Protocolo Sindrome Coronariana Aguda

8/13/2019 Protocolo Sindrome Coronariana Aguda

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PROTOCOLOS DE

ATENO SADE

SNDROME

CORONARIANA AGUDA

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra

Antnio Ribeiro

Lucas Lodi

Paula Martins

ELABORAO

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

Administre

tromboltico

em at 1h para

IAMCSST

Faa ECG

em 10 min.

Tente

angioplastia 1

em at 90 min.

Pea troponina


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REALIZAO

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA-BH); Gerncia de Urgncia

(GEUG)

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADEMarcelo Gouveia Teixeira

GERENTE DE URGNCIA

Paula Martins

EDITORA


COEDITOR

Antnio Luiz Pinho Ribeiro

AUTORES


Lucas Lodi Junqueira


Este Protocolo dever ser citado como: MAFRA, A.A.; LODI-JUNQUEIRA, L.;

RIBEIRO, A.L.P. et al / Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas

Gerais. Protocolo Clnico sobre Sndrome Coronariana Aguda.Belo Horizonte 2012.

CORRESPONDNCIA

Adriana de Azevedo Mafra,[email protected]

MAFRA, A.A.; LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A.L.P.

Belo Horizonte, dezembro de 2012
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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PROTOCOLOS DE

ATENO SADE

SNDROME CORONARIANA

AGUDA

AUTORES



Lucas Lodi Junqueira

Paula Martins

ELABORAO

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

VERIFICAO

Hospital Municipal Odilon Behrens


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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS cido acetilssaliclico

AI Angina instvel

ATC Angioplastia transluminal coronria

BBloq Betabloqueadores

BCRE Bloqueio completo do ramo esquerdo

BIA Balo intra-artico

BRA Bloqueadores dos receptores de angiotensina II

CRVM Cirurgia de revascularizao miocrdica

DAC Doena arterial coronariana

DM Diabete melito

EAP Edema agudo de pulmo

ECG Eletrocardiograma de superfcie

EV Endovenosa

FA Fibrilao atrial

FEVE Frao de ejeo do ventrculo esquerdo

HAS Hipertenso arterial sistmica

HC/UFMG Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais

IAM Infarto agudo do miocrdio

IAMCSST Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST

IAMSSST Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST

IC Insuficincia cardaca

ICP Interveno coronria percutnea

IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina

IM Insuficincia mitral

ISRAA Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

IVE Insuficincia ventricular esquerda


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SUMRIO

UTILIZADORES POTENCIAIS 09

CONFLITOS DE INTERESSE 09

VALIDAO 09

CRITRIOS DE INCLUSO 09

INTRODUO 10

OBJETIVOS 10

METODOLOGIA 11

NVEL DE EVIDNCIA, GRAU DE RECOMENDAO 13

1. CONCEITOS 13

2. INCIDNCIA 13

3. GRUPOS DE RISCO 14

4. CLASSIFICAO DE RISCO 14

5. ETIOLOGIA 17

6. QUADRO CLNICO 18

7. EXAMES COMPLEMENTARES 20

7.1. Eletrocardiograma 20

7.2. Marcadores de Necrose Miocrdica 21

8. DIAGNSTICO 23

9. INDICAO DE INTERNAO 25

10. TRATAMENTO 26

10.1. Manejo inicial 26

10.2. Terapia de reperfuso 27

10.2.1 Interveno Coronria Percutnea Primria (ICP) 27

10.2.2 Terapia tromboltica 27

10.2.3 ICP de resgate 29

10.2.4 Transferncia para ICP primria 30

10.2.5 Tempos para reperfuso 31

10.3. Tratamento complementar 33

10.3.1 Terapia antiplaquetria 33


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10.3.2 Terapia anticoagulante 34

10.3.3 Nitrato 35

10.3.4 Beta bloqueador 36

10.3.5 Bloqueador de canal de clcio 36

10.3.6 Inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona 36

10.3.7 Agentes hipolipemiantes 37

10.3.8 Exemplo de prescrio inicial 38

11. COMPLICAES 39

11.1. Edema agudo de pulmo 39

11.2. Arritmias 39

11.3. Choque cardiognico 44

11.4. Insuficincia mitral aguda grave 44

11.5. Ruptura de septo interventricular 44

12. EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS 46

13. PLANO DE CUIDADOS 46

14. MATERIAIS NECESSRIOS 47

15. INDICADORES 48

16. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 49


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UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipe da Ateno Primria Sade (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA

24h): mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, farmacuticos,

laboratrio, imagem, gerentes, academia;

Demais profissionais da sade

Assistentes Sociais

Acadmicos dos cursos de interesse da sade

Profissionais de educao e comunicao em sade

Comunidade

Conselhos Municipais de Sade

Gestores de sade estaduais e municipais

CONFLITOS DE INTERESSE

No foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAO

Validao interna: profissionais de sade dos servios das UPAs de Belo Horizonte e

do Nvel Central.

Validao externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG),

Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.

CRITRIOS DE INCLUSO

Pacientes com dor torcica que se apresentam por demanda espontnea nos Centros de

Sade ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Municpio de Belo Horizonte.


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INTRODUO

O infarto agudo do miocrdio (IAM) foi responsvel por 80.632 internaes pagas pelo

Sistema nico de Sade (SUS) em 2011 e por um gasto de mais de 132 milhes de reais s

no primeiro semestre de 2012 (http://tabnet.datasus.gov.br). A doena arterial coronariana(DAC) representa a principal causa de bito no mundo inteiro. Nenhuma outra doena tem

maior impacto clnico ou determina maiores gastos financeiros. O envelhecimento da

populao e as mudanas dos hbitos de vida tendem a aumentar a prevalncia desse

agravo nos prximos anos.

O mecanismo da DAC se relaciona geralmente a obstruo da luz da artria coronria por

uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne insuficiente para uma

determinada regio do miocrdio, devido a um desequilbrio entre a oferta e o consumo deoxignio.

A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma

sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do

miocrdio (IAM).

O IAM um evento tempo dependente, j que quanto mais precocemente for restabelecido o

fluxo miocrdico, mais msculo ser recuperado, maior a frao de ejeo e menor a

morbimortalidade.

A Organizao Panamericana de Sade (OPAS) reconhece a necessidade de uma ao

integrada contra as DCV e ir propor aos pases membros que estabeleam a meta global de

reduzir a taxa de mortalidade por DCV em 20% na dcada de 2011-2020 em relao

dcada precedente

As Unidades de Pronto atendimento e, eventualmente a Ateno Primria Sade so portas

de entrada para urgncia e emergncia. Reconhecer precocemente, tratar conforme as

melhores evidncias e recursos disponveis e garantir o seguimento do cuidado so de

grande impacto no desfecho desfavorvel de to relevante agravo: morte, reinfarto, cirurgia

aberta.
http://tabnet.datasus.gov.br/http://tabnet.datasus.gov.br/http://tabnet.datasus.gov.br/http://tabnet.datasus.gov.br/


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OBJETIVO GERAL

Reduo da morbidade e mortalidade por sndrome coronariana aguda no Municpio de Belo

Horizonte.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1 Reconhecer a dor torcica sugestiva de sndrome coronariana aguda (SCA);

2 Fazer eletrocardiograma (ECG) em at 10 minutos da suspeita diagnstica

3 Distinguir, entre pacientes com SCA, aqueles com quadro de infarto agudo do miocrdio

com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST);

4 Estratificar o risco dos pacientes com SCA;

5 Iniciar o tratamento adequado da SCA de acordo com o diagnstico e o adensamento

tecnolgico do ponto de ateno onde o paciente se apresentar;

6 Encaminhar paciente com SCA para servio compatvel, procurando alcanar tempo

porta-agulha de at 60 min. e tempo porta-balo de at 90 min.

METODOLOGIA

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar paraelaborao de protocolos clnicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que

acometem pacientes que so atendidos nas UPAs do Municpio. Foi escolhida a sndrome

coronariana aguda pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada

morbimortalidade. As etapas para elaborao do documento foram:

Formao dos tpicos pertinentes que contemplassem esse agravo;

Busca das melhores evidncias nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;

Anlise crtica dos artigos, em busca da melhor evidncia disponvel;

Adaptaes a partir das principais diretrizes, ajustando-as para a populao-alvo e para

os pontos da ateno primria (Unidades Bsicas de Sade e Estratgia de Sade da

Famlia) e ateno secundria (Unidades de Pronto Atendimento);

Organizados os fluxogramas de deciso.

Este protocolo prev o atendimento da SCA desde a chegada do paciente, sua classificao

de risco de gravidade, abordagem mdica inicial e tratamento precoce at a transferncia

para Hospital de maior porte, garantindo a continuidade do cuidado.


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NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO

NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO

Nveis de evidncia

Nvel A - Avaliao de mltiplas populaes. Dados derivados de mltiplos estudosclnicos randomizados ou meta-anlises.

Nvel B -Avaliao de populaes limitadas. Dados derivados de nico estudorandomizado ou estudos no randomizados.

Nvel C - Avaliao de populaes muito limitadas. Apenas opinio de consenso deespecialistas, estudos de caso ou protocolos de cuidado.

Grau de recomendao

Grau I Procedimento/Tratamento DEVE ser realizado/administrado

Grau IIa Necessrios estudos adicionais com objetivos mais focados. RAZOVEL realizar procedimento/administrar tratamento

Grau IIb Necessrios estudos com objetivos mais amplos; registro de dadosadicionais poderia ser til.Procedimento/Tratamento PODE SER CONSIDERADO.

Grau III Nenhum estudo adicional necessrio.Procedimento/Tratamento NO deve ser realizado/administrado J QUENO TIL E PODE SER PERIGOSO.


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suplementar, (2) 25 a 35% dos pacientes infartados morrem antes de chegar ao hospital e

(3) e muitos casos o episdio no diagnosticado.

O tratamento moderno do IAM depende do uso de terapias de reperfuso, rpido acesso

ao. servio mdico e uso de medicaes especficas com benefcio comprovado.

3. GRUPO DE RISCO

Diabticos,

Hipertensos,

Histria familiar positiva,

Tabagismo,

Sedentarismo

Obesidade,

Dislipidemia.

4. CLASSIFICAO DE RISCO AO CHEGAR UPA / CENTRO DE SADE14

A dor torcica um sintoma comum, sendo necessria a diferenciao daquela de origem

coronariana das demais. Como o IAMCSST uma das formas de SCA no qual a terapia

de reperfuso deve ser instituda o mais rpido possvel, a prioridade no paciente com

suspeita de SCA o seu encaminhamento imediato para um local onde possa ser

reconhecido e tratado. Esta avaliao implica no acionamento imediato do cuidado pr-

hospitalar mvel (SAMU) nas localidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia

deste, na procura direta instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG,

seguido pela terapia de reperfuso, se necessrio.

So critrios clnicos sugestivos de SCA que exigem a avaliao imediata do paciente,

com realizao de ECG at 10 minutos aps o atendimento inicial:

Dor ou desconforto torcico significativo, de incio recente, durando mais que 15

minutos;

Localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo, braos,

dorso e abdome superior.


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Obstruo de vias areasRespirao inadequada

Choque

Dor cardacaDispnia agudaPulso anormal

Dor intensa

Dor pleurticaVmitos persistentes

Histria cardaca importanteDor moderada

VmitosDor leve recenteEvento recente

Laranja

Dor Torcica

Verde

Azul

Amarelo

Vermelho

FLUXOGRAMA 25

SIM

SIM

SIM

SIM

NO

NO

NO

NO

Limite

de

risco


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5. ETIOLOGIA

A SCA pode ser desencadeada pelos seguintes fatores:

Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias e

formao do trombo. Se o trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na

parede miocrdica suprida pela artria afetada, com aparecimento de

supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Em IAMSSST e AI, o trombo

produz grave estreitamento das artrias coronrias, mas sem ocluso total;

Obstruo coronariana progressiva - a SCA pode ser secundria obstruo

coronariana progressiva, acompanhada de angina em carter progressivo;

Aumento da demanda de oxignio - a isquemia resulta de aumento da demanda de

oxignio em casos de estenose coronariana prvia, como fibrilao atrial com

rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose e estenose artica. Esta angina

denominada secundria;

Outras causas menos comuns de SCA: embolia coronariana (endocardite

infecciosa, trombos murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses,

aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso

sistmico, sequela de radioterapia), uso de cocana (produzindo vasoespasmo

coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com artrias coronarianas

angiograficamente normais.


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6. QUADRO CLNICO

6.1. Anamnese

So fatores a serem considerados na histria de caso com suspeita de SCA, em

ordem de importncia:

Caractersticas da dor torcica na SCA e dos sintomas associados: dor torcica

a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica (80% dos

pacientes). A angina estvel tpica possui trs caractersticas bsicas:

o desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou

palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito,

pescoo ou mandbula;

o reproduzida pelo esforo ou estresse emocional;

o prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.

A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel,

mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em

repouso. Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, ou

dispnia. No rara a apresentao atpica, com queixas como mal estar, indigesto,

dor epigstrica, sudorese, inclusive sem dor torcica associada, principalmente em

idosos e diabticos.

Apresentaes da angina que sugerem SCA: so trs:

o Angina de repouso (dor isqumica geralmente com mais de 20 minutos de

durao);

o Angina de incio recente (dor com incio no ltimo ms e com limitao

importante das atividades fsicas habituais: desencadeada por andar no

plano por menos de 2 quadras e/ou subir um lance de escadas);o Angina progressiva (dor de caracterstica isqumica que ocorre de forma

cada vez mais freqente, de durao mais prolongada ou com esforo

cada vez menor).

Histria prvia de Doena Arterial Coronariana (DAC): sugerida por internaes

prvias, exames provocativos de isquemia, cateterismo coronariano com

leses ou uso de tratamento especfico. A presena de DAC prvia identifica

pacientes com maior chance de SCA e maior taxa de complicaes. A doena


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vascular perifrica e o sopro carotdeo tambm favorecem o diagnstico de

SCA

.

Sexo e idade: o risco de DAC aumenta progressivamente aps cada dcada

acima de 40 anos. O sexo masculino fator de risco adicional. Em pacientes

mais jovens ou com poucos fatores de risco, o uso de cocana ou

metanfetaminas deve ser investigado.

Presena de fatores de risco para DAC:

Para o diagnstico de SCA, a presena de fatores de risco para DAC so

menos importantes que a histria tpica, alteraes de ECG e marcadores de

necrose miocrdica, mas a presena de 3 ou mais destes fatores marcador

de pior evoluo:o Tabagismo,

o HAS,

o Dislipidemia,

o Histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos) e

o Diabetes mellitus, sendo esse um marcador independente de gravidade.

6.2. Exame fsico

O exame fsico geralmente inespecfico. Alguns achados podem contribuir no

diagnstico diferencial de doenas como estenose artica e disseco de aorta

(assimetria de pulsos ou sopro de insuficincia artica).

Sinais de gravidade:

Crepitaes pulmonares;

Hipotenso arterial (PAS < 85mmHg);

Taquicardia (FC > 100 bpm).

Ateno!

Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliadospor mdicos capacitados. (I/B)


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6.3. Diagnstico diferencial de dor torcica

Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em servios de emergncia com dor

torcica apresentam SCA. Outras causas de dor torcica potencialmente graves

devem ser identificadas precocemente, como:

Disseco aguda de aorta;

Tromboembolismo pulmonar;

Pneumotrax hipertensivo.

Ateno!

A avaliao inicial de pacientes com suspeita de DAC deveconsiderar a possibilidade de causas no-isqumicas. (I/C)

7. EXAMES COMPLEMENTARES

7.1. Eletrocardiograma

IAMCSST: critrios:

o Presena de supradesnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no

mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em, no mnimo, duas

derivaes precordiais contnuas, ou

o Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou

presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com

IAMCSST).

A mortalidade aumenta com o envolvimento de maior nmero de derivaes e da

maior amplitude do supradesnivelamento do segmento ST.

A localizao do IAM pode ser determinada pelas derivaes acometidas:

o Anterior: duas ou mais derivaes precordiais (V1-V6),

o ntero-septal: V1 a V3,

o Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V6,

o Inferior: II, III e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e

V4R) para avaliao de infarto de ventrculo direito,

o Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de

infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2.


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SCASSST: ECG no essencial para diagnstico, mas define subgrupo mais

grave:

o Infradesnivelamento 0,5 mm (0,05mV) em duas ou mais derivaes contnuas;

o Inverso de onda T 2 mm em derivaes sem onda Q.

Tempo para Realizao de ECG

ECG deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em at 10 minutos daadmisso hospitalar (I/B), se possvel no pr-hospitalar(I/B).

Se ECG inicial no for diagnstico, outro ECG deve ser realizado eaps 5 a 10 min. (I/B)

Realizar ECGs seriados durante perodo de observao se:

- Paciente permanecer sintomtico,

- Houver mudanas em sua condio clnica,

- Outro diagnstico no for definido. (I/B)

Exemplo: ECG noInfarto Agudo do Miocrdio com supradesnivelamento de ST

7.2. Marcadores de Necrose Miocrdica (MNM)

MNM elevado essencial para diagnstico de IAM, mas nos casos de IAMCSST no

se deve atrasar o incio do tratamento realizando a dosagem. Este critrio no deve

ser usado isoladamente, j que pode estar associada a outras condies, como

insuficincia cardaca (IC) descompensada, TEP, doena renal crnica e sepse.

Elevao dosegmento ST


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Troponina: mais sensvel e especfica de necrose miocrdica. Eleva-se em 6 a 12 h

aps incio dos sintomas, com pico em 24 h, permanecendo elevada por 7 a 14

dias. As troponinas T e I tem valor clnico semelhante. Para diagnstico de IAM,

uma medida acima do valor normal suficiente (curva enzimtica desnecessria).

Quando dosar:

o Na admisso e

o Aps 12 h do incio dos sintomas;

o Pode ser necessrio medir variao da troponina para distinguir elevao

basal daquela por necrose miocrdica aguda (ex. doena renal crnica).

Ateno!

MNM no deve ser dosado antes da reperfuso miocrdica nos pacientes comIAMCSST para que no haja atraso no incio do tratamento. (III/B)

CK-MB: se troponina for indisponvel, CK-MB pelo mtodo que mede sua massa

(CK-MB massa) alternativa aceitvel (mais sensvel e especfica que CK-MB

atividade). CK-MB aumenta com 4-6 h do incio da dor, tem pico em 24h e

permanece elevado por 48 - 72h. menos sensvel e especfica para IAM que

troponina, j que pode estar aumentada por leso muscular. Quando dosar:

o Na admisso e

o Aps 6 a 9 h do incio dos sintomas.

o Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames confirmaram o

diagnstico, colher nova amostra aps 12h do incio dos sintomas.

CK total: dosagem isolada no deve ser usada no diagnstico do IAM por no ser

especfica de leso miocrdica. Pode ser utilizada para determinar a relao entre

CK total e CK-MB, para diferenciar leso muscular de leso miocrdica. CKK-MB

aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere IAM.

Escolha do MNM

Troponinas (T e I) so os marcadores bioqumicos de escolha para diagnstico definitivo denecrose miocrdica. (I/B)

A CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa troponina (IIa/B).

CK-MB atividade em associao com CK total pode ser utilizada, se a CK-MB massa outroponina no estiverem disponveis. (IIa/B)


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8. DIADNSTICO

Sintomas sugestivos de SCA

Realizar ECG em at 10 minSupra de ST

ouBRE novo

SIM

NO

- Infra de ST- Inverso de onda T

- Dor recorrente- Instabilidade hemodinmica

- Alto risco (escores)- MNM positivos

SIM

Observar em Unidade comMonitorizao (mnimo 12h)

NO

- Dor recorrente- ECG seriado com alteraes

dinmicas- MNM seguintes positivos

Diagnsticos provveis: - IAM SSST - AI (alto risco)

SIM

Diagnsticos provveis: - AI (baixo/intermedirio risco) - Dor torcica no isqumica

NO

Fluxograma: Diagnstico de SCA

Diagnstico provvel:IAMCSSST

Avaliao mdica imediata


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Diagnstico de Sndrome Coronariana Aguda

AnamneseDor tpica

Qualidade Desconforto difuso, constritiva ou em peso

Localizao Retroesternal

Irradiao Ombro, brao E, brao D, pescoo, mandbula

No alterada por Posio, movimento, palpao

Incio Geralmente em repouso

Sinais e sintomasassociados

Sudorese, nuseas, vmitos ou dispnia

Sintomasatpicos

Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, principalmente emidosos e em portadores de diabete melito (DM).

Fatoresde risco

Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce(homem < 55 e mulher < 65 anos).

ECG

IAMCSSTSupradesnivelamento ST em 2 ou + derivaes consecutivas (>1mmnas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais) ou

BCRE novo ou presumivelmente novo

SCASSSTIncaracterstico

Infradesnivelamento 0,5 mm em 2 ou +derivaes consecutivas

Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q

MNM

Troponina Na admisso VN = acima do percentil 99 do kitutilizado

Aps 12h da dor

CK-MBNa admisso

VN = acima do percentil 99 do kit utilizadoAps 69h da dor

Aps 12h da dor

Critrios de Gravidade

1. MNM positivos

2. Presena de B3 ou congesto pulmonar (Killip II)

3. Edema agudo de pulmo (Killip III)

4. Choque cardiognico (Killip IV)

5. Alteraes dinmicas do segmento ST (maior que 0,5mm)

6. Sopro de regurgitao mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo

7. Taquicardia ventricular sustentada

8. Angioplastia ou CRVM prvia nos ltimos 6 meses

9. Angina recorrente em repouso ou pequeno esforo apesar de tratamento intensivo

10. Depresso da funo ventricular (FEVE< 40%)

11. Idade maior que 75 anos

12. Escore TIMI 5 pontos (vide anexo)

13. Teste no invasivo ( ergomtrico, cintilografia e eco de estresse) com alto risco de isquemia


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9. INDICAO DE INTERNAO

Indicao de Internao

Internao em UCo/UTI:

1. Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem sersubmetidos terapia de reperfuso (tromblise ou ATC primria) e internados emUCo/CTI. (I/A)

2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI. (I/C)

3. Pacientes com AI e critrios de alto risco (Escore TIMI 5 ou infradesnivelamento dosegmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contnuas) devem ser

internados em UCo/CTI. (I/C)

Internao em Unidade com Monitorizao Contnua (Sala de Emergncia / Unidadede Dor Torcica):

1. Pacientes com AI de risco intermedirio (TIMI 3 ou 4 e ausncia deinfradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes

contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 24-48 hpara- Monitorizao eletrocardiogrfica contnua,- ECGs seriados- MNM seriados, admisso, com 69 horas e 12 horas aps a dor. (I/C);- Alta para enfermaria em 24 a 48h se no houver recorrncia da dor, estiverem

estveis, com ECG e MNM sem alteraes;- Realizar teste provocativo de isquemia preferencialmente internados ou em 72

horas aps a alta.2. Pacientes com suspeita de SCA ou possvel SCA de baixo risco (TIMI 2 e ausncia

de infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes

contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 12 a 24hpara- Realizao de ECG e- Dosagem srica de MNM com 6-9 h e 12h do incio da dor. (I/C);- Alta para casa aps em 12 a 24h se no houver recorrncia da dor, se o paciente

estiver estvel, com ECG e MNM sem alteraes;- Realizar teste provocativo de isquemia ambulatorialmente.


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10. TRATAMENTO

10.1. Manejo clnico inicial

Obter acesso venoso calibroso

Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem

arritmias e sem recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar para levantar do

leito. (I/C)

Monitorizao eletrocardiogrfica contnua. (I/C)

Oxignio suplementarapenas em paciente ciantico, dispnico ou SatO2 < 90%.

(I/B)

Nitratos administrar inicialmente nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg).

Repetir at trs vezes, cada 5 min, se houver persistncia da dor torcica. (I/C)

Contraindicaes: bradicardia (FC < 50bpm), taquicardia (FC > 100bpm), PAS < 90

mmHg, IAM de VD, uso de inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas ltimas 24h,

tadalafil nas ltimas 48h e vardenafil - no h tempo definido).

Morfinase no houver alvio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5

a 15 minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica,

diminuindo a demanda metablica do miocrdio (I/C).

Ansiolticos no tem indicao de uso indiscriminado. No h benefcio

comprovado. Exames laboratoriais - coleta de exames no deve atrasar a terapia especfica. (I/C)

o Funo renal: uria e creatinina;

o Ionograma: sdio, potssio, magnsio;

o Glicemia;

o Hemograma com contagem de plaquetas;

o Coagulograma (PTTa e RNI);

o MNM: troponina (T ou I) ou CK-MB massa (CKT e CKMB atividade deve ser

uma medida de exceo, se marcadores mais especficos indisponveis).o Perfil lipdico: colesterol total e fraes e triglicrides (tem valor apenas se

colhido nas primeiras 24h do incio do quadro).

o Radiografia de trax no deve atrasar a reperfuso, a menos que haja

suspeita de disseco de aorta. (I/C)


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10.2. Terapia de reperfuso

Independente do modo de reperfuso, o objetivo reduzir o tempo de isquemia total,

definido como o tempo entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso.

10.2.1. Interveno coronria percutnea (ICP) primria

A ICP primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent

coronrio e sem o uso prvio de tromboltico, para restabelecer mecanicamente

o fluxo o coronrio antergrado. Quando disponvel, constitui-se na melhor

opo para a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 min aps

admisso do paciente (tempo porta-balo). Se houver contraindicao

tromblise ou em caso de choque cardiognico, ICP primria tambm a

opo preferencial.

Para cada 50 pacientes tratados com ICP primria ao invs de tromblise, uma

vida foi salva e duas complicaes maiores foram prevenidas. A ICP primria

tambm promove reduo na mortalidade intra-hospitalar e tardia e reduo no

tempo de internao, alm de ter menor custo total por internao mais curta e

menor necessidade de outros procedimentos.

Ateno!

Pacientes com IAMCSST devem ser tratados imediatamente com ICP primria(dentro de 90 min desde a sua admisso). (I/A)

10.2.2. Terapia tromboltica

A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com

IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do

tempo de isquemia do que a ICP primria, sendo que o maior benefcio

observado nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas, no havendo benefciodemonstrado aps 12 horas de evoluo. O benefcio da tromblise torna-se

mais significativo quando a diferena de tempo entre a administrao do

tromboltico e a ICP primria maior que 60 minutos (tempo de atraso).

Ateno!

Quando a ICP primria no pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso,devem receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.) aquelespacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas. (I/A)


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10.2.2.1. Tromblise pr-hospitalar

Se comparada intra-hospitalar, a tromblise pr-hospitalar reduz

significativamente a mortalidade hospitalar, com reduo do tempo de isquemia

de 45 min. Se comparada ICP primria, no h diferena desfecho

combinado de morte, IAM no-fatal e AVC. Os custos, porm, foram menores

no grupo da ICP primria durante o perodo hospitalar e aps um ano de

seguimento, devido maior taxa de nova internao, reinfarto, nova ICP e

maior permanncia hospitalar. Naqueles pacientes com mais de 3 horas de

isquemia, h evidncias de uma maior mortalidade no grupo da tromblise.

Ateno!

Em rede de atendimento de urgncia pr-hospitalar estruturada, tromblise pr-hospitalar deve ser feita nos pacientes com IAMCSST com menos de 3 h do incio dossintomas, quando o tempo de transferncia para ICP primria maior que 60 min. (I/B)

10.2.2.2. Contra indicaes ao tromboltico

Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia

tromboltica. Na maioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h),

e no s contraindicaes.

Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas

- Qualquer sangramento intracraniano- AVC isqumico nos ltimos trs meses- Dano ou neoplasia no SNC- Sangramento ativo ou distese

hemorrgica (exceto menstruao)- Qualquer leso vascular cerebral

conhecida (malformao

arteriovenosa)- Suspeita de disseco de aorta- HAS crnica importante e no

controlada- lcera pptica ativa- Exposio prvia a SK (mais de 5

dias) ou reao alrgica prvia

- Histria de AVC isqumico > 3 meses oupatologias intracranianas no listadas nascontraindicaes absolutas

- Gravidez- Uso atual de antagonistas da vitamina K:

quanto maior o INR maior o risco desangramento

- Sangramento interno recente < 2-4semanas

- Resssuscitao cardiopulmonartraumtica ou prolongada (> 10 min) oucirurgia < 3 semanas

- Hipertenso arterial no controlada (PAsistlica > 180 ou PA diastlica > 110mmHg)

- Punes no compressveis


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10.2.2.3. Escolha do tromboltico: a classe de trombolticos dividida em:

Fibrino-especficos (alteplasetPA; tenecteplaseTNK) e

No fibrino-especficos (estreptoquinaseSK).

Os trombolticos fibrino-especficos so superiores SK na reduo da

mortalidade, porm possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral.

A TNK equivalente tPA quanto a mortalidade e hemorragia cerebral, mas

com menor taxa de sangramentos no-cerebrais. agente de escolha para a

tromblise pr-hospitalar pela facilidade de administrao (bolo nico).

SK no deve ser repetida de 5 dias a 10 anos do seu ltimo uso por risco de

alergia grave.

Ateno!

Trombolticos fibrino-especficos devem ser reservados para IAMCSST de

apresentao mais precoce e com maior rea de miocrdio afetada (p.ex., IAM de

parede anterior) ou nos pacientes que apresentam contraindicao ao uso da SK. (I/A)

SK deve ser preferida em > 75 anos pelo menor risco de sangramento cerebral. (IIa/B)

10.2.3. ICP de resgate: ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h

critrios clnicos nem eletrocardiogrficos de reperfuso:

Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada a

sudorese, dispnia, e instabilidade hemodinmica;

Eletrocardiogrficos: supra de ST com reduo discreta (


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10.2.4. Transferncia para ICP Primria

Como a UPA 224h no tem servio de hemodinmica, existem duas

estratgias para tratamento do IAMCSST:

1 - Tratamento com trombolticos;

2 - Transferncia para servio com laboratrio de hemodinmica para

ICP primria.

H benefcio da ICP primria aps transferncia sobre a terapia tromboltica no

local, com reduo de eventos cardiovasculares combinados, como morte,

reinfarto ou AVC, mas aqueles com menos de 3 h de incio dos sintomas se

beneficiam mais do tromboltico no local do evento.

A maior desvantagem da transferncia para ICP primria a demora na

reperfuso miocrdica, com prolongamento no tempo de isquemia. Cada 30 min.

de atraso do incio dos sintomas insuflao do balo aumenta 7,5% a taxa de

morte em 1 ano. Todo benefcio na mortalidade da ICP primria pode ser

perdido se o tempo de atraso for maior que 60 min.

Transferncia para ICP Primria

Deve ser realizada, especialmente em pacientes de alto risco e, se o atraso provocadofor < 60 min, para aqueles que se apresentam aps 3 horas de dor.(IIa/B).

Paciente atendido na UPA at 3 h do incio da dor deve receber tromboltico no local deatendimento

Transferncia para ICP primria deve ser feita em pacientes com contraindicao tromblise, desde que possa ser realizada em at 12 h do incio da dor. (I/B)


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10.2.5. Tempos para reperfuso: o mapeamento do processo de ateno ao paciente

com IAMCSST importante para que sejam adotadas medidas que diminuam o

tempo de isquemia.

Mapeamento dos processos da angioplastia primria:

Inciodos

sintomas

Ligaoparao

SAMU

Chegadano

hospitalprimrio

Sadadohospital

primrio

Chegadano

hospitalcom

hemodinmica

ICPprimria

Atraso do

paciente

Tempo do

transporte

Atraso do

hospital primrio

Tempo de transferncia

inter-hospitalar

Tempo porta-

balo

Atraso pr-hospitalar

Atraso do sistema

Atraso no tratamento (tempo de isquemia)

Mapeamento dos processos para tromblise:

Inciodos

sintom

as

Ligaoparao

SAM

U

Chegad

ano

hospitalp

rimrio

Incio

do

tromboltico

Atraso do

paciente

Tempo do

transporte

Tempo porta-

agulha

Atraso do sistema

Atraso no tratamento (tempo de isquemia)


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Hospital com

Hemodinmica

IAM com Supra ST

ou

BRE novo

Tempo porta-balo < 90 min

e

Tempo de atraso < 60 min

ICP primria

Contraindicao

tromblise

Transferncia

para ICP primria

Tempo de

transferncia

< 60 min

Sim

Transferncia

para ICP primria

OU

Tromblise

Sim

No

Fluxograma de Reperfuso Miocrdica

no IAM com Supra ST

Choque

cardiognico

Sim

ICP de resgate

Tempo de

sintoma < 12h

Sim

No

Tempo de sintoma < 36h

eTempo de choque < 18h

Sim

Tto clnico

otimizado

Sim

NoNo

Tempo de

sintoma < 3h

Contraindicao

tromblise

No

No

No

No

Sim

Critrios de

reperfuso aps

90 minutos

Tto clnico

otimizado

Sim

No

Sim

Sim

No

Transferncia

para ICP primria

Tromblise


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10.3. Tratamento complementar

10.3.1. Terapia antiplaquetria

cido acetil saliclico (AAS):o papel do AAS no IAMCSST fundamental

pela reduo expressiva de mortalidade (23%) e de outros eventos

vasculares (45%). Em relao SCASSST, a reduo superior a 50% no

risco de morte e novo IAM.

Recomendao para AAS

AAS (200 a 300 mg) deve ser administrado na fase aguda da SCA. (I/C)

o

AAS 100 mg deve ser mantido por tempo indeterminadoo Paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prvio em uso

combinado ou isolado de AAS ou clopidogrel, deve receber inibidores

da bomba de prtons (omeprazol). (I/B)

o Para contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose

de ataque: 300 mg; dose de manuteno: 75mg/dia). (I/A) Para

contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose de

ataque: 300 mg; dose de manuteno: 75mg/dia). (I/A)

Clopidogrel: reduz eventos cardiovasculares maiores sem aumento

significativo nas taxas de sangramento em pacientes com IAMCSST e

tromblise. Na SCASSST houve benefcio na reduo de eventos

cardiovasculares a partir das primeiras 24h, com o benefcio persistindo at

1 ano.

o Dose de ataque: 300 mg na admisso para SCA < 75 anos. (I/C)

o Dose manuteno: 75 mg

Recomendao para Clopidogrel

300 mg de clopidogrel deve ser administrado na admisso para SCA < 75 anos. (I/C)


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10.3.2. Terapia anticoagulante

Heparina:

o Para SCASSST reduz a ocorrncia de IAM na SCASSST. No h

diferena entre heparina no-fracionada (HNF) e heparina de baixo

peso molecular (HBPM) em relao a morte e IAM no-fatal;

o No IAMCSST, a heparina reduz ocorrncia de eventos

cardiovasculares maiores em pacientes submetidos tromblise,

preferencialmente a HBPM.

o Doses recomendadas:

HNF - por 48h (risco de trombocitopenia): (I/C)

Bolo inicial: 60U/Kg (mximo: 4000 U)

Manuteno: 12U/kg/h (at 1000U/h), mantendo PTTa 1.5a 2.0 vezes a referncia.

Enoxaparina - na internao hospitalar, por at 8 dias: (I/A):

< 75 anos: 1mg/Kg de 12/12h SC;

> 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12h SC.;

IRC (clearance de creatinina < 30 mL/min: 1 mg/kg SC,

24/24h.

Recomendao para Heparina

SCASSST Todo paciente dever receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou at alta

hospitalar. (I/C) Deve-se preferir enoxaparina no paciente em estratgia conservadora. (IIa/C)

IAMCSST Paciente submetido a reperfuso deve receber heparina (HNF ou,

preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at altahospitalar. (IIa/C)


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10.3.3. Nitrato

Nitrato no altera mortalidade nem eventos cardiovasculares maiores na

SCA e seu uso rotineiro na fase aguda da SCA no est recomendado;

Nitrato fica restrito ao controle de sintomas isqumicos (dor). Evitar no IAM

com acometimento do ventrculo direito;

Contraindicaes:

o PAS < 90mmHg ou 30mmHg abaixo da presso basal,

o FC < 50 bpm ou > 100 bpm,

o Suspeita de IAM de ventrculo direito. (III/C),

o Uso de inibidores da fosfodiesterase (sildenafil h 24h ou tadalafil h 48h)

(III/C)

Recomendao do Nitrato

Pacientes com desconforto torcico devem receber dinitrato de isossorbida sublingual (5mg), repetido at 3 vezes, considerando-se depois a administrao venosa. (I/C)

Nitroglicerina venosa pode ser til na angina, hipertenso ou congesto pulmonar. (I/C)

10.3.4. Betabloqueador

IAMCSST: betabloqueador promove reduo modesta na ocorrncia de

fibrilao ventricular e reinfarto, mas aumenta a frequncia de choquecardiognico, sobretudo no grupo de pacientes com hipotenso ou disfuno

ventricular. Apesar disto, a reduo de eventos isqumicos e arrtmicos

parece ter relevncia clnica e deve ser considerada.

SCASSST: h benefcio na administrao de betabloqueadores na reduo

da mortalidade e de eventos combinados precoces e tardios.

Recomenda-se betabloqueadores na fase aguda da SCA, de forma

cautelosa. recomendvel a estabilizao inicial do paciente antes do incio

da administrao oral.

Contra indicaes:

o Sinais de insuficincia cardaca ou baixo dbito

o Risco de choque cardiognico (ex.: IAM anterior ou nfero-pstero-

lateral, IC prvia)

o Histria prvia de broncoespasmo (asma, DPOC)

o Intervalo PR alargado (>0.24)

o Bloqueios atrioventriculares de 2 ou 3 grau


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Recomendao do Betabloqueador

Betabloqueadores orais devem ser utilizados nas primeiras 24h em pacientes com SCAque no tenham contraindicaes (I/B).

razovel usar betabloqueador venoso na SCA, respeitando as contraindicaes. (IIa/B)

10.3.5. Bloqueadores de canal de clcio

O uso de bloqueadores de canal de clcio na SCA no traz benefcio,

observando-se tendncia ao malefcio ao que utilizar nifedipina. Pode haver

aumento de mortalidade mesmo com uso de verapamil e diltiazem em

pacientes com disfuno de VE.

Recomendao do Bloqueador de canal de clcio

razovel usar verapamil ou diltiazem se houver histria prvia de broncoespasmo,

para controle de sintomas isqumicos, controle da freqncia cardaca na fibrilao ouflutter atrial de alta resposta, excluda disfuno de VE ou outra contraindicao. (IIa/C)

Na SCASSST, pode-se utilizar verapamil ou diltiazem em pacientes que fizeram uso debetabloqueadores e nitratos, mas que persistem sintomticos. (IIa/C)

A Nifedipina de liberao rpida est contraindicada na vigncia de SCA. (III/B)

10.3.6. Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventoscardiovasculares maiores, inclusive bito, na fase aguda da SCA.

Bloqueadores seletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor

evidncia, mas a sua utilizao na intolerncia aos IECA parece ser segura e

benfica.

Recomenda-se a administrao de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do

evento, em pacientes com IAM anterior, congesto pulmonar ou FEVE < 40%.

Fora destas situaes, considera-se que sua administrao possa tambm ser

benfica.


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Recomendao do IECA

IECA deve ser administrado nas primeiras 24h em pacientes com SCA se:

IAM anterior, FEVE < 40%, Sintomas de congesto pulmonar.

IAMCSST (I/A) e SCASSST (I/B)No usar se:

PAS < 100 mmHg ou 30 mmHg abaixo da basal,

Outra contraindicao droga

BRA pode ser utilizado por reaes adversas ao IECA nas mesmas indicaes. (I/C)

IECA ou BRA pode ser utilizado nas primeiras 24h das SCA, mesmo na ausncia dasindicaes acima. (IIa/B)

10.3.7. Agentes hipolipemiantes

Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas so benficos na preveno

secundria de eventos em pacientes aps SCA. Recomenda-se a

administrao rotineira de estatinas aos pacientes aps SCA ainda na fase

hospitalar, independentemente dos nveis de LDL-colesterol.

Recomendao da Estatina

Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmopara aqueles com LDL < 100mg/dl. (I/A)


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10.4. Prescrio inicial para sca sem complicaes (exemplo)

Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST):

1) Dieta suspensa

2) Repouso no leito

3) Dados vitais 2/2 h, Tax 4/4h

4) Monitorizao contnua ECG e Sat O25) Fazer ECG cada 24h ou em caso de dor

6) Glicemia 4/4hpor 24 a 48h (corrigir se > 180 ou < 80 mg/dL)

7) O2 mido cateter nasal 2 L/min se Sat O2 < 90%

8) Dinitrato de isosorbida 5 + 5 + 5 mg SL se precordialgia

9) Morfina 10mg/ml + ABD 9 ml 2 a 4 mL IV para dor, cada 5 a 15 min, a critrio mdico

10) AAS 200 mg VO na admisso e 100 mg VO 24/24h

11) Clopidogrel 300 mg VO (< 75 anos) na admisso e 75 mg VO 24/24h

12) Estreptoquinase --- 1 500 000 U IV, em 30 a 60 min

SF 0,9% ----------- 100 mL

13) Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h

14) Propranolol 20 mg VO 6/6h, aumentando at FC=60bpm, respeitando contraindicaes15) Captopril 50 mg 8/8h ou enalapril 10 mg 12/12h (se PAsist > 100 mmHg)

16) Sinvastatina 40 mg VO s 20h

17) SGI 5% ----- 500 + 500 + 500 + 500 mL

SGH 50% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL IV, 30 gts/min

NaCl 10% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL

KCl 10% --- 10 + 10 + 10 + 10 mL

Ateno!Se hipotenso arterial na infuso da estreptoquinase suspender a droga, administrarSF0,9% livre (at 2L), colocar paciente em Trendelemburg. Se no houver melhora, iniciarnoradrenalina em bomba de infuso. Logo que a presso arterial for restabelecida, reiniciar ainfuso da estreptoquinase em velocidade mais lenta.

Sndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST)

Angina Instvel e IAM sem Supra ST:

1) Dieta suspensa

2) Repouso no leito

3) Dados vitais 2/2 h, Tax 4/4h

4) Monitorizao contnua ECG e Sat O2

5) Fazer ECG cada 24h ou em caso de dor

6) Glicemia 4/4hpor 24 a 48h (corrigir se > 180 ou < 80 mg/dL)

7) O2 mido cateter nasal 2 L/min, se Sat O2 < 90%

8) Dinitrato de isosorbida 5 + 5 + 5 mg SL, se precordialgia persistente

9) Morfina 10mg/ml + ABD 9 ml

2 a 4 mL IV para dor, cada 5 a 15 min, a critrio mdico10) AAS 200 mg VO na admisso e 100 mg VO 24/24h

11) Clopidogrel 300 mg VO (< 75 anos) na admisso e 75 mg VO 24/24h

12) Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h

13) Propranolol 20 mg VO 6/6h, aumentando at FC=60bpm, respeitando contraindicaes

14) Captopril 50 mg 8/8h ou enalapril 10 mg 12/12h (se PAsist > 100 mmHg)

15) Sinvastatina 40 mg VO s 20h

16) SGI 5% ----- 500 + 500 + 500 + 500 mL

SGH 50% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL IV, 30 gts/min

NaCl 10% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL

KCl 10% --- 10 + 10 + 10 + 10 mL


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11. COMPLICAES

11.1. Edema agudo de pulmo (EAP)

Congesto pulmonar aumenta risco de morte. Edema pulmonar associa-se a

mortalidade de 20 a 40% em 30 dias.

Conduta imediata: oxigenao adequada e reduo da pr-carga para o alvio da

congesto pulmonar:

Oxignio: mais bem administrado por meio de mscara de Venturi.

Furosemida IV: reduz congesto vascular pulmonar e a presso venosa

pulmonar em 15 min.

Nitrato: em pacientes com IAMCSST complicado com insuficincia cardaca no

responsiva a diurticos, hipertenso arterial, insuficincia mitral e ruptura do SIV.

Morfina: reduz pr-carga e reflexos pulmonares responsveis pela dispnia.

Evitar na hipotenso arterial.

Ventilao com presso positiva (ventilao no invasivaCPAPou intubao

orotraqueal): CPAP seguro e reduz risco de intubao orotraqueal.

Instabilidade hemodinmica, como choque ou arritmias graves requerem

intubao e ventilao mecnica.

Recomendaes para EAP

Oxigenioterapia suplementar recomendado para manter Sat O2 > 90%. (I/C)

Morfina deve ser administrada na dose de 2 mg IV cada 1 a 2 min. at alvio dodesconforto respiratrio. (I/C)

Deve ser administrado furosemida na dose de 40 a 80 mg IV. (I/C)

Nitrato sublingual deve ser repetido cada 5 a 10 min. at obter acesso venoso. A seguir,se no houver hipotenso, iniciar nitroglicerina IV na dose de 0,3 a 0,5 mcg/min. (I/C)

Ventilao no invasiva deve ser iniciada quando no houver resposta ao tratamento e opaciente continuar a manifestar sinais de insuficincia respiratria. (I/B)


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Edema agudo de pulmo

Avaliao inicial

Respiratrio Hemodinmico

Oxigenioterapia

VNICPAP

Ventilao mecnica

Morfina 2 a 4 mg IV

Furosemida 40 a 80 mg IV

Nitrato SL

Status hemodinmico

Hipertenso arterial Hipotenso arterial

Frmacos inotrpicos e vasopressoresNitroglicerina IV 0,3 a 0,5 mcg/min

Fluxograma para

tratamento do EAP

11.2. Arritmias

11.2.1. Ritmo idioventricular acelerado

Tambm chamado de taquicardia ventricular lenta, o ritmo idioventricular

acelerado (RIVA) apresenta freqncia entre 60 a 110 bpm. observado

freqentemente em curto perodo aps a reperfuso. Na grande maioria das

vezes no necessrio qualquer tratamento.

11.2.2. Fibrilao ventricular

A fibrilao ventricular (FV) primria deve ser diferenciada da FV secundria:

FV primria ocorre nas primeiras 24 a 48h do IAM e no implica em um

maior risco de eventos futuros;

FV secundria associa-se a insuficincia cardaca congestiva ou choque

cardiognico e se desenvolve aps 48h do incio do IAMCSST.

O tratamento da FV consiste em choque de 360J (cardioversor monofsico) ou

200J (cardioversor bifsico), seguido de 2 min. de manobras de ressuscitao


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cardiopulmonar (RCP). Recomenda-se manter potssio > 4 mEq/L e

magnsio> 2 mEq/L. Para casos refratrios ou recorrentes, administrar da

amiodarona IV.

Recomendaes FV

FV deve ser tratada com choque no sincronizado de 360 joules (cardioversormonofsico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifsico). (I/B)

FV refratria deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido dechoque no sincronizado. (IIa/B)

11.2.3. Taquicardia ventricular (TV)

TV sustentada com instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica

sempre indicada. Interrupo imediata da TV sustentada no IAMCSST mandatria pelo efeito deletrio na funo sistlica e freqente deteriorao

para FV;

TV polimrfica deve ser considerada semelhante FV e conduzida da

mesma forma;

TV monomrfica:

o Se freqncia > 150 bpm: pode ser tratada com choque sincronizado

de 100J com sedao adequada.

o Se freqncia < 150 bpm: cardioverso imediata desnecessria,

exceto para instabilidade hemodinmica. Amiodarona IV til na TV

sustentada e hemodinmica estvel.

Recomendaes TV

TV sustentada polimrfica e instabilidade hemodinmica deve ser tratada com choque

no sincronizado 360J (cardioversor monofsico) ou 200J (cardioversor bifsico). (I/B)TV sustentada, monomrfica, mas com angina, edema pulmonar ou hipotenso deve sertratada com choque sincronizado 100J (cardioversor monofsico) sob anestesia esedao, alm de amiodarona IV: 150 mg em 10 min.; repetir 150 mg em 10 min. edepois 540 mg em 18h. (I/B)

Na TV sustentada refratria aceitvel tentar reduzir a isquemia com betabloqueadores,BIA, ICP e CRVM, alm de manter potssio > 4 mEq/L e magnsio > 2 mEq/L. (IIa/B)


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11.2.4. Bradicardia sinusal

Ocorre geralmente durante as fases iniciais do IAMCSST, principalmente em

pacientes com IAM inferior e posterior. A conduta em pacientes com

estabilidade hemodinmica expectante. Se nas primeiras 4 a 6 horas aps o

IAM o paciente evoluir com bradicardia (< 40 a 50 bpm) associada a

hipotenso, atropina IV pode ser administrada (0,3 a 0,6 mg cada 3 a 10 min.

at 2 mg) para manter freqncia cardaca em aproximadamente 60 bpm.

11.2.5. Bloqueio atrioventricular (BAV)

Aqueles pacientes com quadro de BAV associado ao IAM possuem uma

probabilidade de morte 3,2 vezes maior em 30 dias e 1,5 vezes em um ano de

seguimento.

BAV do 1 grau no necessita de tratamento. Betabloqueadores ou

antagonistas do clcio prolongam a conduo trio ventricular e podem

ser os responsveis pelo BAV 1 grau.

BAV DO 2 grau:

o Mobitz I: no afeta a sobrevida. So comumente associados a

ocluso da artria coronria direita e isquemia do n AV. Terapia

especfica no necessria.

o Mobitz II: geralmente origina-se de uma leso no sistema de

conduo abaixo do feixe de His. Devido a seu potencial para

progresso para BAV completo, deve ser tratado com marcapassoexterno ou transvenoso temporrio.

BAV completo (3 grau):

o BAV completo associado com IAM inferior: geralmente transitrio,

com QRS estreito e ritmo de escape acima de 40 bpm e baixa

mortalidade;


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o BAV completo relacionado ao IAM anterior mais freqentemente

localizado abaixo do n AV, com ritmo de escape instvel, QRS

alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso haja

progresso para bradicardia que cause hipotenso ou insuficincia

cardaca no responsiva a atropina, deve ser implantado

marcapasso externo ou transvenoso temporrio.

Recomendaes BAV

Est indicado implante de marcapasso externo ou transvenoso temporrio nos pacientesque cursam com BAV do 2 grau Mobitz II ou BAV completo com bradicardia que causehipotenso e insuficincia cardaca.(I/C)

11.3. Choque cardiognico

Nos pacientes com IAM, as principais causas de choque cardiognico so:

Insuficincia ventricular esquerda (74%);

IM aguda (8%);

Ruptura do SIV (4%);

IAM isolado do VD (3%);

Tamponamento ou ruptura cardaca (1%).

Conduta:

Monitorizao invasiva da presso arterial. (I/C),

Dobutamina: no aumenta sobrevida, mas necessria para manter

perfuso coronria e sistmica. (IIb/C),

Noradrenalina: recomendada em choque mais grave pela potncia

vasopressora. (IIb/C),

Tromboltico: se ocorrer choque entre 3 e 6 horas do incio do IAM e

previso de atraso no transporte e na interveno, a terapia fibrinoltica

deve ser iniciada de imediato. (I/B),

Transferir paciente para

o Balo intra-artico (BIA): indicado como ponte para estabilizao

hemodinmica em candidatos a revascularizao miocrdica (ICP ou

CRVM) de emergncia. (I/B),

o Coronariografia / ICP primria: h benefcio na revascularizao

miocrdica precoce (ICP ou CRVM), desde que feita em 36h do inciodo IAMCSST e 18h do incio do choque. (I/A),


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o Ecocardiograma: necessrio para excluir complicaes mecnicas

como CIV, IM grave ou ruptura da parede livre no VE (tamponamento

cardaco). (I/C)

Transferncia: recomendada para centro regional com capacidade de

CRVM. (I/B)

11.4. Insuficincia mitral (IM) aguda grave

IM aguda grave secundria ao IAM devida ruptura da cabea do msculo

papilar, mais freqente IAM inferior ou posterior (87%), geralmente nas

primeiras 24h ou entre 3 a 5 dias. Est associada a elevada mortalidade

hospitalar.

Diagnstico feito pelo ecocardiograma de urgncia. Tratamento: imediata estabilizao do paciente: reduo da ps-carga

com nitroprussiato de sdio, BIA e diurtico at transferncia para

Hospital de Referncia.

Recomendaes para IM aguda grave

Cirurgia urgente deve ser considerada para reparo da ruptura do msculo

papilar.(I/B)

CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo momento. (I/B)

11.4.1. Ruptura do septo interventricular (SIV)

A mortalidade da ruptura aguda do SIV muito alta, mas a ocorrncia rara

(0,2%). Nos pacientes que receberam fibrinoltico, a ruptura geralmente ocorre

nas primeiras 24h do IAM. O ecocardiograma altamente sensvel para

diagnstico e caracterizao da ruptura do SIV. Insero do BIA e

encaminhamento para cirurgia so recomendados para quase todos os casos.

Monitorizao invasiva recomendada para uso judicioso de inotrpicos e

vasodilatadores

Recomendaes para ruptura de SIV

Cirurgia de urgncia deve ser considerada para reparo da ruptura do SIV.(I/B)

CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo momento. (I/B)


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12. EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS

PRESCRIO / EFEITOS COLATERAIS E RISCOS

AAS Mais comuns: eventos hemorrgicos, lcera/perfurao/hemorragiagastrintestinal, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia. Raros: sndromede Reye, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose, anemia aplsica,

nefro e hepatotoxicidade (altas doses), salicilismo.

Clopidogrel Mais comuns: eventos hemorrgicos, reaes anafilactides, angioedema,hipersensibilidade, sndrome de Stevens Johnson, neutropenia. Raros:necrlise epidrmica txica, eritema multiforme, hepatite, pancreatite.

Nitratos Cefalia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotenso, hipotensoortosttica, taquicardia reflexa.

Betabloqueadores

Mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, piora dos sintomas deinsuficincia cardaca, broncoespasmo, hipotenso. Raros: fenmeno deRaynauld, gangrena, reaes de hipersensibilidade, hepatite,

fotossensibilidade, lpus medicamentoso, agranulocitose.IECA e BRA Mais comuns: tosse (apenas IECA), reaes anafilactides, angioedema,

hipotenso, hipercalemia, insuficincia renal (sobretudo em caso depatologias obstrutivas de vasos renais), malformaes congnitas (seutilizados no 1 trimestre da gravidez). Raros: hepatotoxicidade,neutropenia, agranulocitose, pancreatite, sndrome de Stevens Johnson,rabdomilise, oligoidrmnio, morte fetal.

Heparinas Mais comuns: eventos hemorrgicos, trombocitopenia (induzida porheparina ou imune), estados pr-trombticos, reaes anafilactides.Raros: necrose cutnea, insuficincia adrenal, osteoporose (uso

prolongado), hipercalemia.Bloqueadoresde canal declcio

Mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, arritmias (derivadosno-diidropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca,congesto pulmonar, angiedema, reaes de hipersensibilidade. Raros:colestase, hepatite alrgica, sndrome de Stevens Johnson, dermatiteesfoliativa, necrlise epidrmica txica, constipao e obstruo intestinal(drogas de liberao lenta).

Estatinas Mais comuns: mialgias (miopatia), rabdomilise, hepatotoxicidade,pancreatite, reaes de hipersensibilidade. Raros: anafilaxia, angioedema,lpus medicamentoso, polimialgia reumtica, dermatomilise, vasculites,trombocitopenia, anemia e leucopenia, hemlise, fotossensibilidade,eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson.


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13. PLANO DE CUIDADOS

13.1. Mdicos

Na suspeita de sndrome coronariana aguda, responsabilidade do mdico:

Solicitar ECG a ser feito em at 10 min,

Solicitar MNM (troponina ou CPK-MB),

Para IAMCSST:

o Avaliar possibilidade de angioplastia primria se for garantido

tempo porta-balo de at 90 min,

o Na impossibilidade acima, garantir a infuso do tromboltico em

at 60 min do diagnstico,

o Prescrever, a seu critrio, demais medicamentos propostos.

No adiar tromboltico aguardando MNM;

Providenciar transferncia do paciente para Hospital de Referncia.

13.2. Enfermeiro

Na suspeita de sndrome coronariana aguda, cabe ao enfermeiro:

Fazer ECG em at 10 min da chegada do paciente em caso de dor

torcica com possibilidade de origem coronariana, Fazer ECG em at 10 min da solicitao mdica,

Garantir infuso do tromboltico em at 60 min do diagnstico mdico

de IAMCSST,

Administrar demais medicamentos prescritos,

Providenciar transferncia do paciente para hospital de Referncia.

13.3. Laboratrio

Cabe ao laboratrio, frente a uma suspeita de sndrome coronariana aguda:

Priorizar realizao de MNM (troponina ou CPK-MB),

Emitir resultado do MNM precocemente,

Realizar demais exames solicitados.


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13.4. Farmcia

Cabe farmcia:

Disponibilizar imediatamente tromboltico prescrito em casos de

IAMCSST,

Analisar a prescrio mdica com nfase na dose e posologia,

monitorar a farmacoterapia e orientar ajustes de dose conforme funo

renal e heptica.

14. MATERIAIS NECESSRIOS

Manejo da SCAMateriais NecessriosEquipamentos Respirador

Desfibrilador

Monitor cardaco multiparmetro (ECG, oximetria de pulso e PA noinvasiva)

Bombas de infuso

Glicosmetro

Materiais Kit para PVC

Material de intubao orotraqueallaringoscpio

Medicamentos Tromboltico (streptoquinase ou tenecteplase)Cristalide (Soro fisiolgicoNaCl 0,9%)

Sedativos e analgsicos (morfina)

Aminas vasoativas - noradrenalina, dobutamina

AAS, clopidogrel, heparina no fracionada, heparina de baixo pesomolecular, enalapril, propranolol, diltiazen, verapamil, sinvastatina,furosemida parenteral, nitrato SL.

Insumos Cateter venoso central

Fita glicemia

Laboratrio Hematologia - hemograma

Bioqumicatroponina, CPK-MB, hemograma, uria, creatinina, glicose,ons.

Urinliseexame urina rotina

Bacteriologia - hemocultura, urocultura

Imagem Radiologia


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15. INDICADORES

INDICADORES

Estrutura

1. Cuidado pr-hospitalar: EEG na ambulncia

2. Tenecteplase na ambuncia

3. Pronto atendimento: protocolos para a rpida identificao dos pacientes com SCAimplementados

Processo

Indicadores no farmacolgicos

4. Eletrocardiograma realizado em 10 minutos aps a entrada no hospital

5. ICP primria em 90 minutos aps a entrada no hospital

6. Terapia de reperfuso em pacientes elegveis com IAMCSST

Indicadores farmacolgicos

7. Terapia fibrinoltica administrada entre 30 minutos da entrada do hospital

8. Administrao de AAS na entrada do hospital

Resultado

9. Mortalidade


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BIBLIOGRAFIA

1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management ofpatients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee toRevise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction).J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211.

2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51(2):210-247.

3. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, Marcassa C, Quinn T, vanWeert H; Task Force on the management of chest pain. Task force on the management ofchest pain. Eur Heart J. 2002 Aug;23(15):1153-76.

4. Hartwell D, Colquitt J, Loveman E et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness ofimmediate angioplasty for acute myocardial infarction: systematic review and economic

evaluation. Health Technol Assess 2005;9(17):1-iv.5. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic

therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet2003;361(9351):13-20.

6. National Clinical Guidelines Centre (NICE). Unstable Angina and NSTEMI: the earlymanagement of unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. TheRoyal College of Physicians, editor. 2010.

7. Piegas LS, Feitosa-Filho GS, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Diretriz daSociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio comSupradesnvel do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009.

8. Ribeiro ALP, Lodi-Junqueira L. Avaliao da pertinncia da instalao de laboratrio dehemodinmica em hospital geral voltado para o atendimento de urgncias do SistemaUNIMED-BH, em Belo Horizonte. 2008.

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Acute Coronary Syndromes. A nationalclinical guideline. 2007.

10. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M et al. System delay and mortality among patients withSTEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010; 304(7):763-771.

11. Ting HH, Yang EH, Rihal CS. Narrative review: reperfusion strategies for ST-segmentelevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2006;145(8):610-617.

12. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for

Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Societyof Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131.

13. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr. et al. ACC/AHA2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevationmyocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7):e1-e157.

14. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum ,Goodman SG, Flather MD, Anderson Jr, FA, Granger CB, for the GRACE Investigators.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with

t d ti lti ti l b ti l t d (GRACE) B M d J

Documents

Protocolo Sindrome Coronariana Aguda