Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Síndrome Coronariana Aguda – Como
Identificar e tratar nas nossas
Emergências?
Dr. João Moraes Jr.
A importância do diagnóstico rápido como fator
determinante para a sobrevivência
Death is inevitable but
premature death is not.
Sir Richard Doll
Schematic figure illustrating the most common type of vulnerable plaque characterized by
thin fibrous cap, extensive macrophage infiltration, paucity of smooth muscle cells, and large
lipid core, without significant luminal narrowing.
Naghavi M et al. Circulation. 2003;108:1664-1672
The risk of a vulnerable patient is affected by vulnerable plaque and/or vulnerable blood
and/or vulnerable myocardium.
Naghavi M et al. Circulation. 2003;108:1664-1672
Anderson J. Circulation 2013;127:e663-e828
DOR CONSUMO DE O2
DOR FC
DOR RESISTÊNCIA VASCULAR
* A sistematização e identificação precoce do tipo
de dor torácica leva a:
- Agilização do atendimento nas salas de emergência
- Estratificação adequada do risco
- Redução de internações desnecessárias na UTI / UCo
- Redução do risco de liberação de pacientes com SCA não diagnosticada
- Aumento do emprego de estratégias de reperfusão
- Redução dos custos de tratamento
Dor Torácica
Lee, TH. Arch Intern Med 1985; 145:65-9
Tipo / Localização
Caso 2
S.M.E., 65 anos, diabético em uso de glibenclamida 5mg 2xdia, hipertenso em uso de enalapril 10mg 12/12h, sedentário, fumante de 40 cigarros por dia há 15 anos, aposentado pelo INSS. Apresenta dor torácica em queimação e aperto com duração de 30 minutos + sudorese fria. Acha que é um mal-estar causado por gases e toma água, não havendo melhora após 10 minutos, vai para o Pronto Socorro.
Ao exame:
Pulmões limpos, ausculta cardíaca regular, pulsos normais.
PA = 150x90mmHg FC = 76bpm Peso = 60Kg
Primeira abordagem ao paciente grave: MOVE
M Monitor (de ECG, PA não invasiva e oximetria
de pulso)
O Oxigênio
V Veia ( acesso venoso periférico antecubital)
E Exame clínico sumário (anamnese e exames
físicos dirigidos à condição aguda).
Braunwald (Bonow et AL, 2011)
Avaliar o ECG inicial de 12 derivações
Pacientes com dor torácica aguda
em um dos três grupos acima
ElevaElevaçção de STão de STBRE novo ou, BRE novo ou,
supostamente novosupostamente novo
Fortemente suspeito de Fortemente suspeito de
LESÃOLESÃO
Depressão de ST ou Depressão de ST ou inversão de onda Tinversão de onda T
Fortemente suspeito de Fortemente suspeito de
ISQUEMIAISQUEMIA
Ausência de alteraAusência de alteraçções ões no segmento ST ou nas no segmento ST ou nas
ondas Tondas T
Não DiagnNão DiagnóósticosticoNão Diagnóstico
TRATAMENTO INICIAL
Morfina IV
Oxigênio - 4 L/min (se Sat O2 ≤ 90%)
Nitroglicerina SL ou spray ou Nitrato
Aspirina
-bloqueador
Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel
Heparina
Monitor/ Oximetria / Veia (PA, ECG, Sat O2)
“MONAß” + CLOPIDOGREL ou TICAGRELOR ou PRASUGREL
História e Exame Físico direcionados Característica da dor / Fatores de risco Pulsos periféricos Exame cardíaco e pulmonar
Exames
Marcadores de necrose Coagulograma Hemoglobina e plaquetas
ECG 12 derivações
Abordagem Inicial
NTG / Nitrato
Por quê?
retorno venoso
pré-carga e consumo de O2
dor da isquemia
Dilata as artérias coronárias
Quando?
Dor por SCA, em especial na presença de
HAS
Insuficiência Cardíaca
Grandes infartos de parede anterior
Isquemia persistente
NTG / Nitrato
Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min
IV: NTG 10-20 g/min
aumentar 5-10 g cada 5-10 min
Atenção!
PAS< 90 mm Hg
FC > 100 ou < 50
Infarto VD
Limitar queda da PAS 10 % se normotenso 30 % se hipertenso
Sildenafil ou similares (24 a 48 h)
Morfina
Por quê?
retorno venoso
pré-carga e consumo de O2
dor da isquemia
ansiedade
Quando?
Dor persistente
Evidência de congestão (EAP)
Como? 2 a 4 mg IV; repetir 2 a 8 mg cada 5 - 15 min, SN
Atenção!
PAS< 90 mm Hg
FC > 100 ou < 50
Infarto de VD
Depressão da ventilação - DPOC
Náusea e vômito (comum)
Prurido ou broncoespasmo (incomum)
Por quê?
Antiagregação plaquetária
mortalidade fibrinólise (ISIS-2)
reinfarto não fatal
Efeito aditivo ao fibrinolítico
Quando?
Todo pacientes com IAM e AI
Como?
VO – 200 a 300 mg (ataque) e 100 mg/dia (manutenção)
Atenção!
Alergia (única contra-indicação absoluta)
Asma e úlcera péptica
AAS
Por quê?
agregação plaquetária
mortalidade e IAM não fatal
isquemia e RM
efeito aditivo à AAS (CURE)
Quando? AI / IAM sem supra
CLOPIDOGREL
Como?
300 mg – Dose de ataque
75 mg/dia – Dose de manutenção
Atenção? Sangramento ativo
Diátese hemorrágica
Insuficiência hepática
Suspender 5 a 7 dias antes de CRM
TICAGRELOR
Como?
180 mg (2 comprimidos de 90mg) – dose de ataque
01 comprimido de 90 mg 2xdia - dose de manutenção durante um ano
TICAGRELOR
Contraindicações
- Alergia a medicação
- Passado de AVCH
- Hemorragia ativa
- Hepatopatia moderada/grave
- Pacientes em diálise
- Pacientes em uso de inibidores potentes do CYP3A4 (por
ex. cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir e
atazanavir)
- Plaquetopenia importante
-bloqueadores
Por quê?
FC e força de contração
tamanho do infarto
arritmias
mortalidade
reinfarto
Quando? IAM com supra de ST
Angina instável / IAM sem supra ST
risco alto: IV
risco baixo/intermediário: VO
-bloqueadores
Como?
Metoprolol
5 mg IV lento; repetir após 5 min (total 15 mg)
Propranolol
0,1 mg/Kg IV lento 3 doses; intervalo de 2-3 min (total 0,1 mg/Kg)
Atenolol (IV não disponível no Brasil)
5 mg IV lento; repetir após 10 min (total 10 mg)
-bloqueadores
Atenção!
FC< 50 bpm
PAS< 90 mm Hg
BAV
ICC / EAP†
DPOC / Asma
Doença vascular periférica*
DM*
* Na fase aguda, não são contra-indicados
Heparina
♥ Como?
Heparina não francionada:
Bolus 60U/Kg + infusão 12 U/Kg/h por 48 horas, PTT 50-70s
Enoxaparina:
-1mg/kg/peso Subcutâneo de 12/12 horas, manter por 7 dias
ou alta hospitalar
- Em pacientes com insuficiência renal grave e com clearance
de creatinina menor que 30ml/min usar Enoxaparina
1mg/kg/peso uma vez por dia.
Fibrinolítico
♥ Por quê?
importante mortalidade
tamanho do infarto
Preserva função ventricular
♥ Quando?
Dor torácica sugestiva de IAM < 12 h
Supra de ST 1 mm em 2 derivações contíguas
BRE novo ou, supostamente novo
Sem limite de idade
Objetivo: porta-medicação < 30 min
Contraindicações Absolutas ao uso de Fibrinolíticos
Passado de hemorragia intracraniana
Lesão estrutural cerebral conhecida (p. ex, malformação
arteriovenosa)
AVE isquêmico nos últimos 3 meses (exceto AVE isquêmico
agudo com menos de 3 horas de duração
Suspeita de dissecção da aorta
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica
Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses
Hipertensão Severa descontrolada (não responsiva a
tratamento emergencial)
Para Estreptoquinase, tratamento prévio nos últimos 6 meses
Circulation. 2013;127:e362-e425; originally published
online December 17, 2012;
Peso Corpóreo do
Paciente (kg)
Tenecteplase (mg) Volume correspondente à
Solução reconstituída
< 60 30 6 ml
≥ 60 a < 70 35 7 ml
≥ 70 a < 80 40 8 ml
≥ 80 a < 90 45 9 ml
≥ 90 50 10 ml
Indicação
Tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Tratamento Concomitante (TNK)
• Deve-se administrar ácido acetilsalicílico (A.A.S.) 200mg mastigáveis
(dose de ataque) e 100mg a partir do dia seguinte. Deve-se
administrar o clopidogrel 300mg via oral (dose de ataque), seguido de
75mg/dia durante um ano a partir do dia seguinte.
• Enoxaparina 30mg endovenosa (EV) em bolus, seguido de 1mg/kg
subcutâneo (SC), de 12/12h, por 7 dias, ou menos, no caso de alta
hospitalar.
Observações (TNK)
• A dose necessária deve ser administrada com único bolus intravenoso,
durante aproximadamente 5 a 10 segundos.
• Pode-se usar um acesso venoso preexistente para a administração de TNK,
desde que tenha sido utilizado somente para administração de solução de
cloreto de sódio a 0,9%, TNK é incompatível com solução de glicose.
• Pacientes em uso de anticoagulantes orais, NÃO administrar a dose venosa
de 30mg da Enoxaparina
• Em pacientes acima de 75 anos: fazer apenas 01comprimido de
Clopidogrel VO 75mg; NÃO fazer a Enoxaparina 30mg EV; Fazer
Enoxaparina SC 0,75mg/Kg; fazer metade da dose do Tenecteplase
• Em pacientes com insuficiência renal grave e com clearance de creatinina
menor que 30ml/min usar Enoxaparina 1mg/kg/peso uma vez por dia.
Antman et al., The 12-Lead ECG in ST Elevation Myocardial Infarction: A
PRACTICAL APPROACH FOR CLINICIANS, 2007.