Caso Clínico

CASO ClÍNICO PILOTO: INJERTO LIBRE DE TEJIDO CONJUNTIVO SUBEPITELlAL PALATINO DE BOSCO-DíAS

PILOT CLINlCAL CASE: FREE SUBEPITHELIAL CONNECTIVE TISSUE GRAFr PALATAL OF BOSCO-OIAS

Carmen Caslro Ruiz I

RESUMEN

l .os dientes con restauraciones subgingivalcs y zonas cSLrCcIUL'i de encía qucralinizada tienen puntajes altos de innamación gingival supcl;orcs a los dientes con restauraciones similares y áreas de e n cía insenada ancha. En tales casos, las técnicas de aumento de encía insenada se consideran como técnicas quirúrgicas pedodolHales preprolesicas; teniendo como objetivos : m~iorar la eliminación de la placa alrededor del margen gingi\".tI , mejorar la cosmé ti ca y reducir la innalllaciÓlI que circunda a los dientes rCSlaul'ados Estudios han demostrado buenos resultados y prcdiclibilidad de los ir~jenos de tejido conectivo subepitcl ial (TeSE) en zonas donde se requiere el aumento de encía qlleratinizada, logr-ando gana r de 3 mm de grosor a 3 mm de al tu ra. La toma de un injerto palatino de adecuadas dimensiones. sin cmbargo, puede complicarse dependiendo de las \~adaciones anatómicas en tamailO y forma del paladar; o el caso de paladares sometidos previamente .1 ou'O tipo de intervenciones. Estas car-dcte l'ísticas no idcalt.-s pueden dificultar la técnica quirürbrica y crear compl icaciones en el sitio donador, Se han descrilO varias técnicas pant. rccolectar el i,-ue rto de la Lona donadOl-a, pem todas ellas en paladares sin previas intervenciones quirúrgicas ,El s iguiente reporte de caso ticne como finalidad suge,'ir el uso de la lécnica Rosco, Días en este t ipo de pacienles, La variación que esta técnica ofrece es la de re posicional' en la zona donadOl"a el epitelio cuidadosamente I'clirado del i'-Ueno obtenido. El objetivo es facilitar la obtención del inje¡'to en tejidos palatinos, además de favo recer la cicatri7..ación y disminución de molestias en el sitio donado r.

Palabras C lave: Injerto. tejido conectivo, encía.

ABSTRACT

Teeth with restoralions subgingivales a nd a rcas close glllll qllel-atinú,ada have high scores higher gingiv-al innammation of me teeth with restorations and simi lar areas glllll inserted widc. In such cases, Ihe Lcchniqlles of increascd gum insened reb.-arded as p,'cprotesicas pcriodont.al surgic.'ll lechniques, with lhe fo llowing objectivcs: imprm'e lhe removal of plaque around Lhe gingival margin, improved cosmetics and reduce inflammalion around the Leeth resto red SlUdies have shown good I'csults and p,'edictability of lhe conneclive tissue grafts subepitheli al (TeSE) in arcas whel'e il requires increased qucratin izada gum, making winning 3 mm thickness 3 mm in height. Taking a gTafl palalal appropriate size, however, may be complicatcd dcpending on the anaLOmical var'iations in size and shape 01' lhe palate, 01' if palates previously subj ected LO other inlervcntions, These fealurcs llOl ideal can impcdc the surgical tcchnique and create complicalions in the donor sile, Several lechniques have becn dcscribecl lo collect lhe donor gran in lhe a,'ca, bUl all of Lhem palalCs wiLhol.lt prior surger)'. Following a case repon is intended LO suggest lhe use of tech ni cal Bosco Oias in these palients. Variation that this lechnique offers is the repositioning in Lhe arca donor epithelium ca rcfully removed gmfl obt4.1ined, The aim is LO facililale the prOCllremelll graft in palatal tissue, in addition LO sllpporting J-1ealing and decl'cased discomfort at the donor site.

Rey \\'ords: LJ-ansplamalion, conncctivc tissue, gingiva.

I Ca.nl'rcn Castro Ruiz ,CD, ¡'vlaestrando en Periocloncia d e la Un iversidad de San Martín de Pon'cs .Li ma -Pe,·ú COlTcspondencia: CD, CARMEN CASTRO RUIZ

Av. Petit Thouars 517 1 Mir-.. nores

Correo electrónico:Casrrooljz77@hotmail ,com

INTRODUCCIÓN

Los dientes con restauraciones subgin givales y zonas esu'echas de encía queratinizada tienen puntajes altos de inflamación gingival superiores a los dienles con restauraciones similares y áreas de encía insertada ancha'. En tales casos, las lécnicas de aumenlO de enCÍa insertada se consideran como técn icas quirúrgicas periodontales preprolésicas; teniendo como objelivos: mejorar la eliminación de la placa alrededo)" del margen gingival, mejorar la cosmética y reducir la innamación que circunda a los dienles )"esLaurados2

,

ESludios han demosu'ado buenos resultados )' prediclibilidad de los injenos de lejido conectivo

Kiru 2(2) , 20051 106

subepitelia l (TeSE) en zonas donde se requiere el aumento de encía queratinizada 1

, logrand o ga nar dc 3 mm de grosor a 3 mm de al tura. Posleriormente la lécnica fue modificada por Miller, Holbrook }' Ochsenbein uti lizándola con buenos )'esultados en recubrimientos l"adiculares -1,5 ,6.

La loma de ún injerto palalinode adecuadasd imensiones, sin embargo. puede compli carse depend iendo de las variaciones analómicas en tamaño y rorma del paladaru1; o el caso de paladares sometidos previamente a Olro tipo de intervenciones. Estas Cal"3ClerÍsucas no ideales puedcn dificuhjlr la técnica qui,'úrgica y crear complicaciones en el sitio donador.

    

0.J,.,..,.- C::J,1m ~.;,

S.' k pmIX.HIl' la r",;.l i1.3('ion de uo" cj '·ll¡.;í;, 1>''' '\ au menta. . .~ !" "''' 'ía 'lu t- ratiniz<lda median , ... 1111

illi<.:lt v <.le tej Ido conr.ctivo .~1Ihcpi l .. lial p:lla tino previo a la n,~ I;u", ... i ( ", .. ~,ió,inl. La p.:tciCn le rrh ... r r h •• ~.."de u:al izado prc~iamenl. · la ' ''111'' d e H~jenos p.al:uin ...... eOl :""t.o" lad "" dd paladar por lo <l ue' .~r

opta p o r utilizar la técnica l\.c>ólt:n ]) í;L< (n:!po.~ldouar

en la 7.-",a ,I.~" . ,llo, " d cpild io cll idadosa" ,,, .. u· r<:-urado del injertn oh,,',,'do) " .

TtCNICA QUIRÚRGIC A

I{c;uizar la p reparación del ~i tio • CC.:1'1o Ir; ~ .. d .. ).>e t<:-Iler lo;¡ dieo ' <'.\ al i",.(I, ., Y SJ I I I'~L.lk" 'l'~ lo que rcquic re al i.,adr, ",d icul ;¡ r. adem:i~ 1In Plllirlo kl'c C0 11 fn:~,,~ de ,111<1 _"clocida,1 r .. ""d,o", de ll{;.l<:s. !!.sle punto c:s impormn LC d t:blrlO a que no< pmpnrriona " "" COI Je <: W adapl.l(."iÓn d el injen o I't' '-'"1I1 t" ndo un buen ap<>rtf' !1:l og uín(V)··. Se .o.lleo;tcl;ia la 7 .. ( Ill:O 1't' ... ·I"o'" y ....... realiza una inc i5iÓIl holizonL"ll a " ... d iml" "'<peror (l ig. :n en I ~. p ;¡p ll:,. illteqnoximalCli d esd e di,l;i l " " b ]>;..,~" " .1 a d ist;11 d e la pi ('7_-' 1 .1 . d o:: j ... ,do l'OlllO mínimo 1 aun dc (list;1I u;:, :mtt's d el diente veciu o". a la altura d d n;v .. 1 donde ~l' desea 'luc la Ji'!.l ,ra .. "rí" .l,l l, t; ,,; u<, llt'g-uo:. Se debe lCner ,." ,·" .. n' :O que l'Sta inci.~ i óll <cr~ J;¡ limi''' "I <:' supe, ¡u, dd 1" enóa queralin i/.: .. b. I.'''·W> ~ •. Tt:" I;~an l;¡s liberantcs a median, > <-"< I,..,.....,r rk I(>rma Iiger:lI11enlo"" ohlin,,, (VI¡t,. ·1) , 1,.lSLo. llegar de 3 a .-, , 1)111 " p i, :o 1,~,< a l, . r.\ízde los dicnl (,~

rontiguos, l u n 1" fill.,lid a<! de asegurar ~"fi, i .. 11I,' 1.1 encía queralinizada' . S,, "proh. " .", .., '¡dado el rolg;yo. s.. a" al ifa d loiuu¡Ju d d tejido del eolg;'!i" IIOIm d.,. 'id; r si 5{' repo~i("ion:l ;¡ p.e;¡ lm~n lt: ~<. i so: uli liu parA cubri r d ;. ~ .. rr" .En t:-s le c:oso ~e rl' [>O"'irion a " p in.lrl><,·ul<: L" .)J\

U"tS pumos ~impk_~ dI'" :'irídeo puli¡.:liü'IÍlu ·1/ 0 . Con 1'''1'.-1 "lum;"iu cs ten l se con k("r ;o .,a nn ",vid" <':ulL 1,,, medidas I'C(I'I<:li,J¡" ,1, ,1 i'Ü""lu Il<ov:índolo IUf'b'O;¡1 p;¡J;¡(b ,. Se IImr<:"" <:0 11 la sonda pcrioo,tn,al r ,, ;¡ t rn pUlltOS 1"ClerencialC5 ;'\<~8 ,ín m"ldt', >""""n tando I mm m:i..~ para .-.-.n ' iJ", ,,.l1 1 .. IlItllr.1 "onu-acción .-kl ¡'~ " "I' " '. Lutc"',.:o de retimr (') ~ h,n;¡nio .... , 'l'" liLl,t lo"" inósio l\e~ de l .:, a 2 mm <1 .. proh mdld<ld con J;¡ a}ud;¡ de u II" J"~,, ,1 .. U!stuti 15C". !'.r 1<>m 111;) 11 11 colK'!iU J.M1ó,L1 desde las illei, i"" .. ~, Sto re<l U:ru el decoladn u-.olanrlo .1 ... 'IUl' el "!,jnto te llga un r"J"" '>O .. " il' .nn" y que el peri05t.io qued e i"I ... ·t., (Fi¡.t 5).51: co loca el inje'-'n .. ., ,,,,,, X,"" elllloel>id .. en solllri611 ... ,Ii" ... , C"m UU" llueva 15 C:\.l' "i.,.-.-:;¡ .. I ini.-''u ul>le"lt'lldo ulla pane '-'", <-p;l.- li,)~·

otro, sm é l. retinu1do todQ rDol" ,k , .. ji< lu epitelIa l de nuestra pan ... (lo- 1.:ji, l" l'OJlCl(ivO (Fig-. 6-8). El il!,j<""¡ ro" "1';ll:'ho se rcpo.~idol1 " "n .,1 p;¡l;¡chu. So: I>,"tsiou:\ <:on una gas.l '"'' "¡!t,n{),, :<;,lin<l con la fin ,¡J idad ele • ",1,,,'; r ,,1 "'pano muerto y prn'e"ir b for""'l iú" de m, <:o;j~"Ulo excc:<i,'''. S,· " .'la!), l;;,1 r ' .. cubre con Cnr-p .• r l (dt: 7 " 10 d í,!!;) " IHI paJ;¡rb" .• n íl i, '" P'"'\ mimmizar las molestias ¡:'''~IOI' ... ; ' I .. , i; .~.(Fig:.~I ) Si el 'I.lng,,.;)rlo ¡Jers.s":: "'-' del><:: "'utol, U' prc\'ia l1w",,'; ' .. ""goere ~UIlII':U

108

¡.oar.oJclas o cru7.ada.~. En (,~ I ,· "".'" "U fut: Tlt'c=\lio En 1;¡ ~on" n"l'eplu I ~' "" ~¡dolló e l inje rto con .~" t.111":l.." slIs!-"",nsorias alrededor rk lo _ d ;'·"'e. sm ,<Ir;.\'"osaT el injl'"no cou ,kidu pulil.\lio;':'l;lo 5/ 0. Es importam c ¡l<jo" lo~ nnrl...". ti.",,,, ti .. 1 :i r"" (Iuin.i .. ~il", r ¡xt '<I el ióx iw.\\Qbrc I<><k. 1~'~1I' = I.<,l>ilidad y lt lompleL:l inmovilid • .,d ,1,,1 injeno ( Fig . lO)

-,.- .... --

    

Coso clínico piloto: injerto libre d e tejido conjuntivo subepitelial palatino de bosco-d íos

Figura ll

Figura 10

Figura 13: fotografías del caso Inicial y a los 50 días de realizado el tratamiento

DISCUSiÓN

Desde que Edel introdujo la técnica TRAP DOOR en 1974, otros métodos han sido propuestos para brindar un me;jor post operatol"io y acelel"ar e l proceso de cicau"izació n , 3.7.15. l ú. li. IR. I!l e ntre ellos la tccnica Bosco Dias (Fig. ll ) 13 . Adernás, la mucosa del paladar debe ser suficien temente gruesa para asegurar un injerto adecuado y prevenir daiio a estructuras neurovasculares que podrían complicar el postoperatorio. 7 lo cual es difícil de lograr con

109

una técnica común en palada¡"es de los cuales se ha tomado injertos previamente. Se ha observado que reponer e l epitelio en el süio donador promueve una reepiLCliiación y cicatri zado mas ní.pido que otras substancias o técnicas (Fig. 12). 20. 1~.22.23

CONCLUSiÓN

Considerando los buenos resultados obtenidos en esta técnica, se concluye que pennite una obtención de

I Kiru 2(2) . 2005

 

Carmen Castro Ruiz I

injerto segura y fácil en palada,-es d e mucosa no ideal con aplicación en diversos tratami e ntos (Fig13).

Agradecimiento:

Al C.D. Luis Sueldo Cálvez, profesor de Periodoncia de la Facullad de Odontología d e la U.S.M.P PO'" su aseso r-am iento en la presentación de este caso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

l. SlCllcr Jg , Bissada NF : Significancc of lile ,,,icllh of kcr'a linizcd gingiva on lhe pel'iodontal statuS 0 1" teelh wilh sub mal'gi nal restoraúons. Jpcl'iodon lol. 1987; 58:696

2. Newman MG,Takei H cnry H. ,Ca n -anza FA. Carranza. Periodontología C líni ca. 9n3 edición. México: Mc.GrawHill; 2002.

3. HalTis RJ.The cOllnccúve lisslIe a nd partial lhickness dOllble pedicle graft: a predicL<'1.ble method ofoblaining rOOl co"cl'age. J Pel'iodoll lo1.1992; 63:477-486.

4, Millcr P.D. Rool coverage using a free soft ti ssue autograft following cilric ac id application. Pan 1. Tcchnique. Int. J. PCI-iodonúcs Rcsl.Orative Dcnl.1982; 2 (2): 65-70.

5. Miller P.D. ROOl co"el'age using a f,'ee son tissue aUl.Ogl'afl following cill'ic acid application. Pan 111. A stlccessflll and prcdictable p,'ocedurc in al'eas of deep ,"Cccssion. Int. J. Periodontics Rcsloralivc Dcnt.1985; 5 (2): 15-37.

6. Holb,'ook T,Ochsenbein e, Complcle cover·agc of d e nllded '-OOl surface Wilh a one -slage g ingiva l gr'aft, InLJ.Pc,-iodolllics RCSlO¡'ative DenL 1983; 3(3):9-27.

7. Rciscr CM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LI-I. The subcpilhelia l cOllneclive tissllc gran. palatal donor site: Anotomic considcl-ations [or'surgcns.1nlJ Pe,' iodonlics ReSLOl"ative Denl 1996; 16: 131-137.

8. Brassher "'~ , Rcss TD, Soyce \NA. Complicalions of I"rec g ¡-afos of masticalO" y mucosa. j PCI-iodonlol 1975; 46: 133- 138.

9. Muller HP, Schallcr N, Thom~,s E , H einecke A. Thickncss of maslicatory mucosa. J Cl in Periodonlol 2000; 27:431 -436.

lO. \\'a,-a-Aswapati , Piliphat "\t" Chandrapho N, Rallanaya tiklll C, Kil-imbux N. Thickness of palatal masticalory mucosa assoc ialed wilh agc.J periodo lllal 2001 ;72: 1407-1412.

Kiru 2(2), 20051 110

JI . Mullel'J-IP, Ege,'T. Masl.icato'·ymucosa a nd periodonlal phenotype: A revicw. Inl J Pcriodontics ResLOI-alivc Dem 2002; 22: 172-1 83

12. Smder SP, Allen EP. Ress TC , KOllba A. Thc lhickness of masticaLOry mucosa in lhe human hard palalc and luberosityas pOlenlial donorsite [or ridge auglllent€llion p,'ocedUl'cs.J Periodonla l 1997; 68:145-151

13. Bosco FA, Bosco]M. An Allenlalivc Technique 1.0 Ihe harvesling of a Conncclive Tissue Grafl from a lhin palatc: Enhanccd "" ound hcaling. InlJ Pel"iodonlics Rcslorative Dcnl Vol 27 (2) 2007.

14. Sal.O N. Pcriodol1ml SUI'gery: A Clinical ALias. Tokio: Quinlcssencc Publishing Co lne; 2000.

15. Edel A. Clin ical evalllation of f,'ee conneclivc tissue graft.s used lO incrcase lhe widlh ofkeralinised gingiva. J Clinical Pc,-iodontol 197t l; 1:185-196.

16. IlalTis Rj. A comparison of lWO lcchniques fo, ' ob13inin g a connective lissue grafl frolll lhe palalc. In l

] PeriodonLics RcslOl'aLive Dent 1997; 17: 26 1-271 . 17. CalTio ],Hallmon \"""'. A techniqlle fOl' augmcnling

lhe palatal connecti"e lissue donol' s ile: Clin ica l casc repor'l and histological cvaluation. In lJ pel-iodontics ReSlora,;"e Dem 2005; 25:257-263.

18. Bruno JF, Conncclivc lisSllC grafl lechnique assuring wide roolcoverage. Int.J Periodontics ResLOralive Dcn( 1994;14:127-137

19. Huzele" MB,Weng D. Asingle incision lechniqllc lO harvcsl subepithelial connecti"c tiSSllC grafl f,'ol11 lhe palate. InlJ Pe,'iodonucs Resloralive Denl 1999;19:279-287.

20. Farnoush A. Tcchn iqlles f<x protection and coverag<.' of dono'- siles in frec so fa lissue g r·afo. J PeriodonlOl 1978; 49:403-435

21. Del Pizzo M , Modica F, BClhaz N, P,'iotlo P, RomagnoJi R,The connecLivc tissuc graft: A cOlllpal'ati"e clinical evaluation of",ound healing al the pala lal donor sile, A prelilllinal-Y study. J Cl in Pe,-iodontol 2002;29:848-854.

22. Rosslllan JA, Rees TD. A cOlllparalivc cvaluation of" hemOS13lic agcnLS in Lhe managcmenl of soft tissue grd.ft donol' s ile bleeding.J Pe,'iodol1lol 1999;70: 1369-l375.

23. Boseo AF, Percira SLS, Lacc,'da N JI", Milanezi LA. Analise c1inica das alTas doadoras dc cnxerto gingival livre. Rev Assoc Paul Chir Dcnl ] 996,50:515-521.

Presentado: 20-02-2005 Acep13do para su publicación: 25-03-2005