Página 1 85 Vox Sanguinis (2008) 95, 85-93 REVISIÓN © 2008 El Autor (s) Compilación de la revista © 2008 Blackwell Publishing Ltd. DOI: 10.1111 / j.1423-0410.2008.01073.x Blackwell Publishing Ltd Asociada a la transfusión de injerto contra huésped enfermedad DM Dwyre y PV Holanda Departamento de Patología de la Universidad de California Davis Medical Center, Sacramento, CA, EE.UU. Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones (TA-EICH) es una complicación poco frecuente de transfusión de componentes sanguíneos celulares que producen una clínica de injerto contra huésped imagen con aplasia de la médula ósea concomitante. La enfermedad es fulminante y rápida fatal en la mayoría de los pacientes. TA-EICH es causada por derivados de la sangre transfundida, alorreactivas linfocitos T que el tejido del huésped ataque, incluyendo la médula ósea con insuficiencia de la médula ósea resultante. Human similitud antígeno de leucocitos entre el transporte linfocitos fusionados y el anfitrión, a menudo en combinación con la inmunosupresión de acogida, permite la tolerancia de los linfocitos injertadas para sobrevivir a la immunologicalresponse anfitrión. Cualquier componente de la sangre que contiene los linfocitos T viables puede causar TAGVHD, con componentes más frescos más probable que tienen células intactas y, por tanto, capaz de causar la enfermedad. El tratamiento generalmente no es útil, mientras que la prevención, por lo general a través de la irradiación de la sangre componentes dados a los receptores sensibles, es la clave para evitar las TA-EICH. Entrada más reciente métodos, tales como la inactivación de patógenos, pueden desempeñar un papel importante en el futuro. Palabras clave: injerto contra huésped, la inmunosupresión, la irradiación, la transfusión. Recibido: 13 de diciembre de 2007 18 revisado mayo de 2008, aceptado 21 de mayo 2008, publicado en línea el 09 de junio 2008 Introducción Enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión (TAGVHD) es una complicación rara de la transfusión de linfocitos que contiene componentes de la sangre. TA-EICH ocurre cuando inmunocompetentes linfocitos se transfunden a un destinatario que no es capaz de

montar una respuesta del huésped a las células debido a leucocitos humanos antígeno (HLA) de compatibilidad de un solo sentido y / o inmunosupresión compresión. Esto permite que el injerto de las células transfundidas, que luego proceder a rechazar el huésped debido a las diferencias inmunológicas. Clínicamente, TAGVHD presenta como trasplante de médula ósea (BMT) o tallo EICH asociada al trasplante de células. BMT relacionada EICH, que se producen semanas a meses después de BMT, se presenta con eritematosa, erupción maculopapular, fiebre, hígado elevada enzimas, a menudo con hepatomegalia e ictericia asociada, además de síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, y diarrea. TA-EICH se presenta con síntomas similares, pero, además, la aparición de estos síntomas se produce antes junto con los resultados debido a la aplasia de la médula ósea marcada. Debido a la insuficiencia de la médula ósea, el pronóstico de TA EICH es pésimo. El tratamiento para el TA-EICH es raramente útil [1]; Por lo tanto, la prevención es la clave para reducir la probabilidad de TA-EICH. Historia Injerto contra huésped aparentemente fue primero observado por Murphy en 1916 Murphy observó que los nódulos formados en polluelo embriones cuando se inocula con células de animales adultos [2]. Más tarde, Simonsen fue capaz de postular que los nódulos en la embriones fueron una reacción inmunológica en el tejido anfitrión debido al injerto extraño [3]. Simonsen [3] y Billingham [4] independientemente demostró que la reacción también se produce en ratones. Más tarde se determinó que los linfocitos eran las células responsable de la reacción [5]. Después de la inyección de divisas las células en el huésped, la mayoría de los animales murieron de lo más se parece mucho a la enfermedad aguda de injerto contra huésped, mientras que un minoría desarrolló un síndrome denominado "enfermedad runt" [6], similar a la EICH crónica. Simonsen también define las condiciones que debían existir para que se produzca la EICH: (i) injertado células deben ser inmunológicamente Correspondencia: Denis M. Dwyre, Departamento de Patología, Universidad de California Davis Medical Center, 4400 V Street, Sacramento, CA 95817, EE.UU. E-mail: denis.dwyre@ucdmc.ucdavis.edu

Page 2 86 DM Dwyre y PV Holanda © 2008 El Autor (s) Compilación de la revista © 2008 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis (2008) 95, 85-93 competente, (ii) el huésped debe diferir antigénicamente de la injerto con el fin de ser visto como extranjera, y (iii) el host debe ser incapaz de montar una respuesta contra el injerto [3]. También es acreditado con denominando la condición de injerto contra huésped enfermedad.

Poco después se realizaron los primeros TMO para el rescate de la quimioterapia intensiva para pacientes con leucemia aguda, hubo informes de una enfermedad "secundaria-como" síntomas similar a los resultados observados en la enfermedad de enano 'que ocurre en los pacientes tratados [7]. Early TMO se realizaron sin conocimiento de histocompatibilidad y así cumplió la criterios para la EICH descrito por Simonsen. EICH fue primero informado y atribuido a la transfusión de sangre después de susceptible, lactantes inmunodeficientes [8] y fetos [9] Se transfundieron con la sangre que contiene linfocitos viables. Estos pacientes con los primeros casos denunciados de TAGVHD todos murieron. Antes de estos informes, Shimoda [10] reportaron 12 pacientes japoneses quien desarrolló eritrodermia postoperatorio, de las cuales la mitad murieron entre 6 y 13 días después de la cirugía. La transfusión No se informó de la historia, pero se consideró de rutina en el tiempo para transfundir sangre fresca con pre-y postoperatoriamente [11]. Se postula que al menos algunos de estos pacientes desarrollaron TAGVHD [12]. Patogénesis Injerto contra huésped es causada por los linfocitos T del donante de montaje una respuesta a los tejidos receptores. En TAGVHD, T del donante los linfocitos se derivan de componentes de la sangre que contienen linfocitos viables. Por lo general, en huéspedes inmunocompetentes, linfocitos T viables se destruyen por inmunitario del receptor sistema. En pacientes susceptibles, tanto inmunocompetentes o con deficiencia inmune celular congénita o adquirida, Las células T transfundidos no se destruyen; que proliferan y pueden inducir una respuesta inmune 'rechazar' los tejidos del huésped. Alogénico transfundida linfocitos T escapan de la detección bajo ciertas circunstancias anfitrionas, incluyendo inmunodeficiencia celular ciencia asociada con defectos inmunes celulares congénitas, defectos inmunes celulares adquiridos (ya sea a través de la enfermedad o terapia), o por medio del campo no reconocer la transfusión linfocitos como extranjera. Tras el reconocimiento del tejido del huésped como extranjera, citoquinas, liberado de los linfocitos T transfundidos, conducir el inflamatoria respuesta. Las citocinas inflamatorias activan inflamatoria células - células NK, macrófagos y otras células T - que resultan en la destrucción de los tejidos del huésped objetivo, visto clínicamente como la EICH. En la EICH BMT-relacionado, el equilibrio entre Th1 y Th2 T linfocitos afecta a la extensión de la EICH y el injerto [13]. Inmunomoduladores medicamentos utilizados en pacientes con TMO (Por ejemplo, rapamicina) alterar la relación de Th1 / Th2 además de inhibiendo ing citoquinas inflamatorias [14] como uno de sus mecanismos de acción. El papel de subtipos de linfocitos T y citoquinas no ha sido bien estudiado en TA-EICH. Linfocitos T y otras células inmunes reconocen otra

células como yo o no propio, mediante la identificación de las proteínas derivado del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de genes. De los genes MHC, el grupo más reconocido de genes y proteínas están en el antígeno de leucocitos humanos grupo. Proteínas HLA son proteínas de membrana celular que se utilizan por el sistema inmune para reconocer antígenos propios desde células extrañas cuando se unen a antígenos de células T. Es la falta de reconocimiento tan diferentes que pueden conducir a la tolerancia de los extranjeros células - y potencialmente EICH. Las poblaciones con menos de HLA diversidad, como el japonés, tienen una mayor incidencia de TAGVHD debido a la mayor probabilidad de HLA compartidos en linfocitos transfundidos. De hecho, se ha estimado que la incidencia de TA-EICH en la población japonesa es potencialmente 10-20 veces mayor que en el de América del Norte Población caucásica [15]. TA-EICH ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunocompetentes japoneses y es probablemente debido a recibir HLA componentes de la sangre de haplotipos homocigotos de donantes no emparentados [15] (como se detalla más adelante). Linfocitos transfundidos en ocasiones pueden permanecer viables, persistir en el huésped, y no causar enfermedad aparente en un condición denomina microquimerismo [16]. La razón por la micro quimerismo se produce y no causa enfermedad no es manifiesta completamente entendido, pero, como la mayoría de los casos de TA-EICH, es cree que se trata de defectos inmunes celulares [16]. Características clínicas Injerto contra huésped después de trasplantes de células madre (por ejemplo, los huesos ósea o de células progenitoras de sangre periférica) afecta principalmente la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. Una febril enfermedad y manifestaciones cutáneas generalmente son el presente- inicial ing signos de EICH. Las lesiones cutáneas pueden ir desde eritematosa máculas de bullas hemorrágicas. Lesiones eritematosas puede coalescer para abarcar grandes áreas de la piel. Las lesiones cutáneas pueden inicialmente imitar exantemas virales y reacciones a medicamentos. Gastrointestinal manifestaciones testinales incluyen diarrea, que puede ser profunda. Disfunción hepática asociada con la EICH es generalmente evaluado mediante pruebas de laboratorio que muestran una colestasis intrahepática imagen. Fosfatasa alcalina elevada, transaminasas y valores de bilirrubina directa a menudo se observaron, junto con clínica ictericia. Como las células de la médula ósea y el sistema inmune son de donante origen en la médula ósea o de células madre EICH relacionada con el trasplante, la médula ósea no se ve afectada. Sin embargo, con TA-EICH, la médula ósea es de origen destinatario. Con TAGVHD, la ósea es uniformemente afectada y es la fuente de mayor morbilidad y mortalidad. Insuficiencia de la médula ósea con pancy- topenia, especialmente neutropenia, desarrolla progresivamente con muerte a menudo ocurre debido a la infección y / o sangrado

complicaciones. Piel, signos gastrointestinales y hepáticos y síntomas similares a los relacionados con EICH BMT también se producen en pacientes con TA-EICH.

Page 3 © 2008 El Autor (s) Compilación de la revista © 2008 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis (2008) 95, 85-93 Enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión 87 La médula ósea EICH relacionada con el trasplante se divide en formas agudas y crónicas. La forma aguda se produce generalmente 10-35 días después del trasplante. La forma crónica generalmente se produce después de 35 días, pero puede ocurrir meses después del trasplante con o sin EICH aguda antecedente. De vez en cuando, EICH crónica puede ocurrir antes de 35 días. EICH ocurre bastante común en pacientes con TMO con 30-70% de los receptores desarrollar algún grado de la forma aguda, la forma crónica, o ambos [17]. La mortalidad por EICH es de entre 5 y 10% de receptores de TMO incluso con la terapia. Aunque mucho menos común, TA-EICH es una más fulminante y la condición letal. Los signos y síntomas de TAGVHD por lo general comienzan 2-30 días después de la transfusión. TAGVHD sigue 0 · 1-1 · 0% de las transfusiones en los receptores sensibles [17]. Como insuficiencia de la médula ósea es casi uniforme en pacientes con TA-EICH, la tasa de mortalidad de TAGVHD es 87-100%. Laboratorio / hallazgos patológicos / diagnóstico Enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión es una clínica diagnóstico y debe sospecharse tras una transfusión en la presencia de fiebre, erupción cutánea, disfunción hepática y gastrointes- síntomas intes-. La confirmación de la EICH, ya sea debido a BMT o transfusión, puede ser apoyado por las biopsias de la piel (Más comúnmente), el hígado o el intestino. La piel histopatológico hallazgos de apoyo de un diagnóstico de la EICH son epidérmica infiltrados mononucleares, la degeneración de la membrana basal, y la formación de ampollas en la ausencia de eosinófilos [18]. El presencia de eosinófilos podría apoyar más de un fármaco de reacción, que está a menudo en el diagnóstico diferencial de la EICH [19]. Ulceración puede estar presente en casos avanzados de la EICH. En el hígado, un portal infiltrado linfocítico tríada se ve sin evidencia de células inflamatorias agudas [20]. Una vez más, estos hallazgos histopatológicos no son específicos para la EICH y analizado en el contexto de los hallazgos clínicos. Del mismo modo, hallazgos de patología gastrointestinal incluyen linfocítica infiltrados con células epiteliales de apoptosis [20]. Sin embargo, para TAGVHD, si se obtiene un aspirado de médula ósea o biopsia, insuficiencia de la médula se confirma por la presencia de anemia aplásica o una ósea marcadamente hipocelular con un linfohistiocitario

infiltrarse. Hemofagocitosis también se ha visto [21]. Como la fisiopatología de TAGVHD implica similitudes y diferencias en los antígenos de leucocitos humanos, la determinación de la genética quimerismo, demostrando HLA del donante, que puede ser fácilmente determinada por la reacción en cadena de la polimerasa periférica sangre, apoya el diagnóstico de TA-EICH [16,22,23]. HLA- tipificación de la mucosa bucal se puede utilizar para determinar la Tipo de HLA del host si no se ha conocido. En pacientes con sospecha TA-EICH, quimerismo puede ser detectada en la piel con determinación tanto del injerto y los subtipos de HLA de acogida en el las zonas afectadas. Linfocitos de vez en cuando, injertadas desde sangre transfundida puede existir en los tejidos sin causar enfermedad [16], visto con mayor frecuencia en los pacientes de trauma [24]. Este 'Microquimerismo' sin enfermedad también se ha documentado en las mujeres embarazadas y puérperas y se ha implicado en enfermedades autoinmunes [25,26]. Como el objetivo de alogénico médula ósea o sangre periférica trasplante de células madre es hueso el injerto de médula, quimerismo es el resultado esperado de el tratamiento. Aunque no se mide el diagnóstico, inflamatoria citoquinas están implicadas en la EICH activa debido a la mediada por células T, la tormenta de citoquinas [27]. Más notablemente, la interleucina 1 (IL-1), IL-2, y α factor de necrosis tumoral (TNF-α), a través de Th1 y Th2 T linfocitos, se cree que desempeñan un papel en la EICH [27]. Esto es importante a tener en cuenta en los pacientes oncológicos en quimioterapia terapia como estas citoquinas, en particular, se está utilizando como objetivos para la terapia en la EICH (daclizumab y el basiliximab para IL-2 e infliximab y etanercept para el TNF-α) [28]. Como TAGVHD es fulminante, poco estudio de citoquinas ha sido posible. Los componentes sanguíneos asociados con TAGVHD Cualquier componente de la sangre no congelada que contiene viable linfocitos potencialmente pueden causar TAGVHD, incluso fresco plasma. Componentes congelados, aunque se muestra para contener algunos linfocitos viables después de la descongelación, no han sido definitivamente demostrado que causó TAGVHD [29]. Ha sido estima que TA-EICH puede ocurrir con tan pocos como de 8 × 10 4 linfocitos transfundidos; Sin embargo, a pesar de la presencia de mayor que 1 × 10 7 linfocitos en rojo previamente congelado células sanguíneas (glóbulos rojos), TAGVHD no se ha documentado con el uso de este componente [29]. La sangre fresca (<3 días) se ha demostrado que han causado TAGVHD más comúnmente que la sangre que ha sido almacenada durante más tiempo (> 7 días) [30], presumiblemente debido a la disminución

viabilidad de los linfocitos en el almacenamiento frigorífico. Granulocitos transfusiones (que contiene muchos linfocitos) dados fresco a los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor propensión sidad de causar TAGVHD. No hay casos documentados de TAGVHD se han atribuido a plasma fresco congelado (PFC). Incluso aunque FFP puede contener linfocitos viables después de la descongelación, en general, no se considera un componente probable causa TA-EICH. Por lo tanto, no hay consenso sobre si debe FFP irradiar antes de la infusión en receptores sensibles. Cualquier componente de la sangre de los parientes se considera estar en mayor riesgo de causar TAGVHD debido a HLA compartidos entre los donantes y el receptor. Este riesgo se acentúa en poblaciones con menos diversidad HLA, como el japonés. Los pacientes con riesgo de TAGVHD Como EICH es una interacción entre el injerto y el huésped, tanto de injerto de predisposición (sangre transfundida) y de acogida factores son involucrado en TAGVHD. El objetivo es evitar TAGVHD por la reducción de la probabilidad de que el componente de la sangre haciendo que el

Página 4 88 DM Dwyre y PV Holanda © 2008 El Autor (s) Compilación de la revista © 2008 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis (2008) 95, 85-93 la enfermedad, generalmente a través de la irradiación. Respecto de acogida factores, es de suma importancia para identificar a los pacientes que están en mayor riesgo de desarrollar TAGVHD. Cuando transfusión es indicado, estos pacientes requieren el uso de componentes en que los linfocitos de pasajeros han sido inactivados por algún proceso - por lo general la irradiación; sin embargo, patógeno procesos de inactivación pueden lograr esto también. Los pacientes más vulnerables a TAGVHD son los que tienen congénita o inmunodeficiencias celulares que requieren dejar al paciente incapaz de reconocer y destruir extranjera células. Los pacientes con inmunodeficiencia celular congénita identificado defectos por deficiencia, como la inmunodeficiencia combinada severa trastorno y el síndrome de Di George, siempre se debe dar irradiado componentes de la sangre cuando se necesita una transfusión. Es Generalmente se acepta que los bebés prematuros están en una inmunidad nocompromised estado y deben recibir sangre irradiada componentes, incluso hasta 7 meses de edad. Del mismo modo, intrauterina también requieren transfusiones de componentes irradiados. Ha sido sugerido que todos los recién nacidos, que no han tenido la oportunidad para demostrar la competencia inmunológica, deben recibir irradiado componentes [31]. Adquirido inmunodeficiencia celular, ya sea desde una estado de enfermedad o de la terapia relacionada con el tratamiento de una enfermedad,

es una indicación para el uso de los componentes sanguíneos irradiados. Es universalmente aceptado que toda la médula ósea o de células madre transmisión pacientes plantas deben recibir componentes sanguíneos irradiados. Ambos receptores de TMO alogénicos y autólogos deben recibir componentes irradiados debido a la inmunosupresión de la quimioterapia acondicionado. Los pacientes diagnosticados con Linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y aguda leucemias son a menudo considerados inmunodeficientes y, Por ello, ante irradiado componentes de la sangre, independientemente de tipo de quimioterapia o terapia de radiación dada. Adicionalmente aliado, algunos pacientes con tumores sólidos tratados con muy regímenes de quimioterapia multiagente agresivos son a menudo inmunosupresión grave y puede ser dado irradiado componentes de la sangre. En cuanto quimioterapéutico específico agentes, fludarabina es digno de mención. La fludarabina es un antimetabolito de purina sintético usado para tratar linfoide tumores malignos. Se ha demostrado que causa linfocitopenia con la reducción sostenida de linfocitos T CD4 + [32]. Tratamiento de fludarabina se ha asociado con la susceptibilidad a TAGVHD [33-37]. Del mismo modo, un análogo de nucleósido relacionados agente quimioterapéutico, la cladribina (2-CDA), también ha sido asociado con linfocitopenia severa y TAGVHD [38]. El efecto inmunosupresor de estas dos drogas ha sido destaca por largos períodos mucho después de la interrupción del tratamiento [39,40]. Por tanto, se recomienda que el tratamiento previo con fludarabina y 2-CDA, ya sea para una maligno o enfermedad no maligna, debe considerarse una indicación para irradiación de componentes de la sangre, incluso si el tratamiento fue en el pasado distante. Curiosamente, los pacientes con humanos infección por el virus de la inmunodeficiencia (VIH) e incluso adquirida síndrome de inmunodeficiencia (SIDA) son inmunodeprimidos, pero no se ha demostrado que el riesgo de TA-EICH. Por lo tanto, pacientes con infección por el VIH / SIDA no se dan de forma rutinaria componentes sanguíneos irradiados. Del mismo modo, es microquimerismo poco frecuentes después de la transfusión en pacientes VIH +. Ha sido postulado que TAGVHD y microquimerismo no ocurren en pacientes VIH +, ya que, a pesar de la tolerancia de los leucocitos de los donantes, leucocitos donantes son incapaces de proliferar en estos pacientes [41]. HLA compartido es otro factor importante en la susceptibilidad a TA EICH. Las posibilidades de un receptor de la transfusión que comparten un HLA haplotipo con un donante de sangre sin relación son bajos y dependen en la heterogeneidad de la población. Se ha estimado que la probabilidad de recibir compatible con HLA (homocigoto Haplotipo HLA de un individuo heterocigoto compartir uno de el mismos haplotipos) de la sangre durante una transfusión no relacionada es de 1 en 874 en Japón, y mucho menos - aproximadamente nueve veces menos probable - en poblaciones caucásicas [30,42]. Esto tiene

ha demostrado en la literatura con la mayor parte de la caja informes de TAGVHD en individuos inmunocompetentes que ocurren en Japón. Además, en zonas donde la irradiación no es fácilmente disponibles y familiares se utilizan como donantes de sangre, TA EICH ocurre, pero a menudo no se diagnostica [43]. Las personas que reciben los componentes sanguíneos HLA compatibles son en riesgo de TAGVHD y siempre debe recibir irradiado componentes de la sangre. Del mismo modo, como haplotipos HLA familiares comparten, donaciones directas de familiares siempre deben ser irradiados antes de ser transfundida. Los receptores de trasplantes de órganos sólidos tienen, en ocasiones, ha informado con TAGVHD [44,45]; Sin embargo, más sólida los receptores de trasplante de órganos no se cree que estar en mayor riesgo de TA-EICH. La mayoría de los casos de EICH en trasplante de órganos sólidos Se cree que los receptores de plantas que han desarrollado la condición secundaria a 'pasajeros' linfocitos del trasplantado órgano y no a partir de sangre transfundida [46]. En última instancia, es responsabilidad de los servicios de transfusión, en colaboración con los clínicos, para desarrollar procedimientos para identificar a los individuos en riesgo de TAGVHD y para garantizar que componentes irradiados se les da a ellos. Algunos hospitales de Estados Unidos, tales como el Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud, MD Anderson en Houston, y el Hospital Infantil de Philadelphia, dan componentes sanguíneos irradiados a toda su pacientes (ya sea considerado en riesgo de TAGVHD o no). Como sus poblaciones son diferentes, las recomendaciones para la sangre irradiación difieren algo entre Japón, los EE.UU., y la Reino Unido (Tabla 1). Tratamiento y prevención EICH asociada a la transfusión tiene una mortalidad cercana al 100% tasa. Como los signos clínicos y síntomas no son específicos y puede imitar las reacciones virales y medicamentos, el diagnóstico a menudo se pierde o retrasada. Incluso con un diagnóstico rápido, el pronóstico es pobre [43]. La inmunosupresión, a través de los medicamentos utilizados para

Página 5 © 2008 El Autor (s) Compilación de la revista © 2008 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis (2008) 95, 85-93 Enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión 89 tratar la EICH relacionados con BMT, no ha sido eficaz en el tratamiento ción de TA-EICH. Los corticosteroides, globulina antitimocítica, metotrexato, ciclosporina, azatioprina, serina proteasa inhibidores, la cloroquina y OKT3 se han utilizado con pobres resultados [1,47,48]. Sólo unos pocos sobrevivientes de TAGVHD tienen ha documentado [1,49,50]; en uno de los sobrevivientes, otro peri Se realizó trasplante madre pheral [1]. Fotoferesis,

también una opción de tratamiento bien documentado para BMT relacionada EICH, se ha propuesto [51], pero nunca había estado informa, utilizado (al menos con éxito) para el tratamiento de TA-EICH. Como el tratamiento es casi siempre éxito, el principal empuje para disminuir el riesgo de TAGVHD es la prevención. La irradiación de los componentes celulares de la sangre ha sido el pilar en la prevención de esta enfermedad. De hecho, hasta este punto, es el único proceso demostró prevenir consistente y fiable TAGVHD en los seres humanos. Por lo tanto, los pacientes en situación de riesgo necesitan ser identificado y debe ser dado componentes sanguíneos irradiados. La dosis de radiación recomendada varía, pero generalmente rangos de 15 a 50 Gy. Las dosis de radiación ionizante en este rango de inhibir la replicación de linfocitos vez que se mantiene ing otras funciones celulares [52,53]. La irradiación es generalmente entregado a través de dispositivos con un cobalto-60 o cesio-137 fuente, pero máquinas destinadas para entregar γ-irradiación como La terapia se han utilizado en el pasado. AABB recomienda un dosis de 25 Gy a la porción central de la componente de la sangre con ninguna porción de la bolsa receptora de menos de 15 Gy [54]. El Sociedad Japonesa de directrices de Transfusión Sanguínea recomiendan una dosis similar de la radiación para la prevención de TAGVHD [55]. Otros organismos, como el Consejo de Europa, tienen recomendadas por la entrega de dosis algo más altas de radiación, pero no mayor que 50 Gy [56]. Aunque el método más común de lograr la irradiación a los productos sanguíneos ha sido γ-irradiación, irradiación con rayos X es una alternativa razonable a la γ-irradiación con alguna notable ventajas cuando se comparan con γ-irradiación [57]. De rayos X máquinas son menos costosos y no tienen un radiactiva Tabla 1 Comparación de las recomendaciones para la irradiación de componentes de la sangre para los EE.UU. [54,73], Reino Unido [11,56], y Japón [55] EE.UU. Reino Unido Japón La irradiación de los componentes de la sangre requiere 1. de componentes sanguíneos de relativo. 1. de componentes sanguíneos de relativo. 1. de componentes sanguíneos de relativo. 2. componentes sanguíneos compatibles con HLA. 2. componentes sanguíneos compatibles con HLA. 2. componentes sanguíneos compatibles con HLA. 3. transfusiones intrauterinas. 3. transfusiones intrauterinas. 3. intrauterino y nacimiento transfusiones bajos neonatos de peso. 4. exanguinotransfusión neonatal. 4. exanguinotransfusión neonatal.

4. exanguinotransfusión neonatal. 5. congénita T defectos de inmunodeficiencia celular. 5. Todos los productos de granulocitos. 5. congénita T defectos de inmunodeficiencia celular. 6. pacientes con trasplante alogénico de BMT o CMSP. Inmunodeficiencia congénita de células T 6. defectos. 6. pacientes con trasplante alogénico de BMT o CMSP. 7. pacientes con trasplante autólogo de BMT o CMSP. 7. pacientes con trasplante alogénico de BMT o CMSP. 7. pacientes con trasplante autólogo de BMT o CMSP. 8. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin. 8. BMT autólogo o un trasplante de CMSP pacientes - por lo menos 3 meses después del trasplante. 8. Cualquier RBC ≤ 3 días de edad. 9. Los pacientes tratados con fludarabina o análogo de la purina relacionada. 9. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin. 9. congelado / descongelado glóbulos rojos y plasma fresco cuando se administra a pacientes en riesgo. 10. Los pacientes tratados con fludarabina o análogo de la purina relacionada. 10. pacientes de cirugía cardiovascular. 11. pacientes de cirugía Oncología. 12. receptores inmunocomprometidos de trasplante de órganos. 13. pacientes ≥ 65 años de edad. 14. pérdida masiva de sangre o un trauma severo. 15. Considere productos sanguíneos irradiados para pacientes con linfomas, leucemias, otra hematopoyética tumores malignos, y tumores de órganos sólidos tratados con altas dosis de quimioterapia o radiación. La irradiación de los componentes de la sangre no se recomienda 1.-plasma fresco congelado. 1.-plasma fresco congelado. 1.-plasma fresco congelado. 2. congelados / descongelados los glóbulos rojos. 2. congelados / descongelados los glóbulos rojos. 3. pacientes de cirugía cardiovascular. 3. pacientes de cirugía cardiovascular. 4. Los pacientes con tumores sólidos. 4. Los pacientes con tumores sólidos. 5. Los pacientes con trasplante de órganos sólidos. 5. Los pacientes con trasplante de órganos sólidos. HLA, antígenos de leucocitos humanos; BMT, trasplante de médula ósea; CMSP, células madre de sangre periférica; RBC, las células rojas de la sangre.

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90 DM Dwyre y PV Holanda © 2008 El Autor (s) Compilación de la revista © 2008 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis (2008) 95, 85-93 fuente, resultando en menos requisitos reglamentarios. Al igual que γ-irradiación, la radiación de rayos X se ha demostrado que inhiben función de los linfocitos con efectos similares sobre la permeabilidad RBC según lo medido por el potasio extracelular y la hemoglobina fugas [57]. Un informe reciente señaló que los glóbulos rojos γ-irradiados mostró una disminución de deformación que se produjo poco después de tratamiento de irradiación; ningún aumento de la agregación de glóbulos rojos era observado después del tratamiento γ-irradiación, sin embargo [58]. Debido a la fuga de potasio de los glóbulos rojos después de la irradiación, muchos instituciones lavan hematíes irradiados antes de la transfusión de los lactantes con el fin de reducir el nivel de potasio en la componentes. RBC lavado después de la irradiación en una menor concentración de potasio en comparación con el lavado de los glóbulos rojos antes de la irradiación [59]. El efecto de la reducción de potasio en hematíes irradiados lavados a persistir durante al menos 2-3 horas después de la lavado [59]. Por lo tanto, se recomienda que irradiado Los glóbulos rojos que se lavan posteriormente deben ser transfundidos tras 3-4 horas para asegurar que los niveles de potasio extracelular permanecer por debajo de 5 mEq / L (potasio generalmente <2 mEq en los glóbulos rojos en el momento de lavado). Leucorreducción universal (UL) se ha implementado en muchos centros de sangre de todo el mundo y algunos países (Por ejemplo, en Europa) principalmente por su beneficio documentado en la reducción de infección viral transmitida por transfusión de leucocitos asociada medades infecciosas [60], por su reducción de aloinmunización [61], y por su reducción de las reacciones transfusionales no hemolíticas [62,63]. UL también se ha demostrado para reducir la incidencia de TA-EICH en receptores, como se informó en los peligros graves de Transfusión (SHOT) estudio [64]. Trece casos de TAGVHD se registraron en el Reino Unido entre 1996 y 2001, tres de ¿Cuáles fueron los pacientes sometidos a cirugía cardíaca (uno de los cuales recibió sangre fresca). No hay informes de TAGVHD en inmunocompetentes pacientes se han notificado a SHOT desde 2001 [64]. Como TA-EICH es una enfermedad relativamente rara en la época o la irradiación, documentar una reducción general de la incidencia basada en UL es difícil sin un estudio a gran escala basado en una base de datos de gran tamaño. Patógeno-inactivación tecnologías (PI), originalmente diseñados para eliminar el riesgo de microorganismos en composición de la sangre componentes a través de la inactivación del ácido nucleico, han demostrado ser un avance prometedor en la reducción de la TA-EICH. PI sistemas implican el tratamiento del componente de la sangre con luz ultravioleta después de la infusión de una sustancia química de fotoactivación, tales como riboflavina, o un compuesto a base de psoraleno [65-68].

Dos sustancias que también se dirigen a los ácidos nucleicos, pero no lo hacen requerir fotoactivación, PEN 110, un derivado etilenoimina tiva, y S-303, son también objeto de investigación [69,70]. Estos sustancias se ha demostrado in vitro [67-70] e in vivo (Modelo de ratón) [65,66] para reducir o eliminar los linfocitos proliferación, un componente clave en la TA-EICH. Componentes tratados con IP Sólo unos pocos estudios han evaluado (Plaquetas y plasma hasta el momento) en los ensayos de fase III. Los ensayos en Europa han encontrado que el perfil de seguridad de la PI-tratada plaquetas (medido por reacciones de transfusión) hasta ahora parece similar a la de las plaquetas no-PI tratados [71]. Como TA-EICH es raro, el efecto de PI sobre la incidencia de TA-EICH no se puede evaluar. Sin embargo, algunos centros de Europa utilizando PI- plaquetas tratadas ya no irradian a prevenir TAGVHD. A diferencia de la irradiación, PI también tiene la ventaja de prevenir la presentación de antígenos y la producción de citoquinas resultante. La producción de citocinas, incluyendo IL-1, IL-2 y TNF-α, tiene ha demostrado ser reducido después de la estimulación si pre-tratada con riboflavina y fotoactivación [72]. Otros in vitro estudios han demostrado una reducción en aloanticuerpos después fotoactivación [65-68]. Por lo tanto, PI puede resultar en la reducción en citocinas implicadas en la transfusión no hemolítica reacciones, así como la producción de aloanticuerpos involucrados en reacciones de transfusión [65-68]. Como TAGVHD es rara y la prevención mantiene la incidencia en un nivel bajo, sería difícil de justificar o PI UL únicamente para esta enfermedad. La reducción o eliminación de los TA-EICH puede ser un subproducto beneficioso de la implementación UL y / o PI. La única manera de determinar si medidas separadas (Es decir, identificación continua de los receptores de sangre susceptibles y dando componentes irradiados) son necesarios es supervisar y medir la incidencia de la TA-EICH. Si PI y / o UL puede en gran medida reducir o eliminar TAGVHD en el futuro, esta reducción o eliminación de una enfermedad que no tiene cura pone algunos justificación en el uso de estas nuevas tecnologías. Como beneficio, que ayudará a reducir la necesidad de irradiación y la potencial inherente de error humano en la identificación de pacientes susceptibles. En resumen, TA-EICH se produce tan pronto como 2 días después transfusión en un recipiente susceptible de sangre celular componentes comienzan con fiebre, erupción cutánea, diarrea y el hígado disfunción. Resultados Pancitopenia, con la subsiguiente transmisión dependencia de la fusión y, en última instancia la muerte dentro de 3 semanas debido a la infección de la neutropenia. El resultado del tratamiento es pobres. La prevención sigue siendo la clave para reducir la incidencia de TA-EICH. Disposición de los componentes celulares de la sangre irradiados para los receptores sensibles ha sido el pilar de la prevención

de la enfermedad. En el futuro, PI, con o sin UL, puede eliminar la necesidad de identificar los pacientes en riesgo de TA-EICH. Referencias 1 Hutchinson K, Kopco PM, Muto KN, Tuscano J, O'Donnell RT, Holanda PV, Richman C, Paglieroni TG, Wun T: El diagnóstico precoz y el éxito del tratamiento de un paciente con asociado a la transfusión EICH con sangre periférica autóloga transporte de células progenitoras . planta de Transfusión 2002; 42: 1567-1572 2 Murphy JB: El efecto de injerto de órganos pollo adulto en el pollito J Exp Med embrión 1916; 24: 1-6. 3 Simonsen M: El impacto en el desarrollo del embrión y del recién nacido animales de las células homólogas adultos. Acta Pathol Microbiol Scand 1957; 40 : 480-5004 Billingham RE, Brent L: Estudios cuantitativos de transmisión de tejido inmunidad plantación. IV. Inducción de tolerancia en ratones recién nacidos