Relative Contribution of the Preanalytical Phase to the Total Turn-Around Time of a Diagnostic Test

Persons Involved in the Preanalytical Phase

Proses-proses Pra - Analitik

1. Persiapan Pasien2. Persiapan Pengambilan Spesimen3. Pengambilan Spesimen4. Transportasi Spesimen5. Penanganan Spesiman6. Penyimpanan Sampel

1. PERSIAPAN PASIEN

Pengaruh Intrinsik ; tidak dapat dihindarkan• Umur• Ras• Jenis Kelamin• KehamilanMempengaruhi konsentrasi beberapa analispada pemeriksaan Kimia Klinik dan Hematologi

1. Pengaruh Biologis:

1. Usia, pada umumnya usia dibagi dalam 4 kategori:- Newborn- Anak-anak sampai masa pubertas- Dewasa- Dewasa – Tua

2. Sex/Jenis Kelamin

3. Ras/Bangsa

- Faktor Pra-Analitik yang Tidak Dapat Dikendalikan -

2. Faktor Lingkungan:

Ketinggian

Orang yang tinggal ditempat yang sangat tinggi

terjadi perubahan kadar pada analit:

- Hemoglobin meningkat

- Erythocyte meningkat

- Kadar Growth Hormone tinggi meskipun

diperiksa dalam keadaan basal (puasa)

2. Faktor Lingkungan:

Temperatur di lingkungan tempat tinggal akan mempengaruhi komposisi dari cairan tubuh.

3. Letak Geografis- Orang – orang yang tinggal di area yang sulit air,

kadar Chol, Trig, Mg akan meningkat.

- Orang – orang yang tinggal di area pertambangan, kadar Trace Element akan meningkat.

- Orang – orang yang tinggal di perkotaan kadar Carboxy hemoglobin lebih tinggi dibandingkan yang tinggal di pedesaan.

4. Siklus Menstruasi

Kadar Hormone wanita dalam plasma akan

terpengaruh dengan siklus menstruasi.

5. Pengaruh Musim

6. Kondisi Demam

7. Kondisi Shock & Trauma (Tabel 2 –17)

8. Kondisi sedang ditransfusi - Transfusi darah untuk mengganti kehilangan

darah (banyak) akan meningkatkan kadar Iron Serum, kadar Lactatate Dehydrogenase meningkat.

- Infus dengan larutan glukosa akan menurunkan kadar Fosfat dan kalium Plasma.

Age Dependence of Various Substrates and EnzymActivity Alkaline Phosphatase was Measured at 30 C

Influence of Race on Creatine Kinase, Amylase and Granulacytes in Blood

P = pancreaticS = salivary

Male - Female Differences Related to the Mean Value of Females as given in

Mechanisms that Change Plasma Analyte Concentrations during Pregnancy

Informasi Persiapan Pasien

Pengaruh Diet Puasa Olahraga Kopi Merokok Alkohol Obat-obat Adiktif

Deviation (%) of Blood Analyte Concentrations betweenCurrent Smokers and Non Smokers, Chronic Effects

Effect of Smoking on Different Blood Analytes caused by Smoke Constituents

Acute and Toxic Effects of Alcohol Ingestion on Clinical Chemical Analytes

Biological Effects of addictive Drugs on Plasma Concentrations of selected Analytes

PENGARUH CIRCADIAN

RHYTHM

(shaded area = sleep period)

Daily Variation of Plasma Concentrations of Cortisol

Diurnal Variation of Selected Analytes

( S = serum ; U = urine )

2. PERSIAPAN PENGAMBILAN SPESIMEN

Kapan sebaiknya waktu yang tepat pengambilan spesimen ? ? ?

Rekomendasi 11. Bila memungkinkan, pengambilan spesimen dilakukan antara pukul 7 - 9 pagi2. Pengambilan dilakukan 12 jam setelah makan terakhir dan tidak melakukan aktivitas / olahraga3. Pengambilan dilakukan sebelum adanya pengaruh / campur tangan untuk tujuan diagnosa dan sebelum prosedur pengobatan4. Untuk tujuan pemantauan pengobatan (TDM) sampling dipertimbangkan dari kadar puncak setelah minum obat dan fase ‘steady state sebelum pemberian dosis berikutnya5. Selalu dokumentasikan waktu (tepat) pengambilan pada kartu kontrol/status dan form permintaan pemeriksaan.

SAMPLING SELAMA TERAPI INFUS,

TRANFUSI

Infusions / Transfusions as Interfering Factors and/or Contaminants of Laboratory Diagnostic Tests

Recommendations for Scheduling Infusions and Blood Sampling

Rekomendasi 2

1. Pengambilan dilakukan dari tangan yang berlawanan2. Pengambilan dilakukan beberapa waktu setelah terapi infus3. Sebaiknya laboratorium mendapat informasi tentang kapan / jam berapa terapi infus dilakukan, jenis infus dan jam berapa spesimen harus diambil

EFEK POSTUR DAN TORNIQUET

Increase (%) of Plasma Concentration of Various Analyteswhen Changing from Supine to an Upright Position

Change (%) in Serum Concentration of Various Analytesafter a Tourniquet Application Time of 6 min

Rekomendasi 31. Pengambilan dilakukan pada kondisi postur baku/sama Dianjurkan terutama bila akan membandingkan hasil laboratorium. Nilai normal yang digunakan harus pada kondisi postur yang sama.2. Pada pengambilan darah vena Jarum berada dalam vena harus 1 menit (sejak pemasangan torniquet)3. Hindarkan melakukan exercise selama pengambilan darah4. Lepaskan segera torniquet setelah darah mengalir pada tabung pertama5. Gunakan lengan yang lain, untuk penggunaan torniquet yang berulang

3. PENGAMBILAN SPESIMEN (FLEBOTOMI)

Langkah-langkah kritis dalam flebotomi:1. Identifikasi Sesuaikan form permintaan pasien dengna nomor pasien2. Posisi Posisi pasien pada saat diambil darah; duduk atau berbaring3. Alat-alat Siapkan alat-alat pengambilan darah: jarum, holder, tabung4. Pencarian Vena Cari vena sambil pasien mengepalkan tangannya5. Disinfeksi Bersihkan tempat ‘venipuncture

6. Gunakan Torniquet7. Ambil Darah8. Campur / Bolak balik pelan-pelan tabung darah yang mengandung aditif / clot aktifator9. Pakaikan kapas pada tempat pengambilan, sambil melepaskan jarum. Pakaikan bandage / plaster pada tempat pengambilan10. Buang jarum pada box wadah pembuangan jarum (Safety Disposal Unit)

3. PENGAMBILAN SPESIMEN (FLEBOTOMI)

Rekomendasi 4

1. Pengisian tabung yang tidak sesuai tanda akan mempengaruhi hasil pemeriksaan terutama pada hasil pemeriksaan hematologi2. Bila pengambilan darah multiple tubes, urutan pengambilan sebagai berikut

Recommended Sequence of Collecting Various Blood Specimens

3. Volume darah yang diambil 2 X dari yang diperlukan untuk analisa sampel4. Identifikasi spesimen dengan:

• Nama pasien• Tanggal lahir• Nomor pasien / permintaan• Nama dokter pengirim• Waktu pengambilan (tanggal, jam, menit)

PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN

CEREBROSPINAL FLUID ( CSF )

Recommendations for Transport andStorage of CSF

Sesegera Mungkin SetelahPengambilan CSF, Sampeldikirim ke Laboratorium

PENGAMBILAN SPESIMEN URIN

Different Types of Urine Specimens and their use in the Laboratory

Urine Preservatives

Wadah Urin

1. Wadah bebas partikel, bersih, bebas detergen, tahan bocor, sekali pakai, steril untuk pemeriksaan kultur2. Diameter 4,0 cm, kapasitas isi wadah min. 50 ml4. Tutup wadah mudah ditutup dan di buka

Petunjuk Penampungan Urin

1. Berikan kepada pasien wadah urin yang telah diberi identitas2. Cucilah tangan pasien sebelum melakukan penampungan urin3. Bersihkan kemaluan dan daerah sekitarnya4. Buang pancaran urin pertama Tampung pancaran tengah dan buang pancaran akhir5. Hindari kontaminasi6. Tutup wadah urin untuk menghindari spesimen tumpah

Jenis Spesimen Urin yang sering digunakan untuk pemeriksaan lab

1. Urin sewaktu Dipakai untuk pemeriksaan kualitatif dan kimia kuantitatif2. Urin Pagi Pertama Dipakai untuk pemeriksaan unsur-unsur seluler dan casts3. Urin Pagi Kedua (7-10 pagi) Dipakai untuk pemeriksaan kuantitatif yang berkaitan dengan kreatinin4. Urin 24 jam Dipaki untuk pemeriksaan kuantitatif

Pengawet Urin1. 5 ml larutan thymol (10% dalam 2 - propanol) Mengawetkan hampir semua unsur-unsur dalam urin2. 10 mmol/L urin sodium azida Mengawetkan glukosa, urea, uric acid, calcium oxalate3. 25 ml 6 mol/L per 24 jam urin asam HCl Mengawetkan catecholamines, calcium, magnesium, phosphate4. 2 g/L urin sodium carbonate Mengawetkan asam urat

PLASMA ATAU SERUM

Kelebihan Sampel Plasma dibandingkan Sampel Serum

1. Menghemat waktu Tidak menunggu darah membeku (serum didiamkan 30-45 menit)2. Perolehan plasma dari sampel darah lebih tinggi 15-20% dibandingkan perolehan serum3. Tidak ada gangguan yang disebabkan proses pembekuan Post - Coagulation tidak terjadi

Risiko rendah terhadap Hemolisis dan Trombositolisis• Pada orang sehat plasma mengandung kadar hemoglobin bebas 10 x lebih rendah dibandingkan dalam serum• Dalam plasma trombosit tetap utuh Tidak terjadi pseudohyperkalemia yang dapat ditemukan bila menggunakan sampel serum

Dependence of Plasma - serum difference in Potassium on Platelet Count in Blood

Yang kurang menguntungkan dari Sampel Plasma dibandingkan sampel serum

1. Pemeriksaan protein elektroforesis akan terganggu pengaruh fibrinogen2. Antikoagulan dapat menggangu pemeriksaan (tergantung metode pemeriksaan)3. Kation dapat menggangu pemeriksaan ex : pada pemeriksaan lithium, Ammonium

Zat-zat Tambahan yang digunakan untuk

Pengambilan Darah

Additives of Color Codes Tubes

4. Pengiriman & Penyimpanan SpesimenMengapa kualitas spesimen menurun ? ? ?Beberapa penyebab :• Metabolisme dari sel-sel darah• Penguapan• Reaksi Kimia• Penguraian oleh mikroba• Proses Osmotik• Pengaruh cahaya• Diffusi gas

Bagaimana menjaga Sampel tetap “ Fresh “

1. Penuhi stabilitas analit dalam sampel2. Makin cepat pengiriman dan makin singkat penyimpanan akan meningkatkan keterhandalan hasil pemeriksaan3. Simpan spesimen dan sampel pada suhu yang lebih rendah dari suhu stabilitasnya. Kecuali ada ketentuan lain4. Tabung spesimen dan sampel selalu segera ditutp (kontak dengan udara sesedikit mungkin)5. Hindari pengocokan/guncangan terhadap spesimen darah untuk mencegah hemolisis6. Hindari penyimpanan whole blood

7. Sebaiknya spesimen darah sampai di laboratorium dalam waktu kurang dari 1 jam8. Untuk mencegah glikolosis dan menjaga stabilitas pH, kadar laktat gunakan zat inhibitor Sodium Flouride / lithium Iodoacetat9. Hindari efek cahaya Untuk pemeriksan Bilirubin, CK, Folic acid10. Hindari penyimpanan whole blood di refrigerator11. Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak-balik beberapa kali dan terlarut sempurna. Hindari terjadinya busa. 12. Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan konfirmasi /pengulangan

Recommended Storage Time andConditions for Analytical Samples

Apakah Sampel Lipemik Dapat Digunakan

Penyebab Sampel Keruh

• Konsentrasi Trigliserida tinggi (chylomicron, VLDL)• Adanya makromolekul dari lipoprotein• Kekeruhan dipengaruhi oleh komposisi lipoprotein • Bila sampel banyak mengandung chylomicron, sampel

akan keruh walaupun kadar trigliserida < 300 mg/dl• Kadar trigiserida > 800 mg/dl, sampel belum tentu

keruh• Sampel keruh dianggap faktor pengganggu• Sampel keruh ada kaitannya dengan keadaan klinis

pasien

Mekanisme sebagai Zat Pengganggu

• Sampel tidak homogen • Penggantian kandungan air dalam sampel ( + 10 % ) oleh

lipid• Prosedur fotometrik akan terganggu• Konsisten lipophilic akan menggangu reaksi antibodi –

antigen. Contoh : Elektroforesa, Kromatografi

Penanganan Sampel Keruh

• Sampel keruh dapat diukur dengan alat otomatis pada panjang gelombang spesifik• Ultra sentrifugasi• Gunakan metoda pemeriksaan yang dapat mengeliminasi pengaruh kekeruhan• Sebaiknya tipe kekeruhan (agak keruh, keruh, keruh seperti susu) dicatat dan dilaporkan• Aliquot dan simpan sampel yang belum mengalami perlakuan• Minta sampel baru yang tidak keruh (pengulangan pemeriksaan)

Hemolisis Sampel

Hemolisis adalah pelepasan konstituen sel darah kedalam plasma / serum

• Hemoglobin dilepaskan dari eritrosit• Trombosit lisis• Granulosit lisis

Mencegah In - Vitro Hemolisis

• Patuhi cara pengambilan darah yang benar• Gunakan sentrifus yang terkalibrasi• Gunakan plasma sebagi pengganti serum (bila diperbolehkan dalam prosedur)• Ikuti persyaratan sampel untuk pemeriksaan spesifik yang terpengaruh oleh hemolisis

PENANGANAN SPESIMEN1. Identifikasi Spesimen

Pastikan kebenaran identitas pasien sebelum

spesimen diambil.

Identitas pasien harus dijaga kebenarannya

selama proses pengambilan, transportasi,

proses pemeriksaan sampai dengan pembuatan

hasil lab.

Perhatikan beberapa parameter/analit

yang memerlukan penanganan khusus

sejak waktu pengambilan, transportasi

sampai dengan proses analisa.

Pengawetan Spesimen

3. Pemisahan dan Penyimpanan Spesimen

Plasma atau serum harus segera dipisahkan dari sel darah.

Pemisahan serum dari proses pembekuan yang

belum sempurna akan terbentuk benang fibrin

yang akan merusak jarum sampel pada instrumen.

Proses pembekuan darah hingga sempurna terjadi

dalam waktu 30 menit.

Pastikan pada saat sentrifugasi tabung spesimen tertutup.

Apabila serum/plasma tidak segera diperiksa,

simpan spesimen dalam kondisi tabung tertutup

pada suhu 40C atau –200C atau suhu kamar sesuai

persyaratan/stabilitas analit yang akan diperiksa.

Karakteristik Mutu pada Proses Pemeriksaan Laboratorium:

Persiapan Harian

Persyaratan Spesimen

Penanganan Spesimen

Turn Around Time

SDM Kompeten

Faktor – Faktor Analitik

Karakteristik Mutu pada Proses Pemeriksaan Laboratorium:

CPRR (Cost Per Reportable Result)

Metode Pemeriksaan

Metode/Sistem QC

Kemampuan Alat

Fasilitas

Keselamatan, Kesehatan Kerja & Lingkungan

Karakteristik Mutu Produk yang harus dipenuhi:

Presisi Akurasi Sensitifitas Analitik Spesifitas Analitik Interferensi Rentang Linearitas Stabilitas Reagen