1

Tinjauan Kepustakaan

Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik dengan Gejala Psikotik

Fokus pada Penatalaksanaan

Izzatul Fithriyah*

Hendy M. Margono**

E-mail: izza.unair@gmail.com

ABSTRACT

Bipolar disorder is a brain disorder characterized by altered mood, thought, energy and

behavior. This disorder is characterized by episodes of mania, hypomania, mixed and major

depression. Mania is a behavioral syndrome that manifested of euphoric mood or irritability,

with several other signs, such as flight of idea and increase self confidence. Diagnosis of

bipolar disorder is difficult because of psychotic symptoms that overlap with other

psychiatric disorders, schizophrenia and Schizoaffective. It caused bipolar disorder

undiagnosed and untreated well. The goal of treatment is remission of symptoms, returned in

psychosocial functioning perfectly, and prevention against recurrent relapses. In determining

the algorithm of bipolar disorder should be considered efficacy, tolerability, efficacy and

safety of medications for patient. However, bipolar disorder treatment effective if done

comprehensively. Comprehensive Therapy include pharmacotherapy and psychotherapy.

Keywords: bipolar mania, psychotic symptom, therapy

* Dokter umum, peserta PPDS I Ilmu Kedokteran Jiwa Depatemen/SMF Ilmu Penyakit Jiwa FK

Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

** Guru Besar, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa/Psikiater (Konsultan), Staf pengajar pada

Depatemen/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

Surabaya.

2

I. PENDAHULUAN

Gangguan bipolar yang dikenal sebagai manic-depresive illness adalah penyakit medis

yang mengancam jiwa karena adanya percobaan bunuh diri yang cukup tinggi pada populasi

bipolar, yaitu 10-15%. Gangguan bipolar adalah suatu penyakit jangka panjang dan episodik

dengan berbagai macam variasi perjalanan penyakit. Gangguan bipolar sering tidak diketahui

dan salah diagnosa dan bahkan bila terdiagnosa sering tidak terobati dengan adekuat (Evans

2000; Tohen & Angst 2002; Toni et al 2000).

Diagnosis gangguan bipolar sulit dibuat karena gejala gangguan bipolar yang

bertumpang tindih dengan gangguan psikiatrik yang lain yaitu skizofrenia dan skizoafektif.

Hal ini mengakibatkan prevalensi gangguan skizoafektif, skizofrenia, dan gangguan bipolar

berbeda-beda pada setiap penelitian yang dilakukan.

Gangguan bipolar mempunyai prognosis yang relatif baik terutama untuk gangguan

bipolar yang bentuk klasik. Perjalanan penyakit gangguan bipolar sangat bervariasi dan

biasanya kronik. Kekambuhan yang terjadi akan mengganggu fungsi sosial, pekerjaan,

perkawinan bahkan meningkatkan risiko bunuh diri. Terapi yang komprehensif diperlukan

pasien untuk mencapai kembali fungsinya semula dan kualitas hidup yang tetap baik. Terapi

komprehensif meliputi farmakoterapi dan intervensi psikososial (Amir 2012; Soetjipto 2012;

Yatham et al 2009).

II. SEJARAH

Gangguan bipolar pertama kali dideskripsikan oleh Aretaius of Cappadocia pada tahun

30 (Adams, 2000). Dalam sejarah kontemporer, Falret pada tahun 1854 mendeskripsikan

gangguan ini sebagai gangguan yang terpisah yang disebut folie circulaire. Kraepelin (1921)

juga mendefinisikan konsep yang terpisah dari dementia praecox atau skizofrenia. Menurut

Kraepelin, manic-depressive illness dikarakteristikkan sebagai perjalanan penyakit dengan

prognosis yang baik dan gejala mood pada fase akut. Bagi Kraepelin, perjalanan penyakit

adalah hal yang paling membedakan dengan skizofrenia. Kraepelin kemudian membagi

manic depresive illness menjadi ringan dan berat, gangguan afektif episode tunggal dan

periodik termasuk juga melankolia involusional.

III. DEFINISI

Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan

yang ditandai oleh adanya episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek

3

pasien dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek

disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain

berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode

manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,

episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang

melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode tersebut sering

terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak

esensial untuk penegakan diagnosis) (Depkes RI 2012).

IV. EPIDEMIOLOGI

Saat ini prevalensi gangguan bipolar dalam populasi cukup tinggi, mencapai 1,3-3%.

Bahkan prevalensi untuk seluruh spektrum bipolar mencapai 2,6-6,5%. Tujuh dari sepuluh

pasien pada awalnya misdiagnosis. Prevalensi antara laki-laki dan perempuan sama besarnya

terutama pada gangguan bipolar I, sedangkan pada gangguan bipolar II, prevalensi pada

perempuan lebih besar. Depresi atau distimia yang terjadi pertama kali pada prapubertas

memiliki risiko untuk menjadi gangguan bipolar. (Kusumawardhani 2012).

V. KLASIFIKASI GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV- text revised

(DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis yaitu gangguan bipolar I,

gangguan bipolar II, gangguan siklotimia, dan gangguan bipolar yang tak dapat

dispesifikasikan.

Pada makalah ini akan dibahas secara spesifik gangguan afektif bipolar episode kini

manik dengan gejala psikotik karena lebih dari 50% penderita gangguan bipolar pernah

mengalami gejala psikotik minimal satu kali dalam hidupnya terutama pada fase manik.

VI. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

Episode manik didefinisikan sebagai kesamaan karakteristik dalam afek yang

meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental,

dalam berbagai derajat keparahan. Berikut ini adalah kriteria episode manik menurut DSM

IV-TR

4

A. Mood elasi, ekspansif atau iritabel yang menetap, secara abnormal, selama periode

tertentu, berlangsung paling sedikit satu minggu (atau waktunya bisa kurang dari satu

minggu bila pasien masuk perawatan)

B. Selama periode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala di bawah ini menetap

dengan derajat berat yang signifikan:

a. grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

b. berkurangnya kebutuhan tidur (merasa segar dengan hanya tidur tiga jam)

c. bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakan untuk tetap berbicara

d. loncatan gagasan atau pengalaman subjektif adanya pikiran yang berlomba

e. distraktibilitas (perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yang tidak

relevan atau tidak penting)

f. meningkatnya aktivitas yang diarahkan ke tujuan (sosial, pekerjaan, sekolah, atau

seksual) atau agitasi psikomotor

g. keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang berpotensi

merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan, hubungan seksual yang

tidak aman, mengendara yang sembrono atau terlalu boros)

C. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran

D. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang jelas dalam fungsi

pekerjaan, aktivitas sosial yang biasa dilakukan, hubungan dengan orang lain, atau

memerlukan perawatan untuk menghindari melukai diri sendiri atau orang lain, atau

dengan gambaran psikotik

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung penggunaan zat (misalnya,

penyalahgunaan zat, obat atau terapi lainnya) atau kondisi medik umum (misalnya

hipertiroid)

Catatan:

Episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh terapi somatik (misalnya obat,

electroconvulsive therapy, terapi cahaya) tidak dimasukkan ke dalam diagnosis

gangguan bipolar I

(American Psychiatric Association, APA, 2000)

Gejala psikotik sering didapatkan pada episode manik dan depresi pada gangguan

bipolar. Pada 26 kali penelitian psikotik pada mania yang pernah dilakukan, Goodwin dan

5

Jamison menyimpulkan bahwa 58% pasien dengan gangguan bipolar memiliki riwayat

minimal satu kali mengalami gejala psikotik terutama pada fase mania.

6.1 Etiologi

Penyebab gangguan bipolar sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak

faktor yang mempengaruhi dalam gangguan bipolar yaitu faktor genetik, faktor biokimia,

faktor neurofisiologi, faktor psikodinamik, dan faktor lingkungan.

6.2. Bentuk Gejala Psikotik pada Gangguan Bipolar Episode Manik

Bentuk gejala psikotik yang sering ditemukan pada gangguan bipolar episode manik

yaitu gangguan proses pikir, halusinasi dan waham, psikosis inkongruen-mood, delirious

mania, katatonia, psikosis postpartum, dan cycloid psychosis.

VII. PENATALAKSANAAN HOLISTIK GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE

MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

7.1. Penatalaksanaan pada Fase Akut

7.1.1 Farmakoterapi pada Mania Akut

Pada mania akut, risiko perilaku agresif dan kekerasan harus dinilai pada semua

pasien. Selanjutnya, keamanan pasien dan tim medis harus pula diperhatikan. Pada fase akut,

perlu dipertimbangkan pengikatan dan penempatan pasien di tempat yang tenang (Amir

2012).

Tabel Rekomendasi Farmakologi untuk Gangguan Bipolar, Episode manik, Akut

(CANMAT & ISBD 2009) (Yatham et al 2009)

Pilihan Jenis Obat

Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, Quetiapin, Quetiapin XR,

Aripiprazol, Ziprasidon, Litium atau Divalproat + Risperidon, Litium atau

Divalproat + Quetiapin, Litium atau Divalproat + olanzapin, Litium atau

Divalproat + aripiprazol

Lini II Karbamazepin, ECT, Litium + divalproat, asenapin, litium atau divalproat

+ asenapin, paliperidon monoterapi

Lini III Haloperidol, chlorpromazine, Litium atau Divalproat + haloperidol, litium

+ Karbamazepin, Clozapin, Oksakarbazepin, tamoksifen

Tidak

direkomendasikan

Monoterapi gabapentin, topiramat, lamotrigin, verapamil, tiagabin,

risperidon + Karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

6

7.2 Penatalaksanaan pada Fase Rumatan

7.2.1 Farmakoterapi pada Fase Rumatan

Penatalaksanaan gangguan bipolar jangka panjang merupakan tantangan bagi klinisi

karena keberagaman gejala, tolerabilitas, dan riwayat respon terhadap pengobatan tiap

individu berbeda-beda. Berikut ini adalah terapi rumatan yang dianjurkan oleh seksi bipolar

PDSKJI

Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar I:

Lini I: Litium, Lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau

divalproat+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang, aripiprazol

Lini II: karbamazepin, litium+divaproat, litium+karbamazepin, litium atau

divalproat+olanzapin, litium+risperidon, litium+lamotrigin, olanzapin+fluoksetin

Lini III: penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan

Electroconvulsive therapy, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-

3, penambahan okskarbazepin (Soetjipto 2012).

7.3 Pemilihan Stabilisator mood

Tabel Pilihan Terapi Stabilisator Mood untuk Mania (The Expert Consensus Guideline

Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)

Presentasi Klinis Stabilisator mood yang

dianjurkan

Stabilisator mood pilihan lain

Mania dengan gejala

psikotik

Divalproat

Litium

Karbamazepin

Mania tipe disforik atau

mania campuran murni

Divalproat

Litium

Mania tipe eforik Litium

Divalproat

Hipomania Litium

Divalproat

Yang dicetak tebal dan miring: pilihan terapi utama

7.4 Pemilihan Antipsikotik

Penambahan antipsikotik pada stabilisator mood adalah terapi pilihan pada mania dengan

gejala psikotik dan juga dapat membantu pada beberapa tipe mania yang lain. Berikut ini

adalah kriteria untuk pemakaian jangka panjang antipsikotik atipikal pada gangguan bipolar:

7

1. Pasien dengan episode kini manik yang berat dengan gejala psikotik

2. Pasien dengan riwayat kekambuhan setelah berhenti memakai antipsikotik atipikal

3. Pasien dengan riwayat dominan episode manik

4. Pasien yang refrakter terhadap pemberian stabilisator mood

5. Siklus cepat

6. Pasien dengan tolerabilitas yang baik terhadap antipsikotik atipikal (Vieta 2009).

Tabel Pilihan terapi antipsikotik untuk mania (The Expert Consensus Guideline Series,

Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)

Presentasi klinis Antipsikotik yang dianjurkan Antipsikotik pilihan lain

Mania dengan gejala

psikotik

Olanzapin

Antipsikotik konvensional

potensi tinggi

Risperidon

Antipsikotik konvensional

potensi sedang

Quetiapin

Mania tipe eforik,

disforik dan campuran

murni

Olanzapin

Risperidon

Antipsikotik konvensional

potensi tinggi atau sedang

Quetiapin

Hipomania Tidak ada pilihan lini pertama Olanzapin atau risperidon jika

antipsikotik diperlukan

7.5 Intervensi Psikososial

Intervensi psikososial yang dapat dilaksanakan pada gangguan bipolar yaitu

pskoedukasi, Cognitive-behavioral therapy (CBT), Family-focused therapy (FFT), Terapi

ritme sosial dan interpersonal.

IX. RINGKASAN

Gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan yang tersifat oleh

episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitas

jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi

dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai

pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Gejala psikotik sering didapatkan pada gangguan

bipolar episode manik. Beberapa penelitian menunjukkan gejala psikotik yang sering

muncul yaitu gangguan proses berpikir, waham, halusinasi, psikosis yang inkongruen mood,

8

katatonia, dan delirious mania. Hal ini yang membuat gangguan bipolar sering salah

diagnosa dengan skizofrenia dan skizoafektif.

Dalam melaksanakan terapi gangguan bipolar khususnya episode manik, seorang klinisi

harus memastikan diagnosis dengan melakukan penilaian awal. Pada stadium awal algoritme

menggunakan terapi yang sederhana (monoterapi) karena mempertimbangkan keamanan,

tolerabilitas, kemudahan dalam penggunaan, dan profil efek samping sedangkan pada

stadium akhir menggunakan beberapa obat. Bagaimanapun, terapi gangguan bipolar efektif

jika dilakukan secara komprehensif. Terapi komprehensif meliputi farmakoterapi dan

intervensi paikososial. Beberapa intervensi psikososial yang terbukti efektif untuk penderita

gangguan bipolar yaitu Cognitive-behavioral therapy, psikoedukasi, family-focused therapy,

serta terapi ritme sosial dan interpersonal. Prognosis gangguan bipolar sangat bervariasi

tergantung pada banyak faktor yang mempengaruhi.

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder, 4th Edition, Text Revision, Washington DC, American Psychiatric

Association

Amir N, 2010. Gangguan Mood Bipolar: Kriteria Diagnostik dan Tatalaksana dengan Obat

Antipsikotika Atipik. Badan Penerbit FKUI, Jakarta

Amir N., 2012. Tata Laksana Gangguan Bipolar, Episode Manik, Fase Akut. Dalam:

Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press.

Hal 1-6

Bowden CL, 2005, Atypical Antipsychotic Augmentation of Stabilisator mood Therapy in

Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 3]:12-19

Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M, Svensson K

(2005) A Randomized, Double Blind, Placebo Controlled, Efficacy and Safety Study of

Quetiapin or Litium as Monotherapy for Mania in Bipolar Disorder. J clin Psychiatry

2005;66:111-121. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/seroquel/seroquel-

mania-2005.pdf

Cavanagh J, 2004, Epidemiology and Classification of Bipolar Disorder, Dalam: Power M

(ed.), Mood Disorder: A handbook of Science and Practice, John Willey and Sons ltd.,

England, hal 203-220

Daeng B.H., 2012. Penatalaksanaan Depresi Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I

Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 7-13.

9

Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 1993. Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama.

Jakarta. P: 118-120

Dunayevich E, Keck PE, 2000, Prevalence and Description of Psychotic Feature in Bipolar

Mania. Current Psychiatry Reports 2000, 2;286-290

Evans D.L., (2000) Bipolar Disorder: Diagnostic Challenges and Treatment Considerations. J

Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13);26-31. diunduh dari

http://altcancerweb.com/bipolar/treatmentguidelines/treatmenyguidelines-bipolar-states-

2000.pdf

Kusumawardhani A.A.A.A., 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan

Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 29-36.

Maneros A., Rottig S, Rottig D., Tscharntke A., Brieger P., (2009) Bipolar I disorder with

mood-incongruent psychotic symptoms- A comparative longitudinal study. Eur Arch

Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259;131-136. Diunduh dari

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00406-007-0790-7?CI=true

McIntyre RS, Konarski Z, 2005, Tolerability Profiles of atypical Antipsychotics in the

Treatment of Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 3]:28-36

Sachs GS, printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, 2000, The Expert Consensus

Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder. Mc Grow-Hill Healthcare

Information Progress, New York, hal 16-24

Saddock BJ., & Saddock VA., (2007). Schizotypal Personality Disorder. Kaplan & Sadock’s

Synopsis of Psychiatry : behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 10th Edition.

Philadelphia USA. Lippincott Williams & Wilkins. P:796

Soetjipto, 2012. Terapi Rumatan pada Pasien Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah

Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 14-22

Sonny TL, Tanra AJ, 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan

Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 92-97

Soreff S, 2011. Bipolar Affective Disorder. Medscape’s Drug and Disease reference

Suppes T, Dennehy EP, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, Keck PE,

Sachs GS, Crisman ML, Toprac MG, Shon SP, 2000, Report of the Texas Consensus

Conference Panel on Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000, J Clin Psychiatry

2002;63:288-299. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/tratment-

guidelines/texas-concensus-conference-panel-medication-treatment-bipolar-2000

10

Tohen M dan Angst J, 2002. Epidemiology of Bipolar Disorder. In MT Tsuang & Tohen M

(Eds.), Textbook in Psychiatric Epidemiology second edition (pp. 427-447). New

Jersey: John Wiley & Sons, Inc

Toni C., Perugi G., Mata B., Madaro D., Maremmani I., Akiskal H.S., (2000) Is mood-

incongruent manic psychosis a distinct subtype?. Eur arch psychiatry Clin Neurosci

(2001) 251:12-17. Diunduh http://msrc.fsv.edu/system/files/TonieCetal2001ismood-

incongruentmanicpsychosisadistinctsubtype

Vieta E, 2009. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice 2nd edition. London, Current

Medicine Group Ltd.

Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beauliu S, O’Donovan C, McQueen G,

McIntyre RS, Sharma V, Ravindran, Young LT, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E,

Calebrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F, 2009. Canadian Network for Mood and

Anxiety Treatment (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorder

collaborative update of CANMAT guidelines for management of patient with bipolar

disorder: update 2009. Bipolar Disord. May; 11:225-255.

Zarate CA., 2000, Antipsychotic Drug Site Effect Issues in Bipolar Manic Patients, J Clin

Psychiatry 2000;61:52-61. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/atypical-

antipsychotic/antipsychotic-drug-site-effect-bipolar-mania.pdf