61

Click here to load reader

BOALA CORONARIANA

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BOALA CORONARIANA

Şef lucrări dr. Viviana AURSULESEI

Page 2: BOALA CORONARIANA
Page 3: BOALA CORONARIANA

ROMÂNIA ???

Page 4: BOALA CORONARIANA
Page 5: BOALA CORONARIANA
Page 6: BOALA CORONARIANA

DATE EPIDEMIOLOGICE

Page 7: BOALA CORONARIANA

Coronary Artery Surgery Study – date mortalitate

Page 8: BOALA CORONARIANA

Studiul BEAUTIFUL – date asupra

prognosticului pt FC ≥ 70/min

Page 9: BOALA CORONARIANA
Page 10: BOALA CORONARIANA

P<0.0001

0 5 10 15 20

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

≤62 63-70 71-76 77-82 ≥83 bpm

ANI URMĂRIRE

CURBE SUPRAVIEŢUIRE PENTRU

MORTALITATEA CV

Page 11: BOALA CORONARIANA

Heart rate < 70 bpm

Heart rate ≥ 70 bpm

P = 0.0041

Years0 0.5 1 1.5 2

0

5

10

15

Page 12: BOALA CORONARIANA

0.11431%0.69Fatal MI

0.02322%0.78Fatal and nonfatal MI or unstable angina

0.01630%0.70Coronary revascularization

0.00923%0.77Fatal and nonfatal MI, unstable angina

or revascularization

0.00136%0.64Fatal and nonfatal MI

P valueRisk

reduction

Hazard

ratio

Predefined end point

Ivabradina reduce riscul coronarian în AP stabilă

la FC < 70 bpm

Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816

Page 13: BOALA CORONARIANA

Placebo(HR <70 bpm)

Placebo(HR >70 bpm)

Ivabradine(HR baseline < 70 bpm)

years

0 0.5 1 1.5 2

RRR 36%

Ho

sp

ita

liza

tio

n f

or

fata

l o

r n

on

fata

l M

I %

0

4

8

Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816

P = 0.001

Hazard ratio = 0.64 (0.49 – 0.84)

Page 14: BOALA CORONARIANA
Page 15: BOALA CORONARIANA
Page 16: BOALA CORONARIANA
Page 17: BOALA CORONARIANA
Page 18: BOALA CORONARIANA
Page 19: BOALA CORONARIANA
Page 20: BOALA CORONARIANA
Page 21: BOALA CORONARIANA
Page 22: BOALA CORONARIANA
Page 23: BOALA CORONARIANA
Page 24: BOALA CORONARIANA

TERAPIA INTERVENŢIONALĂ

Page 25: BOALA CORONARIANA

EVOLUŢIA PROCEDURILOR

INTERVENŢIONALE

Page 26: BOALA CORONARIANA

Examinarea radiologică a

arterelor coronare după

injectarea selectivă a substanţei

de contrast iodate

Scop: vizualizare în detaliu a

circulaţiei coronariene pentru

diagnostic de leziune şi strategie

optimă terapeutică

Standardul de aur în explorarea

bolii coronariene

Page 27: BOALA CORONARIANA

TIPURI DE CATETERE

Page 28: BOALA CORONARIANA
Page 29: BOALA CORONARIANA

LEZIUNI ELEMENTARE

stenoza semnificativă:

reducerea cu 50% a diametului luminal (rezerva de flux scade

de 3-4 ori) = reducere 75% lumen

70% (90% arie) elimină rezerva coronariană

> 90% reduc semnificativ şi fluxul anterograd de repaus (flux

TIMI)

ocluzia – recentă (trombotică) sau cronică

Page 30: BOALA CORONARIANA

Evaluarea stenozei

lungimea stenozei: criteriile ACC/AHA clasifică leziunile în discrete (< 10 mm), tubulare (10-20 mm), şi difuze (> 20 mm)

excentricitatea leziunii calcificarea neregularitatea leziunilor ce poate fi produsă de

ulceraţii, anevrisme, disecţii intimale, trombiintraluminali recenţi, trombi vechi şi recanalizaţi, vase de neoformaţie

localizarea leziunii în segmente dificil de abordat: ostial, în segmente angulate, bifurcaţii, grafturi arteriale sau venoase

Page 31: BOALA CORONARIANA

STENOZĂ SEMNIFICATIVĂ ACD

SEGMENT II STENOZE

COMPLEXE ACD

Page 32: BOALA CORONARIANA

STENOZĂ DE

TRUNCHI

PRINCIPAL ACS

Page 33: BOALA CORONARIANA

STENOZĂ ARTERĂ CIRCUMFLEXĂ

ÎNAINTE ŞI DUPĂ APTL CU BALON

Page 34: BOALA CORONARIANA

STENOZĂ

SEMNIFICATIVĂ

95% ADA

Page 35: BOALA CORONARIANA

OCLUZIE ACD SEGMENT IOCLUZIE ADA

Page 36: BOALA CORONARIANA

Cauze nonATS

PUNTE

MUSCULARĂ

Page 37: BOALA CORONARIANA

Cauze nonATS

SPASMUL CORONARIAN

Page 38: BOALA CORONARIANA

INDICAŢII GENERALE (AHA/ACC – clasa I) 1. angina pectorală stabilă:

angina pectorală stabilă clasa III şi IV din clasificarea canadiană în ciuda tratamentului medical

criterii de risc înalt la testele noninvazive

moarte subită resuscitată

2. angina pectorală instabilă:

la pacienţi cu risc intermediar/înalt, indiferent de răspunsul la terapia medicală

suspiciune de angină Prinzmetal

3. ischemie după revascularizaţie:

suspiciune de tromboză acută/subacută după angioplastie

angină recurentă în primele 9 luni după angioplastie coronariană

4. infarctul miocardic acut:

alternativa la tromboliză pentru infarctul acut de miocard (dacă se face cu intenţia de angioplastie primară)

ischemie spontană sau cu prag redus în perioada postinfarct

instabilitate hemodinamică postinfarct

5. preoperator:

înainte de chirurgie reparatorie pentru complicaţiile mecanice ale infarctului

înainte de chirurgia valvulară, valvuloplastie, corecţia chirurgicală a bolilor congenitale la pacienţi > 40 ani

6. insuficienţa cardiacă:

insuficienţa cardiacă sistolică la care există semne noninvazive de ischemie miocardică

înainte de transplant cardiac

7. alte condiţii:

disecţie/anevrism de aortă, cardiomiopatie hipertrofică

Page 39: BOALA CORONARIANA

APTL – procedură de revascularizaţie

intervenţională prin care este dilatat

mecanic un vas îngustat/obstruat

1977 – Andreas Gruentzig (APTL coro)

Page 40: BOALA CORONARIANA

INDICAŢII

NSTEMI cu risc intermediar (primele 72 ore) şi

înalt (de urgenţă)

Instabilitate hemodinamică/aritmică

Semne IC

Regurgitare mitrală nouă/agravată

FE < 40%

Niveluri crescute troponină

Angină refractară

Antecedente PCI în ultimele 6 luni/by-pass

Page 41: BOALA CORONARIANA

INDICAŢII în STEMI

APTL primară: în cel mult 2 ore de la primul contact medical,

optim 90 minute

peste acest interval – fibrinoliză şi dirijare spre PCI în 3-24 ore

şoc cardiogen

C.I. pentru fibrinoliză

Reguli: se dilată doar artera responsabilă de infarct

(excepţie şocul cardiogen)

implantare de stent

Page 42: BOALA CORONARIANA
Page 43: BOALA CORONARIANA

TIPURI

Bare-metal

1986 - Puel şi Sigwart

1999 – 84% din APTL

John Robert Dugan of Shelbyville

Page 44: BOALA CORONARIANA

TIPURI

Drug-eluting

Sirolimus (Chyper) - 2002

Paclitaxel (Taxus) – 2004

Xience V everolimus – 2008

Biomatrix (înveliş biodegradabil) - 2008

Rata ECVM

Rata restenoză

Complicaţii grafturi

venoase

Page 45: BOALA CORONARIANA

STENOZĂ

SEMNIFICATIVĂ 95%

ADA rezolvată prin

APTL cu balon

Page 46: BOALA CORONARIANA

OCLUZIE ADA

înainte şi după

APTL cu stent

Page 47: BOALA CORONARIANA
Page 48: BOALA CORONARIANA

ALTE METODE

Page 49: BOALA CORONARIANA

Tehnică invazivă utilizată doar în laboratorul de cateterism

Costisitoare, cronofagă

DAR

Rol decisiv în înţelegerea mecanismului SCA

Caracterizarea evoluţiei post APTL – remodelarea plăcii –

facilitarea utilizării stenturilor

Tratarea leziunilor complexe, poziţionarea stenturilor

Page 50: BOALA CORONARIANA
Page 51: BOALA CORONARIANA

Explorare noninvazivă care utilizează scanere CT cu minim 64 imagini/minut (multislice, multidetector) şi tehnică de sincronizare (gatting) ecg

Secţiuni submilimetrice – ramuri coronariene mici, stenoze coronariene sau intrastent

Page 52: BOALA CORONARIANA

AVANTAJE Informaţii despre peretele arterial

Plăci ATS cu remodelare pozitivă

Caracter neinvaziv, complicaţii reduse (locale de abord vascular, disecţie coronariană, IMA periprocedural, aritmii)

Efectuată în urgenţă în UPU – durerea toracică anterioară acută

Reconstrucţie tridimensională

Dezavantaje Nefropatie de constrast, alergie la substanţa de constrast

± Iradiere

Page 53: BOALA CORONARIANA

INDICAŢII

Detectarea BCI

Pacienţi simptomatici cu probabilitate pretest

intermediară pentru BCI, cu EKG neinterpretabil sau

incapacitate de a efectua test de efort

Pacienţi simptomatici cu test de stres neinterpretabil

sau echivoc

Pacienţi simptomatici cu suspiciune de anomalie

coronariană

Page 54: BOALA CORONARIANA

Punct forte metodă

Excluderea leziunilor coronariene semnificative

! Atenţie:

22% dintre pacienţi cu rezultate pozitive nu au leziuni

coronariene semnificative = supraestimarea leziunilor

Dificultate evaluare leziuni calcificate extensive

Tehnici moderne

Tomografie optică de coerenţă – imagini

intracoronariene

Tomografie cu fascicul de electroni

Page 55: BOALA CORONARIANA

Interarterial LCA

On the left images of a patient with an

anomalous origin of the LCA from the right

sinus of Valsalva and coursing between

the aorta and pulmonary artery. Sudden

death is frequently observed in these

patients.

Myocardial bridging is most commonly

observed of the LAD

Fistula

On the image on the left we see a large LAD giving

rise to a large septal branch that terminates in the

right ventricle (blue arrow)

Page 56: BOALA CORONARIANA

COMPARAŢIE CU CORONAROGRAFIA

Page 57: BOALA CORONARIANA

Tomografie optică de coerenţă

vizualizare lumen coronarian şi stent disecţie coronariană şi verificare stent

Page 58: BOALA CORONARIANA

PLACĂ INSTABILĂ -

EROZIUNE

TROM

B

Page 59: BOALA CORONARIANA

TOMOGRAFIE CU FASCICUL DE ELECTRONI Achiziţie rapidă imagini (100 ms)

Reconstrucţie tridimensională

Performanţă optimă – left main şi segment I, II LAD

Vizualizare by-pass tridimensional

Page 60: BOALA CORONARIANA

Optical frequency-domain imaging (OFDI) Utilizează sursă laser rotativă care emite fascicul

luminos

Vizualizare simultană 1000 puncte lumen coronarian în câteva secunde

Reconstrucţie tridimensională

Mapping intracoroconarian, tip placă ATS, poziţionare stent

Page 61: BOALA CORONARIANA

Date utilizate din Medicographia 31;2009