Presse Med. 2013; 42: 287–294� 2012 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

Psychiatrie/Reanimation - Anesthesie

int

Mis

ea

up

o

Key points

Post-traumatic stress disordestay: Influence of sedation pra

The stay in intensive care unit cathe origin of post-traumatic strepost-traumatic stress symptomsthe type of traumatic memoriesSedatives and analgesics giveintensive care influence the traThe level, the duration and theprotocol are risk factors of postLinks between sedation, dissoand post-traumatic stress sympEnvironmental and pharmacoconsidered to reduce the traumasive care.Intensive care caregivers, liaisontitioner have each a specific role

post-traumatic stress symptom

tome 42 > n83 > mars 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.06.010

État de stress post-traumatique après unséjour en réanimation : influence desmodalités de sédation

Nadège Bauerheim1, Élodie Masseret2, Emmanuelle Mercier2, Pierre-François Dequin2,Wissam El-Hage3,4

1. CHS Georges Daumezon, 45402 Fleury-les-Aubrais, France2. CHRU de Tours, service de réanimation médicale, 37000 Tours, France3. CHRU de Tours, clinique psychiatrique universitaire, 37044 Tours cedex 1, France4. Université François-Rabelais de Tours, Inserm U930 ERL, 37044 Tours cedex 9,

France

Correspondance :Wissam El-Hage, CHRU de Tours, clinique psychiatrique universitaire, boulevardTonnellé, 37044 Tours cedex 1, France.wissam.elhage@univ-tours.fr

Disponible sur internet le :9 août 2012

r-related to intensive carectices

n be potentially traumatic atss symptoms. The severity of

is linked to the intensity and of the intensive care stay.n to ventilated patients in

umatic memory. type of sedation-analgesia-traumatic stress symptoms.ciative symptoms, deliriumtoms are documented.

logical measures are to betic potential risk of the inten-

-psychiatrist and general prac-to play in the screening of thes.

287

Points essentiels

Le séjour en réanimation peut être potentiellement trauma-tique à l’origine de symptômes de stress post-traumatiques.La sévérité des symptômes de stress post-traumatiques estliée à l’intensité et au type de souvenirs traumatiques de laréanimation.Les sédatifs et analgésiques utilisés chez les patients ventilésartificiellement en réanimation influencent la mémoire trau-matique. Le niveau, la durée et le type de protocole desédation-analgésie sont des facteurs de risque d’état de stresspost-traumatique.Des liens entre sédation, symptômes dissociatifs, delirium etstress post-traumatiques sont documentés.Des mesures environnementales et pharmacologiques sont àconsidérer afin de réduire le risque traumatique de la réanima-tion.Les soignants de réanimation, le psychiatre de liaison et lemédecin traitant ont chacun un rôle à jouer dans le dépistagedes symptômes de stress post-traumatique.

288

N Bauerheim, É Masseret, E Mercier, P-F Dequin, W El-Hage

L’état de stress post-traumatique (ESPT) est un troubleanxieux secondaire à un événement traumatique exception-nellement menaçant ou catastrophique engendrant un ressentide peur, d’horreur ou d’impuissance [1].Certains auteurs ont décrit un « ESPT médical » secondaire à untraumatisme psychique chez des patients souffrant d’unemaladie somatique mettant en jeu leur pronostic vital, plusparticulièrement au décours d’hospitalisations en soins inten-sifs ou dans des services de réanimation. Le motif d’admissiondans ce type de service (maladie chronique acutisée ousurvenue d’un événement somatique aigu sévère) constituedéjà pour le sujet une confrontation potentielle à une mortimminente. Le patient est ensuite pris en charge dans unservice marqué par un environnement sensoriel qui peuts’avérer stressant : nuisance sonore et lumineuse, altérationdu cycle veille-sommeil, difficulté, voire incapacité à parler età communiquer, importante technicité médicale, agitationdes soignants, caractère d’urgence et prise de consciencede son propre état. Le patient de réanimation est égalementsoumis à un stress physique important en lien avec la maladiesomatique elle-même, les thérapeutiques requises, certainsgestes invasifs ou la confrontation à la douleur. Le sujet peutalors éprouver un sentiment de détresse émotionnelle oud’impuissance car beaucoup de ces facteurs de stress échap-pent à son contrôle. De plus, contrairement à d’autres événe-ments traumatiques souvent brefs, le patient de réanimationest par nécessité maintenu parfois plusieurs jours dansle même cadre potentiellement traumatisant. Les patientsrequérant une admission en service de réanimation avecintubation et ventilation semblent plus à risque de dévelop-per un ESPT que les autres patients nécessitant des soinsd’urgence [2]. Cela suggère que les soins en réanimationconstituent un facteur prédictif indépendant d’ESPT et qu’ilexiste des éléments de ces soins ou des mécanismes phy-siopathologiques qui pourraient être à l’origine dessymptômes post-traumatiques.

Diagnostic d’état de stress post-traumatique chez les patients sortis deréanimationL’ESPT est une réponse différée ou prolongée à un événementstressant exceptionnellement menaçant. Le diagnostic impli-que l’exposition à un événement traumatique (critère A), c’est-à-dire la confrontation à un événement exceptionnel et un vécusubjectif traumatique (peur intense, impuissance, horreur) [1].L’ESPT comporte des symptômes de reviviscence impliquant lerappel du vécu traumatique (critère B), des symptômes d’évi-tement phobique des stimuli associés au traumatisme (critèreC) et des symptômes d’activation neurovégétative commel’irritabilité, la colère ou une tachycardie (critère D). On parled’ESPT si les symptômes durent plus d’un mois (critère E) et

entraînent une souffrance significative ou une détérioration dufonctionnement social, professionnel ou d’autres domainesimportants (critère F). Les outils d’évaluation standardiséscatégoriels, à visée diagnostique, sont basés sur la recherchede ces différents critères (par exemple, la Clinician Administred

Post-traumatic Stress Disorder Scale, [CAPS]). Les instrumentsdimensionnels permettent quant à eux une évaluation de lasévérité des troubles post-traumatiques (par exemple, l’Impact

of Event Scale Revised, [IES-R]).L’état de stress aigu (ESA), facteur prédictif d’ESPT, associe lesmêmes critères diagnostiques que l’ESPT [1], avec dessymptômes dissociatifs tels que la torpeur, la déréalisation,la dépersonnalisation ou une amnésie dissociative. Le diag-nostic doit être posé précocement après la confrontation à unévénement traumatique (2–28 jours). L’IES-R est l’un des outilsdiagnostiques d’ESA les plus utilisés. L’ESA est compliqué àmettre en évidence pendant le séjour en réanimation où lessoins et les thérapeutiques ont pour premier objectif la survie etle contrôle de l’évolution somatique, prioritaires sur la tolé-rance psychologique du patient. On peut aussi ajouter lafréquence des syndromes confusionnels, deliriums, syndromesde sevrage ou amnésie des faits, rendant complexe l’évaluationpsychique du séjour en réanimation.La prise en charge psychiatrique des patients en réanimationest actuellement bien souvent insuffisante, le patient esttransféré rapidement vers d’autres services et l’on peutregretter l’absence de temps, de structure et de moyens pourélaborer le vécu traumatique. L’intervention d’un psychiatre deliaison pose le problème de la formation et parfois des conflitsde compétence. L’expérience montre qu’un avis spécialisé estdemandé pour les patients ayant des antécédents psychiatri-ques ou admis pour une tentative de suicide. Il reste rare defaire intervenir un psychiatre dans un contexte de symptoma-tologie aiguë liée au simple séjour en réanimation.Le caractère de développement secondaire et non systéma-tique de l’ESPT, les difficultés séméiologiques, le manque deformation des soignants rendent complexe la démarche diag-nostique. Les objectifs sont d’améliorer la prévention primaireen réanimation avec le dépistage des ESA, des symptômesdissociatifs et la réduction des facteurs de risque et la préven-tion secondaire chez les patients sortis de réanimation avec ledépistage précoce des ESPT liés à leur hospitalisation.

Prévalence d’un état de stress post-traumatique post-réanimationLa prévalence des troubles post-traumatiques chez les patientsayant séjourné en réanimation varie selon les travaux, les outilsutilisés, la population étudiée ou le délai de l’évaluation post-trauma. La définition des cas doit également être précisée.Lorsque le sujet rempli tous les critères diagnostiques, il estadmis qu’il a un ESPT complet. Les sujets qui ne remplissentpas tous les critères d’ESPT peuvent être considérés comme

tome 42 > n83 > mars 2013

Mis

ea

up

oin

t

Encadre 1

Principaux facteurs de risque d’état de stress post-traumatiquepost-réanimation

Facteurs liés au patient

� Genre féminin

� Âge < 65 ans

� Antécédents psychiatriques (trouble anxieux, dépression,

éthylisme chronique)

� Tempérament anxieux

� Symptômes dépressifs ou anxieux dans les jours suivants la

réanimation

� Isolement socio-familial

Facteurs environnementaux� Durée du séjour en réanimation

� Durée de la ventilation mécanique

� Gestes invasifs (prélèvements sanguins, aspirations

endotrachéales. . .)

� Intubation et impossibilité de parler

État de stress post-traumatique après un séjour en réanimation : influence des modalités desédation Psychiatrie/Reanimation - Anesthesie

souffrant d’un ESPT partiel ou sub-syndromique, dont la défini-tion varie selon les auteurs. Par exemple, Hickling et Blanchard[3] considèrent un ESPT sub-syndromique lorsque le critère« reviviscence » est rempli et qu’un seul des groupes decritères « évitement » et « hypervigilance » est rempli parle sujet.Une revue de la littérature de 30 études américaines eteuropéennes [4] a montré que la prévalence des symptômesd’ESPT chez les patients de réanimation variait de 0 à 64,0 %selon les protocoles, le type d’étude, la méthode d’évaluation(entretien clinique structuré, auto-questionnaires) et lemoment de l’évaluation (entre 7 jours et 8 ans après la sortiede réanimation). Aux États-Unis, dans une cohorte de 277 pa-tients nécessitant une ventilation mécanique, la prévalence del’ESPT a été évaluée à 16,8 % à 2 mois et 15,0 % à 6 mois àl’aide de la Post-traumatic Stress Disorder Scale (PTSD Scale)[5]. En France, 53 patients recrutés dans 19 services de soinsintensifs ont été évalués avec l’Impact of Event Scale (IES),20,7 % souffraient de symptômes d’ESPT à 3 mois [6]. Heppet al. [7] ont évalué 121 patients des soins intensifs suisses àl’aide de la CAPS de l’évaluation de l’ESPT. Ils ont trouvé uneprévalence de 3,0 % d’ESPT complets à 6 mois (9,0 % d’ESPTsub-syndromiques), 2,0 % à 1 an (11,0 % d’ESPT sub-syndro-miques) et 4,0 % à 3 ans (10,0 % d’ESPT sub-syndromiques).On observe une grande hétérogénéité dans la prévalence del’ESPT après un séjour en réanimation. Il en est de même desmoyens diagnostiques utilisés et du moment où l’évaluationest réalisée. En effet, une des caractéristiques fondamentalesde l’ESPT est son délai de survenue après l’évènement trauma-tique et sa durée d’installation. Par conséquent, on peutconsidérer que des troubles post-traumatiques sont présentsau décours d’une hospitalisation en réanimation. En revanche, ilparaît difficile d’en préciser leur importance, compte tenu de lagrande variabilité du design des études.

Facteurs de risque d’un état de stress post-traumatique post-réanimationEn réanimation, les facteurs de risque d’un ESPT peuvent êtreliés au patient lui-même ou à l’environnement (encadre 1).Les facteurs prédictifs les plus fréquemment trouvés sont legenre féminin [8,9] et un âge inférieur à 65 ans [8]. Dans laplupart des études, la sévérité de la maladie ou de l’atteintephysique ne sont pas considérées comme facteurs de risqued’ESPT [8]. Certains auteurs trouvent la durée du séjour enréanimation et la durée de ventilation mécanique commefacteurs de risque [10,11], tandis que d’autres études nemontrent pas de lien entre la durée de séjour ou la duréede ventilation [8] et l’ESPT post-réanimation. Des gestesinvasifs comme la pose d’un cathéter artériel pulmonairede Swan-Ganz [10] ou la contention physique sans sédation[11] sont aussi des facteurs de risque d’ESPT. D’autres facteursde stress sont rapportés par les patients : les prélèvements

tome 42 > n83 > mars 2013

sanguins artériels et les aspirations endotrachéales [12],l’intubation elle-même et l’impossibilité de communiquer[13]. Les antécédents psychiatriques et plus particulièrementceux d’anxiété, de dépression ou de dépendance alcoolique[10,11] apparaissent comme des facteurs de risque d’ESPTaprès un séjour en réanimation. L’anxiété-trait ou le tempéra-ment anxieux habituel du sujet [14], un haut niveau d’anxiétéou de dépression dans les jours suivants la sortie du service[9] peuvent également être des facteurs de risque. Enfin, lesoutien social perçu par le sujet semble être un facteurprotecteur vis-à-vis d’un ESPT post-réanimation [15].

État de stress post-traumatique et qualitéde vie après la réanimationL’ESPT a un impact négatif sur la qualité de vie après un séjouren réanimation. Dans une étude contrôlée, Schelling et al.[16] ont évalué la qualité de vie dans une cohorte de80 patients après une hospitalisation en réanimation pourun syndrome de détresse respiratoire aiguë. Ils ont utilisél’échelle de qualité de vie Short-Form 36 (SF36) [17] et ontdécrit une baisse significative de la qualité de vie après unséjour en réanimation, par rapport aux sujets témoins de lapopulation générale appariés en âge et sexe. Ces auteurs ontétabli que les troubles post-traumatiques étaient probable-ment la conséquence d’expériences traumatiques vécuesdans le service de soins intensifs. Ils ont montré que lespatients avec le plus de souvenirs traumatiques de leur séjouren réanimation avaient significativement une moins bonnequalité de vie avec des altérations prédominant sur les

289

290

N Bauerheim, É Masseret, E Mercier, P-F Dequin, W El-Hage

dimensions psychosociales et non sur les dimensions soma-tiques. Plus récemment, Myhren et al. [18] ont étudié laqualité de vie parmi 194 patients ayant été hospitalisés enréanimation en Norvège. Ils ont trouvé également unediminution significative de la qualité de vie à 1 an, encomparaison à des sujets témoins de la population généraleet une réduction significative des scores de la qualité de viepar rapport à ceux précédant l’hospitalisation en réanimation.Dans cette étude, la dimension « optimisme » et lessymptômes d’ESPT moins sévères étaient associés à unemeilleure qualité de vie et à plus de retour au travail à 1 an.Le repérage de l’ESPT et sa prévention sont primordiaux comptetenu de l’impact de ce trouble sur la qualité de vie après unséjour en réanimation. En effet, l’ESPT est fortement comorbided’autres troubles anxieux, de troubles dépressifs, de conduitesaddictives et de complications somatiques. Ce repérage symp-tomatique est facilité par l’utilisation d’une échelle de qualitéde vie comme la SF36 qui explore 8 dimensions différentes dela santé et de la qualité de vie. Ce type d’échelle permet depréciser le type d’altération de la qualité de vie (dimensionphysique ou psychique) et alerter ainsi sur un éventuel troublepsychiatrique secondaire à chercher si la dimension psychiqueest altérée. Cette échelle permet également d’évaluer leretentissement sur la qualité de vie chez un patient dontle diagnostic d’ESPT est déjà posé.

Enjeux de la sédation en réanimationLes sédatifs et les analgésiques sont couramment utilisés enréanimation chez les patients ventilés artificiellement afind’optimiser la ventilation mécanique, d’assurer le confortphysique et psychique du patient et enfin d’améliorer latolérance des interventions diagnostiques ou thérapeutiques.Le niveau et la tolérance de la sédation doivent être mesurés etadaptés en fonction du patient, afin d’être suffisants tout enévitant le surdosage et une sédation excessive. L’indicationd’une sédation doit comporter une analyse des besoins et lafixation d’objectifs précis à l’aide d’échelles cliniques mesu-rant la profondeur de la sédation (Richmond Agitation Seda-

tion Scale [RASS], échelle de Ramsay), la durée de la sédationdoit être la plus courte possible afin de limiter les complica-tions de la ventilation mécanique dont les pneumonies noso-comiales font partie. Les recommandations cliniques pratiquesde sédation en réanimation [19] sont d’utiliser un hypnotique(le plus souvent une benzodiazépine) associé à un morphini-que, on parle de sédation-analgésie ou d’algo-sédation. Denombreuses études se sont intéressées à l’influence desméthodes de sédation-analgésie sur le déroulement du séjouren réanimation, en termes de durée de ventilation, de duréede sédation, de durée de séjour ou de survenue d’événementsintercurrents [20,21]. Les connaissances concernant l’impactde la sédation sur la perception et le vécu subjectif du patientrestent en revanche limitées.

Benzodiazépines et mémoire traumatique

Les benzodiazépines agissent en potentialisant l’effet de l’acidegamma-aminobutyrique (GABA) qui est un neurotransmetteurinhibiteur du système nerveux central. Les effets principaux desbenzodiazépines sont la sédation, l’anxiolyse, l’amnésieantérograde, la myorelaxation et des propriétés anti-convulsi-vantes. L’exposition aux benzodiazépines entraîne donc unediminution de la mémoire antérograde, ce qui rend ces molé-cules intéressantes pour la sédation lors de procédures dou-loureuses ou désagréables, mais il est également décrit unefacilitation de la mémoire rétrograde avec une augmentationde la mémoire des événements précédant la sédation par lesbenzodiazépines [22].L’ESPT est lié à une hypermnésie d’un événement émotionnel.Ce trouble anxieux comporte une altération cognitive dela mémoire des événements traumatiques avec dessouvenirs traumatiques qui sont consolidés puis constammentrécupérés et restaurés [23]. L’administration de benzodiazé-pines au décours immédiat de la confrontation à un événe-ment traumatique ou pour le traitement de l’ESA est donccontestée et remise en question en raison du renforcementpossible de la consolidation en mémoire de l’informationtraumatisante [24].

Sédation, mémoire et état de stress post-traumatique

Des auteurs se sont intéressés à la relation entre les souve-nirs du séjour en réanimation et les symptômes d’ESPT. Lesouvenir d’un nombre plus important d’expériences stres-santes est significativement associé à la sévérité dessymptômes de stress post-traumatiques [8]. Le type desouvenirs mémorisés joue également un rôle. Selon Myhrenet al. [18], le nombre de souvenirs factuels (souvenirs de faitsréels) de la réanimation est un facteur prédictif indépendantde symptômes post-traumatiques, tandis que pour Kresset al. [25] c’est la présence de souvenirs dissociatifs (c’est-à-dire irréels, comme des souvenirs d’hallucinations ou decauchemars) qui augmente le risque d’ESPT. Dans l’étude deWeinert et Sprenkle [5], les symptômes post-traumatiquessont plus sévères chez les sujets ayant des souvenirs irréelsou délirants de la réanimation, mais la proportion d’ESPTcomplets dans ce groupe n’est pas statistiquement différentede celle du groupe n’ayant que des souvenirs factuels de leurhospitalisation.Ces résultats suggèrent que les périodes de délire pourraientprédisposer à un ESPT tandis que les périodes de vigilance, enconsolidant les souvenirs factuels, pourraient être protectrices.Tout se passe comme si les souvenirs factuels aidaient àcompenser l’impact émotionnel des souvenirs irréels trauma-togènes. Ces résultats sont à nuancer puisque certainesétudes n’aboutissent pas aux mêmes conclusions. Pour Samuel-son et al. [9] par exemple, les symptômes de stress

tome 42 > n83 > mars 2013

Mis

ea

up

oin

t

État de stress post-traumatique après un séjour en réanimation : influence des modalités desédation Psychiatrie/Reanimation - Anesthesie

post-traumatique à 2 mois ne sont pas associés avec laprésence de souvenirs dissociatifs sans souvenirs factuels.

Confusion, dissociation et état de stress post-traumatique

La dissociation péritraumatique est définie par une ruptureimmédiate ou post-immédiate de l’unité psychique au momentdu traumatisme. Les symptômes de déréalisation et déperson-nalisation résultent d’altérations de la perception du temps, dulieu et de soi qui entraînent une désorientation, une confusion,un profond sentiment d’irréalité avec un vécu d’inquiétanteétrangeté (état oniroïde). La dissociation est un des meilleursindicateurs de stress aigu et un excellent critère prédictif destress post-traumatique. Une étude française multicentriquerécente a trouvé chez les patients de réanimation que ladissociation péritraumatique est un facteur prédictif indépen-dant des symptômes de stress post-traumatique [6]. La dis-sociation péritraumatique peut être évaluée par lePeritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ).En réanimation, les symptômes dissociatifs peuvent résulterd’un delirium (ou épisode confusionnel) qui est un troubleneuropsychiatrique fréquent chez les patients hospitalisés pourdes maladies somatiques. Cliniquement, le delirium se mani-feste par une fluctuation du niveau de conscience, une orienta-tion diminuée, des illusions et des hallucinations et des troublesdu comportement. Peu d’attention a été portée jusqu’alors surle vécu psychologique des patients ayant eu un delirium alorsqu’il constitue un facteur indépendant de morbidité et demortalité augmentées [26].De nombreux facteurs peuvent favoriser la dissociation psy-chique et prédisposer au delirium en réanimation. La maladiesomatique, les désordres métaboliques ou certains agentspharmacologiques peuvent être responsables de troubles dél-irants ou confusionnels. L’environnement sensoriel (bruit, lum-ière, perte des repères de temps et de lieu, isolement. . .), lesperturbations du sommeil et du rythme nycthéméral (facteurd’épuisement et de désorganisation) ou un ESA peuvent égale-ment altérer la conscience. L’apparition du delirium s’estavérée plus fréquente chez les patients recevant des dosesjournalières importantes de benzodiazépines et/ou d’opiacéspour la sédation [11].

Sédation et analgésie

Les causes de la douleur sont multiples en réanimation : lésionstissulaires, gestes invasifs, soins et mobilisation. . . Le souvenirde la douleur est un facteur de risque d’ESPT [16], voireun facteur prédictif indépendant [18]. Les recommandationsconcernant la sédation en réanimation sont d’associer unmorphinique à un hypnotique chez le sujet douloureux [19].Une étude réalisée chez des grands brûlés en réanimationpédiatrique a montré que le contrôle de la douleur avec les

tome 42 > n83 > mars 2013

opiacés est associé, à 3 mois, à moins de symptômes d’ESPT[27].

Influence de la sédation sur lasymptomatologie post-traumatique

Benzodiazépines et état de stress post-traumatiqueCertains auteurs trouvent une corrélation positive entre la doseadministrée de benzodiazépines et l’apparition de symptômesde stress post-traumatique [8,28]. Le mécanisme pouvantexpliquer cette corrélation n’est pas évident. En réanimation,l’administration de benzodiazépines peut refléter les méthodesde gestion de l’anxiété et de l’agitation des patients pendantleur hospitalisation, signes d’un ESA qui est un facteur de risqued’ESPT. Ainsi, l’administration de doses plus élevées de benzo-diazépines peut être indirectement liée à un risque plus élevéde développer un ESPT.Au contraire, l’administration de benzodiazépines peut être lacause d’un ESPT via l’expérience du delirium. Un syndromeconfusionnel peut également être induit par le sevrage desbenzodiazépines. Une étude multi-site réalisée dans les ser-vices de réanimation [11] a montré que le delirium était plusfréquent chez les patients recevant des doses journalièresimportantes de benzodiazépines pour la sédation, ou biensédatés et ventilés depuis plus de sept jours. La prise en charged’un épisode confusionnel avec une agitation en réanimationpeut mener à une contention physique et à l’administration dedrogues sédatives, voire anti-délirantes supplémentaires. Laquestion est alors de savoir si les doses élevées de benzo-diazépines sont une cause ou une conséquence du delirium.L’éclaircissement des mécanismes d’intrication entre benzo-diazépines et delirium est un objectif important pour de futuresrecherches et pourrait guider la prise en charge, par exemple entraitant le delirium avec d’autres sédatifs que les benzodiazé-pines.

Opiacés, hypersensibilité noradrénergique et étatde stress post-traumatique

Les études consultées vont dans le sens d’un effet protecteur del’utilisation d’opiacés chez les blessés graves vis-à-vis d’unESPT, par le biais d’une meilleure gestion de la douleur.L’utilisation des opiacés était associée de manière significativeet indépendante à une réduction du risque d’ESPT dans unecohorte de combattants militaires grièvement blessés en Irak[29], malgré l’absence de relation entre cet effet protecteur etla dose d’opiacés administrée. Bryant et al. [30] ont récemmentrapporté que les opiacés avaient un effet protecteur significatifsur la sévérité des symptômes d’ESPT chez des sujets adultesblessés et ont trouvé une association significative entre leniveau de douleur rapporté par les patients et la sévéritédes symptômes d’ESPT. Plus particulièrement, en réanimation,Saxe et al. [27] ont trouvé un effet protecteur des opiacés surl’ESPT parmi une cohorte d’enfants grièvement brûlés.

291

292

N Bauerheim, É Masseret, E Mercier, P-F Dequin, W El-Hage

Le rôle protecteur des opiacés vis-à-vis de l’ESPT est complexe.En effet, l’ESPT est lié à l’hypermnésie d’un événementémotionnel et correspond au rappel en mémoire d’un souvenirtraumatique qui se consolide [23]. Or, le système des neuro-récepteurs mu aux opiacés, impliqués dans la réponse au stresset dans la suppression de la douleur, régule le fonctionnementde régions cérébrales impliquées dans les processus émotion-nels. De plus, certains auteurs [31,32] ont émis l’hypothèse queles opiacés interféraient avec la consolidation mnésique grâce àdes mécanismes bêta-adrénergiques et qu’une administrationprécoce d’opiacés après un événement traumatique pourraitdiminuer les processus de consolidation mnésique [33].

Protocoles de sédation

Interruption quotidienne de la sédationDes équipes ont étudié l’intérêt et la sécurité d’une interruptionjournalière de la sédation chez les patients de réanimationnécessitant une ventilation mécanique. Kress et al. [21] ontmontré, dans un essai randomisé et contrôlé chez 128 patientsde réanimation, que l’interruption quotidienne de la sédationentraînait une diminution significative de la durée de ventila-tion mécanique et de séjour en réanimation, en comparaisonavec une sédation interrompue seulement sur décision dumédecin. Depuis, des équipes ont mis en place des protocolesde sédation où le personnel paramédical assure seul l’admi-nistration et la gestion de la sédation à l’aide d’un arbredécisionnel, avec des bénéfices notables sur le réveil et ladurée de ventilation mécanique [20,34]. Peu d’études se sontintéressées à l’influence de ces protocoles de sédation sur ledevenir psychique, et notamment psychotraumatique despatients. Une de ces études [25] a montré la réduction sig-nificative (0 % versus 32 %) de la sévérité des symptômes destress post-traumatiques avec l’interruption quotidienne de lasédation mais les résultats sont controversés puisqu’une autreétude [35] n’a pas trouvé cette différence et que l’expérience

Tableau I

Algo-sédation et principaux facteurs de risque/protecteurs d’état d

Facteurs liés à la sédation Facteurs

Facteurs de risque Dose reçue de benzodiazépines Dou

Interruption quotidienne de la sédation

Doses reçues de sédatifs

Faible niveau de sédation

Niveau profond de sédation

Facteurs protecteurs Interruption quotidiennede la sédation

Admini

d’un réveil quotidien peut même être considérée commetraumatisante [36].

Niveau de sédation

Certains auteurs ont trouvé une corrélation positive entre ladose administrée de sédatifs et l’apparition de symptômes destress post-traumatiques [8,28], tandis que d’autres ne mettentpas en évidence cette corrélation [5]. Il apparaît dans quelquestravaux que c’est la profondeur de la sédation, plus que laquantité reçue de sédatifs, qui influence le développement desymptômes de stress post-traumatiques. Une étude prospec-tive de suivi de 277 patients de réanimation [5] a trouvé unecorrélation positive, non linéaire, entre l’état d’éveil despatients pendant la ventilation et les symptômes post-trauma-tiques à distance. Les sujets les moins vigiles et ceux les plusvigiles (sujets du premier et dernier quartile selon le score desédation) développaient moins de symptômes de stress post-traumatiques. Dans une étude randomisée chez 129 patients,1 mois après leur sortie de réanimation, Treggiari et al. [37] ontnoté que les sujets du groupe « sédation profonde » avaientplus de symptômes de stress post-traumatiques, moins desouvenirs de leur hospitalisation, mais plus de souvenirs trou-blants que ceux ayant reçu une sédation légère.Il est indéniable que la sédation influence la perception desexpériences stressantes par le patient, le vécu traumatique et lasymptomatologie post-traumatique au décours de l’hospitali-sation (tableau I), malgré l’absence d’explication consensuelle.

Conclusion et perspectives d’avenirUne meilleure connaissance des facteurs prédictifs d’un ESPTchez les patients ayant séjourné en réanimation pourrait per-mettre de modifier certains aspects de la pratique des soins etd’adapter les interventions psychologiques et pharmacologi-ques afin de prévenir ce trouble. Ces réflexions doivent se basersur des évaluations précises de prévalence de l’ESPT dans cettepopulation particulière et une catégorisation des différents

e stress post-traumatique post-réanimation

liés à l’analgésie Facteurs liés à la mémoire

leur rapportée Souvenirs d’expériences stressantes vécuesen réanimation

Présence de souvenirs factuels de la réanimation

Présence de souvenirs dissociatifs de la réanimation

Souvenirs de la douleur

stration d’opiacés

tome 42 > n83 > mars 2013

Mis

ea

up

oin

t

État de stress post-traumatique après un séjour en réanimation : influence des modalités desédation Psychiatrie/Reanimation - Anesthesie

stress pendant l’hospitalisation. Une des hypothèses est que leniveau, la durée et le protocole de la sédation constituent desfacteurs de risque d’ESPT. L’expérience d’un delirium pendantl’hospitalisation pourrait être un maillon important de la chaînesédation/souvenirs délirants/ESPT, mais des études complé-mentaires sont nécessaires. La question est également d’éclair-cir le rôle respectif des soins et des facteurs environnementauxdans le vécu stressant de la réanimation.Les actions non pharmacologiques environnementales permet-tant de réduire le niveau de stress semblent faire consensus [38]et nous notons qu’elles se superposent à celles préconisées pourréduire le risque de delirium [39] en réanimation. D’une manièregénérale, il ressort que le rôle de l’équipe infirmière est prépon-dérant dans la prise en charge du patient de réanimation. Lacréation d’un journal de bord pendant le séjour en réanimationest une piste qui permettrait de réduire les souvenirs délirants enfavorisant le récit factuel de l’hospitalisation du patient [40]. Parailleurs, sur le plan pharmacologique, les études se sont multi-pliées ces dernières années sur l’implication de l’axe hypotha-lamo-hypophyso-surrénalien et du système adrénergique dansle développement des symptômes de stress post-traumatiques

Références[1] APA (American Psychiatric Association). Diag-

nostic and statistical manual of mentaldisorders, 4e ed, Washington, DC: Masson;1994.

[2] O’Donnell ML, Creamer M, Holmes AC, EllenS, McFarlane AC, Judson R et al. Post-traumatic stress disorder after injury: doesadmission to intensive care unit increaserisk? J Trauma 2010;69(3):627-32.

[3] Hickling EJ, Blanchard EB. Post-traumaticstress disorder and motor vehicle accidents.J Anxiety Disord 1992;6:283-304.

[4] Griffiths J, Fortune G, Barber V, Young JD. Theprevalence of post-traumatic stress disorderin survivors of ICU treatment: a systematicreview. Intensive Care Med 2007;33(9):1506-18.

[5] Weinert CR, Sprenkle M. Post-ICU conse-quences of patient wakefulness andsedative exposure during mechanical venti-lation. Intensive Care Med 2008;34(1):82-90.

[6] Miranda S, Pochard F, Chaize M, MégarbaneB, Cuvelier A, Bele N et al. Post-intensivecare unit psychological burden in patientswith chronic obstructive pulmonary diseaseand informal caregivers: a multicenter study.Crit Care Med 2011;39(1):112-8.

[7] Hepp U, Moergeli H, Buchi S, Bruchhaus-Steinert H, Kraemer B, Sensky T et al. Post-traumatic stress disorder in serious accidental

injury: 3-year follow-u2008;192(5):376-83.

[8] Girard T, Shintani A, JB, Henderson M et atraumatic stress disoing critical illness

ventilation: a prospeCare 2007;11(1):R28.

[9] Samuelson KA, LunStressful experiencessedation in mechanicNurs Crit Care 2007;1

[10] Davydow DS, Katon Wmorbidity and funcsurvivors of burns,

ICU stays for other criof the literature. Int21(6):531-8.

[11] Jones C, Bäckman C,

Rylander C, Griffiths Rtraumatic stress disorcare: a hypothesis

diversity in care. Inte33(6):978-85.

[12] Turner JS, Briggs SJ, SPD. Patients’ recollecunit experience. Crit

966-8.[13] Pennock BE, Crawsha

Kaplan PD. Distressfuperceived by patie

tome 42 > n83 > mars 2013

et ont ouvert de nouvelles perspectives en termes de préventionsecondaire des ESPT [41,42].La considération du risque traumatique en réanimationentraîne une réflexion multiaxiale, autour de la formation dupersonnel soignant, de la maîtrise de l’analgésie, du niveaude sédation, du choix des produits utilisés, de l’intérêtd’un protocole de sevrage, du monitorage, de la conceptionde l’architecture des services, de la prise en charge desfamilles, de la création de repères et du temps humainnécessaire. Le dépistage de symptômes post-traumatiquesliés à un séjour en réanimation peut aussi amener àenvisager un renforcement du rôle du psychiatre de liaisonen réanimation, la mise en place d’une consultation desortie, d’une remise d’un livret de fin de séjour ou d’uneconsultation post-réanimation. Dans l’état actuel, les méde-cins généralistes ont un rôle primordial de dépistage dessymptômes post-traumatiques chez les patients à la sortied’un séjour en réanimation.

p st

acksol. Risrder

requctive

dber in really v2(2)J, Za

tionatraumtical

Rev

CapuD. Pder

gennsiv

pringtionCare

w L,l events

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

293

udy. Br J Psychiatry

n J, Gordon S, Punk factors for post-symptoms follow-iring mechanical

cohort study. Crit

g D, Fridlund B.lation to depth ofentilated patients.:93-104.tzick DF. Psychiatricl impairments inatic injuries, and

illnesses: a review Psychiatry 2009;

zzo M, Flaatten H,recipitants of post-following intensiveerating study ofe Care Med 2007;

horn HE, Potgieter of intensive care

Med 1990;18(9):

Maher T, Price T,nts in the ICU asrecovering from

coronary artery bypass surgery. Heart Lung1994;23(4):323-7.

[14] Jones C, Griffiths RD, Humphris G, SkirrowPM. Memory, delusions, and the develop-ment of acute post-traumatic stress disor-der-related symptoms after intensive care.Crit Care Med 2001;29(3):573-80.

[15] Deja M, Denke C, Weber-Carstens S,Schröder J, Pille CE, Hokema F et al. Socialsupport during intensive care unit staymight improve mental impairment andconsequently health-related quality of lifein survivors of severe acute respiratorydistress syndrome. Crit Care 2006;10(5):R147.

[16] Schelling G, Stoll C, Kapfhammer HP, Rothen-häusler HB, Krauseneck T, Durst K et al.The effect of stress doses of hydrocortisoneduring septic shock on post-traumatic stressdisorder and health-related quality of lifein survivors. Crit Care Med 1999;27(12):2678-83.

[17] Ware JEJr, Sherbourne CD. The MOS 36-itemshort-form health survey (SF-36). I. Conceptualframework and item selection. Med Care1992;30(6):473-83.

[18] Myhren H, Ekeberg O, Tien K, Karlsson S,Stokland O. Post-traumatic stress, anxietyand depression symptoms in patients duringthe first year post-intensive care unitdischarge. Crit Care 2010;14(1):R14.

294

[19] 4e Conférence de consensus commune Sfar-SRLF. Sédation et analgésie en réanimation(nouveau-né exclu). Ann Fr Anesth Reanim2008;27(7–8):541-660.

[20] Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW,Schweickert WD, Pun BT et al. Efficacy andsafety of a paired sedation and ventilatorweaning protocol for mechanically ventilatedpatients in intensive care (awakening andbreathing controlled trial): a randomisedcontrolled trial. Lancet 2008;371(9607):126-34.

[21] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB.Daily interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanicalventilation. N Engl J Med 2000;342(20):1471-747.

[22] Reder LM, Oates JM, Dickison D, Anderson JR,Gyula F, Quinlan JJ et al. Retrograde facilita-tion under midazolam: the role of generaland specific interference. Psychon Bull Rev2007;14(2):261-9.

[23] Pitman RK. Post-traumatic stress disorder,hormones, and memory. Biol Psychiatry1989;26(3):221-3.

[24] Wixted JT. The psychology and neuroscienceof forgetting. Annu Rev Psychol 2004;55:235-69.

[25] Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N,Pohlman AS, Hall JB. The long-term psycho-logical effects of daily sedative interruptionon critically ill patients. Am J Respir Crit CareMed 2003;168(12):1457-61.

[26] Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T,Gordon SM, Harrell FEJr. et al. Delirium asa predictor of mortality in mechanically

ventilated patients in the intensive care unit.JAMA 2004;291(14):1753-62.

[27] Saxe G, Stoddart F, Courtney D, CunninghamK, Chawla N, Sheridan R et al. Relationshipbetween acute morphine and the course ofPTSD in children with burns. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 2001;40(8):915-21.

[28] Nelson BJ, Weinert CR, Bury CL, Marinelli WA,Gross CR. Intensive care unit drug use andsubsequent quality of life in acute lung injurypatients. Crit Care Med 2000;28(11):3626-30.

[29] Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, Quinn K,Dougherty AL. Morphine use after combatinjury in Iraq and post-traumatic stressdisorder. N Engl J Med 2010;362(2):110-7.

[30] Bryant RA, Creamer M, O’Donnell M, SiloveD, McFarlane AC. A study of the protectivefunction of acute morphine administrationon subsequent post-traumatic stress disor-der. Biol Psychiatry 2009;65(5):438-40.

[31] McGaugh JL, Introini-Collison IB, NagaharaAH. Memory-enhancing effects of posttrain-ing naloxone: involvement of beta-noradre-nergic influences in the amygdaloidcomplex. Brain Res 1988;446(1):37-49.

[32] Morgan CJ, Mofeez A, Brandner B, Bromley L,Curran HV. Acute effects of ketamine onmemory systems and psychotic symptomsin healthy volunteers. Neuropsychopharma-cology 2004;29(1):208-18.

[33] Pitman RK, Delahanty DL. Conceptuallydriven pharmacologic approaches to acutetrauma. CNS Spectr 2005;10(2):99-106.

[34] Arias-Rivera S, Sánchez-Sánchez Mdel M,Santos-Díaz R, Gallardo-Murillo J, Sánchez-Izquierdo R, Frutos-Vivar F et al. Effect of a

nursing-implemented sedation protocol onwean ing outcome. Cr i t Ca re Med2008;36(7):2054-60.

[35] Jackson JC, Girard TD, Gordon SM, ThompsonJL, Shintani AK, Thomason JW et al. Long-termcognitive and psychological outcomes in theawakening and breathing controlled trial. Am JRespir Crit Care Med 2010;182(2):183-91.

[36] Heffner JE. A wake-up call in the intensive careunit. N Engl J Med 2000;342(20):1520-2.

[37] Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, DeemSA, Goldberg J, Hudson L et al. Randomizedtrial of light versus deep sedation on mentalhealth after critical illness. Crit Care Med2009;37(9):2527-34.

[38] SFAR-SRLF. 6e Conférence de ConsensusSFAR-SRLF : « Mieux vivre la Réanimation ».http://www.sfar.org/article/180/mieux-vivre-la-reanimation-cc-2009. 2009.

[39] Emond C. Le délirium des soins intensifs.Pharmactuel 2001;34(6):151-7.

[40] Jones C, Skirrow P, Griffiths RD, HumphrisGH, Ingleby S, Eddleston J et al. Rehabilita-tion after critical illness: a randomized,controlled trial. Crit Care Med 2003;31(10):2456-61.

[41] Pitman RK, Sanders KM, Zusman RM, HealyAR, Cheema F, Lasko NB et al. Pilot study ofsecondary prevention of post-traumaticstress disorder with propranolol. Biol Psy-chiatry 2002;51(2):189-92.

[42] Vaiva G, Ducrocq F, Jezequel K, Averland B,Lestavel P, Brunet A et al. Immediatetreatment with propranolol decreases post-traumatic stress disorder two months aftertrauma. Biol Psychiatry 2003;54(9):947-9.

N Bauerheim, É Masseret, E Mercier, P-F Dequin, W El-Hage

tome 42 > n83 > mars 2013