Termeni:

Ischemie: (Greek , isch- is restriction, hema or haema is blood) is a restriction in blood supply, generally due to factors in the blood vessels, with resultant damage or dysfunction of tissue. (Medical Wikipedia)

Ischemie: oprirea sau insuficienta aportului sanguin intr-un tesut sau organ, ca urmare a vasoconstrictiei, obstruarii arterei de catre un trombus sau prin compresiune exterioara. Consecinta acestei perfuzii deficitare este deprivarea de O2 a miocardului si o acumulare anormala de metaboliti, in special, metaboliti acizi. (Dictionarul medical roman)

Infarct miocardic: tesut miocardic mort ca urmare a absentei oxigenului

Hipoxie scaderea cantitatii de O2 si deci si a pO2 din sangele care iriga un tesut sau un organ.

Anoxie absenta O2

CIRCULATIA CORONARIANACirculatia arteriala este asigurata de 2 artere coronare: dreapta si stanga. Cele 2 artere pornesc de la baza aortei, prin 2 deschideri separate situate deasupra valvelor aortice (ostiumul coronar). - artera coronara stg. iriga partea anterioara si laterala a VS- artera coronara dr. iriga VD si regiunea posterioara a VS- in 50% din cazuri circula mai mult sange prin a. coronara dreaptaAnatomia exacta a circulatiei coronariene variaza foarte mult, de la un individ la altul. O evaluare completa necesita cateterism cardiac sau CT angiagrafie coronariana.Artera coronara stanga se divide in: Artera descendenta anterioara stanga vascularizeaza peretele anterioar al VS si cele 2/3 anterioare ale septului interventricular. Cateva ramuri mici se distribuie peretelui adiacent al VD Artera circumflexa stanga merge in santul A-V stg., da ramuri la peretele lateral si postero-inferior al ventriculului stang, si la atriul stang.

CIRCULATIA CORONARIANA caracteristici anatomiceArtera coronara dreapta - parcurge santul atrio-ventricular drept si trimite ramuri care vascularizeaza suprafata anterioara a ventriculului drept, atriul drept, fata postero-diafragmatica a ventriculului stang sau atriul stang; In 55% din cazuri, din coronara dreapta ia nastere artera nodulului sinusal. Din ea se mai desprind si ramuri penetrante pentru septul interventricular, pentru nodul A-V si fasciculul His.Sngele venos: este preluat de sinusul coronar (75%) si de vena cardiac ant. (20%) care se varsa in AD restul sngelui este preluat de vene thebesiene care se varsa in cavitile inimii

Relatia cea mai frecventa dintre ramurile arterelor coronare si teritoriul irigat. Distribuia anatomica este importanta, deoarece aceste regiuni cardiace sunt evaluate de ECG si ne ajuta la localizarea unui IMA. Din cauza heterogenitii vasculare, implicarea real a unei artere n IMA trebuie s fie verificata prin angiografie coronariana sau alte tehnici imagistice.CIRCULATIA CORONARIANA caracteristici anatomiceDispoziia: de la epicard spre endocard. aa. coronare au o dispozitie din zona subepicardic (unde sunt artere mari cu densitate crescuta a receptorilor ) spre zona subendocardic (unde devin artere mici i arteriole cu densitate crescuta a receptorilor 2).

Regiunea anatomic a inimiiArterele coronare care iriga aceste regiuniAnteroseptalaA. descendenta anterioara stanga AnteroapicalaA. descendenta anterioara stanga Antero-lateralaA. circumflexaInferioaraA. coronara dreaptaPosterioraA. coronara dreapta

Tipuri de circulaie coronariana: - terminal; - colateral. Circulatia coronariana este de tip terminal. Anastomozele sunt foarte sarace!Exista anatomic cteva anastomoze intre circulatia coronariana si extracoronara (mamara interna, pericardic, bronsica, esofagiana), care nu pot suplini necesarul de sange al unui teritoriu in care artera coronara este obturata.anastomozele apar mai ales intre ramurile mici, de 20-250 m; ele se largesc atunci cand, vasele coronare sufer procese inflamatorii sau ateromatoase care duc la reducerea progresiv a lumenului.in obstructiile bruste ale arterelor coronare, anastomozele nu se dilata imediat, ci ramn rigide timp de 8-12 ore, ca niste tevi si nu pot suplini mai mult de 10% din debitul normal.Reteaua arteriolo-capilara cardiac este cea mai bogata din intregul organism - 2500 capilare/mm2, de sase ori mai mult dect la muschiul striat (400/mm2).Raportul capilare/fibre =1/1 la adult si de 1/5 la copil.

CIRCULATIA CORONARIANA caracteristici anatomo-functionale

Curgerea sangelui prin aa. coronare este fazica, volumul de sange fluctueaz in functie de fazele ciclului cardiac: in sistola, coronarele sunt intens comprimate, mai ales cele ale VS (presiuni mai mari) aa. coronare se umplu cu sange mai ales in diastola.- spre deosebire de alte teritorii, irigatia cordului se realizeaza in diastola, deoarece in sistola, vasele coronare sunt comprimate. Perfuzia Diastol > Perfuzia Sistol.Extracia bazal a O2 fixat pe Hb este maxim, aprox. 75%, de 3-7 ori mai mult ca in alte tesuturi.La necesitati de O2 mai mari nu va creste extractia, ci fluxul coronarian, ca urmare a vasodilatatiei (VD).Adaptarea la suprasolicitari a circulatiei coronariene se face numai prin cresterea debitului sanguin local, fara variatii ale extractiei O2 din sange si fara modificarea metabolismului din aerob spre anaerob.Metabolismul miocardului este de tip aerob, ceea ce va inseamna c o ocluzie coronarian >2 min va determina necroza (moartea miocitelor)CIRCULATIA CORONARIANA caracteristici anatomo-functionale

1. DebituI coronarian sau fluxul coronarian : 210-240 ml/minut, aproximativ 5% DC. (70-80 ml/100 mg miocard/min)in efortul maximal creste de 4-5 ori = 1000-1250 ml/min (7-8% DC)

P reprezinta presiunea de perfuzie coronariana, adic diferenta dintre presiunea aortica si cea a atriului drept, fiind identic la ambele coronare.Cresterea fluxului coronarian se realizeaz prin scdera rezistenei coronariene. Coronarele se dilata = vasodilataie, scznd astfel rezistena opus la curgerea sngelui.Parametrii hemodinamici coronarieni

Debitul coronarian depinde de:A. Rezistenta vasculara coronarian R variabil asigura adaptarea debitului coronarian si aportul de O2 la miocard. Ea reprezint factorul cel mai important de autoreglare a debitului coronarian. La rndul ei, R este determinat de: De factori intravasculari = rezistena intravasculara. Este autoreglabil si este dat de:diametrul vaselor coronare (cel mai important factor). Diametrul vaselor coronare este determinat genetic, dar poate fi influenat de factorii vasodilatatori sau vasoconstrictori.vscozitatea sangelui cu cat sangele are vascozitate mai mare, cu atat rezistenta este mai crescut;presiunea intracoronariana sistolo-diastolica (PS = 120 mmHG, PD=80 mmHG ,concentratia in O2 a sngelui .

Rezistenta vascular coronariana (continuare):B. Factori extravasculari compresivi = Rezistena extravascular. Este dependent de fazele ciclului cardiac: Crete n sistol datorit compresiei realizate de musculara miocardului. Ca urmare, fluxul coronarian scade, mai ales n VS, zona subendocardic. Consecin: ncetinirea circulaiei in sistolavasele coronare stangi sunt mai predispuse la leziuni ischemice, constituind sediul cel mai frecvent al trombozelor Scade n diastol, determinnd creterea fluxului. Diastola este f. importanta pentru perfuzia coronarelor, mai ales cele ale VS. n coronara dreapt, fluxul este prezent att n timpul SVct i n timpul DV. Este egal repartizat in sistola sidiastola, deoarece presiunea intraparietala este inferioaracelei din aorta.n coronara stng, fluxul este foarte redus n timpul SV,n special n zona subendocardic, datorit compresiunii extrinseci. 25% din fluxul sanguin este primit in sistola ventriculara, iar 75% in diastola ventriculara

Tahicardiile reduc durata diastolei Flux coronarian sczut Oferta O2; Creterea presiunii enddiastolice ventriculare (PEDV) din insuficiena cardiac;Scderea tensiunii arteriale (ocul tensional)Obstrucia coronarian.Alti factori care determin debitul coronarian:C. Consumul miocardic de oxigen (MVO2) in repaus este aproximativ 8 ml/100 g miocard/minut, ceea ce reprezinta 11% din consumul total de O2 al organismului. Creterea necesarului de O2 va determina o cretere a debitului. Aportul imediat de cantitati mai mari de O2 se realizeaza prin vasodilatatie, determinata de factori nervosi si metaboliciD. Presiunea de perfuzie coronariana este diferenta dintre presiunea aortica si cea a atriului drept, fiind identica la ambele coronare. In coronare, presiunea sistolica este de 120 mmHg, iar cea diastolica de 80 mmHg. E. Tonusul nervos exercitat pe coronare i influenta substanelor vasoactiveCONDIII CARE SCAD FLUXUL CORONARIAN, adic oferta de O2

1. a. Autoreglarea metabolic Factorul determinant, dominant al reglarii circulatiei coronariene este reprezentat de mecanismele metabolice locale (reglarea metabolica). Reglarea circulatiei coronariene Reglarea fluxului coronarian asigur echilibrul dintre: CEREREA de O2 OFERTA de O2 Mecanismele reglrii fluxului coronarian:1) Autoreglarea (cel mai important)a) metabolic;b) miogenic;2) Reglarea nervoas;3) Reglarea umoral.Factori metabolici cu rol in autoreglare PO2 Adenozina: PCO2, H+, K+ VASODILATAIEFactorii endoteliali vasodilatatori/vasoconstrictori aflai n echilibru: PGI2 /TXA2 -derivai din acidul arahidonic (AA); NO (EDRF)/ET

Scderea pO2 (deficitul de O2) duce la eliberearea de metabolii vasoactivi care determin vasodilataie coronarian, meninnd fluxul sanguin la un nivel corespunztor cu necesitile n O2 ale miocardului. Deficitul de O2 (hipoxia) are efect coronarodilatator prin 3 mecanisme:efect direct al hipoxiei pe coronare;efect indirect: cantitatile mici de O2 nu pot asigura formarea de AMP, care va fi reconvertit in ATP, cu formare de adenozina, un produs de degradare al AMP-ului. Adenozina actioneaza pe receptorii A2 inducand vasodilatatie.eliberare de K+ cu efect coronarodilatatorTot ca urmare a hipoxiei, la nivelul miocardului se acumuleaza metaboliti acizi: CO2, lactat, H+ din metabolismul anaerob, care au un puternic efect vasodilatator.Dupa scaderea fluxului intr-un teritoriu, instalarea hipoxiei duce la o crestere de 5 X a fluxului sanguin prin segmentele afectate = hiperemie reactiva

Autoreglarea metabolic

Endoteliul integru participa la vasodilatatie prin factorii pe care ii sintetizeaza: prostaglandina I2 sau prostaciclina, monoxidul nitric NO, bradikinina si histamina, EDRF (factor endotelial de relaxare). Endoteliul alterat (de ateroscleroz) favorizeaz agregarea plachetar i eliberarea de substane coronaro-constrictoare: tromboxani (TXA2) i serotonin (5HT).1.b. Autoreglarea prin mecanism miogen: - presiunea sanguin vasoconstricie;- presiunea sanguin vasodilataie.

Autoreglarea metabolic - continuare

Sistemul nervos simpatic, determin iniial o coronaroconstricie a coronarelor mari (aciune pe receptorii alfa) realiznd un tonus simpatic coronaroconstrictor permanent, dar moderat.Receptorii 2 existeni pe arteriolele coronarelor mici explic efectul de vasodilataie pe coronare la stimularea simpatic.Sistemul nervos parasimpatic. Stimularea vagal mediaz un rspuns vasodilatator colinergic direct, n absena modificrilor de contractilitate i frecven cardiac. In condiii fiziologice, ca de ex. n bradicardia vagal, ca urmare a alungirii diastolei i reducerii tensiunii parietale ventriculare se produce o cretere a debitului coronarian, dei necesitile miocardului n O2 scad.2. Reglarea nervoasSNVS:Efect direct: - pe coronarele mari prin stimularea -Rec vasoconstrictie;- pe coronare mici prin stimularea 2-Rec vasodilatatie.Efect indirect: - pe inim (1-Rec) MVO2 vasodilatatie;- blocat de -blocante (Propranolol, Betaloc).SNVP (vagul): vasodilatatie slab.

Substane ca: nitriii, papaverina - dilat coronarele prin mecanismele unei anoxii tranzitorii determinat de inhibarea consumului de oxigen.

Catecolaminele, tiroxina i cldura determin vasodilataie coronarian prin aciune direct vascular.

Vasopresina i angiotensina au aciune puternic vasoconstrictoare pe coronare.

Calciul contract musculatura neted a coronarelor, deci va aciona ca vasoconstrictor coronarian. Substanele blocante ale canalelor de calciu (nifedipin, verapamil) sunt coronarodilatatoare.3. Reglarea umoral

Substane vasoconstrictoare Catecolamine, Angiotensina II (Ag II), ET, TXA2. Substane vasodilatatoare: NO, PGI2, Serotonina, Bradikinina

Explorarea circulaiei coronariene

1. Metode directe: Cateterism i angiocoronarografie2. Metode indirecte: Ecocardiografia Doppler si ECGRadiografierea arterelor coronare injectate cu substan de contrast care se introduce pe cateter, deasupra valvelor aortice ntr-un anumit moment al ciclului cardiac. Scop: diagnostic, de evideniere a stenozelor pe coronare, terapeutic - angioplastie coronarian (cu dilatarea pe sond, cu ajutorul unor balonae a lumenului arterial stenozat si plasarea unor stenturi) by pass aorto-coronarian (care realizeaz o revascularizare a miocardului slab irigat)Stenoza sever distal, izolat a arterei coronare dreapte (sgeata) evideniat prin coronarografie http://www.sciencedirect.com/science/article/

METABOLISMUL MIOCARDULUISurse de energie

Metabolismul miocardului are un pronuntat caracter aerobSursele de energie utilizate de miocard: spre deosebire de muschii scheletici, care consuma numai substrat glucidic, miocardul mai poate metaboliza si acizi grasi, acid lactic, piruvic, corpi cetonici, aminoacizi.Sursele de energie utilizate de cord n condiii bazale: lipide: acizii grai saturai i nesaturai asigur 60-70% din energia necesar;compuii glucidici (glucoz, lactat, piruvat) asigur 30-40% din energia necesar;corpii cetonici = reprezint surs de energie, mai ales n acidoze.Utilizarea unei largi game de substraturi energetice reprezinta un factor de securitate energetic.

METABOLISMUL MIOCARDULUICaracteristicise poate adapta usor la efort fizic utilizand acid lacticpoate functiona lungi perioade de timp fara glucoza sau acid lactic, utilizand doar acizi grasipostprandial utilizeaza preferential glucoza coeficient respirator = 0,9in cursul noptii utilizeaza predominant grasimi coeficient respirator = 0,8in inanitie utilizeaza grasimi si corpi cetonic

METABOLISMUL MIOCARDULUIfactori care influenteaza utilizarea preferentiala a unor substraturi

Cordul utilizeaz preferential anumite substraturi, n funcie de:concentraia lor arterial: inima va utiliza preferenial substratul energetic care se gsete n concentraia mai mare;raportul ntre diferiii compui, respectiv de prezena sau absena unor substraturi; de ex: acumularea de lactat n snge reduce preluarea glucozei i invers;balana endocrin: insulina crete preluarea glucozei de ctre inim, dar nu influeneaz preluarea lactatului;starea de nutriie.

METABOLISMUL MIOCARDULUIproducerea si utilizarea energieiLa nivelul miocardului se desfasoara preferential glicoliza aeroba ciclul Krebs. De aceea consumul de O2 al miocardului reprezinta 7-8% din consumul de O2 al organismului. Utilizarea energiei rezultate din reactiile biochimice :cea mai mare parte este folosita pentru contractie: pentru cresterea tensiunii din fibre; pentru scurtarea fibrelor si pentru imprimarea unei viteze de curgere a coloanei de sange;utilizata pentru diverse sinteze necesare mentinerii integritatii structurale, pentru activitatea pompelor ionice si a diferitelor sisteme enzimatice; o parte este folosita pentru formarea legaturilor macroergice ATP, ADP si PC;o parte se degaja sub forma de caldura.

METABOLISMUL MIOCARDULUIin conditii de hipoxie

In conditii de hipoxie, metabolismul aerob vireaza spre anaerob in proportie de pana la 10%.n anaerobioz sau ischemie predomina glicoliza anaerob. Consecintescade producia de energie n raport cu cantitatea de glucoz oxidat i cu necesarul energetic efectiv dintr-o molecul de glucoz 2 molecule de ATP. In glicoliza aeroba rezulta 36 de molecule de ATP.creste producia de acid lactic n esutul cardiac, care determina:scaderea pH-ului intracelular;inhibarea glicolizei, a utilizrii acizilor grai i a sintezei proteice necroza celulei miocardice.

METABOLISMUL MIOCARDULUIin conditii de hipoxien ischemie, acumularea de acid lactic constituie una dintre cauzele durerii anginoase.n ischemia miocardic prelungit: ATP ADP AMP Adenozin. Datorit permeabilitii membranei celulei miocardice pentru adenozin aceasta trece n interstiiu i apoi n circulaie, fiind rspunztoare de vasodilataia coronarian

Bypass pentru obstructie pe coronara dreapta (se foloseste o vena recoltata de la picior) si altul pentru a. descendenta anterioara, ram din coronara stanga - se foloseste un ram din artera mamara interna.