Embed Size (px)
Citation preview
Peran TVS dalam Penanganan Infertilitasdalam Praktek Sehari-hari
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan TVS
POKOK BAHASAN
Infertility sonography
Infertility investigation Follicular and luteal phases
Fertility monitoring
Morphologic evaluation
Fungtional evaluation
Hormonal induction of evaluation
IVF Ovum pickup Embryo transfer
Uterine cavity Endometrium Uterus structure Ovaries Pelvis
Endometrial phases Ovarian follicles Ovulation
Follow-up:Follicular developmentTiming of ovulation/insemination
Timing of hormonaltreatment.
Ovum pick-up.Embryo transferOHSS evaluationEarly pregnancy monitoring
Hysterosonography:Uterine cavityTubal patency
Sonography at the service of infertility
Sonographic evaluation
Evaluate tubal patency
Evaluate ovaries Evaluate uterine anatomy
Suspected obstruction Open
SHG/HyCoSy + 3-D USG (or HSG)
Patent tubes
No Yes
Selective tubal catheterizationLaparascopy ± Hysteroscopy
Patent tubes
No IVF
No pregnancy
Induction ofOvulation 3-6 cycles
PCO Cysts
Endometrioma
Normal Suspectedmalformation
SHG/HyCoSy 3-D USG (or HSG)
Normal Endometrial polyp Submucosa myoma Uterine septumUterine bicornis
Operative hysteroscopy
Sonographic morphologic
evaluation infertility
Functional sonographic evaluation
Ovarian evaluation Endometrial evaluation
No follicles
Induction ofOvaluation3-6 cycles
Consider:KaryottypingHypothalamicPituitary functionect
Ovum donation
IUI/IVF
No pregnancy
Consider:BiopsySHGHysteroscopy
Low. Normalgrade
InadequategradeFew. Normal
follicles
Sonographic functional evaluation infertility
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan TVS
TEKNIK PEMERIKSAAN
• Kandung kecing dikosongkan
• Posisi litotomi
• Tranduser vagina dibubuhi jelly dan
dipasang kondom
• Tranduser dimasukkan perlahan-lahan
untuk memvisualisasikan serviks dan
uterus
• Tranduser digeser ke kiri dan ke kanan
untuk menilai adneksa
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan TVS
TIGA MANUVER USG TRANSVAGINAL
• Insersi probe ke dalam vagina diikuti dengangerakan dari sisi ke sisi di bagian atas vagina untuk pencitraan sagital/longitudinal
• Orientasi transversal dari probe untuk pencitraanuterus dan adnexa dalam berbagai potongankoronal dan semikoronal
• Berbagai variasi dari kedalaman insersi probe untuk pencitraan daerah fundus dan corpus, sementara untuk pencitraan cervix dilakukandengan menarik probe secara perlahan-lahanhingga daerah pertengahan vagina.
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan
TVS
P A N D U A N – 1 (TVS - dasar)
USG transvaginal memberikan gambaran
global dari uterus dan kedua ovarium
USG transvaginal dapat memberikan gambaran
detail dari uterus, endometrium dan kedua
ovarium
Potongan yang memberikan gambaran optimal
secara empiris ditentukan oleh operator selama
pemeriksaan
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan
dan instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan
TVS
Endometrial line dan otot uterus merupakan
marker uterus
Vena iliaca internal merupakan landmark
untuk fossa ovarica.
Folikel merupakan landmark dari ovarium.
Uterus merupakan central landmark/marker
TVS pelvis.
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan
TVS
Sagital/longitudinal
CRANIAL CAUDAL
ANTERIOR
POSTERIOR
Koronal (90° berlawanan jarum jam)
ANTERIOR
POSTERIOR
KANAN KIRI
Gerakan Transduser pada Uterus Antefleksi
Gerakan Transduser pada Uterus Retrofleksi
Fase di Endometrium :
Fase Ovarium:
Menstruasi
Folikular
Late Proliferasi
Pre Ovulasi
Sekresi
Luteal
Ukuran dan bentuk berkaitan dengan kondisi pasien apakah pre atau post pubertal, nullipara atau multipara dan pre, peri ataupost menopause
Ukuran normal bisa mencapai 6-8 cm pada aksis memanjangdan 3-5 cm pada ukuran transversal atau anteposterior
P A N D U A N – 2 ( UTERUS)
Pada uterus pre pubertal biasanya terdiri dari sebagian besarcervix dan sebagian kecil corpus atau fundus
Post pubertal corpus dan fundus ukurannya lebih besar
Nullipara corpus dan fundus lebih besar dibandingkan cervix
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan
TVS
Vena arcuata terletak antara lapisan luar dan lapisan
tengah miometrium
Endometrium terdiri dari lapisan basalis (yang tidak
mengalami peluruhan) dan lapisan fungsional (dengan
lapisan yang lebih tebal dan diluruhkan setiap bulan)
Endometrium post menopause sebagian besar terdiri
dari lapisan basalis
Terdapat 3 lapisan miometrium. Lapisan dalam
gambarannya lebih hipoecoik disebabkan oleh karena
serabut-serabut otot yang memiliki gerakan peristaltis,
lapisan kedua merupakan lapisan otot polos utama yang
tersusun dalam configurasi spiral, bagian luar berlanjut
dengan struktur tuba
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan
TVS
TEKNIK PENGUKURAN UTERUS
Pengukuran uterus dilakukan melalui sagital/longitudinal yaitu dari fundus hingga uteri eksternum; dan potongan anteroposterior
Melalui diameter terbesar korpus uteri, tegak lurus /longitudinal/sagital
TVS Technique Video
Normal uterusNormal Uterus
Uterine Fibroid
Diffuse heterogenous myometrial echogenicity (A); includes striations (C) & indistinct endometrial junction (E)
Anechoic lacunae and/or cyst (B)
Focal abnormal myometrial echotexture (D); indistinct borders (E)
Globular uterus and/or asymmetric uterus unrelated to leiomyomata
Endometrial polypEndometrial Polyp
P A N D U A N – 3 OVARIUM
Ukuran ovarium bervariasi tergantung usia danstatus menopause. Ukuran normal ~ 3x2x2 cm
Bentuknya seperti buah almond
Pada wanita usia reproduksi berisi follikel
Follikel imatur ukurannya kurang dari 10 mm, follikel yang sedang tubuh berukuran antara 10-15 mm dan pada saat matur berukuran antara18-25 mm
Corpus luteum tampak sebagai vascular ringdengan dinding tebal
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan
TVS
OVARIUM
PENGUKURAN OVARIUM
PENGUKURAN VOLUME OVARIUM
PENGUKURAN VOLUME OVARIUM
Development of one or some time two dominant foll.
Transvaginal sonography :
antral foll. 3 – 5 mm at beginning measure (day 2 to 5 )
dominant foll.~ 10 mm in size , take place day 8 to 12
mature foll. ~ 20-24 mm in size during LH surge
growth of dominant foll. Is linier ( 1-3 mm/day , ± 1,4 per day)
corpus luteum ~ echogenic structure and 15 mm in size
Broekmans F J M et al, Fertil-Steril Vol. 94, No. 3, 2010
In the normal physiological state one of the follicles enlarges to ~1 cm to become a dominant follicle which grows further to ~2.5 cm
Blue circle is around the ovary, theblack area is the fluid in the follicle.The follicle is mature size (here20mm diameter) and contains amicroscopic egg (not visible onultrasound)
Baerwald A R et al, Fertil-Steril Vol. 94, No. 3, 2010
H-1 H-4
H-7 H-11
H-16 H-17
Serial transvaginalultrasonographic images
of the right ovary
Corpus Luteum
CORPUS LUTEUM
Internal diameter is measured at its largest diameter in two plane with 2 D US and three plane with 3 D US ( 3 D more better than 2 D )
Predict the ovulatory or non ovulatory foll. in natural
cycle
Predict administered the quantity of ovulation
induction agent during fertility cycle
Optimization of the timing of coitus or IUI
Predict the time of aspirated the follicles ( 15 – 18
mm)
Predict of OHSS
Parovarial Cyst & Unrupture Follicle
Kista Fungsional
Kista fungsional :Ukuran lebih dari 3 cm, struktur internal yang anekoik, rata, tegas dantidak berpapil.
KISTA ENDOMETRIOSIS
Present a homogeneous texture high level internal echoes
Kista Dermoid
Kista Dermoid : Bervariasi dari gambaran lesi solid yang anekoik hinggasangat ekhogenik, memilki neuroectoderm lining, Gambaranberisi sebum, folikel rambut atau keduanya
-Gambaran folikel-folikel imatur yang multipel di daerah permukaan-Gambaran Hiperekogenik di stroma ovarium
Policystic Ovarium (PCO)
P A N D U A N – TUBA & STRUKTUR LAIN
Tuba biasanya tidak terlihat kecuali apabila tuba
mengalami dilatasi atau hidrosalfing
Tuba tampak sebagai struktur yang berkelok-kelok
berasal dari uterus mendekati ovarium.
Usus biasanya tidak dapat terlihat kecuali apabila
terjadi inflamasi atau proses neoplastik. Usus biasanya
dapat ditekan atau disingkirkan dengan manipulasi
gerakan tranduser.
Vena para uterina atau para ovarica yang membesar
biasanya dapat dilihat
Ruang lingkup TVS
dalam infertilitas
Teknik pencitraan dan
instrumentasi
Lapangan pencitraan
Pencitraan uterus
Pencitraan ovarium
Pencitraan tuba dan
organ pelvis lainya
Standar pelaporan TVS
HIDROSALPING
Tampak gambaran massa anechoic fusiform di adnexa Membesar dari arah uterusTidak tampak gambaran peristaltik
STANDAR PELAPORAN USG TRANSVAGINAL UNTUK
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI DAN INFERTILITAS
Tanggal Pemeriksaan,
HPHT
Menopause
UTERUS NORMAL TEMUAN LAIN
Posisi Anteflexi Axial Retroflexi
Ukuran Normal Kecil Membesar
Panjang _______ mm
Dimensi AP _______ mm
Lebar _______ mm _______ mls
Endometrium
Normal echogenik dengan batas
tegas.
Abnormal ______ mm,sesuai dengan
_________ siklus (hari ke)
Menopause
Myometrium Echogenik normal Abnormal
OVARIUM KIRI NORMAL TEMUAN LAIN
Dimensi __________ x __________ x _________ mm
Volume ml Normal Meningkat Menurun
Echogenik
Echogenik normal
Kista kecil multiple
Jumlah kista………………………………………….
KESIMPULAN TIDAK ADA CATATAN ABNORMAL Gambaran USG sugestif kearah polycystic ovary syndrome
Dianjurkan scan lanjutan
OVARIUM KANAN NORMAL TEMUAN LAIN
Dimensi __________ x __________ x _________ mm
Volume ml Normal Meningkat Menurun
Echogenik
Echogenik normal
Kista kecil multiple subcapsular
Jumlah kista……………………………………….
KESIMPULAN
USG transvaginal merupakan pemeriksaan yang memiliki keunggulan
di bidang endokrinologi reproduksi (khususnya mengetahui kelainan
struktur dan fungsional)
Untuk mengetahui kondisi patologis organ ginekologi diperlukan
pengetahuan dasar mengenai keadaan normal pencitraan organ
pelvis dengan USG transvaginal
Diperlukan kompetensi dalam melakukan pemeriksaan USG
transvaginal
1
Ultrasonografi Transvaginal Dalam Penanganan Infertilitas Panduan
Dalam Praktek Sehari-Hari
Dr. dr. IB Putra Adnyana, SpOG (K) FER
Divisi Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi
SMF OBGIN FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
21 Desember 2019
Pendahuluan
Infertilitas adalah kegagalan untuk mencapai kehamilan yang diinginkan setelah 1
tahun hubungan seksual tanpa alat kontrasepsi. Infertilitas terjadi pada kurang lebih 10-15
persen pasangan suami istri yang menikah. Dengan perkembangan teknologi saat ini dan
penggunaan teknik reproduksi buatan, kurang lebih setengah dari pasangan ini dapat mencapai
kehamilan.
Perkembangan teknologi ultrasonografi memberikan perbaikan yang signifikan dalam
manajemen modern kasus-kasus infertilitas pada wanita. Ultrasonografi transvaginal dapat
digunakan membantu evaluasi siklus follikuler normal maupun siklus follikuler yang
distimulasi, dapat digunakan untuk evaluasi sistem genitalia meliputi evaluasi endometrium,
uterus, tuba fallopi dan juga sangat bermanfaat membantu aspirasi folikel, transfer embrio dan
diagnosis patensi tuba.1,2 Adanya teknologi Doppler yang ditambahkan pada ultrasonografi
transvaginal memungkinkan visualisasi pembuluh darah kecil intraovarium dan endometrium
yang memungkinkan mempelajari perubahan fisiologi maupun patologis yang terjadi di
ovarium dan uterus.3
Transvaginal Sonografi dan Transvaginal Sonografi berteknologi Doppler dalam bidang
Infertilitas
Dewasa ini peranan transvaginal sonografi (TVS) dalam bidang infertilitas sangat
besar. TVS dapat dipergunakan untuk berbagai kepentingan dalam evaluasi masalah infertilitas
wanita. Manfaatnya kian besar dengan penambahan teknologi Doppler.
Kegunaan TVS dan TVS berteknologi Doppler antara lain:
1. Evaluasi awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan organ pelvis sebelum stimulasi ovulasi,
seperti malformasi uterus, leiomyoma, hidrosalping dan endometrioma.
2. Monitoring pertumbuhan folikel dan prediksi terjadinya ovulasi
2
3. Evaluasi hal - hal yang berkaitan dengan program bayi tabung seperti memprediksi
keberhasilan transfer embrio dan komplikasi yang bisa kemungkinan bisa terjadi seperti ovarial
hiperstimulasi sindrome (OHSS) dan kehamilan ektopik.4,5
Beberapa hal yang penting perlu diperhatikan pada saat akan menggunakan TVS
1. Informasi apa yang dapat dan ingin diperoleh dari pemeriksaan TVS?
2. Pemahaman dasar fisika Doppler
3. Kapan waktu terbaik melakukan pameriksaan?
Teknik Pemeriksaan Transvaginal Sonografi
Sebelum memulai pemeriksaan sebaiknya diberikan penjelasan singkat kepada pasien
tentang prosedur pemeriksaan. Syarat pemeriksaan TVS sebaiknya kandung kemih
dikosongkan terlebih dahulu. Pemeriksaan dilakukan di meja ginekologi posisi litotomi.
Transduser vagina diisi jelly dan dipasang kondom, kemudian dibagian luar dibubuhi jelly.
Transduser vagina dimasukkan perlahan-lahan ke arah anterior untuk memvisualisasikan
serviks dan uterus. Jika uterus tidak terlihat pada posisi anterior gerakkan probe dengan lambat
ke sisi kanan atau kiri kemudian arahkan ke posterior, setelah uterus terlihat penting dicatat
posisinya ante atau retroflexi serta ukurannya.9
Uterus dievaluasi dalam bidang longitudinal sehingga garis ekhogenik endometrium
dapat divisualisasikan, kemudian diikuti dari ostium uteri internum sampai ke fundus. Tebal
uterus diukur pada bidang longitudinal dan transversal. Batas normal uterus tidak hamil
maksimal lebar 5 cm, tebal 4 cm, panjang serviks sampai fundus diukur, dan ukuran
maksimal 8 cm. Apabila ukuran lebih dari 8 cm, perlu dipikirkan kemungkinan pandangan
yang tidak tepat pada bidangnya atau ada kelainan lain, seperti mioma uteri atau
adenomiosis. Tranduser vagina dirotasi dan digoyang secara perlahan dari satu sisi ke sisi
lain untuk menilai daerah adneksa, setiap area kistik yang bebas gema dinilai terutama untuk
membedakan hidrosalping dan kista ovarium. Setelah daerah adneksa dinilai, ovarium
dilokalisasi pada masing-masing sisi dengan menggerakkan alat pemeriksaan ke arah
samping dalam bidang melintang, ovarium biasanya dapat ditentukan dengan menemukan
gambaran folikel sebagai marker. Apabila terdapat kesulitan dalam visualisasi ovarium,
dapat dilakukan gambaran ultrasonografi sepanjang arteri iliaka interna. Ovarium sering
terdapat di anterior atau medial dari arteri iliaka interna.8,9
3
Pemantauan Uterus dan Endometrium
Ukuran dan posisi uterus serta endometrium dievaluasi secara rinci, rongga dan kontur
endometrium diperiksa untuk melihat kelainan struktur dan pola-pola gema. Batas
miometrium dan endometrium diperhatikan kontinuitasnya dan diperiksa dalam bidang
transversal dan longitudinal. Gema endometrial line (Gambar 1a dan 1b) antara dinding
uterus anterior dan posterior dipelajari dari ostium uteri internum sampai fundus uteri dan
setiap diskontinuitas dan distorsi gema harus dicatat. 4,9,10
Gambar la dan lb. Skrining transvaginal longitudinal dari uterus pada hari ke-9 siklus
yang distimulasi dengan klomiphen sitrat. Gema endometrial line antara dinding anterior
dan posterior
Endometrium terlihat gambaran sentral ekhogenik pada pandangan longitudinal
dan ukurannya berubah sesuai dengan pola siklus haid. Pada fase folikuler lanjut terlihat
sebagai tiga garis hiperekhoik, satu garis ditengah yaitu rongga endometrium, dikelilingi
oleh dua garis hiperekhoik sebagai batas endometrium dan miometrium dan terlihat halo
disekitarnya. (Gambar 2a). Perubahan ekhogenitas tersebut kemungkinan disebabkan oleh
karena meningkatnya mukus dan glikogen dalam kelenjar endometrium. Pada fase luteal,
endometrium lebih homogen hiperekhoik, gambaran halo sekitar endometrium tidak
terlihat lagi dan gambaran triple line menjadi samar. (Gambar 2b)9,10,11
4
Gambar 2a dan 2b. Ultrasonografi transvaginal longitudinal dari uterus pada hari ke-
13 siklus yang distimulasi dengan klomiphen sitrat. Gambaran halo di sekitar
endometrium.
Tebal endometrium meningkat dari 5,1 ± 0,5 mm pada hari ke-4 siklus haid
menjadi 11,5 ± 0,5 mm pada hari ke-24. Gambaran umum bila tebal endometrium fase
folikuler lebih dari 6 mm, biasanya kadar estradiol serum mencapai di atas 200 pg/ml,
dan perkembangan folikel mencapai ukuran lebih dari 4 mm. Terjadinya perubahan
gema endometrium dari fase proliferasi ke fase luteal terjadi bila kadar serum
progesteron lebih dari 1,5 ng/ml atau lebih, baik pada siklus alami maupun siklus yang
mendapat stimulasi ovarium. 10
Penelitian yang dilakukan dengan menggunakan TVS pada fase proliferasi lanjut
siklus alami dan siklus yang dilakukan stimulasi gonadotropin didapatkan endometrium
diklasifikasikan dalam dua tingkatan menurut gambaran ekhogenitasnya.
Tingkat I ditandai dengan gambaran endometrium dengan ekhogenitas yang homogen.
Tingkat II ditandai oleh lapisan dengan peningkatan densitas ekho dipinggir yang
mengelilingi suatu daerah sentral yang sonolusent.
Tingkat I dan II dibagi lagi menjadi grup A (ketebalan > 9 mm) dan grup B (< 9 mm).
Tingkat IIA, adalah gambaran edometrium yang paling optimal untuk implantasi
embrio.10,11,12
Beberapa kelainan dalam rongga uterus dapat dinilai dengan TVS adalah mioma
uteri, polip endometrium, adhesi intrauterin, septa uterus, hidrosalping. Mioma dapat
didiagnosis sebagai area hipoekhoik dalam stuktur miometrium. Dampak mioma pada
fertilitas tergantung pada ukuran dan lokasinya. Miomauteri intramural dan subserosa
yang besar dapa mendistorsi uterus dan mengakibatkan berbagai kesulitan dalam
pengambilan ovum karena terdapat perubahan stuktur anatomis, miomauteri intramural
5
di daerah kornu dapat mempengaruhi fungsi tuba (Gambar 4a, 4b). Mioma submukosa
dapat mendistorsi endometrium sehingga dapat mengganggu implantasi (Gambar 5).13
Gambar 4. Gambaran TVS mioma uteri intramural
Gambar 5. Gambaran TVS mioma uteri submukosum yang mendistorsi endometrium
sehingga dapat menggangu implantasi
Adhesi di intrauterin yang paling baik dilihat pada saat preovulasi, didapatkan
endometrium yang tipis yang tidak sesuai dengan perkembangan pertumbuhan folikel serta
adanya riwayat amenore sekunder harus dicurigai adanya adhesi intrauterin. Tuba umumnya
tidak terlihat kecuali terdapat hidrosalfing, akan terlihat gambaran tubular hidrosalfing
(Gambar 6).13
6
Gambar 6. Gambaran TVS hidrosalping, menunjukkan gambaran tubular anechoik.
Sebagai jawaban pada pertanyaan diatas, dan jika hanya satu kali pemeriksaan yang
dilakukan untuk mengevaluasi keadaan uterus sebelum dilakukan stimulasi ovarium, maka
sebaiknya dilakukan pada fase preovulasi untuk data dasar menilai dan mendiagnosis
kelainan-kelainan dalam uterus.13
Pemantauan Ovarium
Selama proses stimulasi, TVS telah memberikan kontribusi besar dalam
memantau pertumbuha dan prosedur pengambilan oosit. Hackeloer dkk, melaporkan
korelasi yang bermakna antara diameter folikel dengan kadar estradiol plasma.4
Diameter folikel diukur dalam potongan transversal dan longitudinal untuk
mendapatkan ukuran rata-rata. Folikel dapat terlihat dalam ovarium mulai hari ke-2
atau ke-3 dari siklus menstruasi, dengan ukuran 3-4 mm. Laju pertumbuhan folikel
antara 1-2 mm per hari hingga hari ke-12, dan didapatkan folikel dominan berukuran
12-16 mm (Gambar 9). Rupturnya folikel pada siklus natural terjadi saat ukuran rata-rata
diameter folikel antara 18-28 mm (Gambar 10).4,14
Gambar 9. Gambaran TVS beberapa folikel dominan pada hari ke -10 siklus
7
Gambar 10. Gambaran TVS folikel preovulasi
Stimulasi dengan regimen yang berbeda dapat menghasilkan folikel matur dengan
ukuran rata rata yang berbeda-beda. Pada stimulasi klomifen sitrat rupturnya folikel
terjadi pada ukuran 18-24 mm, sementara pada siklus yang distimulasi dengan human
menopause gonadotropin (hMG) terjadi antara 15- 20 mm. Morfologi folikel juga berbeda
tergantung dari jenis pengobatan stimulasi yang digunakan. Sebagai contoh ovarium yang
distimulasi oleh hMG mempunyai kecenderungan bentuk folikel yang poligonal, sementara
penggunaan klomifen sitrat menghasilkan folikel berbentuk lebih lonjong.4,14
Terdapatnya ekho intrafolikel kemungkinan berasal dari kelompok sel granulosa
yang terlepas dari dinding pada saat menjelang ovulasi. Sesudah ovulasi dinding folikel
menjadi ireguler, korpus luteum yang baru terbentuk biasanya muncul sebagai struktur
ekhogenik dengan pusat kecil yang hipoekhoik. 4,14
Tanda kemungkinan akan terjadinya ovulasi : 1) Adanya folikel dominan; 2) Adanya
area anekhoik, double contour sekitar folikel (kemungkinan ovulasi 24 jam kemudian); 3)
Terpisah dan terlipatnya dinding folikel (ovulasi diperkirakan 6-10 jam kemudian); 4)
Ketebalan endometrium > 6 mm. 14
Sedangkan bila diduga ovulasi telah terjadi terlihat gambaran : 1) Gambaran tiga garis
pada endometrium menghilang; 2) Menghilangnya gambaran folikel yang terlihat pada
pemantauan sebelumnya; 3) Menurunya ukuran folikel; 4) Bentuk folikel menjadi irreguler
dan gambaran folikel menjadi hiperekhoik; 5) Adanya gambaran cairan di cavum Douglas. 14
Pasien yang dilakukan stimulasi ovulasi dengan klomifen sitrat pada umumnya
diperiksa selang sehari yang dimulai pada hari ke-9, namun bila menggunakan dengan
regimen hiperstimulasi terkontrol pada program b a yi t ab u n g , diperiksa lebih awal, pada
umumnya mulai antara hari ke- 5-8 siklus dan dipantau setiap hari atau selang sehari sesuai
dengan respon pengobatan. Siklus yang diterapi dengan FSH tampaknya ada dua
perkembangan folikel yang berbeda, pada wanita amenore dengan ovarium yang dorman
akan berkembang sejumlah kecil folikel dengan kecepatan pertumbuhan dan produksi E2
berjalan secara linier berkorelasi dengan baik dan pada kelompok ini didapatkan angka
kehamilan yang tinggi. Sebaliknya bila didapatkan banyak folikel dengan kecepatan
pertumbuhan yang berbeda dan kapasitas produksi E2 yang berbeda-beda akan menyebabkan
tidak sinkronnya pertumbuhan folikel dan produksi E2, keadaan ini akan menyebabkan risiko
8
terjadinya sindroma hiperstimulasi ovarium.
Pengukuran diameter folikel sangat penting karena hCG paling baik diberikan pada
saat folikel berukuran 15-18 mm dan kadar E2 rata-rata 300-400 pg/ml per folikel dominan.
Tanda lain adanya folikel matur secara sonografi adanya penurunan ekho intra folikel. Dari
hasil penelitian tidak ada perbedaan yang bermakna dalam produksi E2 antara folikel
berukuran 14 mm dengan diameter folikel yang lebih kecil, juga antara folikel berukuran 17
mm dengan diameter folikel yang lebih besar. 14
Terdapat persamaan untuk menentukan kadar E2 serum yang diperkirakan tergantung
jumlah dan ukuran folikel pada kedua ovarium pada saat akan diberikan hCG, prediksi kadar
E2 tersebut adalah:
Kadar E2 = 291pg/ml + 180(x) + 64(y) +18(z) X = ukuran folikel 17 mm Y = ukuran folikel 15-16 mm Z = ukuran folikel 14 mm
Sindroma ovarium polikistik (SOP) adalah salah satu penyebab anovulasi dan
amenore. Gambaran USG yang paling sering ditemukan adalah ovarium membesar, bentuk
lonjong dengan gambaran folikel-folikel imatur yang multipel di daerah permukaan (Gambar
11). Deteksi USG pada SOP sangat penting karena keadaan tersebut umumnya sensitif
terhadap stimulasi gonadotropin dan mudah mengalami hiperstimulasi. Bila pasien ovarium
polikistik dilakukan stimulasi ovarium, maka gambaran akan lebih jelas secara USG.
Gambar 11. Ovarium polikistik. Gambaran TVS memperlihatkan sejumlah struktur kistik
kecil di daerah permukaan dan gambaran hiperekogenik di stroma ovarium.
Peranan transvaginal sonografi dalam memantau pertumbuhan dan
perkembangan folikel sebagai berikut :
1. Mendeteksi jumlah folikel yang tumbuh.
2. Menilai apakah respon folikel adekuat.
3. Mendeteksi adanya ovulasi.
4. Penentuan pemberian hCG.
5. Mendeteksi kemungkinan komplikasi seperti sindroma hiperstimulasi ovarium. 14
9
Dalam beberapa keadaan kita harus menentukan apakah ada kista ovarium sebelum
dilakukan stimulasi ovarium, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah
pada fase folikular awal, membedakan dengan kista korpus luteum yang secara
karakteristik bentuk kista beraturan, mengandung area-area padat dan semi padat.
Kista endometriosis dapat terlihat dengan hipoekhoik, unilokuler atau multilokuler
(Gambar 13). Adanya kista endometriosis mempengaruhi secara nyata respon
ovarium terhadap obat-obat stimulasi.14
Gambar 13. Gambaran TVS kista endometriosis
Kesimpulan:
1. USG transvaginal dan USG transvaginal dengan doppler memberikan kontribusi yang besar
bagi optimalisasi pengelolaan kasus infertil
2. USG transvaginal juga dapat mendeteksi berbagai kelainan uterus seperti, polip
endometrium, mioma submukosum dan adhesi intrauterin.
3. Tujuan memonitoring folikel ovarium adalah memprediksi apakah folikel itu ovulatori apa
non ovulatori
Daftar Pustaka:
1. Goh HH. Hormone and Hormones Monitoring in Assisted Reproduction Programmes.
In: Bongso A (editor). Assisted Reproductive Techniques 2001: 53-91.
2. Urbancsek J, Rabe T, Strowitzki. Ovarian Stimulation For In Vitro Fertilization: Past and
Present. In : Rabe T, Strowitzski T, Diedrich K (eds). Manual on Assisted Reproduction:
Springer 2000: 165-96.
3. Tawfik E, Mastroilli A, Campana A Monitoring in vitro fertilization (IVF) cycles.
http//www.asrm.org. 2014: 1-6.
4. Biswas A, Wong JC. Role of Ultrasound in Assisted Reproduction. In: Bongso A (editor).
Assisted Reproductive Techniques 2001: 3-8.
10
5. Templeton A, Cooke I, O'Brien S. Evidence-Based Fertility Treatment. London RCOG
Press. 1998 : 397- 403.
6. Murad NM. Ultrasound or ultrasound and hormonal determinations for in vitro
fertilization monitoring. Int J Gynecol Obstet 2018; 63: 271-6.
7. Lindheim SR, Cohen MA, Chang PL, Sauer MV. Serum progesteron before and after
human chorionic gonadotropin injection depends on the estradiol response to ovarian
hyperstimulation during in vitro fertilization - embryo transfer cycles. J Assist Reprod
Genet 1999; 16: 242-6.
8. Hackeloer BJ, Ultrasound scanning of the ovarian cycle. Journal of In-vitro fertilization
and Embryo Transfer 1984; 4: 217-20.
9. Goswamy R. Ultrasound in Assisted Conception. In: In Vitro Fertilization and Assisted
Reproduction. PR Brinsden (editor). New York: The Parthenon Publishing Group. 1999:
157-69.
10. Glorlandino C, Gleicher N, Nanni C, et al. The sonographic picture of endometrium in
spontaneous and induced cycles. Fertil Steril 1987; 47: 508-13.
11. Kurjak A, Kupesk S. Textbook on Color Doppler in Ginecology, Infertility and
Obstetrics.1st ed. Zagreb croatia 2001: 18-49.
12. Fleischer AC, Herbert CM, Sacks GA Sonography of the endometrium during
conception and non conception cycles of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil
Steril 1986; 46: 442-6.
13. Cohen BM, Berry L, Roethemeyer V, Smith D. Sonographic assessment of late
proliferative phase endometrium during ovuulation induction. J Reprod Med 1992; 37:
685-90.
14. Hackeloer BJ, Fleming R, Robinson HP et al. Correlation of ultrasonic and endocrinologic
assesment of human follicular development. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:122-28
