Dra. Claudia Ortega M, y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 11 Nº 3, año 2005; 134-137.

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Ortega C. Enfermedad injerto versus huésped: Manifesta-ción-enterocólica y diagnóstico diferencial. Rev Chil Radiol2005; 11: 134-137.Correspondencia: Dra. Claudia Ortega M.

Abstract: Graft versus Host Disease is an entity thatoccurs after bone marrow transplant, inimmunocompromised patients, characterized bydermatologic, hepatic and gastrointestinalmanifestations. Morbimortality can be reducedsignificatively by an accurate and prompt diagnosis.The differential diagnosis includes neutropenicenterocolitis and C. difficile Colitis. Computedtomography can help in the diagnosis, with aconstellation of findings as focal dilatation of bowelloops, and significant mucosal enhancement.Key words: Enterocolitis, Graft, Host.

Resumen: La enfermedad de injerto contra huéspedes un síndrome que ocurre en pacientes inmuno-deprimidos generalmente post-trasplante de médulaósea, caracterizado en su etapa aguda pormanifestaciones dermatológicas, hepáticas ygastrointestinales. El diagnóstico oportuno esfundamental, ya que puede disminuir signi-ficativamente la morbimortalidad. Dentro deldiagnóstico diferencial de las manifestacionesgastrointestinales se incluye enterocolitis neutropénicay colitis pseudomembranosa. Mediante tomografíacomputada, hay signos que apuntan a su diagnóstico,como dilatación focal de asas, y refuerzo significativode la mucosa enterocólica.Palabras clave: Enterocolitis, Huésped, Injerto.

IntroducciónLa enfermedad injerto versus huésped (EI-H),

es un síndrome que ocurre en forma secundaria a laintroducción de células inmunológicamente

competentes en un huésped inmunodeprimido(1). Enel caso de los seres humanos, esto ocurretípicamente después de trasplante alogénico demédula ósea (TMO), siendo la primera causa demorbimor talidad en estos pacientes. Susmanifestaciones principales son a nivel de piel,hígado y tracto gastrointestinal.

A pesar de la profilaxis, 15-50% de lospacientes con TMO desarrollaran esta enfermedad(2),por lo que su diagnóstico precoz es muy importante,ya que el tratamiento consiste en producir mayorinmunosupresión y se deben descartar otraspatologías, tales como infecciones, casos en loscuales el tratamiento inmunosupresor estácontraindicado.

Existen dos tipos de EI-H: agudo y crónico.El tipo agudo se caracteriza por dermatitis,

elevación de pruebas hepáticas con un patróncolestásico, y enteritis en un plazo menor a 100 díasdespués del T M O ( 3 ) como promedio, se iniciaaproximadamente a los 20 días. Para que seproduzca la EI-H, el injerto debe contener célulasinmunocompetentes, el huésped debe poseeraloantígenos que no posee el injerto, y finalmente elhuésped debe estar inmunocomprometido.

Clínicamente, el paciente presenta un rashdoloroso o pruriginoso seguido de elevación de laspruebas hepáticas con un patrón colestásicocaracterizado por elevación de bilirrubina, SGOT,SGPT y fosfatasas alcalinas. El tercer órganocomprometido es el intestino –en especial íleon distaly colon– y menos frecuentemente esófago yestómago. El compromiso puede ser difuso osegmentario, refiriendo el paciente diarrea, nauseas,vómitos, fiebre, dolor abdominal tipo cólico yhemorragia digestiva baja. Otras manifestacionesmenos frecuentes son: focos de condensación,derrame pleural, cistitis hemorrágica, trombo-citopenia y anemia.

ENFERMEDAD INJERTO VERSUSHUESPED: MANIFESTACION-ENTEROCOLICA YDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Drs. Claudia Ortega M(1), Andrés O’Brien(2) , Claudio Berríos G(1), Manuel Alvarez(2), Iván Salazar S(3).

1. Servicio de Radiología Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.2. Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.3. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

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La EI-H crónica ocurre después de 100 díasdel TMO, y se considera a veces una extensión delcuadro agudo, aunque puede ocurrir «de novo» oluego de resolución de un episodio agudo previo.Se caracteriza por manifestaciones oculares talescomo irritación, fotofobia, xeroftalmia, síntomasorales y gastrointestinales como xerostomia, disfagia,odinofagia, síntomas respiratorios como disnea,signología obstructiva que no responde abroncodilatadores, alteraciones neuromuscularescomo debilidad, dolor muscular y manifestacionesgenerales como baja de peso.

El pronóstico depende de la etapa (temporal),grado de severidad y respuesta al tratamiento,existiendo una mortalidad de hasta un 75% en elcuadro agudo.

Manifestaciones enterocólicasConsiderando las manifestaciones gastro-

intestinales de EI-H, las más frecuentes son lasenterocólicas. El diagnóstico diferencial enpacientes post-TMO neutropénicos incluye másfrecuentemente enterocolitis neutropénica, colitispseudomembranosa (C. diff icile), colit is porCitomegalovirus y enterocolitis isquémica. Eltratamiento es muy diferente en cada una de ellas,por lo que el diagnóstico precoz y apropiado escrucial.

Dentro de los estudios diagnósticosradiológicos están el tránsito de intestino delgado yla tomografía computada (TC). En el tránsito seobservan segmentos de intestino delgado dilatadosintercalados con áreas de engrosamiento parietalcaracterísticos, con un patrón en «pasta dental»(Figura 1).

Kirkpatrick y Greenberg(4) compararon loshallazgos en la TC en EI-H agudo intestinal,enterocolitis neutropénica y colitis pseudo-membranosa. Encontraron que los signos queorientan a EI-H incluyen dilatación de asas (86%) yrefuerzo significativo de la mucosa intestinal despuésde la administración de medio de contrasteendovenoso (71%) (Figuras 2 y 3). Estos hallazgosestán en correspondencia al tejido granulatorioencontrado en el estudio endoscópico e histológico(Figuras 4 y 5). Otros signos incluyen engrosamientoparietal generalmente menor a 7 mm, aumento dedensidad del mesenterio adyacente(5), ingurgitaciónde las vasa recta(2) y ascitis.

La colitis pseudomembranosa por lo generalcompromete el colon en forma difusa, conengrosamiento parietal significativo que en promedioes de 12 mm, de aspecto nodular, con impresionesdigitiformes. Se asocia al uso de antibióticos, conconsecuente proliferación de Clostridium difficile,cuyas toxinas tanto las citotoxinas como lasenterotoxinas pueden ser detectadas en las heces.

Figura 1 a, b. Intestino delgado en paciente con EI-Hdemostrando dilatación segmentaria y engrosamiento deasas de íleon con patrón en «pasta dental».

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No se ha descrito compromiso de intestino delgadopor esta entidad.

La enterocolitis neutropénica tiene unapatogenia no clara, siendo aparentementemultifactorial incurriendo en ella la invasión porbacterias y hongos, los efectos tóxicos de laquimioterapia, la hemorragia intramural secundariaa trombocitopenia y la infiltración neoplásica, engeneral compromete el ciego, pero puede afectar elresto del colon e intestino delgado.

La presencia de neumatosis intestinal apuntaa colitis isquémica o neutropénica. Sin embargo, ennuestro centro hospitalario, un paciente con EI-Hagudo confirmado por biopsia, presentó neumatosisen ciego y colon ascendente (Figura 6), lo que puedeestar explicado por isquemia o colitis neutropénicasobreagregada.

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Figura 2 a, b. TC de paciente con TMO de 60 días deevolución. Se observa engrosamiento leve de asas decolon e intestino delgado con refuerzo mucoso einfiltración mesentérica. La histología demostró EI-H.

Figura 3 a, b. TC de abdomen contrastado muestrasignificativo refuerzo de la mucosa de asas de intestinodelgado, las que están discretamente engrosadas.

Figura 4 a, b. Estudios endoscópicos. a) Colonoscopíaen donde se observó alteración desde el recto al ciego,con mucosa eritematosa, congestiva, frágil y en zonaserosionadas, con algunos segmentos en que estrecha ellumen. b) Endoscopía digestiva alta que muestra a niveldel cuerpo gástrico bajo y antro, mucosa eritematosa yhemorrágica, que se biopsia.

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ConclusiónEn pacientes con antecedentes de TMO que

están neutropénicos y que presentan manifestacionesgastrointestinales, se debe considerar el diagnósticode enfermedad injerto versus huésped, cuyodiagnóstico diferencial es enterocolitis neutropénicay colitis pseudomembranosa. Su diagnóstico precozes crucial para un tratamiento oportuno y eficaz, lo

Figura 6 a, b. TC con ventana pulmonar que demuestraextensa neumatosis de ciego y colon ascendente hastaángulo hepático, con gas en mesenterio. Este hallazgosugiere isquemia o colitis neutropénica sobreagregada.

que disminuye significativamente la morbimortalidad.En TC, hay signos de alta sospecha de estaenfermedad, como lo son el refuerzo significativo dela mucosa, el engrosamiento parietal en generalmenor a 7 mm, la dilatación focal de asas, lainfiltración del mesenterio y la ingurgitación de lasvasa recta.

Bibliografía1. Kuechle M. Graft versus host disease.

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5. Donnelly LF, Morris CL. Acute Graft-Versus-Host-Disease in Children: Abdominal CT Findings.Radiology 1996; 199: 265-268.

Figura 5 a-c. Histología de muestras obtenidas de:a) íleon, b) colon y c) antro constituida por fragmentos demucosa que muestran denudación epitelial y signos deun proceso inflamatorio crónico activo linfoplasmocitario,con focos de edema y exudado leucocitar iopolimorfonuclear.

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