Vescica Iperattiva [ asciutta ] • Prevalenza : 11-19% fra i 30-50 a.

30-40% fra i 50-75+• Antimuscarinici : il trattamento più comune• Risposta clinica : 60% - Scarsa aderenza dei pazienti per gli effetti collaterali ( FORTA Class.)• Trattamento di seconda scelta : Botox – Non per tutti • Trattamento di terza scelta : neuromodulazione – Casi selezionati

Da alcuni anni si sostiene la necessità di una migliore fenotipizzazione del disturbo

• Dal 2002 ( Standardizzazione della Terminologia ICS) l’urodinamica non viene considerata importante per la caratterizzazione del disturbo che viene inquadrato unicamente sulla base della sintomatologia clinica

• L’acquisizione, negli ultimi anni, di nuovi possibili meccanismi patogenetici le ha, viceversa, ridato un ruolo diagnostico in quanto in grado di evidenziare eventuali sottotipi della condizione clinica di base

Urodinamica e Vescica Iperattiva

• Urodinamicamente , i pazienti con vescica iperattiva possono essere classificati in 4 sottotipi clinici in base al tipo di contrazioni involontarie durante il riempimento, e alla capacità di contrarre o meno lo sfintere esterno per prevenire l’incontinenza

Classificazione urodinamca dei pazienti con vescica iperattiva

Tipo1- Vescica Iperattiva #asciutta#- iperattività fasica del detrusore- paziente consapevole di questa attività- in grado di contrarre lo sfintere uretrale per

prevenire l’incontinenza

Tipo 3 – anziani - iperattività terminale del detrusore- paziente consapevole di questa attività- incapace di contrarre lo sfintere uretrale

Tipo 2 – Vescica Iperattiva #bagnata# - iperattività fasica del detrusore - paziente consapevole di questa attività - incapace di contrarre lo sfintere uretrale

Tipo 4 – Ipersensibilità vescicale - precoce stimolo minzionale ( <100ml )

- nessuna attività detrusoriale

- sfintere normalmente ben contratto

• Iperattività fasica : contrazioni fluttuanti > 15 cm H20 durante il riempimento

• Iperattività terminale : contrazione unica al termine del riempimento che prelude una minzione completa incontrollata

• Warning time: tempo che intercorre tra lo stimolo intenso e l’inizio della minzione

Meccanismi periferici dell’iperattività

• Urotelio• Cellule interstiziali• Detrusore

IL CERVELLO : la chiave di volta ?La Risonanza Magnetica Funzionale ( f MRI ) del cervello integrata dai dati urodinamici può fornire una precisa categorizzazione dei pazienti con vescica iperattivaL’urgenza è una sensazione corticale indipendentemente dai meccanismi che la provocano

Brain response during filling in older women without urgency incontinenceTadic SD et a .Neurourol Urodyn 2013

CONCLUSIONI:• VESCICA PIENA In situazioni di normalità , la vescica piena provoca uno stimolo intenso nel paziente che si accompagna a livello cerebrale ad una iperattività dell’insula ,del giro del cingolo e dell’area motoria accessoria, che controlla lo sfintere ,mentre la corteccia pre-frontale, che controlla il detrusore, risulta ipoattiva. • VESCICA VUOTAA piccolo riempimento, situazione comune nella maggior parte della giornata , queste aree corticali non mostrano alcuna attivitàE’ viceversa presenta una attivazione della PAG nel mesencefalo che sta ad indicare un monitoraggio incoscio dei segnali provenienti dalla vescica• MINZIONELa minzione è caratterizzata da una attivazione della corteccia pre-frontale preceduta da una de-attivazione della SMA

Urgenza ( secondo l’ ICS )

“Stimolo minzionale improvviso, impellente,difficilmente controllabile”

vissuto in modo abnorme dal pazientediverso dal fisiologico bisogno intenso di

urinare

Bladder control,urgency and urge incontinence: evidence from functional brain imaging.Griffithhs D,Tadic SD. Neurourol Urodyn, 2008

• Nei pazienti con urgenza le reazioni nelle suddette are cerebrali sono abnormi:

mancanza di filtro della PAG e differiscono a seconda del quadro clinico : incontinenza iperattività del detrsuore

Brain activity underlying impared continence control in older women with overactive bladderTadic SD et a . Neurourol Urodyn 2012

Activity in brain region related to continence is different in continent vs. incontinent patients,namely:Continent pts:Reduced deactivation of pre-frontal cortexNormal activation of SMAIncontinent pts:Reduced deactivation of pre-frontal cortexReduced activation of SMA

WMH ( White Matter Hyperintensities )

Come integrare questi concetti con i trattamenti attualmente in uso?

Riabilitazione del pavimento pelvico

Brain mechanisms underlying urge incontinence and its response to pelvic floor muscle training.Griffiths D,Clarkson B,Tadic SD,Resnick NM J.Urol 2015

CONCLUSIONI: La riabilitazione del pavimento pelvico induce reazioni specifiche a livello cerebrale:- deattivazione del giro del cingolo- deattivazione della corteccia pre-frontaleAttivazione della SMA

- Quando questi eventi non si verificano esistono probabilmente altri fattori da identificare nella genesi dell’incontinenza da urgenza

Minzione a tempo

Iperattività del detrusore (DO)

Attività motoria e Attività sensitiva sono probabilmente entità separate

L’iperattività del detrusore è presente solo nel 50-60% dei pazienti con sintomi di vescica iperattiva

L’holter vescico-uretrale aumenta del 20% la presenza di iperattività,ma evidenzia un 25% di iperattività senza sintomi

Meccanismi riconosciuti:

a) Ostruzione nell’uomo

b) Difetto del supporto nella donna – Teoria integrale

Iperafferenza sensitiva : atrofia vaginale

Dysfunctional voiding : incompleto rilasciamento sfinteriale in fase minzionale

• UDS: - flusso intermittente - residuo più o meno elevato - picchi di attività EMG- rafica durante la minzione

Considerazioni conclusive.

Controllo del detrusore Controllo dello sfintere

Sensibilità

• Sensibilità, controllo del detrusore, controllo dello sfintere sono fattori indipendenti ,ma strettamente connessi, potenzialmente in grado di guidare il clinico alla scelta del trattamento più appropriato

• La RM funzionale del cervello è un’indagine di ricerca,ma può fornire la chiave interpretativa dei tracciati urodinamici