MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTODR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJOHOSPITAL SERGIO BERNALESJEFE SERVICIO DE OBSTETRICIACOORDINADOR COMIT PREVENCION MMASESOR COMIT PREVENCION MM-DISA V-LIMA CIUDADvilchezjm@yahoo.es

OBJETIVOSREVISAR GENERALIDADES SOBRE HPP

REVISION BIBLIOGRAFICA

COMPARTIR GUIA-HPP

COMPARTIR EXPERIENCIAS

ESTRATEGIAS PARA INICIAR CON EXITO EL USO DE CARBETOCINA EN EL SERVICIO

Causas de mortalidad maternaHemorragiasSepsisCausas indirectasAbortoEclampsiaOtras causas directasParto obstruidoReduccin de la mortalidad maternaPublicacin conjunta de WHO/UNFPA/UNICEF/Word BankWHO Ginebra 1999

(OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)Hemorragia 34%Infecciones 21%Aborto 18%Trastornos hipertensivos 16%Parto obstrudo 11% Mortalidad Materna Global

Ocurrencia de Muertes Maternas20% entre los 2 y 7 das despus del parto 5% entre las 2 y 6 semanas despus del parto25% durante el embarazo50% en las primeras 24 horas pospartoUNICEF 1999

Volume 367, Issue 9516, Pages 1029-1116 (1 April 2006-7 April 2006)

Sub Programa de Salud Materno Perinatal

Grfico2

0.48

0.07

0.13

0.11

0.01

0.03

0.01

0.16

TOTAL MM : 691

FUENETE: PROG. SALUD MATERNO PERINATAL-MINSA

CAUSAS

CAUSAS DE MUERTE MATERNA 1999

HEMORRAGIA48%

ABORTO7%

INFECCION13%

HIPERTENSION11%

CARDIOPAT1%

MALARIA FAL3%

TBC1%

OTROS16%

Hoja1

CAUSAS

HEMORRAGIA48%

ABORTO7%

INFECCION13%

HIPERTENSION11%

CARDIOPAT1%

MALARIA FAL3%

TBC1%

OTROS16%

100%

Oficina General de EpidemiologaMortalidad Materna en el Per. 1997-2002

Oficina General de EpidemiologaMortalidad Materna en el Per. 1997-2002

40.525.018.96.16.11.80.9PERU :PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGN CAUSA GENERICA DIRECTA AO 2007FUENTE: DGE- MINSA

PERU : PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGN MOMENTO DE FALLECIMIENTO AO 2007PARTO 26%PUERPERIO 46%EMBARAZO 27%SIN DATOS 1%FUENTE: DGE- MINSA

Fuente: MINSA-RENACE-DGE, 2008Porcentaje de Muertes Maternas segn causa genrica, Per 1997-2008

HEMORRAGIA POST PARTO(HPP)DEFINICIONES

CODIGO CIE-10072 Hemorragia puerperal

072.0 Hemorragia del tercer periodo del parto

072.1 Otras Hemorragias posparto inmediatas

EL TERMINO ATONIA UTERINA NO ESTA INCLUIDO EN EL CIE-10

HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)(Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa - American Collage of Obstetrician and Gynecologists ACOG, 1989)HEMORRAGIA QUE PRODUCE UN DESCENSO EN EL HEMATOCRITO PERIPARTO 10%,

HEMORRAGIA QUE REQUIERE TRANSFUSION SANGUINEA DURANTE O DESPUES DEL 3ER PERIODO DEL PARTO

HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)SEGO. Hemorragia posparto precoz. Protocolos 2006SCOG. Clinical Practice Guidelines. Prevention and managemet of postpartum haemorrhage. J.Soc.Obstet Can 2000; 22: 271-81ACOG. Practice Bulletin. Postpartum Haemorrhage Clinical Managemet Guidelines for Obstetricians Gynecologists. N 76.2006

SANGRADO VAGINAL:> 500 cc TRAS UN PARTO VAGINAL

> 1000 cc TRAS UNA CESAREA

AQUELLA HEMORRAGIA QUE AMENAZA CON OCASIONAR UNA INESTABILIDAD HEMODINAMICA EN LA PARTURIENTA

HPP-PRECOZGuas de prctica clnica para la atencin de las emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva RM N 695-2006-Minsa-PerHEMORRAGIA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS POST-PARTO:

> 500 cc DESPUES DEL PARTO VAGINAL > 1000 cc EN UNA CESAREA

HPP - DEFINICIONESNO SON PRACTICASSON RETOSPECTIVAS

INCLUYEN MEDICION DEL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO

INCLUYEN MEDIDAS DEL HEMATOCRITO, QUE PUEDEN NO REFLEJAR EL ESTADO HEMODINAMICO REAL

PROBLEMA:MEDICION DE LA PERDIDA SANGUINEALA ESTIMACION DE LA PERDIDA SANGUINEA ES NOTABLEMENTE INEXACTA, YA QUE SE BASA EN LA ESTIMACION VISUAL, SUBJETIVA, DE QUIEN ASISTE EL PARTO, MAS QUE EN CUALQUIER OTRA MEDIDA OBJETIVA

MEDIDA EXACTA DE LA PERDIDA SANGUINEA

TENER EN CUENTA:MEDIR SOLO LA PERDIDA SANGUINEAASPIRAR LIQUIDO AMNIOTICOTENER CUIDADO QUE NO INTERVENGA LA ORINAPESAR GASAS, CONSIDERAR QUE LA DENSIDAD DE LA SANGRE ES MAYOR QUE LA DENSIDAD DEL AGUA

PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDO Y SANGRE, BASADO EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE FUENTE: American College of Surgeons 1990

RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOSSOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOSBOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIOS)(Colegio Americano de Cirujanos-Comit de Trauma)

RESPUESTA RAPIDARESPUESTA TRANSITORIANINGUNA RESPUESTASIGNOS VITALES REGRESO A LA NORMALIDADMEJORIA TRANSITORIA,DISMINUCIN DE P.ATAQUIPNEAPERMANECE ANORMALPERDIDA DE SANGREESTIMADA MNIMA (10-20%)MODERADA A CONTINUA(20-30%)GRAVE (>40%)NECESIDAD DE MAYOR APORTE DE CRISTALOIDES BAJA ALTA ALTA NECESIDAD DE APORTEDE SANGRE BAJA DE MODERADA A ALTA INMEDIATA PREPARACIN DE LA SANGRE TIPO Y PRUEBAS CRUZADASTIPO Y PRUEBAS CRUZADASADMINISTRACION DE SANGRE DE EMERGENCIA SIN PRUEBAS CRUZADASNECESIDAD PARA LA INTERVENCIN QUIRRGICAPOSIBLEMENTE MAS PROBABLE MUY PROBABLEMENTEPRESENCIA PRECOZ DEL CIRUJANO SI SI SI

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

CAUSAS UTERINAS ATONIA UTERINA RESTOS PLACENTARIOS DESGARRO CERVICAL PLACENTACION ANORMAL DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA INVERSION UTERINA

CAUSAS NO UTERINASLESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIORCOAGULOPATIASHEMATOMAS

ORIGENES DE LA HEMORRAGIA POSPARTOTejido ContrctilSitio de implantacin en el segmento uterino superiorTejido no contrctil o poco contrctilLigamento anchoSitio de implantacin placentaria en el segmento uterino interiorCervxVagina (fondo de saco, himen, tabique [anmalo], paredes laterales)Perineo (alrededor del cltoris, cuerpo perineal, peri uretral, recto)Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, urter)

FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTOContractilidad uterina alteradaCorioamnionitis, endometritisAdministracin de sulfato de magnesioAdministracin de tero inhibidoresPlacenta previaAcretismoParto prolongado o tumultuosoOtrosCoagulopataAntecedente de hemorragia posparto

FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTOAlteracin de la anatoma maternaCicatriz de cesrea o miomectoma (dehiscencia, ruptura)MiomasFragmentos placentarios retenidosAnomalas uterinasInversin uterina

FACTORES DE RIESGOEPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES

QU EST CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO?3 causas mayores:

Atona uterinaDesgarros del tracto genitalCoagulopata

Ms comn

ATONIA UTERINAInercia o Atona Uterina es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente.

Prdida del tono uterino despus del parto.

Es la causa mas frecuente de hemorragia postparto grave

CAUSAS DE ATONIA UTERINAFactores metablicosHipoxia uterinaSepticemiaHipocalcemia

Factores farmacolgicosSulfato de magnesioBetaadrenergicosDiazoxidoHalotanoBloqueantes de los canales del calcio

CAUSAS DE ATONIA UTERINAFactores mecnicosRetencin de fragmentos placentariosRetencin de cogulos

Dilatacin uterina marcadaGestacin mltiplePolihidramnios

Vaciamiento uterino rpidoParto precipitadoParto de frceps

DE CUANTO TIEMPO DISPONEMOS? Se estima que sin tratamiento la muerte ocurre en promedio en : 2 horas desde la HPP12 horas desde la Hemorragia anteparto 2 dasdesde el parto obstrudo 6 dasdesde una infeccin

Superficie placentaria materna: por qu ocurre la hemorragia materna ?

la remocin de la placenta deja una superficie de 20 cm. de dimetro que contina sangrando si la musculatura uterina no se contrae y queda contrada...recordemos que hasta antes del parto fluian por ste lecho aproximadamente 600 cc de sangre por minuto

FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINA

Vasculatura Femenina Abdomen/Pelvis

En una cesrea:La musculatura uterina se incide originando la perdida de la actividad contrctil y dando lugar, en el lecho placentario, a una hemostasia que resulta insatisfactoria.

Para controlar el sangrado posparto antes o inmediatamente despus de la extraccin de la placenta, se precisa entonces la administracin de agentes tero tnicos y procedimientos como el masaje uterino

FACTORES DE RIESGODPP

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGOSOBREDISTENSION UTERINA

FACTORES DE RIESGOGRAN MULTIPARIDAD

FACTORES DE RIESGOTRABAJO DE PARTO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGOOBESIDAD

FACTORES DE RIESGOPARTO INSTRUMENTADO

FACTORES DE RIESGOANESTESIA GENERAL

FACTORES DE RIESGOANTECEDENTE DE HPP PREVIA

FACTORES DE RIESGOEXPULSIVO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGORAZAS ASIATICAS E HISPANAS

FACTORES DE RIESGOTRASTORNOS DE LA COAGULACION

FACTORES DE RIESGOPRE-ECLAMPSIATPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADOTP FEBRILTP INDUCIDOMADRE AOSACORIOAMNIONNITISCESAREA PREVIARETENCION PLACENTARIA

FACTORES DE RIESGOPARA HPP

HPP: PREVENCIONIDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOLA PRECISION, LA OPORTUNIDAD Y CERTEZA DEL DIAGNOSTICO ES ELEMENTAL PARA EL ADECUADO USO DE MEDICAMENTOSMANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO. PROFILAXIS CON UTEROTONICOSLA ADMINISTRACION DE UTEROTONICO NO NOS RELEVA LA RESPONSABILIDAD DE DESCARTAR OTRA PATOLOGIA QUE SEA LA CAUSA REAL DEL SANGRADO OBSTETRICO: LACERACION DEL CANAL VAGINAL, RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS, COAGULOPATIAS, PLACENTA ACRETA, RUPTURA UTERINA, CUYO MANEJO ES DIFERENTE AL DE LA ATONIA UTERINA

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODOPINZAMIENTO Y CORTE TEMPRANO DEL CU

ADMINISTRACION DE UN OXITOCICO CON FINES PROFILACTICOS

TRACCION CONTROLADA DEL CORDON

INCLUIR ADEMAS: INSPECCION DE LA PLACENTA Y DEL TRACTO GENITAL

Las estrategias basadas en factores de riesgo para identificar las mujeres con probabilidad de HPP no disminuye la morbilidad asociada

Realidad:TODOS LOS EMBARAZOS TIENEN EL RIESGO DE TENER UNA HPP, AUN SIN FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES DE RIESGOAUNQUE LA HPP ES IMPREDECIBLE, EXISTEN FACTORES DE RIESGO QUE JUSTIFICAN ANTICIPAR MEDIDAS DE SEGURIDAD, TALES COMO:

ASEGURAR QUE EL PARTO SE REALICE EN UN NIVEL QUE CUENTE CON SANGRE SEGURA Y DISPONIBILIDAD QUIRURGICA,

O EN EL PEOR DE LOS CASOS TENER ASEGURADAS LAS CONDICIONES PARA UN TRASLADO INMEDIATO

SINTOMAS Y SIGNOSSangrado incontrolable.Taquicardia.Disminucin de la presin arterial.Disminucin del hematocrito.Edema y dolor en los tejidos vaginales y perineales.

DiagnsticoHistoria clnica.Examen fsico.Estimacin de la prdida sangunea:Medicin de PA y pulso.Laboratorio (Hb, Hto, Fibringeno, Tp, Tpt, plaquetas).Ultrasonido.

ATONIA UTERINADESPUES DE UNA DISTENSION EXAGERADA DE LA FIBRA MUSCULAR.AGOTAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CONTRACTIL DEL UTERO.SANGRADO EXCESIVO ( 2 LITROS EN 5 MINUTOS).CAUSA MAS FRECUENTE DE HISTERECTOMIA POST-PARTO.CAUSA DE HPP EN + 90%.FALLA DE RETRACCION UTERINA.

ATONIA UTERINA: MANEJOFARMACOLOGICOOXITOCINAMETILERGONOVINAFACTOR VII-A RECOMBINANTEPROSTAGLANDINAS: CARBOPROST, MISOPROSTOLCARBETOCINAQUIRURGICOLEGRADO PUERPERAL: REVISION DE CAVIDAD UTERINATAPONAJE INTRAUTERINOSUTURAS COMPRESIVAS (ENVOLVENTES)LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICATECNICA DE EMBOLIZACIONHISTERECTOMIAOTROSMASAJE UTERINO

TRATAMIENTOBuena va de acceso IVInfusin de cristaloides o coloidesValoracin de la diuresis (Foley)Control PA (normal hasta 30%-40% prdida hemtica)

TECNICA DE B. LINCH

SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

MEDICO GINECO-OBSTETRA INGLES

TECNICA DE B. LINCHSUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

TECNICA DE B. LINCHSUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

Am J Obstet Gynecol 2000;95:1020

TECNICA DE B. LINCHSUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

TECNICA DE B. LINCHSUTURA COMPRESIVA DEL UTEROVISTA POSTERIOR

TECNICA DE B. LINCHSUTURA COMPRESIVA DEL UTEROVISTA ANTERIOR

TECNICA DE SUTURA CUADRADA

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASLA LITERATURA ACTUAL SOPORTA EL MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE HPP

ELBOUME. ACTIVE VS. CONSERVATIVE THIRD STAGE MANAGEMENT, PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE 1994 N 05352POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXITOCINA, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD SATAGE OF LABOUR - BR. J OBSTET GYAECOL 1991 ; 98: 528-30

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASLO QUE AUN SE ENCUENTRA EN DEBATE ES CUAL MEDICAMENTO UTEROTONICO ES MAS CONVENIENTE PARA EL USO PROFILACTICO

ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR; PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE 1994 N 03000YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL 1995; 102: 377-80

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASSE HA ENCONTRADO QUE EL USO DE LA ERGONOVINA SOLA O JUNTO CON LA OXITOCINA INDUCE DEMASIADOS EFECTOS SECUNDARIOS, INCLUYENDO EFECTOS CARDIOVASCULARES Y GASTROINTESTINALES SEVEROS

ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE 1994 N 03000ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS OXYTOCIN IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE 1991 N 02999ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS ERGOT DERIVATIVES IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE 1994 N 03001YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL 1995; 102: 377-80

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASLAS PROSTAGLANDINAS SE HAN UTILIZADO PRINCIPALMENTE COMO TERAPIA DE SEGUNDA O TERCERA OPCION, PERO TAMBIEN PARECEN PROVOCAR EFECTOS SECUNDARIOS SERIOS, LO QUE LAS HACE INAPROPIADAS PARA UNA TERAPIA PROFILACTICA DE RUTINA

POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXYTOCIN, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR J OBSTET GYNAECOL. 1991; 98: 528-30ELBOUME PROSTAGLANDIN VS OXYTOCIN-3RD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE 1994 N 07725CHOU. A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED COMPARISON OF PROPHYLACTIC INTRAMYOMETRIAL 15-METHYL PROSTAGLANDIN F2 ALFA, 125 UG AND INTRAVENOUS OXYTOCIN, 20 UNITS, FOR THE CONTROL OF BLOOD LOSS AT ELECTIVE CESAREAN SECTION. AM J OBSTET GYNECOL 1994; 171: 1356-60

MISOPROSTOL EN HPPNO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA COMO PARA RECOMENDAR SU USO

POR LO TANTO TIENE QUE QUEDAR MUY CLARO QUE SU USO ACTUAL TIENE QUE TENER CARCTER DE EXPERIMENTAL, EN EL CONTEXTO DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION Y POR CONSIGUIENTE CON CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LAS USUARIAS

DE ESTA FORMA LOS AUTORES NO HACEN RECOMENDACIONES

EN SU LUGAR DAN ORIENTACIONES GENERALES SOBRE CUALES PUEDEN SER LOS CAMINOS MAS PROMISORIOS DE LA INVESTIGACION SOBRE EL USO DEL MISOPROSTOL EN HPP

MISOPROSTOL EN HPPA PARTIR DEL ESTUDIO DE EL-REFAEY (1) SE REALIZARON VARIAS INVESTIGACIONES CLINICAS, DESTACANDOSE EL ESTUDIO ALEATORIO MULTICENTRICO A GRAN ESCALA, CON ENMASCARAMIENTO DOBLE CIEGO, QUE INCLUYO 18,530 MUJERES, COORDINADO POR LA OMS (2).EL ANALISIS DE TODOS ESTOS ESTUDIOS REVELA QUE EL MISOPROSTOL, COMPARADO CON LA INYECCION IM DE 10 UI DE OXITOCINA, SE ASOCIA CON INCREMENTO EN RIESGO DE HPP >500 O >1000 ML (3)

(1): EL-REFAEY. MISOPROSTOL FOR THIRD STAGE OF LABOUR. LANCET-1996;347:1257(2):GULMEZOGLU. WHO MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL OF MISOPROSTOL IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. LANCET 2001;358:689-95(3): GULMEZOGLU. PROSTAGLANDINS FOR PREVENCION OF POST-PARTUM HAEMORRHAGE (REVISION COCHRANE-2005)

MISOPROSTOL EN HPPEL MISOPROSTOL NO DEBE REEMPLAZAR LOS UTERO-TONICOS INYECTABLES, EN HOSPITALES Y CLINICAS

ELUSO DE OXITOCINA, ES MAS EFECTIVO QUE EL MISOPROSTOL PARA LA PREVENCION DE HPP

EL MISOPROSTOL SE ASOCIA CON MAYOR RIESGO DE EFECTOS COLATERALES

EN LUGARES DONDE NO HAY DISPONIBILIDAD DE UTERO-TONICOS INYECTABLES O DONDE EXISTEN PROBLEMAS PARA SU ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACION, EL MISOPROSTOL ESTA INDICADO, PARA LA PREVENCION DE HPP

CARBETOCINADURATOCINCLASIFICACION TERAPEUTICAAGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA

USO: PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UN PARTO VAGINAL O CESAREA UNA SOLA DOSIS: ENDOVENOSOINICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU ADMINISTRACIONVIDA MEDIA: 42 MINUTOSDEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 C. NO DEBE SER CONGELADO

LA MOLECULA DE OXITOXINA FUE SOMETIDA A LA SIGUIENTES MODIFICACIONES

CARBETOCINAFarmacocintica

Comienzo de accin = 2 minutosVida media = 42 minutosEliminacin = 0.7 % por va renal

CARBETOCINA: MECANISMO DE ACCION PROPIEDADES CLINICAS Y FARMACOLOGICASSimilares a la Oxitocina. Carbetocina se une en igual magnitud que la hormona endgena a los receptores de la oxitocina sobre las membranas plasmticas miometriales con afinidad por stos y posee el perfil farmacolgico de un agonista de larga duracin de la oxitocina (Atke y Vilhardt, 1987)Carbetocina se une selectivamente a los receptores de la hormona ubicados en el msculo liso del tero, estimula las contracciones rtmicas uterinas, aumenta la frecuencia de las que se encuentran en curso y eleva el tono del miometrio

MECANISMO DE ACCION DE CARBETOCINA (DURATOCIN)

La presentacin de las contracciones uterinas despus de la administracin de carbetocina por va intravenosa o intramuscular es de alrededor de 2 minutos. La accin de una sola dosis de carbetocina administrada por va intravenosa es de alrededor de una hora, lo cual sugiere que la carbetocina puede actuar suficiente tiempo para prevenir la hemorragia posparto en el periodo inmediato al posparto. En comparacin con la oxitocina, carbetocina induce una respuesta uterina prolongada.

Carbetocina puede favorecer la involucin uterina al principio del posparto.La accin de la actividad uterina despus de la inyeccin intravenosa de carbetocina es rpida, ocurre en 1.2 0.5 minutos. La duracin total de la inyeccin intravenosa de carbetocina de la actividad uterina es alrededor de una hora. Aproximadamente 0.7% de la dosis de carbetocina es eliminada en forma invariable por el rin, indicando que carbetocina, como oxitocina, es eliminada primariamente por rutas no renales.

CARBETOCINAFARMACODINAMICA Grupo farmacoteraputico: Oxitocina y anlogos Las propiedades farmacolgicas y clnicas de carbetocina son las de un agonista de oxitocina de accin prolongada.Una dosis nica intravenosa de 100 microgramos de carbetocina administrada tras la extraccin del nio es suficiente para mantener la contraccin uterina adecuada que previene la atona uterina y el sangrado excesivo, comparable con una infusin de oxitocina durante varias horas.

CARBETOCINAFARMACOCINETICA La carbetocina muestra una eliminacin bifsica despus de la administracin intravenosa con farmacocinticas lineales en el intervalo de dosis de 400 a 800 microgramos. La semivida de eliminacin terminal es aproximadamente de 40 minutos. El aclaramiento renal de la molcula sin modificar es bajo, < 1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el rin. Se detectaron concentraciones plasmticas de carbetocina en 5 madres lactantes sanas a los 15 min y alcanz un mximo de 1035 218 pg/ml dentro de los 60 min. Los picos de concentracin en la leche fueron aproximadamente 56 veces menores que en plasma a los 120 min.

LACTANCIASe ha demostrado que pequeas cantidades de carbetocina atraviesan del plasma a la leche maternade mujeres lactantes a quienes se les administraron 70g intramuscularmente, entre las 7 y 14 semanas posparto. Las pequeas cantidades de carbetocina transferida a la leche materna o calostro despus de una inyeccin, y la subsiguiente ingesta al alimentar al infante no debera presentar una preocupacin por la seguridad. Esto se debe al hecho de que carbetocina podra ser rpidamente degradada por peptidasas del tracto gastrointestinal del RN.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:No han sido reportadas interacciones medicamentosas especficas con carbetocina, sin embargo, dado que carbetocina est relacionada con la estructura de oxitocina, es posible que algunas de las mismas interacciones medicamentosas para oxitocina puedan ocurrir. Se ha reportado hipertensin severa al administrar oxitocina 3-4 horas despus de la administracin profilctica de un vasoconstrictor y anestesia de bloqueo.

Ya que la carbetocina est relacionada estructuralmente con la oxitocina, no pueden excluirse la existencia de interacciones conocidas que se asocian con oxitocina:

Se ha demostrado que las prostaglandinas potencian el efecto de la oxitocina, por lo tanto es posible que pueda ocurrir tambin con carbetocina. Por tanto, no se recomienda la administracin conjunta de prostaglandinas y carbetocina. Si son administrados concomitantemente, el paciente deber ser cuidadosamente monitorizado.

El halotano pueden reforzar el efecto hipotensivo y debilitar el efecto de la carbetocina en el tero. Se han comunicado arritmias durante el uso concomitante con oxitocina.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas observadas con carbetocina durante los ensayos clnicos fueron del mismo tipo y frecuencia que las observadas con oxitocina cuando se administra despus de una cesrea bajo anestesia espinal o epidural. Frecuente: Cefalea, temblor, Vrtigo,Trastornos vasculares Hipotensin, rubor, Dolor de pecho, Nusea, dolor abdominal Sabor metlico, vmitos, Prurito,Dolor de espalda, Sensacin de calor, Escalofros, dolor y alteraciones en el lugar de administracin Se han notificado casos aislados de sudoracin y taquicardia en los ensayos clnicos

CONTRAINDICACIONESBloqueo AV de segundo o tercer grado.Bradicardia sinusal marcada.Crisis asmtica.Enfermedad del ndulo sinusal.EPOC-GRAVE.Hipersensibilidad a la CarbetocinaInsuficiencia cardaca descompensada.Shock cardiognico.

PRECAUCIONESAnestesia general (con drogas que producen depresin miocrdica).Asma bronquial.Diabetes.Enfermedad arterial perifrica.Enfermedad pulmonar obstructiva.FeocromocitomaHepatopataHipertiroidismo.Insuficiencia cardaca compensadaInsuficiencia renal.

Vida MediaCarbetocina IV = 42.9 min

4 veces ms duracin que la ocitocina (10 min)

Carbetocina no requiere infusin IV continua: Solo un bolo IV

Sweeney G et al. Pharmacokinetics of carbetocin, a long-acting oxytocin analogue, in nonpregnant women. Current Therapeutic Research 1990; 47: 528-540

CARBETOCINAAdministracin

Va: EndovenosaDosis: nica de 100 ug (1 ml) diludos en 10 cc, en un lapso no menor a 1 minuto

CARBETOCINA FarmacologaBrindlye et al (1998), van Dongen et al (1998)OT: ocitocina; CT: carbetocina

Hoja1

OT IVOT IMCT IVCT IM

Vida media (min)10-1510 -154040

Comienzo de accin (min)< 1< 2,5< 1,5< 2

Duracin de contraccin tetnica (min)815711

Duracin de contraccin rtmica (min)81560120

Tiempo de contraccin (min)163067131

Efectos colateraleshipotensinrubor facial

taquicardiacalor

dolor abdominal

Hoja2

Hoja3

ACTIVIDAD UTERINA POSTERIOR A LA INYECCION IM O EV DE OXITOCINA O CARBETOCINA

Sin contraindicaciones en enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo o sindrome HELLP

CARBETOCINAEfectos adversosSensacin de calorRuborDolor abdominalDolor de cabezaSabor metlicoDolor de espaldaReacciones en el sitio de inyeccin

Intoxicacin Hdrica Potencial La Ocitocina tiene efecto antidiurtico infusin prolongada IV con altos volmenes de fludo pueden producir intoxicacin hdrica Carbetocinanica inyeccin IV mnimos riesgos de intoxicacin hdricaNo tiene evidencia clnica de efecto antidiurtico

CARBETOCINADURATOCIN

PRESENTACION AMPOLLAS DE 1 ML DE SOLUCION INYECTABLE

COMPOSICION100 UG (MICROGRAMOS) DE CARBETOCINA9 MG DE CLORURO DE SODIO6-14 UG DE ACIDO ACETICO GLACIALAGUA DESTILADAACCION FARMACOLOGICASE UNE A LOS RECEPTORES DE OXITOCINA PRESENTES EN LA MUSCULATURA LISA DEL UTERO, AUMENTANDO LA FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES EXISTENTES Y AUMENTANDO EL TONO UTERINO

CARBETOCINA DURATOCININDICACIONESPREVENCION O TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINADESPUES DE UNA CESAREA CON ANESTESIA EPIDURAL (*) EN PACIENTES CON RIESGO DE HPPDESPUES DE UN PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON RIESGO DE HPPCONTRAINDICACIONESALERGIA A LA OXITOCINAENFERMEDAD VASCULAR, ENF. DE LAS ARTERIAS CORONARIASNO ESTA INDICADO PARA LA INDUCCION DEL TPNO SE DEBE ADMINISTRAR ANTES DE LA EXTRACCION DEL FETODOSISINYECCION UNICA DE 100 UG (1 AMP) DILUIDA EN 10 CC, ADMINISTRADA EN UN MINUTO, DESPUES DE LA SALIDA DEL FETO Y LA PLACENTA POR CESAREA BAJO ANESTESIA EPIDURAL (*) O DESPUES DE LA SALIDA DEL FETO Y PLACENTA EN UN PARTO VAGINALSI ESTA DOSIS NO ES SUFICIENTE SE RECOMIENDA ERGOTAMINA U OXITOCINA. NO SE DEBE ADMINISTRAR DOSIS ADICIONALES DE CARBETOCINA(*) NO HAY TRABAJOS REALIZADOS EN PACIENTES CON ANESTESIA GENERAL

CARBETOCINADURATOCINIMPORTANTENO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES CASOS CESAREA CORPORALANESTESIA GENERALENFERMEDAD CARDIACAHISTORIA DE HIPERTENSIONCOAGULOPATIA CONOCIDAEVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)

DROGAOXITOCINACARBETOCINAMARCAPITOCINSYNTOCINONDURATOCININDICACIONINDUCCION TPHPPHPPVIDA MEDIA4 MINUTOS42 MINUTOSFORMA DE ADMINISTRACIONINFUSION CONTINUA(IM) - IV

CANTIDAD DE AMPOLLASUTILIZADAS2 A 8AMPOLLASDOSIS UNICA

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREAJerome Dansereau CanadaAm J Obstet Gynecol 1999; 180:670-6

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREAMATERIAL Y METODOSDE FEBRERO-92 A DICIEMBRE-94635 CESAREAS ELECTIVAS DE 7 HOSPITALES EN CANADA

GRUPO QUE RECIBIO CARBETOCINA: 317 PACIENTESGRUPO QUE RECIBIO OXITOCINA: 318 PACIENTES

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO DE DOBLE CIEGO

COMPARA LA EFICACIA Y SEGURIDAD EL EFECTO DE UNA SOLA DOSIS IV DE 100 ug DE CARBETOCINA CON LA DE UNA INFUSION STANDART DE 8 HORAS DE OXITOCINA PARA LA PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA CESAREA

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREAMONITOREO

CLINICO: SIGNOS VITALES, TONO UTERINO, INVOLUCION UTERINA, LOQUIOS

CLINICO: DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS

DE LABORATORIO (RENAL Y HEPATICO)

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREACRITERIOS DE EXCLUSIONENFERMEDAD CARDIACA. HTA CRONICAALTERACIONES HEPATICAS, RENALES O ENDOCRINAS (DIFERENTES A LA DIABETES GESTACIONAL) COAGULOPATIA CONOCIDAPLACENTAS PREVIA, DPP, CESAREA CORPORAL, ANESTESIA GENERAL

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREARESULTADO PRIMARIOSE EVALUO EL INDICE DE INTERVENCION OXITOCICASE REFIERE A LA PROBABILIDAD DE QUE EL TRATAMIENTO FALLARA Y QUE SE REQUIRIERA INTERVENCION OXITOCICA O NECESIDAD DE UNA INTERVENCION OXITOCICA ADICIONAL O NECESIDAD DE ADMINISTRAR MAS OXITOCINA EN LAS 48 HORAS POSTERIORES A LA CESAREA PARA MANTENER EL UTERO CONTRAIDO

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREARESULTADO PRIMARIO

GRUPO CARBETOCINA: REQUIRIO INTERVENCION OXITOCICA EN 15 DE 317 PACIENTES (4.7 %)GRUPO OXITOCINA: REQUIRIO INTERVENCION OXITOCICA EN 32 DE 318 PACIENTES (10.1 %)

EL REQUERIMIENTO DE LA INTERVENCION OXITOCICA FUE MAYOR (EL DOBLE) EN EL GRUPO DE OXITOCINA QUE EN EL DE CARBETOCINA

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIN CESAREARESULTADO SECUNDARIO

EL TIEMPO MEDIO DE INTERVENCION FUE DE 2 HORAS EN EL GRUPO DE CARBETOCINA Y 11 MINUTOS EN EL GRUPO DE OXITOCINA

RESPUESTA A LA CARBETOCINA EN PACIENTES CON ATONIAS UTERINAS REFRACTARIAS A LA ACCION UTERO RETRACTORA DE LA OCITOCINASavransky RicardoMalvino Eduardo

CONCLUSIN INADECUADA ACCIN DE CARBETOCINA POST OCITOCINA

INTERROGANTES Cul es el umbral de Ocitocina que determina el bloqueo de receptores ?

No debera ser la Carbetocina primera eleccin ?

USO DE CARBETOCINA EN EL HOSPITAL SERGIO BERNALES180 CASOSABRIL 2009 - JUNIO 2011

RESULTADOSLOS DATOS AUN NO HAN SIDO TABULADOS

ES EVIDENTE LA APARICION DE LA CONTRACCION TETANICA DESDE QUE SE ESTA HACIENDO LA HISTERORRAFIA

LAS CONTRACCIONES RITMICAS MANTIENEN AL UTERO CONTRAIDO POR DEBAJO DE LA CU

MENOR SANGRADO UTERINO (MENOR CHANCHITO)

NO HAY REPORTES DE EFECTOS SECUNDARIOS

Va de administracin y dosis: Va endovenosaDosis nica de 100 ug (1 ml) diluidos en 10 cc en un lapso no menor de 1 minutoInmediatamente despus de la extraccin del feto y de la placenta en parto vaginalInmediatamente despus de la extraccin del feto y de la placenta en cesrea con anestesia regional No se debe administrar dosis adicional de CarbetocinaSi la dosis nica de Carbetocina administrada no es suficiente para obtener el efecto tero tnico esperado, se recomienda ergometrina u oxitocina

USO DE CARBETOCINA PARA LA PREVENCION DE ATONIA UTERINA EN EL HOSPITAL SERGIO BERNALES 180 CASOS: ABRIL 2009 - JUNIO 2011PARTO VAGINAL: 10%CESAREA: 90%FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES:

CESAREA PREVIAPRE-ECLAMPSIAMACROSOMIAMULTIPARIDADPLACENTA PREVIADPPEMBARAZO MULTIPLETRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

HOSPITAL SERGIO BERNALES

USO ENDOVENOSO

EVALUACION DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA CARBETOCINA EN LA PREVENCION Y MANEJO DE LA ATONIA UTERINAIMAPE - DEPARTAMENTO DE CUIDADOS CRITICOSMARZO MAYO 200950 GESTANTESGUIA DE ADMINISTRACION DE CARBETOCINAFICHA DE RECOLECCION DE DATOSCONSENTIMIENTO INFORMADOESTUDIO ABIERTO, PROSPECTIVO Y OBSERVACIONALEDAD PROMEDIO 29.5 +- 6.9 AOS

RESULTADOS - IMAPE MARZO MAYO 2009PARTO VAGINAL: 42 PACIENTES (84%)FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES:

MULTIPARIDAD 12 CASOS ( 17%)

T.P.DISFUNCIONAL, GESTANTES AOSAS: 10 CASOS (14%)

CESAREADA ANTERIOR: 9 CASOS (13%)

RESULTADOS - IMAPE MARZO MAYO 2009CARBETOCINA

FUE APLICADA EN 40 PACIENTES (80%) DE MANERA PREVENTIVAEL 92% DE LA PACIENTES NO REQUIRIERON UTEROTONICOS NI PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ADICIONALES SE PRESENTARON 10 CASOS (20%) QUE NO TENIAN FACTORES DE RIESGO, PERO QUE PRESENTARON HPP POR ATONIA UTERINA Y QUE FUERON TRATADAS CON CARBETOCINA.EL 94% DE LAS PACIENTES NO PRESENTARON EFECTOS SECUNDARIOS CON CARBETOCINA

RESULTADOS - IMAPE MARZO MAYO 2009CARBETOCINA - EFECTOS SECUNDARIOS

SENSACION DE CALOR, RUBOR: 2%

CEFALEA: 2%

DOLOR DE ESPALDA: 2%

NINGUNO: 94%

CONCLUSION - IMAPE MARZO MAYO 2009CARBETOCINA

CARBETOCINA ES UN UTEROTONICO EFECTIVO Y SEGURO EN LA PRENCION Y MANEJO DE LA ATONIA UTERINA, RECOMENDANDOSE SU UTILIZACION EN LAS DIFERENTES INSTITUCIONES DE SALUD

RESOLUCION DIRECTORAL 152-DG-INMP-10INST. NAC. MATERNO PERI-NATAL - LIMA 18 DE JUNIO 2010APRUEBA LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA PAGINA 56TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINAAdministrar 1 amp.de Carbetocina 100g, dosis nica, va endovenosa en bolo, diluidos en 10cc. de solucin salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina. 25,26Manejo alternativo: Instalar va endovenosa con ClNa 9 1000 ml con oxitocina (2 a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir aumentando segn el tono uterino y el sangrado. Respecto al Misoprostol: 600 ug Va Sublingual, pero an no hay evidencia suficiente que demuestre que la adicin de Misoprostol sea superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la HPP Primaria 22, 23

RESOLUCION DIRECTORAL 152-DG-INMP-10INST. NAC. MATERNO PERI-NATAL - LIMA 18 DE JUNIO 2010APRUEBA LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA PAGINA 56PREVENCION DE ATONIA UTERINAEn los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente despus de la extraccin de la placenta se aplicar Carbetocina, 1 amp.de 100 micro gramos, va intra muscular.

No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.

COSTOS

Total de partos ao 2007 en el Instituto Nacional Materno Perinatal (Oficina de Estadstica e Informtica ) 17,031.00Cesreas7,941Partos Vaginales9,090.00Costo DURATOCIN sin IGV al INMP ( costo en QS)82.62Costo DURATOCIN sin IGV al Paciente ( posible costo en el INMP)112.36N de pacientes con HPP en 2007 (Oficina de Estadstica e Informtica INMP)1,343.00Costo Ttto. de HPP en INMP x Pcte ( encuesta de costos en el INMP)3,043.49Total de Gasto Ttto. HPP en el INMP4,075,320.07Costo x compra de DURATOCIN para prevenir la HPP1,407,101.22Ahorro del INMP x prevencin en HPP2,668,218.85Ganancia del Hosp. x venta DURATOCIN506,501.94Total de S/. con los que se favorece el INMP3,174,720.79COSTO FINAL POR PREVENCION DE HPP CON DURATOCIN900,599.28

Sweeney GS, Holbrook AM, Levine M. Farmacocintica de un anlogo de oxitocina de accin prolongada en mujeres no embarazadas. Curr Ther Res 1990; 47: 528-40.Hunter DJS, Schulz P, Wassenaar N. Efecto de carbetocina, un anlogo de oxitocina de accin prolongada, en el tero post parto. Clin Pharmacol Ter 1992; 52: 60-7.Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Meeker TA, Rennicks White RE, Varin J. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2004;26:481-88.Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Comparacin doble ciego de carbetocina versus oxitocina en la prevencin de atonia uterina despus de una cesrea. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6.Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2003;CD005457.

CARBETOCINAOctapptido sinttico, anlogo de la oxitocina humana y resistente a la degradacin por la aminopeptidasa, con claras diferencias respecto a la oxitocina clsica, tales como vida media ms prolongada y mayor efecto uterotnico. La carbetocina ha mostrado ser de mayor efectividad que la oxitocina para la retraccin uterina, con un mayor tiempo de accin (en trminos de amplitud y frecuencia), menores efectos secundarios y menores efectos adversos que su predecesor; por tales motivos, ha sido fuente de estudio y comparacin en la prevencin de cuadros de atona uterina

Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Comparacin doble ciego de carbetocina versus oxitocina en la prevencin de atonia uterina despus de una cesrea. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6.Nina CJ. Peters, MS and Johannes J. Duvekot (2009), Carbetocin For the prevention of postpartum Hemorrhage a systematic rewiew- Obstetrical and Gynecological Survey

La carbetocina combina la seguridad de la oxitocina con la mayor duracin de la accin de los preparados del ergot y como tal, tiene el potencial para convertirse en el frmaco preferido para la prevencin de la atona uterina posparto

Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Comparacin doble ciego de carbetocina versus oxitocina en la prevencin de atonia uterina despus de una cesrea. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 670-6.

El uso de Carbetocina 100 ug EV en bolo podra reducir significativamente el uso de agentes uterotnicos adicionales, la limitacin de prdidas de sangre, en el pre - y en el postoperatorio, la necesidad de masaje uterino en comparacin al uso de oxitocina

Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Meeker TA, Rennicks White RE, Varin J. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2004;26:481-88.Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2003;CD005457.Franco Borruto Alain Treisser Ciro Comparetto, Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial Arch Gynecol Obstet 2009 DOI 10.1007/s00404-009-0973-8 2009Una dosis nica IM de 100 ug de carbetocina es mas efectiva que una infusin IV continua de 2 horas de 10UI de oxitocina para reducir la cantidad de mujeres con riesgo de HPP

Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet.Gynecol. 1991;77:77-82Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet.Gynecol. 1991;77:69-76. La seleccin dirigida de pacientes con factores de riesgo para desarrollar atona uterina, permitir concentrar aquellas pacientes que se asocian a una mayor morbilidad puerperal materna

Posadas Robledo F, Cachn Ruiz A, Bez Guerrero R, Rodrguez Lara A, Mndez Pimentel A (2006). Eficacia de la carbetocina en la prevencin y tratamiento de la hemorragia obsttrica en el Hospital Materno Infantil Dr. Lpez Hermoza URL: www.portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/gaceta_junio_06.pdf Ricardo Savranky. Eduardo Malvino.(2008) Respuesta a la carbetocina en pacientes con atonas uterinas refractarias a la accin tero-retractora de la oxitocina en la Divisin Obsttrica y Cuidados Intensivos de la Clnica y Maternidad Suizo Argentina. Buenos Aires Carbetocina para el manejo preventivo de la atona uterina se plantea como de mejor tolerancia que oxitocina y de mayor tiempo del efecto uterotnicos (con menores requerimientos farmacolgicos y menores drogas de segunda lnea)

Posadas Robledo F, Cachn Ruiz A, Bez Guerrero R, Rodrguez Lara A, Mndez Pimentel A (2006). Eficacia de la carbetocina en la prevencin y tratamiento de la hemorragia obsttrica en el Hospital Materno Infantil Dr. Lpez Hermoza URL: www.portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/gaceta_junio_06.pdf La Carbetocina ha demostrado eficacia tanto en la prevencin como en el tratamiento de la hemorragia post parto, como se desprenden del trabajo presentado en el Hospital Materno Infantil Dr. Alberto Lpez Hermoza San Luis de Potos, Mxico, que mereci un reconocimiento del Gobierno Mexicano.

ESTRATEGIAS PARA INICIAR EL USO EN EL SERVICIOREVISION DE LA BIBLIOGRAFIA, DISCUTIR Y DIFUNDIR LA INFORMACIONHACER PARTICIPAR A GINECOLOGOS, ANESTESIOLOGOS, OBSTETRICES Y ENFERMERASCONFECCIONAR UNA GUIA DE MANEJO DE HPPAUTORIZACION DE LA JEFATURACOMIT FARMACOLOGICO: INCLUIR EN EL PETITORIOCOMIT DE MORTALIDAD MATERNACOMPARTIR EXPERIENCIAS CON OTROS CENTROS HOSPITALARIOS

NO OLVIDAR:ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON HEMORRAGIA OBSTETRICA, LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA, MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO PARA LA REPARACION FSICA DE LOS TEJIDOS DAADOS, ASI COMO LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA

LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION

LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO, INSTALANDO ACCESOS VASCULARES AMPLIOS Y SEGUROS, ASI COMO LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS

NO OLVIDAR:LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTE SE LOGRA, INICIALMENTE POR LA RAPIDA INFUSION DE SOLUCIONES COLOIDES O CRISTALOIDES A TRAVES DE AL MENOS DOS ACCESOS VASCULARES ADECUADOS (CALIBRE 14 O 16), CANALIZANDO VENAS PERIFERICAS Y DEPENDIENDO DE LOS RECURSOS LOCALES Y HABILIDADES DEL PERSONAL, SE PODRA INSTALAR UN ACCESO VASCULAR CENTRALLOS COMPONENTES DE LA SANGRE EMPLEADOS EN EL MANEJO DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBEN INFUNDIRSE POR UN ACCESO VASCULAR DISTINTO A DONDE SE APLICAN MEDICAMENTOSEL CLINICO DEBE ESTAR FAMILIARIZADO CON LOS SIGNOS Y SINTOMAS DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO Y CON SUS DIFERENTES ETAPAS CLINICASLOS AGENTES UTEROTONICOS DEBEN SER LA PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO EN LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTETRICA, DEBIDO A ATONIA UTERINA

MUCHAS GRACIAS

*****