La technique IMO (Intégration par Mouvements …sqetgc.org/wp-content/uploads/2012/11/Colloque-2012-du-SQETGC... · d’un État de Stress Post-Traumatique ... Aigu : durée des

La technique IMO (Intégration par

Mouvements Oculaires) adaptée à une

clientèle ayant une DI et des symptômes de

stress post-traumatique

Présentation au Colloque Annuel du SQETGC

9 novembre 2012

Centre de réadaptation de la Gaspésie :

Line Boudreau, psychologue; Josée Carbonneau, psychologue et Louise Poirier, éducatrice spécialisée

2012-11-09 IMO, ÉSPT et DI - CRG 2

Objectif

Faire valoir la pertinence d’utiliser la

technique d’Intégration par Mouvements

Oculaires (IMO) pour traiter les symptômes

d’un État de Stress Post-Traumatique (ÉSPT)

chez des personnes ayant une Déficience

Intellectuelle (DI) légère.


Plan de la présentation 1. Introduction

2. Présentation de l’ÉSPT

2.1 Épidémiologie

2.2 Critères diagnostiques

2.3 Études ÉSPT et DI

2.4 Traitements

3. Présentation de la technique IMO

3.1 Origine

3.2 Description

3.3 Déroulement d’une session

3.4 Durée


Plan de la présentation (suite)

4. Cas clinique # 1 : Jean-Marc

4.1 Description

4.2 Intervention

4.3 Résultats

5. Cas clinique # 2 : Lucie

5.1 Description

5.2 Intervention

5.3 Résultats

6. Conclusion


1.Introduction Il est généralement reconnu que des événements traumatiques

peuvent causer des malaises psychologiques chez la population en général :

Dépression

Abus de substance

Réactions de stress aigu

Troubles anxieux

Changements de personnalité

État de stress post-traumatique

McCarthy, 2001


2. État de stress post-traumatique

(ÉSPT)


2.1 Épidémiologie

L’état de stress post-traumatique (ÉSPT) comme diagnostic a reçu de l’attention considérable depuis les 30 dernières années

Apparu comme diagnostic spécifique dans le DSM-III

Jusqu’à 20-30% de gens exposés à des événements traumatiques développent un ÉSPT

Souvent cyclique et progressif McCarthy, 2001


2.1 Épidémiologie (suite)

Les événements interpersonnels, tels que le viol,

la torture et la séquestration constituent les

événements qui entraînent le plus haut taux de

symptômes post-traumatiques.

Chronicité : 60% ont des symptômes significatifs

après 1 an, 33% après 10 ans.

Brillon (2001)


2.1 Épidémiologie (suite)

La comorbidité avec d’autres diagnostics

psychiatriques semble être la norme et non

l’exception :

dépression

abus de substance

troubles anxieux


2.1 Épidémiologie (suite) Des facteurs de risque identifiés :

les troubles psychiatriques (histoire personnelle ou familiale)

la pauvreté

les traumatismes vécus au cours de l’enfance

des événements difficiles vécus avant et après l’événement traumatisant

les croyances de base

la tendance à prendre des risques

un faible niveau intellectuel

Mitchell, Clegg & Furniss, 2006


2.2 Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques de l’ÉSPT dans le

DSM-IV-TR

Adaptations dans le DM-ID


2.2 Critères diagnostiques (suite)

DSM-IV-TR

A. Exposition à un événement avec :

1. Risque ou menace à l’intégrité physique ou de

mort (soi ou autrui)

2. Réaction de peur intense, d’un sentiment

d’impuissance ou d’horreur.


2.2 Critères diagnostiques (suite) DM-ID

DI légère/moyenne

A. Aucune adaptation 1. Aucune adaptation, mais attention aux perceptions des événements

2. Aucune adaptation, mais plus la DI est importante, plus il y a comportements de désorganisation ou agitation

DI sévère/profonde

A. Aucune adaptation 1. Aucune adaptation, mais attention aux perceptions des événements

2. Davantage de présence de comportements de désorganisation et agitation



DSM-IV-TR

B. Événement constamment revécu par :

1. Souvenirs répétitifs et envahissants (images, pensées ou

perceptions).

2. Rêves répétitifs

3. Sentiment de revivre l’événement, illusions,

hallucinations et des épisodes dissociatifs (flash-back)

4. Détresse psychique intense

5. Réactivité physiologique



DM-ID

DI légère/moyenne

B. Aucune adaptation

1. Aucune adaptation

2. Aucune adaptation, mais les cauchemars sans

contenu reconnaissable sont plus fréquents en DI.

3, 4 et 5. Aucune adaptation




B. Aucune adaptation

1. Phénomène de revivre l’événement peut se manifester par des symptômes externes et comportementaux, parfois automutilation

2. Cauchemars sans contenu reconnaissable sont plus fréquents

3. Jeux ou mises en scène spécifiques au traumatisme, peut avoir l’air bizarre et passer pour des symptômes psychotiques

4 et 5. Aucune adaptation


2.2 Critères diagnostiques (suite) DSM-IV-TR

C. Évitement de stimuli associés au traumatisme et émoussement de réactivité (3 éléments requis):

1. Évitement de pensées, sentiments ou conversations

2. Évitement d’activités, endroits ou de gens

3. Incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme.

4. Réduction d’intérêt ou de participation aux activités.

5. Sentiment de détachement

6. Restriction des affects

7. Sentiment d’avenir « bouché »



DI légère/moyenne

C. Aucune adaptation 1, 5 et 6. Aucune adaptation

2. Aucune adaptation, mais souvent décrits par l’entourage comme de la non-collaboration.

3. Aucune adaptation, mais attention aux troubles de mémoire en lien avec la DI

4. Aucune adaptation, peut être décrit par l’entourage comme de la non-collaboration

5 et 6. Aucune adaptation

7. Tenir compte de l’âge développemental, influençant la pensée abstraite pour se projeter dans le temps.




C. Aucune adaptation 1. Aucune adaptation, mais plus difficile à évaluer avec difficultés

langagières plus importantes

2. Aucune adaptation, mais décrits par l’entourage comme de la non-collaboration.

3. Aucune adaptation, mais difficile à évaluer

4. Aucune adaptation, peut être décrit par l’entourage comme de la non-collaboration

5. Aucune adaptation, mais on peut rapporter de l’isolement social

6. Aucune adaptation

7. Impossible à évaluer



DSM-IV-TR

D. Activation neurovégétative (au moins deux):

1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu.

2. Irritabilité ou accès de colère.

3. Difficultés de concentration.

4. Hypervigilance.

5. Réaction de sursaut exagérée.



DI légère/moyenne

D. Aucune adaptation 1, 2, 3, 4 et 5. Aucune adaptation


D. Aucune adaptation 1, 2, 3, 4 et 5. Aucune adaptation, mais comme pour le

critère B, présentation possible sous forme de comportements externalisés (automutilation, agressivité, irritabilité, crises comportementales, etc.)


2.2 Critères diagnostiques (suite) DSM-IV-TR

E. Durée des symptômes de plus d’un mois (B, C et D).

F. Souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.

Spécifier si : Aigu : durée des symptômes moins de trois mois.

Chronique : durée des symptômes trois mois ou plus.

Spécifier si : Survenue différée : début des symptômes au moins six

mois après le facteur de stress.



DM-ID

DI légère/moyenne

E et F. Aucune adaptation


E et F. Aucune adaptation, mais évaluation

soigneuse requise pour déterminer l’atteinte

cliniquement significative versus l’âge

développemental (niveau de base).


2.3 Études ÉSPT et DI

Études liant l’ÉSPT à la population présentant une

DI très peu nombreuses.

Une étude classique (Ryan, 1994) révèle :

Échantillon de 310 adultes DI référés en psychiatrie :

16,5% répondaient au critères de l’ÉSPT;

Chacun avait souffert au moins deux traumatismes ;

La presque totalité avait comme motif de référence des

comportements perturbateurs ou agressifs;

Comorbidité la plus fréquente : dépression majeure.


2.3 Études ÉSPT et DI (suite)

Exposition plus fréquente et à une intensité

plus importante de violence interpersonnelle

et au crime que la population en général;

Vulnérabilité plus élevée à différentes formes

d’abus sexuel (jusqu’à 83% des femmes et 32 %

des hommes);

Phénomène d’overshadowing;



Symptômes d’ÉSPT plus persistants reliés à :

Gens qui rapportent plus d’impressions sensorielles

envahissantes d’un événement.

Gens ayant le plus de difficultés à traiter cette information

à ce moment.

Cela mène à l’hypothèse que les adultes ayant une

DI seraient à plus grand risque de développer

l’ÉSPT de par leurs difficultés de traitement de

l’information préexistantes en lien avec la DI.



Défi pour l’évaluation de l’ÉSPT en DI

Pas de mesure quantitative pour cette population. En DI légère certains outils de dépistage peuvent s’appliquer (p. ex. Post-traumatic Diagnostic Scale (PDS))

Le fonctionnement pré-morbide comme indice du niveau de base est central.

L’ÉSPT aigu peut être plus facile à déceler;

L’ÉSPT chronique est plus difficile à déceler, surtout si l’histoire de la personne est peu connue.



Présentation clinique en DI sévère-profonde : TGC

Les problématiques comportementales (agressions envers autrui ou soi-même, comportements oppositionnels et perturbateurs, agitation)

Régressions développementales et psychologiques, apparition de nouveaux comportements perturbateurs et l’exacerbation de comportements déjà existants qui coïncidaient avec le traumatisme


2.4 Traitements ÉSPT

Thérapie cognitivo-comportementale (exposition et restructuration cognitive spécifique au traumatisme) efficace;

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) efficace;

Techniques de gestion du stress efficacité un peu plus grande que l’absence d’intervention;

La psychopharmacologie (antidépresseurs et anxiolytiques) plus efficace que le placebo;

Les interventions préventives ne se montrent pas efficaces (incluant le debriefing).


2.4 Traitements (suite)

Rareté d’études en DI, mais on constate que :

Les traitements doivent être les mêmes, mais

adaptés au niveau de déficience intellectuelle;

Les victimes d’agressions nécessitent une aide

thérapeutique qui est accessible et adaptée;

Les personnes doivent être impliquées dans toute

décision ou démarche qui est reliée à leur bien-

être.


2.4 Traitements (suite)

Comme les gens ayant une DI sont par

définition dépendants de l’environnement, le

travail auprès des proches prend toute son

importance en lien avec la sensibilisation aux

impacts de l’événement traumatisant et aux

façons d’y réagir


3. Technique IMO: Intégration par

Mouvements Oculaires

Traitement de l’ÉSPT: utilise plusieurs techniques d’intervention.

Pourquoi essayer technique IMO avec clientèle ayant une DI?

Expériences antérieures avec technique IMO : très positives et très rapides.


3.1 Origine

Technique créée en 1989 par 2 américains :

Connirae et Steve Andreas;

Implantée et développée au Québec par Danie

Beaulieu (Thérapie d’Impact);

Se fonde sur les principes de PNL (intégration

de l’information stockée niveau visuel, auditif

et kinesthésique);

Principalement utilisée pour traiter l’ESPT


3.2 Description


3.2 Description (suite)

Série de mouvements oculaires de

gauche à droite;

Segments de haut en bas;

Décrit simultanément verbalement le

déroulement du trauma;


3.3 Déroulement d’une session

Explication de démarche au client

Demande de consentement

Cible souvenir/moment le plus douloureux

Détermine niveau souffrance de 1 à 10

Explication que de nouvelles informations

peuvent remonter à la conscience et doivent

être partagées (visuel, auditif, kinesthésique);


3.3 Déroulement d’une session (suite)

Débute mvts et description du trauma;

Arrête dès arrivée nouvelle information;

Sinon prend pause après série mvts;

Reprend nouvelle série mvts avec description;

Continue jusqu’à on a passé travers série complète de mvts;

Ou arrête lorsque P démontre de fatigue;


3.4 Durée

Durée d’une session varie beaucoup selon les

capacités d’une personne et selon la

complexité du trauma (30 à 90 min.).

Gens sont souvent fatigués à fin session.

Quand l’intervention (plusieurs sessions) est

terminée, on réévalue le niveau de souffrance.


4. Cas clinique #1

Jean-Marc


4.1 Description

Jeune homme de 23 ans

Déficience intellectuelle légère et une trisomie 21.

Tempérament joyeux, sociable, fervent lecteur de tout ce qui touche le milieu artistique québécois.

2002, décès subit du père, J-Marc a 13 ans.

2004, débute son hébergement en RTF.



Été 2004, attouchements et agression sexuelle de la

part d’un autre résident (adolescent) de la RTF (non

divulgué intervenants CRG et mère).

2004 à 2006, intimidations et menaces

psychologiques de la part du même adolescent.

2006, deuxième agression sexuelle. Plainte déposée

à la SQ, l’adolescent (agresseur) est relocalisé.



CALACS: mère ne souhaite pas leur

intervention.

2010, nombreux changements: J-Marc change

de RTF, finissant à la polyvalente, séparation

de ses amis, intégration à la vie adulte.



Problèmes de comportements: refus de sortir

de la maison, parle abondamment de la perte

de son père, désire partir de sa nouvelle RTF

et vivre avec sa mère, évite de faire ses tâches

et comportements contrôlants envers les

autres résidents.



Symptômes observés en lien avec abus sexuels et

psychologiques:

propos souvent colériques en lien avec l’abuseur;

sentiment d’injustice important;

certains comportements agressifs envers autrui;

sentiment d’impuissance face à l’agresseur;

signes d’anxiété quand pense que peut rencontrer

l’agresseur;

évitement d’activités où risque de croiser l’agresseur;

signes occasionnels de tristesse;


4.2 Intervention

Première session: 16 nov. 2010

explication en termes simples de démarche

dans ses détails;

demande de consentement (éclairé);

évaluation niveau souffrance: 8-9/10 (très

élevé)

procède à désensibilisation;


4.2 Intervention (suite)

Observations:

accepte facilement démarche;

fait facilement confiance (pas doute ou réticence);

rationnel cause pas réticence ou question;

rapporte peu de nouvelles informations;

n’exprime pas de grande souffrance en lien avec trauma;

dois ralentir la cadence car un peu difficulté à suivre mvts (attention);



pauses sont plus fréquentes;

signes fatigue apparaissent rapidement (15 – 20 min.);

yeux veulent se fermer malgré lui

série mvts dure moins de 30 min.

Réactions à l’intervention:

signes de grande fatigue (besoin de repos ou tâche légère)

diminution de l’attention et concentration.



Deuxième session: 23 nov. 2010

Désensibilisation se déroule semblablement

comme la première.

Réévaluation niveau souffrance: 4/10 (plutôt

faible).

Après discussion avec Louise qui confirme la

disparition des principaux symptômes, convenons

de mettre fin à la démarche d’intervention

psychologique.


4.3 Résultats (immédiats et après 1 an)

Les séquelles de l’abus sont disparues après seulement deux traitements (symptômes ciblés):

ne parle plus avec colère ou tristesse;

aucune allusion aux abus subis et à l’agresseur;

aucun comportement d’évitement de lieux ou de situations;

sentiment d’impuissance est remplacé par un sentiment de confiance en soi;


4.3 Résultats (immédiats et après 1 an)

(suite)

a croisé l’agresseur (aucune réaction particulière)

intégration aux activités;

ne souhaite plus quitter la RTF pour vivre chez sa

mère

débutera un stage à l’emploi prochainement.

Continue à parler de la mort de son père (cible

des interventions futures)


5. Cas clinique # 2

Lucie


5.1 Description

Jeune femme de 29 ans, cadette d’une famille de 4

enfants, toujours habité avec parents;

Déficience intellectuelle frontière légère/moyenne;

Tempérament joyeux, très sociable, très volubile

(voire désinhibée);

Très active : activités au CRG (cuisine, EVAAS,

Boccia, etc.) et d’intégration communautaire

(organisme communautaire, plateau de travail, etc.);


5.1 Description(suite) Fréquentait un jeune homme en 2009 (DI légère):

Dormaient dans le même lit sans relations sexuelles complètes;

Viol à deux reprises à l’automne 2009 : main sur la bouche et menaces pendant les actes, parents présents à l’étage;

Rupture deux semaines plus tard car mère remarque comportements contrôlants (obligation de porter un tel chandail, etc.);

Ils continuent de fréquenter activités communes (organisme communautaire);

Menaces régulières (chum policier, personne ne te croira, tu me parles sinon je dirai que tu voulais coucher avec moi…);

Fréquentation d’un nouveau copain en février 2010.


5.1 Description (suite) Stresseurs additionnels:

Fin mars 2010, cancer du père, soins palliatifs à domicile. Lucie est souvent malade (rhumes), pleure et verbalise ses émotions face à la maladie de son père;

Début juin 2010, décès du père; difficultés d’adaptation de mère. Lucie visite l’urgence à répétition pour santé physique (urticaire);

Automne 2010, harcèlement téléphonique;

Antécédants de troubles psychiatriques chez la mère (Trouble bipolaire, trouble panique, abus d’alcool) et état financier précaire

Antécédants de trouble dépressif avec tentative de suicide du père



Novembre 2010, mère confie que sa fille pleure souvent, perd ses cheveux et a des problèmes de peau (urticaire bras, corps et intérieur des cuisses). Tout est attribué à des réactions face à la mort du père;

Pleurs aux activités au CRG et en communauté. Exprime qu’elle tente de ne pas pleurer devant sa mère pour lui éviter de la peine. Rencontres individuelles, outils proposés (gestion des émotions), diminution des symptômes;



Mi-février 2011, Lucie dévoile à sa mère les situations d’agression sexuelle qu’elle a vécues.

Colère intense de la mère (passé d’abus);

Lucie ne va pas bien depuis la divulgation : cauchemars, se réveille et a des « flash » de l’agresseur qui entre dans sa chambre, maux de tête, maux de ventre, perte de cheveux, urticaire et ne veut plus fréquenter les activités où l’agresseur est présent;



Implication de la psychologue du CRG,

demande à la mère de tenir un registre des

symptômes, support-conseil donné à la mère

et aux intervenants;

Contacts avec le CALACS par l’éducatrice

pour connaître les services;



Fin mars 2011, 2 rencontres CALACS :

recours possibles; confusion face à la décision

de porter plainte ou non, culpabilité et colère

intense de la part de la mère;

Fait toujours des cauchemars, parfois avec

vomissements



Mi-avril, état de crise chez la mère avec propos suicidaires. Lucie est dérangée par les émotions de sa mère.

Son nouveau chum (pas au courant) trouve qu’elle a changé et se dit inquiet pour elle; elle s’inquiète davantage pour sa mère;

Peut tolérer l’agresseur si autres personnes en présence. Lucie avoue à son intervenante qu’elle sourit et rit même si elle n’en a pas le goût;

Victimisation secondaire ?



Mi-mai 2011, dérèglement des menstruations,

irritabilité à la maison, cauchemars. Référence faite à

l’autre psychologue du CRG pour IMO.

CALACS : réticence (connaissances en DI),

propositions à l’intervenant CRG (lettre);

Mère rapporte que Lucie fait des attaques de

panique, a des bouffées de chaleur, est mal dans sa

peau, fréquente moins les activités communautaires,

pleure à tous les soirs;



Annulation de la première rencontre avec la psychologue (IMO) 12 janvier 2012, car hospitalisation pour douleurs aux reins et serrements à la poitrine, ativans prescrits pour régulariser le sommeil; Référence faite en psychiatrie par le médecin;

Poursuite des difficultés chez la mère (abus d’alcool, pleure constamment et dort le jour), ce que la fratrie juge néfaste pour Lucie. Mère refuse toujours services pour elle-même.


5.2 Intervention

Première session: 2 février 2012

explication technique désensibilisation;

demande consentement;

évaluation des symptômes de ESPT:

Échelle HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale

Section Anxiété: 16 / 21 pts = symptômes sont significatifs et

indiquent un état anxieux certain (souvent tendue, peurs, très

inquiète, bougeotte, sensations soudaines de panique)

Section Dépression: 7 / 21 pts = symptômes dépressifs n’ont pas

atteint un seuil significatif.



Autres symptômes :

souvenirs répétitifs envahissants;

réveils nocturnes;

difficultés d’endormissement;

cauchemars fréquents;

pleurs fréquents;

perte d’intérêts;

évitement de situation où peut croiser abuseur;

sentiment de colère important;

peur et sentiment d’impuissance envers abuseur;


5.2 Intervention (suite) ciblons souvenir plus douloureux;

procède désensibilisation;

observations: durée: 65 min.;

rapporte beaucoup de souvenirs, détails sous forme d’images et de sensations corporelles;

manifeste peu d’émotions douloureuses;

rit parfois de certaines situations (perspective plus détachée et observatrice de la situation et exprime verbalement ce qu’elle aurait voulu dire à l’agresseur au moment de l’abus);



adaptation de l’intervention

la cadence des mvts doit être ralentie car quitte mes doigts des yeux;

j’adapte la technique en cessant le mvt de la main g-d et je le remplace par main ouverte et main fermée de chaque côté de son corps de sorte que son regard se promène de g-d plus librement;

réagit bien à ce changement;

procédons à l’ensemble de la série de segments;

ne manifeste pas de signe de fatigue évident mais apparait plutôt énergisée et dégagée par la démarche.



2e session désensibilisation: 21 février 2012

3e session : 22 mars 2012: notons aggravation des symptômes

Réévaluation des symptômes: BAI (Beck Anxiety Inventory): 30 / 69 pts = niveau

d’anxiété sévère.

Présence d’attaques de panique.

IES-R ( Impact of Event Scale-Revised): mesure sévérité symptômes d’intrusion, d’évitement et d’hyperéveil. Résultats = 53 pts qui signifie (33pts ou +): personne souffre d’un trouble de stress post-traumatique.



Identification de l’agent déclencheur et de facteurs aggravant les symptômes:

a rencontré l’abuseur à 3 reprises en l’espace d’une courte période de temps;

la personne responsable de Lucie, en colère contre l’abuseur, lui rappelle constamment l’abus et devient plus dépressive et isolée qu’auparavant;

la chambre de Lucie, où a eu lieu l’abus, est restée telle comme avant: donc tout lui rappelle l’abus;


5.2 Intervention (suite) Recommandations de type cognitivo-

comportemental: gestion du niveau de stress (diminuer crises panique);

éviter momentanément (temps de l’intervention) lieux où l’abuseur sera présent;

sortir maison quelques jours le temps pour dormir davantage et récupérer physiquement et vérifier la qualité du sommeil en dehors de sa chambre;

faire un bon nettoyage et de petits aménagements faits dans sa chambre afin de dissocier ce lieu de l’abus.

Session de désensibilisation.



4e session : 10 avril 2012

Diminution importante des symptômes (dort

bien dans chambre, pas de cauchemars, aucun

réveil nocturne, aucune crise de panique,

aucune tristesse ni pleurs, plus de

détachement envers l’abuseur.

Rencontre familiale : 24 mai 2012

Recommandations face à l’abus.


5.3 Résultats

5e session; rencontre finale : 14 juin 2012

Réévaluation des symptômes actuels:

HAD: Échelle dépression: 0 /21 pts (7 pts)

BAI: Échelle anxiété: 3 /63 pts (39 pts) niveau d’anxiété minimal

Suite à l’offre d’une dernière désensibilisation, Lucie demande de ne pas traiter l’abus, mais plutôt les tentatives de suicide de son père. Séance de désensibilisation effectuée.

Seulement 4 sessions IMO ont porté sur l’abus


5.3 Résultats (suite)

Symptômes ESPT du DSM-IV:

symptômes de reviviscence (léger);

symptômes d’évitement: aucun

symptôme d’hypervigilance: léger

altération du fonctionnement: aucune

Autres:

diminution importante de colère et irritabilité;

augmentation du bien-être général;

plus grande confiance en soi;

n’évite plus aucun lieu ou activité.


5.3 Résultats (suite)

4 mois plus tard

L’absence de symptômes perdure;

Lucie est capable de s’affirmer face aux

approches de l’agresseur;

Vigilance en lien avec la dynamique

familiale (état psychologique et

comportements de la mère).


6. Conclusion

Services généraux d’aide aux victimes peu

accessibles aux gens ayant une DI, malgré de bonnes

intentions de la part des intervenants;

Les psychologues du CRG n’ont pas le mandat

d’intervention directe avec les clients DI…

Ouverture et souplesse de l’établissement (CRG)

pour permettre les essais cliniques pour le mieux-

être des personnes (pratiques innovatrices);


6. Conclusion (suite)

Résultats positifs pour l’IMO comme traitement de l’ÉSPT en DI légère, disparition des symptômes à long terme;

Clientèle DI légère : on peut utiliser les mêmes techniques d’intervention, légèrement adaptées;

Liens possibles de l’ÉSPT avec les TGC à considérer en AIMM;

Interrogations quant à l’applicabilité de l’IMO pour la DI moyenne-sévère et présentant des TGC possiblement liés à un ÉSPT ???


Références

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Période de Questions

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