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ESTADO DE MATO DE GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE CINCIA E TECNOLOGIA

FUNDAO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSOCAMPUS UNIVERSITRIO DE TANGAR DA SERRA

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

SIBELY DOS SANTOS

ESTUDO DE CASO

TANGAR DA SERRAJULHO DE 2013


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ESTADO DE MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE CINCIA E TECNOLOGIA

FUNDAO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSOCAMPUS UNIVERSITRIO DE TANGAR DA SERRA

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

SIBELY DOS SANTOS

ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado disciplina de

Sade do Adulto II sob orientao dodocente Mrcio da Silva Leite comorequisito parcial para obteno doTtulo de Bacharel em Enfermagem.

TANGAR DA SERRA

JULHO DE 2013


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Sumrio

1. INTRODUO ........................................................................................ 5

2. OBJETIVOS ................................................................................................ 6

2.1 Objetivo geral ........................................................................................ 6

2.2 Objetivos especficos ........................................................................ 6

3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FGADO ................................................. 7

3.1 Anatomia do fgado ............................................................................... 7

3.2 Funes do Fgado ........................................................................... 8

3.2.1 Metabolismo da glicose .................................................................. 8

3.2.2 Metabolisomo de lipdios ................................................................ 8

3.2.3 Converso da amnia ..................................................................... 8

3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro ............................................. 9

3.2.5 Excreo da bilirrubina ................................................................... 9

3.2.6 Metabolismo das protenas ............................................................. 9

3.2.7 Formao da bile ............................................................................ 9

4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESCULA BILIAR ............................... 10

5. COLECISTITE ....................................................................................... 10

5.1 Definio ............................................................................................. 10

5.2 Etiologia .............................................................................................. 11

5.3 Fatores de risco e preveno .............................................................. 11

5.4 Fisiopatologia ...................................................................................... 11

5.6 Classificao ....................................................................................... 11

5.7 Manifestaes Clnicas ........................................................................ 12

5.8 Exames laboratoriais complementares ................................................ 12

5.9 Tratamento Clnico .............................................................................. 13

5.9.1 Terapia nutricional e de suporte ................................................... 13

5.10 Tratamento Cirrgico ......................................................................... 14 5.10.1 Colecistectomia Laparoscpica .................................................. 14


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5.10.2 Colecistectomia .......................................................................... 15

6. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM) ....... 15

6.1 Procedimento de Coleta de dados ....................................................... 15

6.2 Histrico de Enfermagem .................................................................... 15

6.2.1 Identificao ................................................................................. 15

6.2.2 Histria da patologia atual ............................................................ 16

6.2.3 Antecedentes pessoais e social .................................................... 16

6.2.4 Histria Familiar ............................................................................ 16

6.2.5 Histria da Patologia Anterior ....................................................... 16

6.2.6 Historia de cirurgias ...................................................................... 17 6.2.7 Histria Clnica ............................................................................. 17

7. EXAME FSICO ..................................................................................... 17

8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE .............................................. 18

9. DOENAS PR EXISTENTES.............................................................. 21

9.1 Hipertensao Arterial (HAS) .................................................................. 21

9.2 Hipercolesterolemia ............................................................................. 21

10. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................... 22

11. EVOLUO DE ENFERMAGEM ....................................................... 24

12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE ........................... 25

13. CONCLUSO .................................................................................... 29

14. REFNCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 30


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1. INTRODUO

A colecistite ainda uma das patologias mais frequentes nasemergncias em todo o mundo. A obstruo do ducto biliar por um clculo, em90% dos casos, resulta na inflamao aguda da vescula. Surge uma clicaque logo se agrava para uma dor intensa no hipocndrio direito, acompanhadopor nuseas, vmitos. Essa doena mais prevalente em mulheres do que noshomens. O tratamento feito atravs da mudana no habito alimentar,

suporte e indicao cirrgica ocorrem em grande nmero de pacientes com

colelitase aps um quadro de colecistite.


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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Proporcionar um conhecimento mais aprofundado sobre Colecistite.

2.2 Objetivos especficos

Descrever as funes do Fgado e da Vescula Biliar

Definio da patologia e suas caractersticas

Descrever as condutas de tratamento para Colecistite.

Utilizar a SAE (Sistematizao da assistncia de Enfermagem) comoreferencial para o cuidado do paciente com pneumonia


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3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FGADO

Segundo Brunner & Suddarth (2012), o fgado considerado a maior

glndula do corpo, ele produz, altera, armazena e excreta um grande nmerode substncias envolvidas no metabolismo. O fgado recebe sangue rico emnutrientes vindo do trato gastrintestinal (GI) e, em seguida armazena outransforma esses nutrientes em substancias qumicas que sero usadas emoutras partes do corpo com o intuito de suprir as necessidades metablicas. Ofgado de fundamental importncia no controle do metabolismo das protenase glicose. Produz e secreta a bile, que essencial para que a gordura sejadigerida e absorvida pelo trato GI. A bile armazenada temporariamente navescula biliar, at que seja necessria pela digesto, alm disso o fgadoremove os produtos degradados do sangue e os secreta na bile.

3.1 Anatomia do fgado

um rgo grande e altamente vascularizado, localiza-se na parteposterior das costelas, na poro superior direita da cavidade abdominal.Possui um peso que varia de 1,200 a 1,500 g e dividido em quatro lobos. Acirculao que perfunde o fgado provem de duas fontes. A maior parte dosuprimento sanguneo vem da veia porta, que drena o trato GI, esse sangue pobre em oxignio. O suprimento sanguneo restante entra pela artriaheptica e rica em oxignio. Esses dois vasos sanguneos na parte terminamse unem e forma leitos capilares comuns, que constituem em ramos sinusidedo fgado. Alm dos hepatcitos o fgado apresenta clulas fagocticas que faz

parte do sistema reticuloendotelial e so chamadas de clulas de Kupffer. Htambm os canalculos que so ductos biliares menores localizados entre oslbulos do fgado. Esses canalculos recebem secrees dos hepatcitos e astransportam at os ductos biliares maiores, que desemboca no ducto heptico.O ducto heptico mais o ducto cstico da vescula se unem e dao origem aoducto coldoco que termina no intestino delgado. O controle do fluxo da bilepara dentro do intestino regulado pelo esfncter de Oddi (BRUNNER &

SUDDARTH, 2012).


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3.2 Funes do Fgado

3.2.1 Metabolismo da glicose

O fgado ele exerce um importante papel no metabolismo da glicose eno controle dos nveis de glicose na corrente sangunea. O fgado capta aglicose do sangue e converte em glicognio onde fica armazenado noshepatcitos. Quando h necessidade de concentrao de glicose novamenteno sangue esse glicognio convertido de volta em glicose. Esse processo denominado de glicogenlise. Uma quantidade adicional de glicose produzidopelo fgado a partir do processo de degradao de aminocidos das protenas,ou do lactato produzido pelos msculos em atividade. Esse processo denominado de gliconeognese e ocorre em resposta a episdioshipoglicmicos (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

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3.2.2 Metabolisomo de lipdios

O fgado ele promove a clivagem dos cidos graxos para produo deenergia e de corpos cetnicos. A decomposio de cidos graxos em corposcetnicos ocorre principalmente quando a disponibilidade de glicose para ometabolismo pouco, alm disso eles so usados para produzir colesterol,lipoprotenas, lecitina e outros lipdios complexos (BRUNNER & SUDDARTH,2012).

.3.2.3 Converso da amnia

A utilizao de aminocidos das protenas para realizar agliconeognese provoca a formao de amnia como subproduto. O fgadoento converte essa substancia que toxica para o organismo em ureia queacaba sendo excretada pele urina (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).


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3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro

Varias vitaminas como A, B e D e outras do complexo B soarmazenadas em grandes quantidade no fgado. O ferro e o cobre tambm soarmazenados (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

3.2.5 Excreo da bilirrubina

Brunner & Suddarth, 2012, a bilirrubina um pigmento que produzidapela decomposio das hemoglobinas pela clulas do sistemareticuloendotelial. As clulas hepticas removem do sangue a bilirrubina emodifica quimicamente atravs de sua conjugao com o cido glicurnicotornando-a mais aquosa. A bilirrubina transportada para o intestino atravsdos canalculos biliares. No intestino delgado, ela novamente convertida emurobilinognio sendo excretada pelas fezes e urina.

3.2.6 Metabolismo das protenas

O fgado sintetiza quase todas as protenas plasmticas (menos agamaglobulina), produz a albumina, fatores de coagulao sangunea,lipoprotenas plasmticas e protenas de transporte especfico (BRUNNER &SUDDARTH, 2012).

3.2.7 Formao da bile

A bile formada pelos hepatcitos e coletadas nos canalculos e ductosbiliares. constituda por agua, clcio, potssio, sdio, cloreto, bicabornato etambm contm quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos graxos esais biliares. A bile armazenada na vescula biliar, e promove a excreo debilirrubina, e tambm auxilia na digesto promovendo a emulsificao dasgorduras pelos sais biliares (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).


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4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESCULA BILIAR

A vescula biliar um rgo sacular, oco e em forma de pera, sua

medida varia de 7,5 a 10 cm de comprimento e est localizada numadepresso rasa na superfcie inferior do fgado. Apresenta uma capacidade dearmazena at 50 ml de bile. composta de musculo liso e est anexada aoducto coldoco pelo ducto cstico. Atua no armazenamento da bile. Noprocesso de armazenamento uma grande parte da agua absorvida pelaparede biliar tornando a bile muito concentrada. Quando o alimento atinge oduodeno, ocorre a contrao da vescula biliar e o relaxamento do esfncter deOddi. Com esse relaxamento possibilita a entrada da bile no intestino. A bile constituda por gua, clcio, potssio, sdio, cloreto, bicabornato e tambmcontm quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos graxos e saisbiliares. Os sais biliares junto com o colesterol ajudam na emulsificao dasgorduras na parte distal do leo. Depois so reabsorvidos no sangue portal pararetornar novamente ao fgado (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

Um dos componentes mais importantes da bile a bilirrubina. Se o fluxoda bile for interrompido (por clculos biliares), a bilirrubina no atinge ointestino resultando no aumento de bilirrubina no sangue. Isso provoca umaumento na excreo renal de urobilinognio, que resulta da converso dabilirrubina no intestino delgado e em excreo diminuda nas fezes. Essesdistrbios provocam muitos sinais e sintomas (BRUNNER & SUDDARTH,2012).

5. COLECISTITE

5.1 Definio

Segundo Brunner e Sunddart (2012), colecistite definida como sendoa inflamao aguda da vescula biliar, que ocasiona hipersensibilidade, dor erigidez do quadrante superior direito do abdome, e que pode propagar-se paraara estenal mdia ou para o ombro direito.


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5.2 Etiologia

A colescitite provocada pela formao de clculos biliares (colelitase)que se forma na vescula biliar. O quadro ocorre devido obsturcao do ductopor um clculo. Esses clculos variam quanto ao formato, tamanho ecomposio (MAYA et.al 2009).

5.3 Fatores de risco e preveno

H alguns fatores que elevam a saturao de colesterol como emusurias de contraceptivos orais, estrognios e clofibrato,, obesidade, a perdarpida bem como as alteraes freqentes de peso, o uso de contraceptivos,principalmente estrognio a menopausa, diabetes mellitus e as mltiplasgestaes. Todos esses fatores contribuem para a elevao da biossntese decolesterol do fgado, a elevao dos nveis sricos de colesterol e aconseqente saturao do liquido biliar (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.4 Fisiopatologia

Como foi citado anteriormente a colecistite provocada pela colelitase.Existem dois tipos de clculos biliares os compostos exclusivamente porpigmentos e aqueles formados por colesterol. O primeiro tipo de clculo seforma quando os pigmentos no so conjugados pela bile resultando emprecipitao e formao dos clculos. Esses clculos no so dissolvveis,portanto precisam ser removidos atravs de cirurgias. Os clculos de colesterol

so formados quando h um aumento na sntese de colesterol e umadiminuio na sntese de sai biliares, isso resulta em uma bile supersaturadacom colesterol que se precipita para fora da bile provocando a formao doclculo (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.6 Classificao

So classificadas em 2 tipos:


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A colecistite calculosa ocorre na maior causas dos. Nela o fluxo biliar obstrudo pela formao de um calculo biliar. A bile que permanece no interiorda vescula biliar inicia uma reao qumica; provocando autlise e edema ,os vasos sanguneos na vescula biliar so comprimidos, comprometendo seuaporte vascular. A colecistite acalculosa refere se a inflamao da vesculabiliar porm a obstruo no provocada por calculo biliar. Geralmente ocorredepois dos procedimentos cirrgicos importantes, queimaduras ou traumagrave. Alm disso h outros fatores associados a esse tipo de colecistiteincluem a as infeces bacterianas primrias da vescula biliar, obstruo doducto cstico por toro, e as transfuses sanguneas mltiplas. Especula seque a colecistite acalculosa resulte das alteraes nos lquidos e eletrlitos eno fluxo sanguneo regional na circulao visceral. Acredita-se tambm que aestase biliar e a viscosidade aumentada da bile desempenham uma funo(BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.7 Manifestaes Clnicas

Os sintomas comea com uma clica biliar evidenciada por dor no

hipocndrio direito com irradiao para escpula direita e regio epigstrica.Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e presso nohipocndrio direito, mais duradoura das que nas crises de clica biliar a que elefrequentemente se refere. Esse o primeiro sinal de inflamao da vescula. Ador aumentar quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se parte inferior da escpula direita e regio epigstrica. A febre, nuseas evmitos podem estar presentes (MAYA et.al 2009).

5.8 Exames laboratoriais complementares

O diagnstico pode ser feito atravs de exames laboratoriais ou porimagens.

A ultrassonografia o exame inicial e permite a identificao dealteraes que no so visveis no exame fsico e permite uma classificao.

considerado o exame "ouro" nesses casos. Tem alta sensibilidade para adeteco de clculos e o espessamento da parede que considerado anormal


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quando maior que 4 mm. Tambm pode haver visualizao de lquidoperivesicular, distenso da vescula, clculos impactados no infundbulo e osinal de Murphy ultrassonogrfico. Este sinal relatado quando, aps aidentificao da vescula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdmenna topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. Aultrassonografia laparoscpica intra-operatria tem sido usada no lugar dacolangiografia no diagnstico da coledocolitase. A tumografia computadorizada(TC) helicoidal e a ressonncia nuclear magntica tambm ajudam naidentificao de alteraes mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite aidentificao de colees ou gs na parede ou no interior da vescula e apresena de pneumoperitnio, que no so detectados pelo ultrassom, e quesempre requerem tratamento de emergncia. Se h mais de um sinal degravidade, a TC obrigatria para identificar a colecistite complicada e paraindicar cirurgia de urgncia. O hemograma habitualmente apresentaleucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma est alterado comelevao das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. Ahiperbilirrubina pode ser devido compresso extrnseca pelo processoinflamatrio grave, pela coledocolitase ou pela sndrome de Mirizzi, que

causada pela impactao de um clculo no infundbulo que pode fistulizar parao coldoco e obstru-lo (MAYA et.al 2009).

.5.9 Tratamento Clnico

5.9.1 Terapia nutricional e de suporte

Em geral, um paciente com colecistite aguda hospitalizado, hidrata-seo paciente e faz-se a reposio de eletrlitos por via intravenosa e estabelece-se jejum.

O tratamento para a Colecistite consiste principalmente na reduo dosepisdios de dor aguda na vescula e na regresso da inflamao atravs deapoio nutricional, repouso e administrao de antibiticoterapia e agentesanalgsicos (que no sejam derivados da morfina ou a prpria pelapossibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfncter de Oddi); consistetambm no alivio de eventuais sintomatologias e complicaes secundrias


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quando h reteno do liquido biliar; e tambm em procedimentos cirrgicosque venham inibir o reaparecimento da doena, respectivamente (BRUNNER &SUDDARTH, 2012)

A terapia nutricional de suporte importante para a regresso dosquadros de Colecistite aguda, pois mais de 80% desses pacientes temmelhoras no seu estado clinico devido ao repouso, administrao de lquidosintravenosos, analgesia e antibioticoterapia sendo que tudo isso deve seracompanhado por uma alimentao adequada, pois alimentos ricos em lipdiospodem deflagrar novas crises. Em geral o paciente pode receber uma dietaliquida ou pastosa rica em protenas e carboidratos, frutas cozidas, carnesmagras, e vegetais no formadores de gases. O paciente deve evitar ovos ecarne suna alm de frituras ou qualquer alimento que contenha de moderada agrande quantidade de gorduras ou alimentos que precipitem a formao deflatulncia (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

Os medicamentos acido ursodesoxiclico e o acido quenodesoxiclicotambm so utilizados no tratamento pois atua na dissoluo dos clculosbiliares.

5.10 Tratamento Cirrgico

realizado para aliviar os sintomas persistentes, excluir a causa da clica biliare corrigir a colecistite.

5.10.1 Colecistectomia Laparoscpica

Colecistectomia Laparoscpica um procedimento cirrgico onde feitouma pequena inciso na parede abdominal, prximo ao umbigo. inserido umlaparoscpico para possibilitar a visualizao das estruturas abdominais.Tambm so realizadas outras punoes para permitir que outros instrumentoscirrgicos sejam introduzidos na parede abdominal. Juntamente com olaparoscpio acoplado uma cmara que permite que o cirurgio visualizetodo o campo no interior do abdome por um monitor de televiso. Esses

instrumentos faz com que a artria cstica seja dissecada e clampeada. Avescula biliar separada do fgado e removida da cavidade abdominal aps a


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aspirao da bile e de pequenos clculos. Pinas tambm so utilizadas paraesmagar ou extrair os clculos maiores (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.10.2 Colecistectomia

Nesse tipo de cirurgia a bile removida atravs de uma inciso abdominal(na subcostal direita), aps a ligadura do ducto e da artria cstica. Esseprocedimento feito para pacientes com colecistite aguda e crnica(BRUNNER& SUDDARTH, 2012).

6. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DEENFERMAGEM)

6.1 Procedimentos de Coleta de dados

Estudo de caso realizado com paciente internado no Hospital Municipalde Tangar MT, moradora do bairro Vila Alta. Os dados foram coletados pormeio da anamnese e tambm atravs de anlise do pronturio com autorizaodo professor Enfermeiro Mrcio da Silva Leite. O procedimento de coleta dosdados utilizado foi atravs do estgio supervisionado no dia 15/07/2013 noperodo matutino.

6.2 Histrico de Enfermagem

6.2.1 Identificao

Nome: R.R.SSexo: femininoData de nascimento: 28/06/56Idade: 57Estado civil: Casada

Profisso: Dona de casa


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Religio: EvanglicaFilhos: Possui 9 filhosRaa: BrancaGrau de Escolaridade: Ensino primrio incompletoResidente: Tangar da Serra MT, Vila AltaNatural: Rosrio Oeste MTData de admisso: 12/07/13

6.2.2 Histria da patologia atual

Paciente foi admitida no Hospital Municipal de Tangar da Serra no dia12/07/2013, onde a mesma referiu-se dores na regio lombar direitasemelhante de clica com antecedentes de quadros similares. Apresentou- sechorosa e desesperada.

6.2.3 Antecedentes pessoais e social

Relatou ser casada. Possui 5 filhas e 4 filhos mora em Tangar da Serra

com o marido e dois filhos solteiros. Reside em casa de alvenaria com gua eesgoto tratado. Admitiu que foi fumante durante 4 anos e etilista durante 22anos. hipertensa e possui colesterol alto.

Sua atividade de lazer costurar gosta de comer , frango, carne deporco, legume, verdura e frutas. Como maa banana, melancia.

Realiza eliminaes intestinais 2 vezes por dia e vesicais diversasvezes. Relatou ter dificuldade de dormir (insnia).

6.2.4 Histria Familiar

A paciente relatou no ter conhecimento de que alguns de seusfamiliares possuam alguma patologia

6.2.5 Histria da Patologia Anterior


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Paciente refere-se ser Hipertensa e colesterol alto e tambm j tevedengue a 3 anos. Faz uso de medicao para tratar essas duas patologia.

6.2.6 Historia de cirurgias

Relatou a realizao de catarata e laqueadura.

6.2.7 Histria Clnica

Colecistite

7. EXAME FSICO

Paciente consciente orientada, calma e colaborativa encontra-se em repousono leito.

Cabea e pescoo

Normoenceflica, arredondada e simtrica.Cabelos: castanhos ondulado bem distribudo, hidratados sem oleosidade embom estado de higienizao. Couro cabeludo com ausncia de leses einflamaes.Olhos: acuidade visual normal, simtricos, posio e alinhamentos paralelos,lmpidos e brilhantes, esclertica branca, pupilas isocricas, redondas e reativaa luz.

Ouvidos: Pavilhes auriculares simtricos, sem leses, com boa acuidadeauditiva, canais com pequena quantidades de cermem, ausncia desecrees, prurido e dor.Nariz: Narinas alinhadas, sem leses ou secrees, mucosa corada e mida.

Boca: simtrica, lbios ressecado com colorao esbranquiada. Mucosa comcolorao rosa brilhante, com textura e hidratao adequada, lngua limpa seminfeco. Cavidade bucal com prteses em bom estado de conservao e

limpos.


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Pescoo: simtrico, com mobilidade ativa e passiva livre e sem dor.

Trax e abdomem

Trax: simtrico e plano, implantao dos membros simtricos, normocorada erespirao torcica sem alteraes com murmrio vesicular audvel normal ecom amplitude e expansibilidade preservados. Ausculta cardaca presena debulhas cardacas normofonticas. Abdomem: globoso e flcido, sem alteraes na parede abdominal com cicatrizumbilical plana e normocorada. Rudos hidroareos presentes e dor a palpaono quadrante superior direito.

Membros superiores e inferiores

MMSS: Pele ntegra normocorada flcida e xerodrmica. Membros commovimentos preservados, com unhas limpas e curtas, sem descamao.MMII: Pele ntegra normocorada, ausncia de edemas, ps sem alteraes,unhas limpas e curtas e membros com movimentos preservados.

Exame tegumentar

Pele integra, normocorada, xerodrmica, textura lisa, elasticidade preservada,tugor preservado e mobilidade adequada.

8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTEHemogramaData da realizao: 14/07/13

Eritograma Valores de referenciaHematcrito 32,20% (36,00 a 47,00)Hemoglobina 10,73g% (11,50 a 16,00)Hemcias 3,57 milhoes/mm (4,00 a 5,60)Volume corpuscular mdio 90,19 u3 (82,00 a 93,00)


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Hemoglobina corpuscular mdia30,05 pg

(27,00 a 32,00)

Concentrao hemoglobina 33,32% (32,00 a 36,00)Leucograma Valores de referencia Leucocitos 6.500/mm3 (4,500 a 11.00)Basfilos 91/mm (00,00 a 110)Eosinfilos 97,50 (90,00 a 550)Mielocitos 0 (0,00 a 0,00)Bastes 45.50/mm (135 a 550)Segmentados 4231.50/mm (2.430 a 6.820)Linfcitos 1683.50/mm3 (900 3.850)Moncitos 318.50/mm3 (135 a 880)Linfcitos atpicos 32.50/mm3 (0,00 a 220)Plaquetas 231.00 mil/ (140,00 a 400,00)Metamielocitos 0,0% (0 a 1)

Amilase 33,30 u/l (25.00 a 125.00)Sdio 140,00 mEq/l (135. a 145.00)Potssio 3,60 mEq/l (3.60 a 5.60)Enzimas Hepticas Valores de referencia Transaminase oxalacitica (TGO)26.00 U/l

( 5.00 a 38.00)

Transaminase pirvica(TGP) 27.00U/l

(10.00 a 40,00)

Fosfatase alcalina 59,00 U/l (27,00 a 100.00)Gama glutamil transferase (GGT)56,00 U/l

(8,00 a 35,00)

Uria 19.00 mg/gl (15,00 a 45,00)Creatinina 0.85 mg/dl 0,40 a 1,40)Bilirrubina Valores de referencia Total 0.59 mg/dl (0.30 a 1.20)Direta 0.21 mg/dl (0.10 a 0.40)Indireta 0.38 mg/dl (0.28 a 1,20)


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No exame de hemograma a paciente no apresenta nenhum resultado abaixoou acima dos valores de referncia.

Ultrassonografia de abdome total

Data da realizao: 13/07/13Fgado apresentando forma, contornos e dimenses normais, exibindoaumento difuso de sua ecogenecidade com atenuao sonora do feixeposterior, sem evidencias de leses parenquimatosas csticas ou solidas. Ausncia de dilataes das vias biliares intra ou extra-hepaticas.Veias supre-hepatica e porta com calibre e aspecto normais.Vescula biliar tpica, com dimenoes normais, paredes leisas e finas sem sinaisde processo inflamatrio adjacente, exibindo em seu interior imagemcompatvel com calculo medindo 1,08 cm.Bao e pncreas com aspecto ecogrfico normal.Rins em topografia habitual, com forma, contorno e dimenses normais. Ausncia de imagens de leses parenquimatosas csticas ou solidas.Boas diferenciao crtico-medular. Espessura e ecogenecidade cortical

preservadas.Medidas renaisRim direito: 11,25 (longitudinal) x 4,22 cm (antero-posterior)Espessura da cortical de 1,4 cm.Rim esquerdo: 10,55 (longitudinal) x 4,50 cm ((antero-posterior).Espessura da cortical de 1,5 cm.No h dilataes dos sistemas pielo-calicaes ou ureteres.

A aorta e VCI com calibre normal, sem evidencias de linfonodomegaliasadjacentes.Bexiga repleta, com paredes lisas e finas com contedo anecico. Ausncia de liquido livre na cavidade abdominal. Ausncia de leses expansivas slidas ou csticas detectveis pelo mtodo

Concluso: fgado de dimenses normais, exibindo aumento difuso de sua

ecogenecidade com atenuao sonora do fluxo posterior sem evidencias deleses paquenquimatosas csticas ou solidas (esteatose heptica).


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Colescistopatia calculosa crnica.Demais estruturas do abdome sem alteraes significativas.

9. DOENAS PR EXISTENTES

9.1 Hipertensao Arterial (HAS)

definida com sendo a presso sangunea de valor igual ou superior a140/90 mmHg para um adulto jovem.

De acordo com Netinna (2001) a hipertenso uma doena damusculatura vascular, no qual encontram se alterado os mecanismo quemantem a presso arterial (PA), no padra da normalidade. Os mecanismosmais predominantes so: sistema nervoso central, sistema pressor renal(sistema renina-angiotensina aldosterona), e volume de liquido extracelular. Aexplicao bsica que a PA eleva-se quando existe o debito cardacoaumentado mais resistncia vascular aumentada. Vrios fatores implicam nacausa da HAS como aumento da reabsoro renal de sdio, cloreto e agua;aumento da atividade do sistema renina angiotensina aldosterona, que resultana expanso do volume do liquido extracelular e o aumento da resistnciavascular perifrica; ingesta excessiva de sdio e aumenta da atividade dosistema nervoso central relacionado com a disfuno do sistema nervosoautnomo. A elevao prolongada da PA acaba provocando leses nos vasossanguneos em todo corpo principalmente nos rgos alvos como crebro,corao rins e olhos. Os sinais e sintomas que o paciente pode vim apresentarso cefalia, fadiga, estocomas, fraqueza, angina, noctria, tontura e

hemorragias retiniana. O tratamento feito atravs de medicamento anti-hipertensivos e mudanas no estilo de vida.

9.2 Hipercolesterolemia

A hipercolesterolemia caracteriza pelo aumento do colesterol totalcirculante no sangue e pode ser associada a ingesto de alimentos ricos em

colesterol obesidade, a, baixa ingesto de fibras, sedentarismo ou problema de


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ordem gentica, manifestado pela maior produo endgena de colesterol. considerada um fator de risco para o desenvolvimento de patologiascardiovasculares. O tratamento pode ser feito atravs de uma alimentaosaudvel, equilibrada diminuir ingesto de gorduras e atravs da medicao(FIRMO et.al 2012).

10. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

1 Diagnstico de EnfermagemDor relacionada a inflamao da vescula biliar evidenciado pela palpaoabdominal e por queixa da paciente

Meta A paciente dever relatar alvio da dor.

Prescrio de Enfermagem Explicar as causas da dor ao paciente. Proporcionar alvio da dor com a prescrio correta dos analgsicos.

Realizar compressas mornas e midas nas zonas doloridas

Proporcionar ao paciente oportunidade para repouso durante o dia eperodos de sono durante a noite.

Estimular o sono e repouso quando houver alvio da dor. Ensinar um mtodo de distrao durante a dor que no seja difcil, ouvir

msica, contar objetos, conversar com algum, respirar de formaritmada.

Tcnicas de relaxamento para reduzir os efeitos do estresse.

2 Diagnstico de EnfermagemNutrio desequilibrada: menos que as necessidades corporais, caracterizadapor dor abdominal, relacionada com a secreo inadequada da bile.

Meta


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a paciente dever ingerir a exigncia nutricional diria de acordo com seu nvelde atividade.

Prescrio de Enfermagem Explicar a importncia da nutrio adequada.

Instruir a paciente a se alimentar corretamente, de acordo com a dietaprescrita, evitando a carncia nutricional;

Orientar a fazer uma dieta rica em frutas e vegetal, com reduo dagordura total e saturada (origem animal) e

Supervisionar o regime diettico;

Oferecer uma atmosfera agradvel e relaxada durante o perodo dealimentao.

Oferecer refeies pequenas e frequente (seis por dia),

Oferecer alimentos que sejam facilmente absorvidos pelo intestino

3 Diagnstico de EnfermagemRisco de desiquilbrio de liquido caracterizado pela desidratao evidenciadopele diarreia e pele ressecada.

Meta A paciente devera ingerir lquidos de acordo com o padro da normalidade.

Prescrio de Enfermagem Explicar a importncia da hidratao para a paciente;

Incentivar a paciente a ingerir liquido diariamente;

Orientar a paciente a passar creme na pele para manter hidratada;

Monitorar o dbito urinrio;

Verificar sinais vitais.

4 Diagnstico de EnfermagemPadro do sono prejudicado, caracterizado pela mudana no padro normal desono, relacionado a interrupes (p.ex., motivos teraputicos, monitoramento,exames laboratoriais).


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Meta A paciente dever relatar um equilibro entre o repouso e atividade

Prescrio de Enfermagem

Proporcionar um ambiente calmo tranquilo sem perturbaes; Evitar realizar procedimentos enquanto o paciente estiver dormindo; Limitar o tempo de sono durante o dia; Estabelecer um horrio para dormir e acordar; Investigar com os familiares sobre a rotina de sono da paciente Evitar a ingesto de bebidas estimulantes durante a noite.

Manter o quarto levemente fresco, proporcionando um bom sono;

5 Diagnstico de EnfermagemComprometimento da troca gasosa relacionada com a inciso abdominal alta(quando se realiza uma colecistectomia cirrgica tradicional).

MetaMelhorar as trocas gasosas.

Prescrio de Enfermagem Avaliar a frequncia e profundidade da respirao;

Observar a colorao da pele, das mucocas e das extremidades;

Avaliar ritmo respiratrio e cardaco; Colocar o paciente na posio de semi-fowler;

Oferecer Oxigenoterapia conforme prescrio mdica e se necessrio;

Incentivar a deambulao precoce;

11. EVOLUO DE ENFERMAGEM

Paciente apresentou-se lcida, comunicativa, e com expectativa demelhora. PA, pulso, temperatura e frequncia respiratria dentro dos padres


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normais. Sono calmo e preservado, algumas vezes desconforto por barulho noambiente. Alimentao via oral espontnea. Eliminao vesical presente.Eliminao intestinal ausente. Acesso venoso abocath, administraoendovenosa por bomba de infuso. Higiene corporal e oral realizadas semauxlio. Locomoo espontnea. Na ausculta pulmonar apresentou murmriosvesiculares e na ausculta cardaca bulhas cardacas normofonticas. Napalpao abdominal referiu-se dor no quadrante superior direito. A pacienteevolui para alta.

Sinais vitais

PA: 150/90 mmHg,Pulso: 70 bpm,Temperatura: 36,2CFR: 18irpm.

12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE

Ceftriaxona 2g EV

Indicaes: tratamento das infeces por germes sensveis aceftriaxona, sepse, meningite, infeces abdominais, sseas e dasarticulaes, da orofaringe, do nariz e do ouvido, da pele e de tecidosmoles e dos tratos geniturinrio e respiratrio.

Contra indicaes: hipersensibilidade a droga ou as outrascefalosporinas.

Cuidados de Enfermagem Evitar via IM pra crianas, administrar profundamente Por via IV infundir lentamente.

S.F. 0,9% 500ml EV 6/6 h


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utilizado para o restabelecimento de fluidos e eletrlitos. Tambm utilizadocomo repositor de gua e eletrlitos em caso de alcalose metablica, emcarncia de sdio e como diluente de medicamentos.

Omeprazol 40 mg EV

Indicaes: indicado no tratamento da lcera gstrica, lcera gstrica,lcera duodenal, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison.

Mecanismo de ao: atua inibindo a enzima H+K+-ATPase (bomba deprtons) nas clulas parietais. Esta ao farmacolgica inibe a etapafinal da formao de cido no estomago.

Contra indicaes: em situaes de hipersensibilidade Cuidados de enfermagem Orientar o paciente a procurar o mdico diante de quaisquer reaes

significativas ou intolerantes. Informar ao paciente a ao do medicamento e a importncia da

colaborao durante o tratamento.

Dipirona 1 amp EV 6/6 h

Indicaes: Dor e febre Mecanismo de ao: possui propriedades analgsicas e antipirticas e

anti-inflamatrias.

Contra indicaes: Asma, hipersensibilidade, infeco respiratria

crnica, porfiria, reao alrgica a drogas. Cuidados de enfermagem Recomendar a importncia dos hbitos saudveis e uma dieta alimentar

adequada.

Informar ao paciente que a medicao pode causar tonturas ecomprometer atividades que requeiram estado de alerta.

Tenoxicam (tilatil) 1 amp + SF 100 ml Ev 12/12h


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Indicaes: antiinflamatria.

Mecanismo de ao: aes antiinflamatria, analgsica e inibidores daagregao plaquetria.

Contra indicaes: hipersensibilidade. Cuidados de enfermagem:

Durante a terapia avalie: distrbios GI, renais e hemorrgicos (inibioda agregao plaquetaria) ou quaisquer outras reaes adversas, emonitore rigorosamente os pacientes que estejam sob uso concomitantede antidiabticos orais e anticoagulantes.

Administre lentamente na veia; a droga no pode ser administrada por

infuso.

Bromoprida 1 amp EV diluda 8/8h

Indicaes: tratamento de nuseas e vmitos. Refluxo gastroesofgico. Mecanismos de ao: apresenta ao normalizadora da motricidade do

estomago, do duodeno e do jejuno, reconduzindo o tnus e a peristalse

aos padres fisiolgicos em todos os casos em que ocorram alteraesdesse sistema. Normaliza, tambm, o esvaziamento incompleto outardio das vias biliares e possui ao antiemtica completa, atuando emnveis centrais e perifrico.

Contraindicaes: hipersensibilidade e gestao. Cuidados de enfermagem Instrua o paciente a tomar a medicao conforme recomendado e no

interromper o tratamento, sem o conhecimento do mdico, ainda quemelhore.

Informe ao paciente as reaes adversas mais frequentes relacionadasao uso da medicao e na ocorrncia de qualquer uma, principalmenteas incomuns ou intolerveis, o mdico dever ser consultado.

Buscopan 1 amp


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Indicaes: antiespasmdico. Adjuvante na sndrome do colon irritvel.Dismenorria. Medicao pr anestsica e anti-arritmico.

Contra indicaes: glaucoma de ngulo fechado. Risco de retenourinaria.

Cuidados de enfermagem Se no desaparecerem os sintomas aps os primeiros dias de

tratamento o mdico dever ser informado.

Monitorar possveis efeitos colaterais, reaes adversas ou efeitossecundrios.


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13. CONCLUSO

A experincia vivida durante a realizao do estgio supervisionado para

a coleta dos dados para o estudo de caso me proporcionou uma oportunidadede estar ao lado do paciente servindo ali como futuros profissionais deenfermagem atentos a suas necessidades e desejos. Quanto aos resultados,acredito que as prescries de enfermagem devem ser repassadas eintroduzidas no convvio dirio do paciente para que assim no possa surgircomplicaes.

Somente com a prtica das prescries de enfermagem por parte dopaciente e a contnua monitorizaro do mesmo por parte de equipemultidisciplinar todas as metas e resultados sero alcanados e os possveisdanos sade sero evitados.

Esse estudo de caso contribuiu no apenas para perceber a importnciada assistncia de enfermagem, mas tambm aumentar o meu conhecimentorelacionados a patologia, medicamentos utilizados, diagnsticos comuns eprincipalmente o papel do enfermeiro na prestao dos cuidados.


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14. REFNCIAS BIBLIOGRAFICAS

BRUNNER E SUDDARTH.Tratado de enfermagem mdico-cirrgica . 10 edio.[traduo Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Editora: Guanabara Kooga. Rio deJaneiro, 2005.

FIRMO, W.C.A, et.alAvaliacao da colesterolemia em crianas atendidas em umlaboratrio no Municipio de Imperatriz MA. 2012.

MAYA, M.C et.alColecistite aguda: Diagnstico e Tratamento , 2009.

NETTINA, Sandra M.Prtica de enfermagem . [reviso tcnica Shannom LynneMyeis; Traduo Antnio Francisco Dieb Paulo,... et al.]. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 7ed., 2001.

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Documents

Estudo de caso coliscitite.docx