ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Chloé CARLIERMarine LECOINTEHélène LOUVART

CUMP- SAMU 59Consultations du psychotraumatisme, Psychiatrie générale, CHRU Lille

École d’infirmiers, DOUAIMai 2007

2ème moitié du 19ème siècle Duchesne (France) et Erichsen (GB) : accidentés de chemins de fer

1884Oppenheim : « névrose traumatique » et « traumatisme psychologique »

1919Janet : « traumatisme psychique » et « symptôme de l’accrochage »

1907 Honigmann : « névrose de guerre »

Shell shock : approche organisciste

RAPPELS HISTORIQUES

1919Freud : « névrose de guerre », conflit intrapsychique entre moi pacifique et moi guerrierSituation traumatique surprend les défenses psychiques qui sont dépassées

1980Guerre du Vietnam : pathologie séquellaire chez les vétérans « Post Traumatic Stress Disorder », notion réactive et temporaire

Évolution nosographiqueDSM III R : notion de duréeDSM IV : définition d’un événement traumatique comprend la réponse émotionnelle

Se voulant athéorique le DSM récuse le terme de névrose concept de stressAujourd’hui syndrome psychotraumatique pour souligner les différences entre stress et trauma

I. Concept de StressA. Les agents stressants1. La durée2. La nature

B. La réponse au stress1. Approche physiologique2. Approche psychologique

II. Concept de TraumaA. Événement traumatogène

B. Conséquences post-traumatiques immédiates, à court et à long terme1. Stress adapté et stress dépassé2. L’État de Stress Post-Traumatique3. L’état de stress aigu4. L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel

PLAN

C. Facteurs de vulnérabilité1. Facteurs pré-trauamatique2. Facteurs péri-traumatique3. Facteurs post-traumatiqueD. Modèles de l’ESPT1. Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960)2. Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989) 3. Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986)E. Comorbidité de l’ESPT

III. Travailler auprès de victimes traumatiséesA. La communication soignanteB. Le contexte traumatique : un contexte particulierC. Les capacités de l’infirmier D. Rôle du thérapeute ≠rôle de l’infirmier

Événements traumatogènes

Multiples tracas quotidiens

Événements de vie majeurs

STRESS STRESS STRESS

REACTION D’ADAPTATION

Le stress : de l’adaptation à la pathologieLe stress : de l’adaptation à la pathologie

TRAUMATISME PSYCHIQUE

I. Le concept de stress

Tous les stimuli que l’organisme perçoit comme une menace à sa préservation ou à la satisfaction des besoins physiques ou psychologiques

3 caractéristiques principales

La durée La nature L’aspect concret ou relationnel

A. Les agents stressants

Les agents stressants

Ex : Accidents de voiture, AgressionsViols

Ex : Surcharge professionnelleConflits avec les beaux-parentsLes embouteillages pour se rendre au travail ou rentrer chez soi

1) La durée

SoudainSoudainVécu comme

dangereux ou incontrôlables

Chroniques et répétitifsChroniques et répétitifs la réaction du sujet devient

permanente ou très fréquente État d’épuisement

L’accumulation d’un certain nombre de points de stress dans les 2 années précédentes les risques de présenter une maladie physique ou psychologique

2) La nature

Les agents stressants peuvent recouvrir

Changements existentiels

Tracas quotidiens

Stresseurs professionnels

Échelle de Holmes et Rahe (1967)

Certains événements peuvent impliquer des changements nécessitant des efforts d’adaptation et de réajustement de la part de l’individu

Les changements existentiels

Les agents stressantsLes caractéristiques

Mort d’un conjoint 100Divorce 73Séparation conjugale 65Temps passé en prison 63Mort d’un proche dans la famille 63Blessure ou maladie 53Mariage 50Licenciement 47Reprise de vie conjugale 45Mise à la retraite 45Ennui de santé d’un parent proche 44Grossesse 40Problèmes sexuels 39Arrivée d’un nouveau membre dans la famille 39Difficultés professionnelles significatives 39Modification de situation financière 38Mort d’un ami intime 37Changement de situation professionnelle 36Multiplication de disputes conjugales 35Hypothèque ou dette importante 31Changements de responsabilités professionnelles 29

Enfant quittant la maison 29Problèmes avec les beaux-parents 29Exploit personnel marquant 28Conjoint se mettant à travailler ou s’arrêtant 26Début ou fin de scolarité 26Changement de conditions de vie 25Modification d’habitudes personnelles 24Difficultés avec un patron 23Changements d’horaires / de conditions de travail 20Déménagement 20Changement d’école 20Changement de loisirs 19Changement religieux 19Changement d’activités sociales 18Hypothèque ou emprunt minime 17Changements dans les habitudes de sommeils 16Changement du rythme de réunions de famille 15Changement des habitudes alimentaires 15Vacances 13Noël 12Infractions mineures à la loi 11

Les changements existentiels (Holmes et Rahe, 1967)

43 items, pondérés en fonction du degré de changement (effort d’adaptation et de réajustement) qu’implique l’événement

Les agents stressantsLes caractéristiques

Soucis pour l’avenir

Pris isolément : caractère stressant réduitMAISMAIS

leur répétitivité stresseurs à prendre en compte

Soucis ménagers Tracas de santé

Pression du temps

Problèmes relationnels

Problèmes d’environnement

Soucis financiers

Tracas professionnels

Le stress résulterait aussi (et surtout) de l’accumulation quotidienne d’une multitude de petites contraintes, irritations et frustrations

Tracas quotidiens

Présents dans de multiples contextes

Nombreux

Stresseurs professionnels

3 catégories de stresseurs :

Physiques

Sociaux

Psychologiques

Causes du stress professionnel

Caractéristiques de la tâche

Interface travail/famille

Interactions sociales

Exercice de responsabilité

Climat social

Contraintes psychologiques dues à la situation

1. Approche physiologique (premiers travaux sur le stress)

Stress = réponse physiologique de l’organisme à toute demande qui lui est faite

Dépense énergie

B . La réponse au stress

Rats + différents agents stressants de nature physique (bruits, froid, chocs électriques,…)

Mesure des constantes physiologiques

Face à une agression, tout organisme présente une

réaction bio-physiologique standardd’alarme et de défense.

Les travaux de Hans Selye (1956)

le Syndrome Général d’Adaptation (SGA)

Les 3 phases du SGA

Niveau normal de la résistance

A partir de 1950, Selye attache au SGA le nom de : STRESS

Phased’épuisement

Effondrement des défenses

Phased’alarme

Mobilisation urgente

des moyens de défense

Phase de résistance

Maintien de la défense Reconstitution des réserves d’énergie

Hypothalamus

Hypophyse

Cortico-surrénalesLibération de cortisol

des dépenses énergétiques de la réponse inflammatoire de la réponse immunitaire

Hypothalamus

Système nerveux sympathique

Médullo-surrénalesNA, A

réponses cardiovasculaires respiration

transpirationEnvoi du volume sanguin

vers les muscles activité mentale métabolisme

Concentrations circulantes

ACTH CORTISOL

Temps

50

100

02’ 5’ 15’ 30’

A

NA

Cinétique de la réponse au stress

la réponse « la réponse « fight or flightfight or flight » » (le combat ou la fuite)(le combat ou la fuite)

de l’énergie disponible pour les muscles

de la perfusion des muscles et organes vitaux

du rythme cardiaque de la pression artérielle

Mobilisation du glucose

Utilité de la réponse au stress

Stress = réaction d’alarme et de défense

indispensable à la survie de l’individu

réponse dépendant d’un système biologique développé au cours de l’évolution animale

But : rétablir l’équilibre intérieur rompu par les demandes extérieures

MAIS études chez le rat...

Conclusion : l’approche physiologique

2. L’approche psychologique du stress

Les réponses à un agent stressant donnéLes réponses à un agent stressant donné

ne sont pas stéréotypéesne sont pas stéréotypées

La nouveauté de la situationLa nouveauté de la situation

L’importance des buts personnels menacésL’importance des buts personnels menacés

La possibilité de contrôler la situationLa possibilité de contrôler la situation

La capacité à prévoir l’évolution des événementsLa capacité à prévoir l’évolution des événements

Facteurs jouant un rôleFacteurs jouant un rôle

A stresseur égal, A stresseur égal, réactions de stress souvent inégalesréactions de stress souvent inégales

Il existe des processus intermédiaires que l’organisme interpose entre l’événement stressant et lui-même

La perception de la situation

Stress => stress perçu

Menace

Ressources

FACE À UNE SITUATION LE SUJET ÉVALUE

2. sa capacité à faire face

1. l’agent stressant

Il y a stress lorsque la menace est évaluée comme supérieure aux ressources

Le stress perçu = double évaluation

Perception d’une capacité à faire face

Perception d’une incapacité à faire face

Evaluation primaire

Perception d’une menace Pas de perception d’une menace

Réaction de stress Pas de réaction de stress

Evaluation secondaire

Le modèle transactionnel de Lazarus & Folkman (1984)

Stresseurs

Rôle essentiel de la connaissance de notre propre Rôle essentiel de la connaissance de notre propre capacité à contrôler la situation :capacité à contrôler la situation :

le contrôle perçule contrôle perçu

Ressources personnelles perçues

Ressources sociales perçues

CONTRÔLEPERÇU

Stratégies (efforts cognitifs et comportementaux) mises en place par le sujet pour faire face à la situation stressante

(stratégies d’ajustement = coping)

Stratégies centrées sur l’émotion

Stratégies qui visent à aménager, réduire ou réguler les émotions de détresse provoquées par le stresseur

Stratégies centrées sur le problèmeStratégies d’approche du stresseur qui visent à agir pour réduire les exigences de la situation et/ou augmenter les propres ressources du sujet pour y faire face

Résolution de problème, recherche d’informations, acceptation de confrontation, esprit combatif

Prise de distance, intellectualisation, évitement, bulle, réévaluation positive, recherche de soutien social, toxiques

Dans l’approche psychologique du stress, le stress n’est plus seulement physiologique, il est devenu un stress perçu

En conséquence, les facteurs à prendre en compte sont :

l’importance que le sujet accorde à l’agent stressant et non l’agent stressant lui-même

le sentiment subjectif de contrôle qu’il a sur l’agent stressant

Conclusion : l’approche psychologique

La réaction de stress peut être

BENEFIQUE

Mobilisation de toutes les ressources de l’individu pour

s’adapter

NOCIVE

Mobilisation des ressources de façon inadéquate ou insuffisante

Utilité de la réponse au stress

Événement impliquant la mise en danger de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui

+Peur intense, sentiment d’impuissance ou d’horreur

Accidents causés par la main de l’homme

ou erreur technique

(accident de la circulation, de travail…)

Actes de violence interpersonnels

(agression physique/sexuelle,braquage, prise d’otage…)

Catastrophes naturelles

(inondation, tremblement de terre…)

II. Concept de Trauma

A. Évènement traumatique

Prévalence des événements traumatisants

Type d’événement Prévalence (%)Mort soudaine est imprévue d’un proche 60%

Agressions 38%

Témoin de quelqu’un gravement blessé ou tué 29%

Accident grave de voiture 28%

Menacé d’une arme 25%

Désastre naturel 17%

Battu sévèrement 11%

Viol 6%

Agression sexuelle 6%

Diagnostic imprévu de maladie mortelle 5%

Combat militaire 2%Kessler et al. (1995)

Pourquoi ? Comment ?

Je suis un rescapé,

J’ai vu la mort de près, j’ai vu la mort en face, je me suis

vu mort,

Je suis revenu de parmi les morts,

Mais aussi : pourquoi moi ? Qu’ai je fait ?

Le discours du sujet :

Un événement traumatogène peut entraîner chez certains individus des difficultés sévères

à court terme (État de Stress Aigu, ESA) et/ou à long terme (État de Stress Post-Traumatique,

ESPT)

B. Conséquences post-traumatiques immédiate, à court et long terme

Intensité

du stress

ressenti

STRESS ADAPTESTRESS ADAPTE

STRESS DEPASSESTRESS DEPASSE

Émotions > Cognitions

Cognitions > Émotions

Sidération stuporeuseAgitation

Fuite paniqueAction automatique

Focalisation de l’attentionMobilisation de l'énergie

Incitation à l’action

Un stress peu intense permet de faire face à la situation Un stress peu intense permet de faire face à la situation (stress adapté), (stress adapté),

mais trop intense il peut entraîner des réactions inappropriées mais trop intense il peut entraîner des réactions inappropriées (stress dépassé)(stress dépassé)

1. Stress adapté et stress dépassé

Réaction utileRéaction utile

focalisatrice d’attentionmobilisatrice d'énergieincitatrice à l’action

Réaction d’exceptionRéaction d’exception

se déroule sous tension psychiquecoûteuse en énergies’accompagne de symptôme gênantssuivie d’une sensation d’épuisement + soulagement

Stress adapté

Quand le stress est dépassé, l’individu peut présenter 4 types de réponse

Sidération stuporeuseSidération stuporeuse

Fuite paniqueFuite panique

Action automatiqueAction automatique

AgitationAgitation

Avec 3 points communs

Incapacité à élaborer une décision adaptée

Impression d’être dans une bulle hypnotique

Impression de décrocher de la réalité

Stress dépassé

Sidération stuporeuseSidération stuporeuse

Stupeur

Immobilité

Fuite paniqueFuite panique

Soustraction brutale au danger

Fuite de la zone de catastrophe n’importe où et n’importe comment

Parfois presque adaptée

Mais souvent inadaptée voire suicidaire

Contagion panique collective

Séquence, spontanée ou par mimétisme, de gestes automatiques

Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adapté

Action automatiqueAction automatique

Incoordonnée et stérile

Besoin impérieux d’agir

Impulsion irréfléchie

Gesticulation désordonnée

AgitationAgitation

Symptômes de reviviscences

Symptômes d’évitement

Hyperactivité neurovégétative

Altération du fonctionnement social et professionnel

ESA ESPT

Exposition à un évènement traumatique etpeur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur

Durée : 2 jours à 4 semaines Durée > 1 mois1-3 mois : aigu> 3 mois : chronique

Symptômes dissociatifs

Critères diagnostiques de l’ESA et de l’ESPT (DSM IV)

la mise en jeu de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui

Exposition du sujet à un événement caractérisé par :

la provocation d’une peur intense, d’un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

A1

A2

2. État de Stress Post-Traumatique

Critère A

Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes

- « Le souffle de l’explosion m’a propulsé au sol… Après, il y a eu un silence de mort et j’ai mis quelques minutes à réaliser que j’étais toujours vivant et à me relever. »

A1

- « Quand j’ai vu arriver la voiture, je savais que quoique je fasse, je ne pourrai pas l’éviter »- « La peur me paralysait complètement. J’étais submergé »- « J’entendais les hurlements de douleur du gars. En même temps, je recevais une pluie de choses que je ne parvenais pas à identifier… J’ai ressenti de l’horreur quand j’ai compris qu’il s’agissait de lambeaux de chair humaine et du sang »

A2

Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement, provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions

B1

Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse

B2

Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire

B3

Critère B : les symptômes de reviviscence

Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause

B5

Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause

B4

Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes

- « Je n’arrête pas d’avoir des images du braquage »- « Je ne peux pas m’empêcher de penser sans arrêt à cet accident »

B1

- « Je me réveille tout en sueur après avoir fait des rêves de violence »- « Je fais des cauchemars dans lesquels je revois le cadavre »

B2

- « A certains moments, j’entends encore la voix de mon agresseur »- « Quand j’ai senti cette odeur de brûlé, j’ai eu une image très forte de l’incendie »

B3

- « Hier dans le métro, j’ai croisé un homme qui ressemblait à mon agresseur et je me suis senti très en détresse »- « Je me suis sentie si vulnérable quand je suis remontée en voiture »

B4

- « Je me sens paniquée dans un endroit public, j’ai peur des autres »- « Quand je monte en voiture, j’ai des palpitations et mes mains sont moites »

B5

Efforts pour éviter les pensées, les sentiments, ou les conversations associés au traumatisme

C1

Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme

C2

Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme

C3

Critère C : les symptômes d’évitement

Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes

- « Je refuse à tout prix de parler de l’accident »- « Je me force pour ne pas penser à mon agression et je tente de me changer les idées »

C1

- « Je cherche plein d’excuses pour ne pas aller en centre-ville »- « J’évite de rencontrer des collègues de travail, cela me rappelle trop de mauvais souvenirs »

C2

- « C’est bizarre, je suis incapable de me rappeler son visage »- « Je suis incapable de me souvenir de ce que j’ai fait juste avant l’incendie »

C3

Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités

C4

Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres

C5

Restriction des affects (e.g. incapacité à éprouver des sentiments tendres)

C6

Sentiment d’avenir « bouché » (e.g. penser ne pas pouvoir faire sa carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie)

C7

Critère C : les symptômes d’émoussement

Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes

- « Je me désintéresse complètement des autres; ce qu’ils vivent me laisse froid »- « Même avec mes amis, je me sens seul. Je me sens si différent des autres maintenant »

C5

- « je me sens incapable d’exprimer de l’affection à ma femme depuis le vol. Et je n’ai plus aucun désir pour elle »- « Je dois me forcer pour montrer de l’intérêt et de la tendresse à mes enfants »

C6

- « Je ne crois plus que je pourrais mener une vie normale à nouveau »- « Je me sens dans un cul-de-sac, l’agression a détruit tous mes rêves d’avenir et ma confiance en moi; ça m’a brisé »

C7

Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu

Irritabilité ou accès de colère

Difficultés de concentration

Hyper-vigilance

Réaction de sursaut exagérée

D1

D2

D3

D4

D5

Critère D : hypertonie neurovégétative

Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes

- « Je suis incapable de dormir dans le noir. J’attends le lever du jour. Mon sommeil est agité et non récupérateur »- « Je me réveille à 3h du matin et je suis incapable de me rendormir »

- « Je n’ai aucune tolérance. Tout le monde me tape sur les nerfs ! »- « Je suis devenu soudainement très irritable. J’explose à la moindre contrariété »

- « J’oublie plein de choses, il faut que je me fasse des listes »- « Je suis incapable de lire un livre. Quand j’essaie, je dois relire plusieurs fois la même page »

- « Je me sens tout le temps sur mes gardes »- « Je suis toujours sur le bout de ma chaise, incapable de me détendre »

- « Je sursaute au moindre bruit suspect »- « Je réagis de façon exagérée »

D1

D2

D3

D4

D5

Critère E : Durée de plus d’un mois

Les symptômes B, C et D Les symptômes B, C et D doivent durer depuis plus d’un mois doivent durer depuis plus d’un mois

pour diagnostiquer pour diagnostiquer un État de stress post-traumatiqueun État de stress post-traumatique

Critère F : Détresse importante

La perturbation entraîne La perturbation entraîne une souffrance une souffrance

cliniquement significative cliniquement significative ou une altération du fonctionnement ou une altération du fonctionnement

social, professionnel ou social, professionnel ou dans d’autres domaines importantsdans d’autres domaines importants

Critères diagnostiquesCritères diagnostiques Minimum requisMinimum requis

A. Événement traumatiqueA. Événement traumatique A1A1 Menace à sa vie, à son intégrité physique

A2A2 Présence de peur intense, d’horreur ou d’impuissance

B. ReviviscencesB. Reviviscences 1 des 5 symptômes possibles

C. Evitement et émoussementC. Evitement et émoussement 3 des 7 symptômes possibles

D. HyperactivitéD. Hyperactivité 2 des 5 symptômes possibles

E. Durée d’un moisE. Durée d’un mois Durée minimale d’un mois symptomatique

F. Détresse significativeF. Détresse significative Détresse et séquelles des sphères significatives

Minimum requis

Critère ACritère A un comportement désorganisé ou agité peut se

substituer aux manifestations de peur intense, de sentiment d’impuissance ou d’horreur

Critère BCritère B on peut relever la présence de rêves effrayants

sans contenu reconnaissable

Chez les jeunes enfantsChez les jeunes enfants on relève fréquemment des reconstructions tout à

fait spécifiques et précises du traumatisme

Particularité chez l’enfant

Comporte des similitudes avec l’ESPTPrincipale différence : symptômes dissociatifs

3. État de Stress Aigu

opérationnalisation de ce que nous pourrions opérationnalisation de ce que nous pourrions appeler familièrement un « état de choc »appeler familièrement un « état de choc »

Critère A : le sujet a été exposé à un événement traumatiqueMêmes critères A1 et A2 de l’ESPT

Critère B : présence de symptômes dissociatifs

Critère C : l’événement traumatique est constamment revécuMême critère B de l’ESPT

Critère D : évitement des stimuli associés au traumatismeMêmes critères C1, C2 et C3 de l’ESPT

Critère E : présence de symptômes d’activation neurovégétativeMême critère D de l’ESPT

Critère F : détresse importanteMême critère F de l’ESPT

Critère G : durée de moins d’un mois

Critère H : la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance

Critères diagnostiques

Durant l’événement ou après, l’individu a présenté au moins 3 des symptômes dissociatifs suivants

Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle

Une réduction de la conscience de son environnement

Une impression de déréalisation

Une impression de dépersonnalisation

Une amnésie dissociative

B1

B2

B3

B4

B5

Critère B : les symptômes dissociatifs

Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes

- « Étonnamment, alors que je voyais ma collègue pleurer et trembler, je ne ressentais rien »- « Ce qui se passait devant moi me laissait froid, comme si je n’étais pas concerné »

B1

- « J’avais l’impression que les choses se déroulaient comme dans un film dont j’étais le spectateur »- « C’était comme si j’étais dans un rêve: tout me paraissait irréel »

B3

- « Après l’accident, ma jambe blessée m’apparaissait deux fois plus grande que l’autre »- « Pendant toute la journée, j’ai eu l’impression que mon cerveau était déconnecté de mon corps »

B4

- « Les collègues sont venus me chercher, mais je n’en ai aucun souvenir »- « Pendant tout le trajet qui mène à la salle des coffres, c’est le trou noir »

B5

- « Par moment, j’étais incertain de l’endroit où je me trouvais »- « Pendant le braquage, pour moi, les choses se déroulaient au ralenti »

B2

Les séquelles psychotraumatiques Les séquelles psychotraumatiques peuvent handicaper profondément le peuvent handicaper profondément le

fonctionnement social et professionnel fonctionnement social et professionnel des victimesdes victimes

Sont touchés :Sont touchés :Le travailL’écoleLa maisonLes relations interpersonnelles avec la famille et les amisL’utilisation des temps de loisir

Keller (1987) montre que cette altération persiste à un an.

Altération du fonctionnement social et professionnel

4. L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel

Étude réalisée auprès de 391 victimes d’un accident de la route (Chan, Air & McFarlane, 2003)

Type de victimesType de victimes Coût des soinsCoût des soins Coût économiqueCoût économique

Victimes souffrant d’un ESPT

7 662 A$ 15 592 A$

Victimes indemnes d’ESPT

4 377 A$ 9 454 A$

Le coût économique de l’ESPT est important

Présence du Présence du troubletrouble

Pourcentage d’accidentés de la route ayant repris le Pourcentage d’accidentés de la route ayant repris le travail à 8 moistravail à 8 mois

Avec ESPT 58%

Sans ESPT 89%

Données tirées de Matthews (2005)

Arrêt de travail

L’ESPT allonge la durée des arrêts maladieL’ESPT allonge la durée des arrêts maladie

En cause:Symptômes post-

traumatiques dépressifs et/ou de dépendance

Impact négatif

Relations avec le conjoint et les enfants

Tensions, disputes ou même ruptures

Des difficultés relationnelles souvent majeures

Difficultés supplémentaires quand

l’événement traumatisant s’est produit sur le lieu

de travail

retour

au travail

Des difficultés relationnelles

La symptomatologie peut La symptomatologie peut influencer les relations avec l’employeur ou les collèguesinfluencer les relations avec l’employeur ou les collègues

favoriser une perte d’intérêt, une diminution de la productivité…favoriser une perte d’intérêt, une diminution de la productivité…

Remontée des pensées intrusives

et de l’anxiété

Exposition à un évènement traumatiquecondition nécessaire mais non suffisante

Trauma: 60 %

ESPT: 5 %

Kessler, 1995

Population générale

Données épidémiologiques

Antécédents personnels ou familiaux de troubles psychiatriques

Age jeune au moment de l’exposition traumatique

Expériences traumatiques antérieures

Événements de vie antérieurs négatifs

Faible niveau socio-économique

Sexe féminin

C. Facteurs de vulnérabilité à l’ESPT

1. Facteurs pré-traumatiques

Événement

Nature, IntensitéDuréeImprévisibilitéGravité

Individu

Proximité de l’expositionRéactions émotionnelles et cognitivesGravité des blessuresIntensité de la menace vitale perçueIntensité de la dissociation

2. Facteurs péri-traumatiques

Poursuites légales

Événements de vie négatifs

Apparition précoce des symptômes

Séquelles physiques

Stratégies pour faire face à la situation (coping)

Faible qualité du soutien social

3. Facteurs post-traumatiques

Dans ce modèle, les deux formes d’apprentissage Dans ce modèle, les deux formes d’apprentissage expliquent le développement et le maintien de l’ESPTexpliquent le développement et le maintien de l’ESPT

Le conditionnement classique

Apprentissage des réponses de peur

Le conditionnement opérant

Apprentissage des comportements d’évitement

D. Les modèles de l’ESPT

1. Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960)

Les symptômes de peur s’expliquent d’abord par un conditionnement classiqueconditionnement classique

Situation d’horreur et de menace

SIRéactions émotionnelles de peur sur 3 niveaux (moteur, physiologique et cognitif)

RI

RCRéactions émotionnelles de peur sur 3 niveaux (moteur, physiologique et cognitif)

SNLieu, bruits, odeurs, couleurs, etc.

ASSOCIATIONASSOCIATION

Les conduites d’évitement s’expliquent ensuite Par un conditionnement opérant

Exposition à un SC lié à la situation traumatique

EchappementEvitement

Diminution de l’anxiété

Réponses anxieuses

Renforcement des comportements

d’échappement et d’évitement

Procédure de renforcement négatif

Exposition à un élément conditionnel

Niveau d’anxiété

Evitement

Mécanisme de renforcement négatif

2. Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989)

BASE DE DEVELOPPEMENT DE L’ESPTBASE DE DEVELOPPEMENT DE L’ESPT

Attribution d’une signification de danger à un lien S-R autrefois sécuritaire ou neutre dans

la structure de peur du sujet

MoiMoiVio

l

Viol

HommeHomme

Non contrôlableNon contrôlable

DangereuxDangereux

BanlieueBanlieue

Paralyse

Paralyse

ApeuréeApeurée

Seule

Seule

CrieCrie

Attaque

Attaque

GrandGrand

ChauveChauve

ArmeArme

ApeuréeApeurée Non contrôlableNon contrôlable

MoiMoi

ConfuseConfuse IncompétenteIncompétente DangereuxDangereux

Viol

Viol

HommeHomme

Seule

Seule

CrieCrie

Paralyse

Paralyse

BanlieueBanlieue

Attaque

Attaque

GrandGrand

ChauveChauve

ArmeArme

ProtestationPeur, tristesse, rage

DéniRefus de faire face à la mémoire de l’événement

IntrusionPensées intrusives de l’événement

IntégrationFaire face à la réalité de ce qui est arrivé

RésolutionPoursuivre sa vie

SubmersionAnéanti par la réaction émotive immédiate

Panique ou épuisementRésultant de réactions émotionnelles s’intensifiant

Évitement extrêmeDécoulant de mesures telles que l’abus d’alcool ou de drogues pour prévenir la douleur États d’immersionImages et pensées persistantes et perturbantes de l’événement.

Réponses psychosomatiquesDes plaintes physiques se développent s’il n’y a pas de résolution

Troubles caractérielsPerturbation à long terme de la capacitéd’aimer ou de travailler

3. Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986)

EVENEMENT

Modèle Mowrer (1960) Foa et al. (1986) Horowitz (1986)

L’événement traumatique est vu comme…

Un SI aversif Un SI aversif créant une structure de peur

Une énorme source d’information non assimilable immédiatement

La victime souffre d’un ESPT parce qu’il y a…

Conditionnement classique et opérant et renforcement négatif de l’évitement

signification de danger à des associations neutres créant une structure de peur élargie

Évitement, tendance intrinsèque à l’intégration de l’information

Certaines variables influencent le développement de l’ESPT…

Perception d’ «incontrôlabilité» et d’imprévisibilité, sentiment d’incompétence

Styles cognitifs, mécanismes de défense

Ce modèle explique bien les symptômes…

B4, B5, C1, C2 B1, B2, B3, B4, B5, C1, C2, D

B1, B2, B3, C1, C2, C4, C5, C6, C7

Comparaison des modèles

Troubles associéssyndrome dépressif majeurautres troubles anxieuxconduites addictivesrisque suicidaire

E. Comorbidité de l’ESPT

80% des personnes atteintes d’un ESPT 80% des personnes atteintes d’un ESPT souffrent ou souffriront d’un autre troublesouffrent ou souffriront d’un autre trouble

Comorbidité par sexe chez les Comorbidité par sexe chez les personnes atteintes d’ESPTpersonnes atteintes d’ESPT

HommesHommes FemmesFemmes

Aucune comorbidité 12% 21%

Un trouble comorbide 15% 17%

Deux troubles comorbides 14% 18%

Pourcentage de troubles comorbides chez les victmes souffrant d’un ESPT Données tirées de Kessler et al. (1995).

Pourcentage de troubles comorbides

Trouble comorbideTrouble comorbide HommesHommes FemmesFemmesDépression majeure 48% 49%

Dysthymie 21% 23%

Abus alcool 52% 28%

Abus drogue 35% 27%

TAG 17% 15%

Trouble panique 7% 13%

Phobie sociale 28% 28%

Phobie spécifique 31% 29%Troubles présents de façon comorbide à l’ESPT selon le sexe des victimes

Kessler et al. (1995)

Comorbidité selon le sexe

STRESS TRAUMA

Origine théorique

SGA (modèles neurobiologiques)

psychopathologie

Caractéristiques

réaction biologique, physiologique, psychologique d’alarme

adapté : focalise et mobilise

dépassé : parfois pathologique

vécu propre du sujet lors de l’événement

« rencontre manquée avec la mort »

caractère irreprésentable de sa propre mort

blessure psychique :

Cicatrisation

Réparation

Séquelles

Séquelles d’un événement

traumatogèneliées au trauma et non au stress

A. Communication soignante

Les émotions et sensations : Attention portée aux émotions accompagnant l’évocation de la situation du patient + répercussion des émotions sur les sensations corporelles

(ex : anxiété => maux de ventre)

III. Travailler auprès de victimes traumatisées

Le verbal : Recueil de la parole du patient. Position psychologique du soignant pour recevoir la parole du patient

3 niveaux d’écoute soignante

Le non verbal : Confrontation entre le verbal et le non verbal

=> congruence

Maniement de l’écoute par le soignant

Décision du soignant de se rendre disponible pour le patient

Faire la part des choses entre :

Le factuel : formules de politesse Le nécessaire : verbalisation des symptômes L’indispensable : expression débordante (pleurs, repli)

Protection du soignant pour une écoute efficace (prendre du recul)

contact profond avec ce que la violence et la contact profond avec ce que la violence et la méchanceté humaine entraînent comme méchanceté humaine entraînent comme

séquelles psychologiquesséquelles psychologiques

B. Le contexte traumatique : un contexte particulier

Récit détaillé du traumatisme

Contact empathique avec la détresse intense de la victime

Le travail auprès de victime ESPT se distingue d’autres troubles anxieux par ces aspects particulièrement interpellant et émotionnels

Bonne capacité de tolérance à l’horreur associée aux événements traumatogènes (exigence de base)

C. Les « capacités » de l’infirmier

Important de reconnaître ses propres émotions pour mesurer leur impact sur la relation thérapeutique

Entendre et accompagner des victimes peut être profondément bouleversant

Remise en question de notre propre conception du monde, de la vie ou de la nature humainePeut avoir un impact bouleversant sinon traumatisant sur nous victimisation tertiaire

Souvent émotions très intenses (honte, humiliation, culpabilité, colère, rage, sentiment d’injustice, sentiment de trahison, désespoir) savoir supporter le contact avec cette forte charge émotionnelle

Se ménager dans le quotidien, adopter un mode de vie sain, loisirs, activités plaisantes, ressourçantes, apaisantes, positives

Être le plus alerte possible à nos propre réactions à l’égard de ce qu’ils nous expriment et de ce qu’ils ont vécu

Certaines expériences traumatisantes vécues par des patients peuvent nous rappeler nos propres expériences difficiles tendance à ne pas aborder ce sujet à cause de la réaction que cela peut nous provoquer

Prévoir des mécanismes de ventilation des émotions que nous pouvons ressentir soutien social (collègues/ amis attention peur victimisation tertiaire)

D. Rôle du thérapeute ≠Rôle de l’infirmier

Prise en charge des victimes juste après l’événement (débriefing/defusing) prévention

Prise en charge des victimes en thérapie Travail thérapeutique

Thérapeute

Vérifier si les symptômes psychologiques ne sont pas liés à une cause organique (trauma crânien, pb cardiaque, ...)

Remettre la personne dans le « monde des vivants » contexte sécurisant, besoins primaires (alimentation, boisson,

repos,…)

Infirmier

Attitude très empathique et supportante

Ressenti de profonde trahison méfianceEndroit où les victimes se sentent respectées, soutenues et comprises…Sentiment de confiance et de sécurité à privilégier de l’empathie

Adopter une attitude de non-jugement

Tendance au jugement : volonté de garder intactes nos croyances en un monde juste et bienveillant. Difficulté d’envisager la responsabilité du hasard ou d’autrui (« cela pourrait aussi m’arriver »)

Même si la victime semble avoir fait une erreur de jugement lors du trauma, elle ne mérite pas qu’un tel événement lui arrive (stress dépassé)

Mettre en évidence les ressources de la victime

Souligner son courage, sa détermination à entreprendre une démarche

Réactiver le soutien social disponible (amis, famille, psy, personnel médical)

Adopter une attitude détendue lors de la description de l’événement traumatique

La victime doit sentir :notre capacité à l’entendre et à l’accueillir qu’elle n’a pas besoin de prendre soin de nous ou de nous

ménager qu’elle ne doit pas avoir honte et cacher des éléments du

traumatisme

L’écouter

Prendre en considération l’ampleur de l’événement même si objectivement il n’est pas stressantLe plus important est le vécu du patient

Normaliser les symptômes

Être indulgent envers nous-mêmes et légitimer nos réactions

Normal de ressentir du dégoût, de l’horreur, de l’impuissance réactions humaines

Le patient a besoin de sentir que nous réagissons « humainement » à ce qu’il vit et que nous sommes à l’aise avec nos propres

émotions

Intervention d’urgence type débriefing requière une Intervention d’urgence type débriefing requière une formation spécifique et une expérienceformation spécifique et une expérience

Ne pas faire cela sans connaissance, Ne pas faire cela sans connaissance, peut être délétère pour la personnepeut être délétère pour la personne

CalmeAttentifPositifRéactifImaginatif

Devant une situation de crise, il est pertinent penser à CAPRI

(Dr RAULT)

PositifExpliquer tous les gestes techniques : de la banale sonde à oxygène aux électrodes du scope (perçues comme agressives)A proscrire : expressions du type "la jambe est explosée", "ça saigne la rage", "le scope déconne encore" !!

CAPRI

Calme et confiance en soi => influencent dans le même sens le patient et les intervenantsLes déplacements : sans précipitation Les mots : rythme tranquille Éviter les cris Seuls les intervenants indispensables sont présents

Attentif à l'environnement, aux réactions des personnes impliquées adapter son comportement

ImaginatifÉviter les expressions comme "ne vous inquiétez pas", "n'ayez pas peur" Nécessaire de trouver une autre manière de s'exprimer : "je comprends votre anxiété", "je perçois votre peur, nous allons faire ce qu'il faut pour vous rendre service"

CAPRI

RéactifRester en alerte et avoir confiance dans la communication

M. et Mme A sont retraités. Un matin alors que Mme A venait de partir à son cours de sport, M. A se reposant dans sa chambre entendit un bruit important au rez-de-chaussée. Trois hommes cagoulés venaient de casser la baie vitrée de la salle à manger. M. A fut roué de coups. Alors qu’un des hommes le surveillait, les deux autres fouillaient la maison à la recherche d’argent liquide. M. A se dit que sa femme allait bientôt rentrer, et qu’aux vues de la situation et de ses antécédents cardiaques, elle pourrait faire un malaise. M. A a concentré tous ses efforts pour se sortir de cette situation. Allongé par terre dans le couloir, il essaya alors de s’enfuir par la porte d’entrée mais en fut empêché par les agresseurs. Il décida de simuler une crise cardiaque. Il fit semblant d’être essoufflé, de se tenir la poitrine, de ne pas se sentir bien. Il demanda à avoir de l’air car il avait d’énormes difficultés à respirer. L’homme qui le surveillait l’assit dans un fauteuil. M. A supplia l’agresseur d’être pris en charge par un médecin. L’homme alla demander conseil à ses complices et M. A en profita pour s’échapper par la baie vitrée brisée et cria à l’aide. Les 3 hommes le rattrapèrent, M.A tomba et perdit connaissance. Quand il se réveilla, les agresseurs étaient partis. Il alla demander de l’aide à la maison la plus proche. S’en suivirent la police, les pompiers, le dépôt de plainte.

IV. Etudes de casA. Mr A A1 Absence de A2

15 jours plus tard M. A ne présente pas de cauchemars ni de flash back.

Les difficultés à s’endormir des premiers jours ont disparu aujourd’hui.

Il pense parfois à l’événement et songe à s’acheter une alarme et un chien. Il habite toujours chez lui, il n’a pas changé ses habitudes de vie mais reste quand même sur ses gardes. Il se dit qu’il n’aurait peut être pas dû descendre en entendant un bruit aussi violent. Il dit qu’il faut qu’il accuse le coup, c’est pour cela qu’il a ralenti ses activités sociales. Mais il compte dès la semaine prochaine retourner à son club de bridge.

Pas de reviviscence

Pas d’évitement

Pas d’hypervigilance

Diagnostic : Pas d’ESAAbsence critère A2Absence symptomatologie post-traumatique

B. Mme P

Mme P travaille dans la station service d’une grande surface. A la fin de son service, au moment ou elle sortait de sa cabine accompagnée de l’agent de sécurité, elle entendit des pneus crissés et un bruit de moteur tonitruant. Une voiture les a alors percutés. Mme P a été projetée sur le capot de la voiture avant de chuter sur le macadam. Elle s’est relevée, un des agresseurs a pointé une arme sur eux, elle s’est alors dit «si je ne leur donne pas la caisse, je vais mourir ». Elle leur a donc jeté la caisse et s’est enfuie. Elle s’est dirigée vers le magasin ou l’attendaient sa sœur et sa fille. Elle rentre chez elle sans porter plainte. Chez elle, elle en discute avec sa mère et sa sœur qui la soutiennent de façon satisfaisante.

A1 A2

Un mois plus tard, elle est en arrêt de travail. Elle fait beaucoup de cauchemars de la scène traumatique, elle présente de nombreux réveils nocturnes avec une difficulté de ré-endormissement. La journée elle s’occupe beaucoup de sa fille et ne pense pas à l’événement. Elle devient très irritable, ne sort plus de chez elle sauf accompagnée et pour des rendez-vous importants. Des qu’elle entend un bruit dans la rue (crissement de pneu) elle s’arrête et attend que la voiture passe. Elle refusait au début de retourner travailler dans une station service mais acceptait de retravailler dans une grande surface. Néanmoins au cours du temps, ce refus de reprendre le travail s’est généralisé à tous les emplois.

hypervigilance reviviscences

Évitement + altération du fonctionnement socialDiagnostic : Critères A1 + A2Reviviscences Hypervigilance ÉvitementAltération fonctionnement socialDurée > 1 mois

=> ESPT=> ESPT