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EFICACIA DEL SULINDAC COMO ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN LA AMENAZA
DE PARTO PRETÉRMINO
MARÍA PIA PALUMBO
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 2000
EFICACIA DEL SULINDAC COMO ALTERNATIVA
TERAPEUTICA EN LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
POR: MARÍA PIA PALUMBO
PROYECTO DE TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECO-OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
ESCUELA DE MEDICINA “Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ”
BARQUISIMETO, 2000
EFICACIA DEL SULINDAC COMO ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN LA AMENAZA
DE PARTO PRETÉRMINO
POR
MARÍA PIA PALUMBO
TRABAJO DE GRADO APROBADO
____________________ ______________________ Jonas Reyes Jurado Tutor
_______________________ Jurado
Barquisimeto, _______ de ________ del 2000
A la memoria de mi padre que con sus recuerdos intensifican mis esfuerzos.
A mi madre que ha estado siempre presente con su apoyo incondicional.
A mis hijas Fabiola y Fabiana. Mis seres mas amados.
A la vida que me he dada tanto...
AGRADECIMIENTO
A Dios Todopoderoso hacedor de sueños.
Al Dr. Jonas Reyes por creer en mí, incentivarme y asesorarme.
Al personal de Historias Médicas por su oportuna colaboración para la revisión
de Historias Médicas.
A las pacientes porque sin ellas no hubiese sido posible la realización de este
estudio.
A todas aquellas personas que de alguna u otra manera me motivaron a seguir
adelante.
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
María Pia Palumbo Candidata a obtener el grado de especialista en Ginecología y Obstetricia. Tesis: Eficacia del Sulindac como alternativa terapéutica en la amenaza de Parto Pretérmino. Post-grado: Ginecología y Obstetricia.
EFICACIA DEL SULINDAC COMO ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN LA AMENAZA
DE PARTO PRETÉRMINO
María Pía Palumbo
RESUMEN
Con la finalidad de evaluar al Sulindac como alternativa de tratamiento en el manejo médico de la
amenaza de Parto Pretérmino en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, Estado Lara, se estudiaron un total de 50 pacientes con diagnóstico de amenaza de Parto
Pretérmino entre 28 y 34 semanas de gestación durante el lapso de Mayo 1997 a Mayo 1998. Fueron
tratadas cincuenta pacientes con Sulindac en tabletas a dosis de 200 mg cada 12 horas por un lapso no
mayor de 72 horas. La edad gestacional fue calculada de acuerdo a fecha de última regla confiable y/o
por extrapolación de ecos realizados durante el primer trimestre de gestación. Todas las pacientes
tenían membranas ovulares íntegras e índice de tocolísis menor o igual a 4 puntos. De igual manera
fueron excluidas aquellas pacientes con patología del tracto gastrointestinal, epilepsia, enfermedades
psiquiátricas, placentas previas con hemorragias y las que ameritaron evacuación uterina por indicación
maternofetal. La incidencia de amenaza de parto pretérmino en el mencionado Hospital fue de 9,22%
lo cual representa una frecuencia de 1:11 partos. El 80% de la población se encontraba en un rango de
edad entre 16 y 30 años. De la 50 pacientes, 46 (92%) tuvieron una respuesta satisfactoria obteniéndose
la prolongación de la uteroinhibición por medio de 72 horas. Cuatro pacientes (8%), fueron
consideradas como falla terapéutica por no obtener uteroinhibición prolongada y termina con trabajos
de parto pretérminos. Estos fracasos están directamente relacionados con un índice de tocólisis mayor
de 3. Las dosis necesarias para producir la tocólisis oscilaron entre 600 mg y 1200 mg. Los efectos
colaterales atribuidos al uso del fármaco fueron: nauseas, vómitos, mareosy cefaleas; y se encontraron
infección urinaria, vaginosis, anemia y pielonefiritios como patologías más frecuentemente asociadas.
En todas las pacientes fueron administrados inductores de madurez pulmonar fetal y de igual manera
fueron tratados las patologías asociadas. El tiempo promedio de prolongación del embarazo fue de 28
días una vez iniciado el tratamiento, y el parto se presentó en edades gestacionales comprendidas entre
33 y 39 semanas.
El Sulindac usada por corto tiempo demuestra ser un medicamento seguro y efectivo en el manejo
de la amenaza de parto pretérmino, lo que nos permite recomendar su uso como droga alternativa en el
tratamiento de ataque de esta patología.
EFICACY OF SULINDAC ALTERNATIVE TERAPEUTICS IN THE MANAGEMET OF PRETERM LABOR
María Pía Palumbo
SUMMARY
Whith the purpose of evaluating to Sulindac like alternative of treatment in the medical
management of the threat of preterm labor in the Hospital Central Academic “Dr. Antonio María
Pineda” of Barquisimeto, Edo. Lara. A total of 50 patiend with diagnosis of threat of preterm labor
were studied, betwen the 28 – 34 weeks of gestation during the lapse of may 1997 – May 1998.
Fifty patient were tried with Sulindac in oral, to dose of 200 mg. Each 12 hours for a lapse not older
of 72 hours. The gestational age was calculated according to date of last reliable menstruation
and/or for extrapolation of ultrasouns carried out during the first twelve weeks of gestation. All the
patient had integrity of membranes ovulars and index of tocolysis minor or equal to 4 points.
Equally were barred those patient with pathology of the tract gastrointestinal, epilepsy, illness
psiquiatrics, previous placentas with hemorrhage and those that necessitated uterine evacuation for
maternal fetal indication. The incidence of threat of preterm labor in the mentioned hospital was
from 9.22%, which represent a frequency of 1:11 child births. The 80% of the population met in a
range of age between 16 and 30 years. Fron the 50 patient, 46 (92%) they had a satisfactory answer
getting the continuation of the uteroinhibition for more than 72 hours. For patient (8%), was
considered like therapeutics failures by not getting lingering uteroinhibition and finish with work of
preterm deliveries. These failures was directly related with an index of tocolysis major of 3. The
necessary dose in order to produce the tocolysis oscillated between 600 mg and 1200 mg. The
colateral effects attributable to the use of the medicament was: nauseate, vomits, sickness and
headache; and they met urinaty infection, vaginal infection, amenia and (pielonefritis) like
pathologies more frequently associate. Is all the patient inductors of pulmary fetal maturity was
administered and of same manner the associate pathologies were tried the time average of
continuation of the pregrancy was from 28 days once initiate the treatment, and the childbirth was
introduced gestationals understood between 33-39 weeks in ages. The Sulindac used by short time
demonstrates be a sure and effective medication in the management of the threat of preterm labor,
the one which allows us to recommend their use like alternating drug in the treatment of attack of
this pathology.
INDICE
Pág.
DEDICATORIA v CURRICULUM VITAE DEL AUTOR vi RESUMEN vii SUMMARY viii ÍNDICE ix LISTA DE CUADROS x LISTA DE GRÁFICOS xi INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULOS
I. EL PROBLEMA A. Planteamiento del Problema 3 B. Definición de Términos 12 C. Objetivos 16
II. MARCO METODOLOGICO A. Tipo de Estudio 17 B. Población y Muestra 17 C. Procedimiento 18 D. Criterios de Inclusión 20 E. Criterios de Exclusión 20 F. Plan de Tabulación y Análisis 21
III. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 23 DISCUSIÓN 34 CONCLUSIONES 35 RECOMENDACIONES 36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37 ANEXOS 40
INDICE DE CUADROS
Pág.
CUADRO N° 1 22 CUADRO N° 2 24 CUADRO N° 3 26 CUADRO N° 4 28 CUADRO N° 5 30 CUADRO N° 6 32
INDICE DE GRAFICOS
Pág.
GRÁFICO N° 1 23 GRÁFICO N° 2 25 GRÁFICO N° 3 27 GRÁFICO N° 4 29 GRÁFICO N° 5 31 GRÁFICO N° 6 33
INTRODUCCIÓN
En la práctica obstétrica, los ingresos de pacientes embarazadas con amenaza
de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino constituyen un motivo de
admisión frecuente a nivel de las instituciones hospitalarias, siendo de vital
importancia el conocimiento del médico de la prematuridad y motivo de
preocupación la conducta terapéutica a seguir en estas pacientes.
La alta frecuencia con que se presenta este cuadro clínico oscila a nivel
mundial entre 8 - 17% (1), reportándose cifras de 9% a nivel de América Latina y
en centros asistenciales de Venezuela. (2,3).
La frecuencia de complicaciones médicas, la hemorragia intracraneana y el
distress respiratorio son riesgo que van implícitos, proporcionando una idea de la
severidad del problema, siendo estas complicaciones y la prematuridad causa de
una elevada morbimortalidad perinatal (85%), (4). Por estas razones, se hace
necesario, instaurar terapia tocolítica a corto o largo plazo, siempre y cuando el
caso lo amerite con la finalidad de disminuir la actividad uterina a una condición
fisiológica de acuerdo a la edad gestacional, acelerar la maduración pulmonar fetal
y tranquilizar a una madre ansiosa, para poder así prolongar la gestación, que el
feto gane peso, tenga una mayor madurez pulmonar, minimizar las
complicaciones y obtener un producto en las condiciones más óptimas. (4,5).
En el manejo de la amenaza de parto pretérmino, se han usado diversas
medidas terapéuticas (6, 7, 8, 9, 10, 11). Las más aceptadas son reposo en cama,
hidratación y el uso de agentes tocolíticos betamiméticos. Entre ellos, se han
usado antagonistas del calcio, hormonas (progesterona), aminofilina, ritodrina,
sulfato de magnesio, inhibidores de las síntesis y liberación de prostaglandinas
(Indometacina) y paralelamente, inductores de madurez pulmonar fetal y el
tratamiento de las patologías asociadas.
En el presente estudio, se pretende evaluar la eficacia del Sulindac (inhibidor
de la síntesis y liberación de prostaglandinas) como agente tocolítico en la terapia
a corto plazo de la amenaza de parto pretérmino, con la finalidad de ofrecer una
alternativa terapéutica.
CAPÍTULO I.
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema
El parto pretérmino se define como todo embarazo que termine después
de las 20 semanas y antes de alcanzar las 37 semanas, calculadas a partir del
primer día de la fecha de la ultima regla confiable. (2, 4, 5).
En la amenaza de parto pretérmino es conveniente la aplicación
sistemática de una conducta diagnostica y terapéutica normatizada, ya sea para
prevenir el nacimiento de niños pretérmino o para disminuir la
morbimortalidad neonatal.
El diagnóstico precoz de la amenaza de parto pretérmino se basa en tres
pilares; la edad del embarazo, las características de las contracciones uterinas y
el estado del cuello uterino. (5).
La edad del embarazo debe oscilar entre las 20 y 36 semanas de amenorrea
y debe correlacionarse con los signos clínicos y de laboratorio que confirman
la edad gestacional. Cuando la fecha de la última mestruación no es confiable
o se desconoce, el tamaño y la madurez fetal son los signos de mayor
importancia. La altura uterina, la fetometría ultrasonográfica y los parámetros
del líquido amniótico son los elementos más importantes que ayudan al
diagnóstico del embarazo pretérmino. (5).
Las contracciones uterinas en un embarazo de pretérmino se caracterizan
por causar dolor y ser detectables por la palpación abdominal o por la
tocografía externa. Su frecuencia deberá exceder los valores normales para la
edad del embarazo.
El cuello uterino debe presentar modificaciones con relación al último
examen vaginal realizado. Los principales signos que se deberán considerar
son el borramiento, la dilatación y la posición del cuello uterino, así como el
apoyo de la presentación sobre él y el estado de las membranas ovulares.
Debido a la subjetividad del examen cervical, los cambios deben ser
importantes para ser considerados. La información es más confiable cuando el
examen previo es realizado por la misma persona. Los cambios cervicales
(con membranas integras) son: borramiento cervical entre 50 y 80%
observado por una misma persona, borramiento cervical igual o menor al
80%, dilatación cervical de 2 cm.
Cundo los signos anteriormente mencionados sobrepasan los patrones
descritos para la amenaza de parto pretérmino, se trata de un trabajo de parto
pretérmino en etapa inicial. Este se debe diferenciar del trabajo de parto
franco, que se establece cuando la dilatación cervical supera los 4 cm. (5).
El diagnóstico y la prevención del trabajo de parto pretérmino constituye
un objetivo primordial para el obstétra, lo cual representa un problema
complicado por la dificultad de reconocer el verdadero parto pretérmino en
estado inicial y diferenciarlo de un episodio de contractilidad uterina que no
da lugar a la expulsión del feto.
Se desconoce la etiología del trabajo de parto pretérmino aunque existen
múltiples factores reportados como desencadenantes (3,5) entre ellos; baja
condición socioeconómica, antecedentes de partos prematuros previos y
abortos a repetición, incompetencia cervical, conificación de cuello uterino,
malformaciones uterinas, leiomiomas, stress físico, adicción a drogas,
infecciones maternas bacterianas (urinarias, amnionitis, rotura prematura de
membranas), vírales; citomegalovirus, herpes, rubéola, varicela y hepatitis,
hipertensión arterial inducida por el embarazo, polihidramnios, placenta
previa, DPP, infartos placentarios, malformaciones fetales congénitas
(trisomia 18 y síndrome de Potter), patologías médicas (anemia,
hipertiroidismo, cardiopatías, asma). No se conocen de manera concluyente
los mecanismos a través de los cuales actúan estos factores.
En relación a los métodos para inhibir el parto, se conoce que interfieren
en varios aspectos:
a) Liberación de oxotocina.
b) Alteración de los niveles hormonales, que al parecer influyen en la
contractibilidad uterina (progesterona).
c) Producción de prostaglandinas que actúan con receptores miometrales de
membrana para distintas hormonas.
d) A nivel del AMP Cíclico intracelular, fuente de energía para las células del
miometrio. (3).
En la amenaza de parto pretérmino es conveniente el diagnóstico precoz,
la detección de los indicadores de riesgo, signos, síntomas, y posibilitar la
aplicación oportuna de medidas terapéuticas antenatales.
Se ha demostrado en investigaciones clínicas controladas que el uso de
agentes uteroinhibidores en la amenaza de parto pretérmino prolonga la
gestación y aumenta el peso al nacer.
Al usar agentes tocolíticos se debe tener presente que existe circunstancias
que contraindican su uso: tales como: RPM prolongado, presencia de
malformaciones fetales, RCIU, sufrimiento fetal agudo, Isoinmunizacion Rh,
DPP, placenta previa con hemorragia importante, diabetes no controlada e
hipertensión arterial severa inducida por el embarazo, debiendo descartar tales
patologías antes de tomar la decisión de instaurar un tratamiento tocolítico.
La adrenalina inhibe la contractibilidad del útero humano grávido. Sin
embargo su aplicación ha sido descartada porque a dosis útiles provoca
múltiples efectos colaterales indeseables. Desde 1960 se han sintetizado y
ensayado una serie de drogas betamiméticas que tienen un potente efecto
uteroinhibidor y ciertos efectos adversos como: cardioaceleradores,
vasodilatadores, hipotensivos, lipólisis, glucogenólisis, palpitaciones, y a veces
náuseas, vómitos, raramente escalofríos.
El etanol frena la liberación de oxitocina por la hipófisis, pero su empleo
se ha visto restringido por su débil efecto uteroinhibidor, en relación con los
betamiméticos y por la importancia de sus efectos indeseables. Estos efectos
secundarios son inevitables, ya que el nivel terapéutico del alcohol equivale al
nivel de intoxicación leve. (5).
Existen evidencias in vitro y en experimentación animal que prueban la
acción uteroinhibitoria de la progesterona. Sin embargo, su baja solubilidad,
gran afinidad por las proteínas plasmáticas y escasa vida media determina que
su efecto no se llegue a desarrollar claramente en la mujer. (5).
Otro aporte importante ha sido la utilización de fármacos inhibidores de
la síntesis y liberación de las prostaglandinas (Indometacina, aspirina) dado el
papel que éstas juegan en la regulación de la contractibilidad uterina.
Entre los fármacos antiprostaglandinicos tenemos la indometacina que es
considerado como uno de los mejores agentes tocolíticos disponibles, sin
embargo su uso está limitado debido a su efectos adversos sobre el feto. La
eficiencia de la indometacina juega un papel importante en la desaparición de
las contracciones uterinas y en el incremento de la duración del embarazo
desde el inicio del tratamiento hasta el parto (ha sido 16 días con rango 1-62
días), la aparición de efectos adversos en los neonatos ha sido confirmado en
varios estudios tales como oligoamnios, reducción de flujo urinario fetal,
cierre prematuro del conducto arterioso, un caso de perforación ileal en un
neonato pretérmino, hipertensión pulmonar, en contraposición de los trabajos
realizados por Guerra y colaboradores quienes afirman que se observa un
aumento significativo de los movimientos respiratorios con el uso de
indometacina. (12, 13, 14, 15, 16).
En la tesis de grado titulada indomentacina como terapia alternativa en el
manejo de la amenaza de parto prematuro” el embarazo se prolongó en 28
días, y la edad gestacional al parto fue a las 34.89 semanas. Se observaron
mínimos efectos colaterales maternos atribuibles a la administración del
medicamento, trastornos gastrointestinales, mareos y cefalea. (17).
Existe otro fármaco inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, el Sulindac
es un sulfóxido que actúa como prodroga, con un ciclo enterohepático, que le
da una vida media de 18 horas. Trabajos de investigación demuestran la
eficacia de este medicamento como agente tocolítico similar ´a indometacina,
sin sus efectos adversos. Carian y colaboradores en un estudio para
determinar la eficacia y la seguridad en el tratamiento oral con Sulindac en la
prevención de trabajo pretérmino, en pacientes de 24 – 34 semanas, en un
estudio de doble ciego, se observo un significado aumento en el intervalo de
tiempo en gestación desde el inicio de la terapia hasta el parto de 3,4 días vs
2,8 días del grupo control; menor cantidad de nacidos de bajo peso, y el
tiempo dedicado en los cuidados intensivos de los recién nacidos (12,9 vs 13,5
días) por el Sulindac y grupo control (tratado con placebo) respectivamente.
No observándose efectos adversos en las pacientes, ni en el feto. (18,19,20).
Otros estudios realizados tienen conclusiones similares (18,21).
En el manejo del parto pretérmino se han comparado esquemas
terapéuticos en el cual la tocolísis se mantuvo por 72 horas después del
tratamiento inicial, considerándose positiva si se lograba retrasar el parto al
menos 48 horas. Ciento cuarenta y dos pacientes con amenaza de parto
pretérmino y membranas ovulares integras fueron escogidas. La terapia con
hidratación y sedación fue suficiente en 32 pacientes (22%), la tocolísis
farmacológica fue útil en 87% de las pacientes tratadas con fenoterol, 81,3%
con nifedipina y 86,9% en pacientes tratadas con fenoterol más Sulindac. La
gestación se prolongó 36 más o menos 28.4 días con esta ultima, no
observándose efectos colaterales en ninguna de la pacientes, ni en los recién
nacidos. (22).
Por otro lado, se comparó la eficacia y seguridad del Sulindac Vs Sulfato
de magnesio en el manejo de parto pretérmino en embarazadas con menos de
32 semanas, fueron elegidas 101 pacientes, de las cuales 49 recibieron
Sulindac, encontrándose que el Sulindac fue tan efectiva como el Sulfato de
magnesio en retardar el trabajo de parto pretérmino más de 48 horas (90% Vs
85%), se descontinuó la tocolísis en 8 casos por efectos maternos producidos
por Sulfato de magnesio en contraste con ninguna del grupo del Sulindac,
concluyéndose que en edades gestacionales menores de 32 semanas, el
Sulindac puede ser considerada una alternativa apropiada como agente
tocolítico de primera línea. (23).
Siendo estas observaciones son ciertas, podríamos estar frente a un
fármaco que reúne todas las condiciones ideales para el tratamiento de
amenaza de parto pretérmino, por ser realmente efectivo, seguro y sin
probables efectos adversos, lo que nos incentiva a seguir estudiando, para así
demostrar todos sus efectos.
En el presente trabajo de investigación se pretende evaluar la eficacia y la
seguridad del Sulindac, cuando se utiliza como tocolítico en el tratamiento de
la amenaza de parto pretérmino en pacientes con edad gestacional
comprendidas entre 28 y 34 semanas, que ingresan a sala de alto riesgo
obstétrico del Hospital Central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, en
el lapso comprendido entre mayo 1997 hasta mayo 1998, con el objetivo de
ofrecerlo como alternativa terapéutica de primera línea para el tratamiento de
la amenaza de parto pretérmino, y que se incluya en las pautas del
Departamento de Ginecología y obstetricia.
B. Definición de Términos
Ruptura Prematura de Membranas.
Esta basado en la pérdida repentina, involuntaria y persistente de líquido
amniótico por los genitales.
Contracciones Uterinas.
Resulta del aumento de la presión intrauterina que se denomina actividad
mecánica.
Prostaglandinas.
Son hormonas capaces de desencadenar contractilidad uterina en cualquier
momento de la gestación.
Foco Fetal.
Consiste en la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal, con o sin
contracciones uterinas.
Embarazo Pretérmino.
Es aquel cuya edad gestacional está comprendida entre 20 semanas y de 36
semanas.
Parto Pretérmino.
Se define como el inicio del trabajo de parto en pacientes con membranas
intactas antes de las 37 semanas completas de gestación donde existan
contracciones uterinas frecuentes dolorosas y regulares que originan
borramiento y la dilatación progresiva del cuello uterino.
Amenaza de Parto Prematuro.
Cuando se presentan contracciones uterinas entre las 21 y 36 semanas de
gestación, con una frecuencia de al menos 1 cada 10 minutos con una
duración de 30 segundos o más que se acompaña con modificaciones
cervicales con un borramiento del cuello menor del 80%, y con una dilatación
menor o igual a 4 cms.
Prematurez.
Recién nacido de pretérmino o prematuro a aquel cuya edad gestacional al
nacer se ubica entre las 20 y 36 semanas, calculadas desde el primer día de la
última menstruación.
Tocolísis.
Se define como supresión de la actividad uterina que condiciona la
amenaza de parto prematuro.
Índice de Tocolísis.
Evaluación de parámetros clínicos tales como: contracción, rotura
prematura de membranas, presencia o no de hemorragias, en la cual se le da
una puntuación de 0 a 4 siendo lo más significativo la dilatación cervical,
considerándose que a menor índice de tocolísis existe una mayor probabilidad
de detener el parto. (5).
C. Objetivos
Objetivo General.
Evaluar la eficacia de el Sulindac como agente tocolítico a corto plazo en el
manejo de la amenaza de parto pretérmino en embarazadas con edades
gestacionales entre 28-34 semanas que ingresen por admisión a la sala de
partos del Hospital Central “Antonio María Pineda”, durante el lapso mayo
1997 a mayo 1998.
Objetivos Específicos:
a) Determinar la frecuencia de amenaza de parto pretérmino en edades
gestacionales entre 28 y 34 semanas.
b) Correlacionar el índice de tocolísis y respuesta terapéutica.
c) Precisar el número de dosis de Sulindac necesarias para producir tocolísis.
d) Registrar los efectos colaterales más frecuentes en la madre.
e) Determinar el tiempo de prolongación del embarazo.
f) Determinar la edad gestacional del parto.
g) Señalar las patologías asociadas más frecuentes.
CAPITULO II.
MARCO METODOLÓGICO
A. Tipo de Estudio.
Es una investigación descriptiva de campo, con una visión longitudinal y
prospectiva donde los datos obtenidos fueron registrados en el instrumento
de recolección de datos (ver anexo), de donde fueron tomados, organizados e
incluidos en tablas de distribución de frecuencia para su estudio estadístico.
B. Población y Muestra
La población estuvo constituida por todas las pacientes embarazadas con
diagnóstico de amenaza de parto pretérmino que ingresaron por admisión a
sala de partos del Hospital Central “Antonio María Pineda”, en el lapso mayo
1997 – mayo 1998.
La muestra estuvo representada por todas las pacientes embarazadas con
diagnóstico de amenaza de parto pretérmino y edades gestacionales
comprendidas entre 28 y 34 semanas que ingresaron a sala de partos durante
las guardias del autor en el lapso antes mencionado.
C. Procedimiento
Se procedió a la identificación de las pacientes, se precisó la edad
gestacional al ingreso, tomando como parámetro la fecha de la última
mestruación y en aquellas que no la precisaron, por extrapolación de
determinación ecográfica durante el primer trimestre de la gestación. Se
solicitó a las pacientes su autorización por escrito para la inclusión en este
estudio, previa explicación del mismo. Una vez obtenida la autorización
fueron seleccionadas de acuerdo a criterios de inclusión, y una vez trasladadas
a sala de partos, previa valoración de parámetros clínicos: actividad uterina y
modificaciones cervicales, se inició la terapéutica con Sulindac en tabletas
dosis de 200 mg cada 12 horas. Se registró la actividad uterina a la primera
hora, a las 3 horas y a las 6 horas en sala de partos (alto riesgo obstétrico); y se
restringió el número de tactos, siendo realizados estos al ingreso a sala de
partos, a las 3 y a las 6 horas. Estos datos fueron registrados en una tabla
contenida en la ficha de recolección de datos diseñada para tal fin. La
respuesta terapéutica se consideró satisfactoria al cesar la actividad uterina, la
cual se basó en los parámetros clínicos antes mencionados y fue evaluada a las
6 horas de iniciada la terapéutica. Una vez obtenida una respuesta terapéutica
satisfactoria, las pacientes fueron trasladadas al servicio de prematuridad
(GOI) en el cual se les realizó seguimiento.
La terapéutica con Sulindac, 200 mg. vía oral, fue administrada cada 12
horas hasta por 24 horas después de haber cesado las contracciones uterinas,
se vigiló la evolución de las pacientes durante la terapia en el servicio de
hospitalización a las 24, 48, 72 y 96 horas. Los casos que cursaron con
patologías asociadas fueron tratados, y la inducción de la madurez pulmonar
fetal se hizo de acuerdo a las pautas establecidas por el departamento de
Obstetricia del H.C.A.M.P. Se registraron los efectos colaterales atribuibles al
medicamento, en la madre.
Al egresar, la paciente fue referida a la consulta de alto riesgo obstétrico
(ARO). Se registró igualmente el intervalo entre el cese de la terapia y el parto
(tiempo de prolongación del embarazo), y de igual manera se registró la edad
gestacional al parto. Los datos obtenidos fueron anotados en un instrumento
de recolección. (ver anexo). Una vez recogidos y organizados, fueron
presentados en tablas de distribución de frecuencia para su análisis estadístico.
D. Criterios de Inclusión
Fueron incluidas todas las pacientes con edades gestacionales entre 28 – 34
semanas con membranas ovulares integras con diagnóstico de amenaza de
parto pretérmino que ingresaron por admisión a la sala de partos en el área de
Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Central “Antonio María Pineda”, en las
guardias del autor durante el lapso comprendido entre mayo 1997 y mayo
1998 y que aceptaron o autorizaron ser incluidas en el estudio. Estas pacientes
tenían clínicamente un índice de tocolísis menos o igual a 4 puntos.
E. Criterios de Exclusión
Fueron excluidas todas las pacientes:
1) Embarazadas con edades gestacionales menores de 28 semanas y mayores
de 34 semanas.
2) Embarazadas con edades gestacionales de 28 – 34 semanas que tenían un
índice de tocolísis mayor de 4 puntos.
3) Pacientes con amenaza de parto pretérmino que presentaron patologías
asociadas tales como: alteraciones del tracto gastrointestinal, epilepsia,
enfermedades psiquiátricas.
4) Pacientes cuyo embarazo curse con: retardo del crecimiento intrauterino,
malformaciones fetales, ruptura prematura de membranas, placenta previa
sangrante.
5) Pacientes que ameritaron la culminación del embarazo ya sea por causa
materna o fetal.
6) Fueron excluidas todas las pacientes a quien no se les pudo precisar en
forma exacta la edad gestacional.
F. Plan de Tabulación y Análisis
Se elaboró una hoja de tabulación de datos con la finalidad de facilitar la
recolección y la interpretación de los mismos. Los datos obtenidos fueron
representados en cuadros relacionando las variables intervinientes. Se
presentaron datos agrupados, con frecuencias absolutas y acumuladas que se
presentaron porcentualmente. Se utilizó una prueba de Chi cuadrado para
corroborar la significancia estadística. Complementariamente, los datos fueron
representados gráficamente, después de lo cual se procedió a la interpretación
de los datos y se hicieron las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
CAPITULO III.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Con la finalidad de evaluar la eficacia del Sulindac como alternativa
terapéutica en el manejo de la amenaza de parto pretérmino en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” se estudiaron 50 pacientes con
edades gestacionales entre 28 – 34 semanas en el lapso mayo 1997 a mayo 1998.
Los resultados se muestran a continuación.
CUADRO N° 1
Distribución de la Población por Edad.
Edad N° de Pacientes % 16 – 20 21 – 25 26 – 30 31 – 35 36 – 40
10 16 12 8 4
20 32 24 16 8
Total 50 100% Fuente: Propia. Ficha de recolección de datos.
El mayor porcentaje de pacientes estuvo representado por los grupos etarios
comprendidos entre (21 a 25 años de edad), representando el 32%, con un total
de 16 pacientes, y es de notar que solo 4 pacientes el 8% tenían de 36 a 40 años.
GRÁFICO N° 1
Fuente: Propia. Datos de Autor.
Distribución de la Poblacion por Edad
8%
32%24%
16%20%
16 - 20
21 - 25
26 - 30
31 - 35
36 - 40
CUADRO N° 2
Respuesta Terapéutica en relación al Índice de Tocolísis.
Índice de Tocolísis
No de Pacientes Respuesta Terapéutica
Satisfactoria No Satisfactoria 1 2 3 4
10 27 10 3
10 27 9 0
0 0 1 3
Total 50 46 4 Fuente: Propia. Ficha de recolección de datos.
De las 50 pacientes estudiadas 46 (92%) tuvieron una respuesta satisfactoria a
la terapéutica. (p = 0.05). Solo en cuatro de ellas (8%), se consideró no
satisfactoria, ya que las pacientes entraron en trabajo de parto (p=0.05). Estas
tenían un índice de Tocolísis mayor de 2, por lo que se puede considerar que a
mayor índice de Tocolísis menor fue la respuesta terapéutica.
GRÁFICO N° 2
Fuente: Propia. Datos de Autor.
Respuesta Terapéutica en relación al Indice de Tocolísis
4%
92%
Satisfactoria
No Satisfactoria
CUADRO N° 3
Índice de Tocolísis y Dosis de Sulindac.
Índice de Tocolísis
No de Pacientes No de Dosis Promedio
Dosis (mg)
1 2 3
10 27 9
3 4 6
600 800 1200
Total 46 x=4,33 x=866,6 Fuente: Propia. Ficha de recolección de datos.
De las 46 pacientes que presentaron respuesta satisfactoria a la terapéutica, 10
de ellas con índice de Tocolísis de 1 ameritaron 3 dosis (600 mg.). 27 pacientes
con un índice de Tocolísis de 2 ameritaron (800 mg) 4 dosis, y 9 pacientes con
índice de Tocolísis de 3 ameritaron 6 dosis que corresponde a (1200 mg.).
Igualmente se extrae del cuadro que su mayor índice de Tocolísis fue necesario
usar mayor dosis de Sulindac, pero se obtuvo igual respuesta satisfactoria.
GRÁFICO N° 3
Fuente: Propia. Datos de Autor.
Indice de Tocolísis y Dosis del Sulindac
9: 3=1200mg.
27: 2= 800mg.
10: 1=600mg.
1
2
3
CUADRO N° 4
Tiempo de Prolongación del Embarazo y Edad Gestacional al Parto.
No. Pacientes Tiempo Prolongado del Embarazo (Días).
Edad Gestacional al Parto (Sem.)
4 4 4 5 4 16 5 3 1
12 14 18 21 26 28 35 42 56
34 34 33 35 34 36 34 37 39
46 x=28 +13,47 x= 35 + 1,98 Fuente: Propia. Ficha de recolección de datos.
El tiempo de prolongación del embarazo de las pacientes tratadas fue de 28
días con desviación standard de 13.47. El parto se produjo a las 35 semanas con
una desviación standard de 1.98.
GRÁFICO N° 4
Fuente: Propia. Datos de Autor.
Fuente: Propia. Datos de Autor.
35
0
20
40
1
Edad Gestacional al Parto
EdadGestacionalal Parto 35Semanas
35
0
20
40
1
T ie m p o de Prolongación del E m b a r a z o
Tiem p o P ro lg.E m b. 28 Días
CUADRO N° 5
Efectos Colaterales.
Efecto N° de Pacientes Nauseas Vómitos Mareo Cefalea
3 2 1 1
Total 7 Fuente: Propia. Ficha de recolección de datos.
De las 50 pacientes tratadas siete de ellas (14%) presentaron efectos
colaterales, siendo los más frecuentes trastornos gastrointestinales: nauseas y
vómitos.
GRÁFICO N° 5
Fuente: Propia. Datos de Autor.
3%
2%
1% 1%
0%
1%
2%
3%
Nauseas Vómitos Mareo Cefale
Efectos Colaterales
Nauseas
Vómitos
Mareo
Cefale
CUADRO N° 6
Patologías Asociadas.
Patologías N° de Pacientes % Infección Urinaria
Vaginosis Anemia
Pielonefritis Patologías Mixtas
6 5 4 1 8
25 20.8 16.6 4.1 33.3
Total 24 100% Fuente: Propia. Ficha de recolección de datos.
De las 50 pacientes tratadas, 24 de ellas tenían patologías asociadas (48%),
siendo las predominantes Infección Urinaria (25%) y Vaginosis (20,8), con un
alto porcentaje de Patologías Mixtas (33,3%), que se definió como patologías
asociadas acompañándose de otra patología. La patología asociada menos
frecuente es la Pielonefritis con un (4.1%).
GRÁFICO N° 6
Fuente: Propia. Datos de Autor.
25%
20.80%
16.60%
4.10%
33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Infecciones
Urinarias
Vaginosis Anemia Pielonefritis Patologías
Mixtas
Patologías Asociadas
Infecciones
Urinarias
Vaginosis
A nemia
P ielo nefritis
Patologías
M ixtas
DISCUSIÓN
La amenaza del parto pretérmino constitye un motivo de admisión frecuente
en la práctica obstétrica a nivel de Instituciones Hospitalarias, siendo de vital
importancia el conocimiento del médico sobre prematuridad y motivo de
preocupación la conducta terapéutica a seguir.
La incidencia de amenaza de parto pretérmino en el año en estudio para el
Hospital Central “Antonio María Pineda” fue de 9.22%, lo cual representa una
frecuencia de 1:11 partos, cifras estas que no difieren de las cifras de incidencia a
nivel mundial y nacional, las cuales oscilan entre 8 y 17%. (1, 2, 3).
La dosis tocolítica promedio para lograr úteroinhibición fue de 4.3 ±, dosis
muy similares a las obtenidas en un estudio realizado 1997 en este Hospital con el
uso de la Indometacina como alternativa terapéutica para la amenaza de parto
pretérmino donde alcanzaron un promedio de 3.7 ± 0.88 dosis.
Se obtuvo una efectividad en el tratamiento de 92% expresado como
respuesta satisfactoria, porcentaje muy parecido al obtenido por Rivero Melba
(92%), en su estudio realizado en el Hospital Central “Antonio María Pineda” en
1997.
CONCLUSIONES
- Los grupos etarios predominantes donde se observo mayor frecuencia de
amenaza de parto pretérmino fue el grupo comprendido entre 21 a 25 años.
- La dosis tocolítica necesaria de Sulindac fue de 866.6 mg., requiriéndose un
total de 4.3 dosis (promedio) para alcanzar la tocolísis.
- El embarazo se prolongó en 28 ± días 13.47 y la edad gestacional al parto fue
a las 35 semanas ± 1.98. (p=0.05).
- Se observaron mínimos efectos colaterales maternos atribuibles a la
administración del medicamento. Solo siete pacientes presentaron dichos
efectos, siendo los más frecuentes los trastornos gastrointestinales, nauseas y
vómitos.
- Las infecciones urinarias, vaginosis, anemia y pielonefritis, fueron las
patologías asociadas más frecuentemente encontradas, las cuales, en un
elevado porcentaje (33.3%) se encontraban en forma combinada.
- El Sulindac utilizado a corto plazo, demuestra ser seguro y efectivo en el
manejo de la amenaza de parto pretérmino en las edades gestacionales
estudiadas.
RECOMENDACIONES
- Administración de la droga en edades de 28 a 34 semanas de edad gestacional
como terapia a corto plazo y en caso requerirse terapia prolongada realizar
ecocardiografía fetal.
- Uso del Sulindac como terapia de ataque en el manejo de la amenaza de parto
pretérmino en las edades antes mencionadas.
- Se sugiere incluir al Sulindac en las pautas de tratamiento del Departamento
de Ginecoobstetricia como droga alternativa en el manejo de la amenaza de
parto pretérmino en las edades gestacionales antes mencionadas.
- Queda abierto el camino a nuevos estudios prospectivos, de ser posible
comparativos con otros agentes tocolíticos que apoyen los hallazgos de este
estudio.
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HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. Pautas del
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Barquisimeto.
A N E X O S
AUTORIZACION
Yo, __________________________________________ portadora de la
C.I. _______________, con el diagnóstico clínico de Amenaza de Parto
Pretérmino, con un embarazo de ______ semanas. Autorizo por medio de la
presente, al cuerpo médico del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”, para que me sea administrado tratamiento médico con el fármaco:
Sulindac, a razón de 200 mg. 2 veces al día durante el tiempo que se considere
necesario.
_____________________ La Paciente
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Paciente N° _________________ Historia N° ____________
Edad Materna: _______________ Edad Gestacional:
FUR: ____________
ECO: ____________
Índice de Tocolisis: _______ Administración del Fármaco:
Fecha de inicio: __________
N° de dosis de Sulindac: _____ Ultima dosis: ____________
Parámetros Tiempo de Tratamiento
Clínicos Ingreso 1hrs 3hrs 6hrs 24hrs 48 hrs 72hrs 96hrs
CsUs: __________________________________________________________
Tacto. (cm.): ____________________________________________________
Foco Fetal: _____________________________________________________
Edad gestacional al Parto: _____________
Tiempo de Prolongación del Embarazo: ____________
Efectos Colaterales Maternos:
Cefalea: ___________
Alteraciones Gastrointestinales: ____________
Patologías Asociadas: _________________________
![Sulfone Metabolite of Sulindac Inhibits Mammary ... · Drug Synthesis. The sulfone metabolite [cis-5-fluoro-2-methyl-l(p-meth ylsulfonylbenzylidene)-3-indenylacetic acid] of sulindac](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/5e615475b219221f465b2c4b/sulfone-metabolite-of-sulindac-inhibits-mammary-drug-synthesis-the-sulfone.jpg)
