11

PARTO POR CESAREAPARTO POR CESAREA

Neil J. Murphy, M.D., FACOG, FAAFPMark Deutchman, M.D., FAAFP

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians

(AAFP)

22

ObjetivosObjetivos

• Describir la anatomía y fisiología Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárearelevante del parto por cesárea

• Describir los pasos que llevan al parto Describir los pasos que llevan al parto del feto mediante cesáreadel feto mediante cesárea

• Describir las complicaciones del parto Describir las complicaciones del parto por cesáreapor cesárea

• Describir el parto por cesárea Describir el parto por cesárea perimortemperimortem

33

Epidemiología de la CesáreaEpidemiología de la Cesárea

• Las tasas del parto por cesárea de Las tasas del parto por cesárea de 4.5% en 1965 a 24.4% en 19874.5% en 1965 a 24.4% en 1987

• De 1991-1998, la tasa total de De 1991-1998, la tasa total de 22.6% a 21.8%22.6% a 21.8%

• Población Saludable 2010 sugiere una Población Saludable 2010 sugiere una reducción de la cesárea primaria a reducción de la cesárea primaria a 15.5% y la cesárea iterativa a 63%15.5% y la cesárea iterativa a 63%

• Morbilidad / mortalidad = 6 / 100,000Morbilidad / mortalidad = 6 / 100,000

44

Indicaciones MaternasIndicaciones Maternas

• Cesárea iterativaCesárea iterativa• Pelvis estrechaPelvis estrecha

• Congénita, fracturaCongénita, fractura• Tumores obstructivosTumores obstructivos• Cerclaje abdominalCerclaje abdominal• Cirugía vaginal reconstructivaCirugía vaginal reconstructiva

• Reparación de fístulaReparación de fístula• Condiciones médicasCondiciones médicas

• Cardiaca, pulmonar, trombocitopeniaCardiaca, pulmonar, trombocitopenia

55

Indicaciones FetalesIndicaciones Fetales

• Patrón cardiaco fetal preocupante Patrón cardiaco fetal preocupante • Mala presentaciónMala presentación• Funicular – Prolapso de cordónFunicular – Prolapso de cordón• HIV – Dependiente de la carga viralHIV – Dependiente de la carga viral• Anomalías congénitasAnomalías congénitas

66

Indicaciones Materno-FetalesIndicaciones Materno-Fetales

• Falla en el progreso del trabajo de Falla en el progreso del trabajo de partoparto

• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta• Placenta previaPlacenta previa• Gemelos engatilladosGemelos engatillados• PerimortemPerimortem

77

Cambios Cardiovasculares Cambios Cardiovasculares MaternosMaternos

en el Embarazo en el Embarazo

Parámetro FisiológicoParámetro Fisiológico• Débito cardiacoDébito cardiaco• Volumen sanguíneoVolumen sanguíneo• Circulación útero-Circulación útero-

placentariaplacentaria• Volumen eritrocíticoVolumen eritrocítico• Flujo sanguíneo del Flujo sanguíneo del

úteroútero• Recuento leucocitarioRecuento leucocitario• SVRSVR

Cambios en el EmbarazoCambios en el Embarazo• 30-50%30-50%• 50%50%• 500-650 ml/min500-650 ml/min

• 30%30%• 1,000%1,000%• 200%200%• grado variablegrado variable

88

• Arteria HipogástricaArteria Hipogástrica(Iliaca interna)(Iliaca interna)

• Vena HipogástricaVena Hipogástrica(Iliaca Interna)(Iliaca Interna)

• Arteria UterinaArteria Uterina

• Vena UterinaVena Uterina

99

Evaluación de la PacienteEvaluación de la Paciente

• HistoriaHistoria• Antecedentes quirúrgicos, médicos, obstétricos, Antecedentes quirúrgicos, médicos, obstétricos,

ginecológicosginecológicos• Duración del trabajo de parto, ROMDuración del trabajo de parto, ROM• Medicación, alergias, transfusiones, reacciones a Medicación, alergias, transfusiones, reacciones a

los anestésicoslos anestésicos• Examen FísicoExamen Físico

• Examen vaginal antes de incisión inicialExamen vaginal antes de incisión inicial• LaboratorioLaboratorio

• Hemoglobina, Tipo y RhHemoglobina, Tipo y Rh• HIV, pH del cuero cabelludo (opcional)HIV, pH del cuero cabelludo (opcional)

1010

Preparación de la PacientePreparación de la Paciente

• Consentimiento informadoConsentimiento informado• NPONPO• Antiácido no particuladoAntiácido no particulado• AnestesiaAnestesia• Catéter vesicalCatéter vesical• Limpieza de la pielLimpieza de la piel• Recorte de vellosRecorte de vellos• Posición decúbito lateral izquierdoPosición decúbito lateral izquierdo

1111

Ordenes Pre-OperatoriasOrdenes Pre-Operatorias

• Signos vitales y test no estresanteSignos vitales y test no estresante• Consulta a AnestesiologíaConsulta a Anestesiología• NPONPO• D5LR (Dextrosa al 5% en lactato ringer) @ 125 cc/hrD5LR (Dextrosa al 5% en lactato ringer) @ 125 cc/hr• Si es anestesia regional, fluido endovenoso en bolo Si es anestesia regional, fluido endovenoso en bolo

para la anestesiapara la anestesia• Bicitra 30 cc VO 1 hora pre-op o al llamadoBicitra 30 cc VO 1 hora pre-op o al llamado• Cefazolina (Ancef) 1 gramo EV después del Cefazolina (Ancef) 1 gramo EV después del

pinzamiento del cordón umbilicalpinzamiento del cordón umbilical• Lab: CBC, Tipo y tamizajeLab: CBC, Tipo y tamizaje• Educación de la pacienteEducación de la paciente

1212

Incisiones en el Parto por Cesárea

1313

Planos de la Pared AbdominalPlanos de la Pared Abdominal

• PielPiel

• Plano adiposoPlano adiposo

• FasciaFascia

• MúsculoMúsculo

• Vaina posterior de los Vaina posterior de los rectosrectos

• PeritoneoPeritoneo

1414

Apertura de la Fascia y Estiramiento de Apertura de la Fascia y Estiramiento de la Incisión: Técnica de Joel-Cohen la Incisión: Técnica de Joel-Cohen

ModificadaModificada

Apertura de la fascia en forma transversal en la línea media Incisión fascial ampliada debajo

del tejido subcutáneo con tijeras

Incisión abdominal estirada transversalmente

1515

Método de Misgav LadachMétodo de Misgav Ladach

• Apertura del abdomen según del feto Joel-Apertura del abdomen según del feto Joel-Cohen modificadaCohen modificada

• Abertura del peritoneo parietal en forma Abertura del peritoneo parietal en forma transversaltransversal

• No usar absorbentes (gasas) abdominalesNo usar absorbentes (gasas) abdominales• Incisión transversa del segmento uterino Incisión transversa del segmento uterino

inferiorinferior• Cierre del útero en un planoCierre del útero en un plano• Dejar abierto peritoneo visceral y parietalDejar abierto peritoneo visceral y parietal• Cierre con puntos continuos de la fasciaCierre con puntos continuos de la fascia• Pocos puntos, amplios y espaciadosPocos puntos, amplios y espaciados

1616

Incisión PeritonealIncisión Peritoneal

• ParietalParietal• LongitudinalLongitudinal• TransversaTransversa

• VisceralVisceral• Transversa vésico-uterinaTransversa vésico-uterina• Disección de la hoja vesicalDisección de la hoja vesical

1717

• Peritoneo vésico-Peritoneo vésico-uterinouterino

• VejigaVejiga

• Se eleva el Se eleva el peritoneo fuera peritoneo fuera de la vejiga y se de la vejiga y se abre abre transversalmentetransversalmente

GráficaGráfica

1818

Incisiones UterinasIncisiones Uterinas

1919

Incisión Uterina Transversa Incisión Uterina Transversa BajaBaja

• Corte la pared uterina delicadamente con el bisturí

•Ingrese a la cavidad uterina

•Amplíe la incisión lateralmente con los dedos del cirujano

2020

• Elevación Elevación de la de la Cabeza Cabeza FetalFetal

• Las manos del Las manos del cirujano cirujano levantan levantan suavemente la suavemente la cabeza fetal, cabeza fetal, mientras el mientras el asistente aplica asistente aplica presión en el presión en el fondo uterinofondo uterino

GráficaGráfica

2121

• AlumbraAlumbramiento miento de la de la PlacentPlacentaa

GráficaGráfica

Alumbramiento en forma espontánea asistida por tracción suave en el cordón umbilical, con masaje en el fondo uterino

2222

Cierre UterinoCierre Uterino

• Limpie la cavidad uterinaLimpie la cavidad uterina• Coloque las pinzas de anillo en los Coloque las pinzas de anillo en los

ángulos de la incisión uterinaángulos de la incisión uterina• Externalice el útero (opcional)Externalice el útero (opcional)• Observe por posibles ampliaciones Observe por posibles ampliaciones

(desgarros)(desgarros)• Cierre en un plano con sutura absorbible Cierre en un plano con sutura absorbible

con punto corrido cruzadocon punto corrido cruzado• Segundo plano si se requiereSegundo plano si se requiere

2323

• Cierre de Cierre de la la Incisión Incisión UterinaUterina

GráficaGráfica

Cierre en un solo plano con sutura absorbible y punto corrido cruzado

2424

Cierre del PeritoneoCierre del Peritoneo

• Cierre PeritonealCierre Peritoneal• No es necesarioNo es necesario

• Observe el contenido pélvico y Observe el contenido pélvico y abdominalabdominal• Remueva todo material extraño de la Remueva todo material extraño de la

cavidad peritonealcavidad peritoneal• Recuento de gasas y de agujasRecuento de gasas y de agujas• Observe los ovarios y las trompasObserve los ovarios y las trompas

2525

Cierre de la Fascia y del Tejido Cierre de la Fascia y del Tejido SubcutáneoSubcutáneo

• Cierre de la FasciaCierre de la Fascia• Punto continuo simple (surget simple)Punto continuo simple (surget simple)• 2 líneas de sutura que se encuentran en 2 líneas de sutura que se encuentran en

la línea media, no cruzada (opcional)la línea media, no cruzada (opcional)• SubcutáneoSubcutáneo

• Opcional; considere si el tejido es > 2 Opcional; considere si el tejido es > 2 cmcm

• Irrigue el tejido subcutáneoIrrigue el tejido subcutáneo

2626

Cierre de PielCierre de Piel

• Cierre de PielCierre de Piel• SubcuticularSubcuticular• GrapasGrapas• Sutura del colchonero con puntos Sutura del colchonero con puntos

amplios y espaciadosamplios y espaciados• Cinta adhesivaCinta adhesiva

• Aplique dressing estérilAplique dressing estéril

2727

Asistente de Cirujano IAsistente de Cirujano I

• Fascia de los RectosFascia de los Rectos• Eleve con las pinzas de KocherEleve con las pinzas de Kocher• Disección roma de los músculos rectos de Disección roma de los músculos rectos de

la fasciala fascia• Contra-tracción mientras se diseca la fasciaContra-tracción mientras se diseca la fascia

• Observe por sangrado antes del cierreObserve por sangrado antes del cierre• Incisión UterinaIncisión Uterina

• Aspire la sangre y los líquidos de la incisiónAspire la sangre y los líquidos de la incisión

2828

Asistente de Cirujano IIAsistente de Cirujano II

• PartoParto• Presión en el fondo uterinoPresión en el fondo uterino• Aspiración de orofaringeAspiración de orofaringe• Pince y corte el cordón umbilicalPince y corte el cordón umbilical• Obtenga sangre del cordón umbilicalObtenga sangre del cordón umbilical

• Si el útero se externaliza después del partoSi el útero se externaliza después del parto• Tensión en el fondoTensión en el fondo• Mantenga la incisión uterina seca para su Mantenga la incisión uterina seca para su

visualizaciónvisualización• Cree la exposición para la hoja vesicalCree la exposición para la hoja vesical

2929

Asistente de Cirujano IIIAsistente de Cirujano III

• Cierre del UteroCierre del Utero• Lleve el asa de la sutura sobre la aguja Lleve el asa de la sutura sobre la aguja

en cada pasada para el punto cruzadoen cada pasada para el punto cruzado• Amarre del NudoAmarre del Nudo

• 3 nudos en la sutura de catgut crómico3 nudos en la sutura de catgut crómico• 4 nudos para la poliglactina siendo el 4 nudos para la poliglactina siendo el

primer nudo del cirujano doble nudoprimer nudo del cirujano doble nudo

3030

Obstáculos en la Técnica IObstáculos en la Técnica I

• Cierre de la Incisión UterinaCierre de la Incisión Uterina• Exposición inadecuadaExposición inadecuada• Colocación de la sutura muy lateralColocación de la sutura muy lateral• Daño del uréterDaño del uréter• HemorragiaHemorragia• Incisión de la sutura proximal a la pared Incisión de la sutura proximal a la pared

uterina posterioruterina posterior

3131

Obstáculos en la Técnica IIObstáculos en la Técnica II

• Parto en Mala PresentaciónParto en Mala Presentación• Versión intra-operatoria negligenteVersión intra-operatoria negligente• Inadecuado tamaño de la incisión para Inadecuado tamaño de la incisión para

la exposiciónla exposición• Uterina Uterina • AbdominalAbdominal

• Falta de destreza del asistenteFalta de destreza del asistente

3232

Obstáculos en la Técnica IIIObstáculos en la Técnica III

• Elección del ProcedimientoElección del Procedimiento• InnecesarioInnecesario

• Cierre del peritoneoCierre del peritoneo• Doble cierre de la incisión uterinaDoble cierre de la incisión uterina• Disección de la vaina de los rectosDisección de la vaina de los rectos

3333

Obstáculos en la Técnica IVObstáculos en la Técnica IV

• Documentación precisaDocumentación precisa• Indicación pre-op, consentimiento informadoIndicación pre-op, consentimiento informado• Ampliaciones o laceracionesAmpliaciones o laceraciones• ““Incisión transversa baja repetida” puede Incisión transversa baja repetida” puede

llevar a confusión:llevar a confusión:• Clásica anterior con transversa baja actual, vs.Clásica anterior con transversa baja actual, vs.• Transversa baja anterior con transversa baja actual, oTransversa baja anterior con transversa baja actual, o• Parto por cesárea iterativa, incisión uterina Parto por cesárea iterativa, incisión uterina

transversa bajatransversa baja• Sea precisoSea preciso

3434

Complicaciones Intra-Complicaciones Intra-OperatoriasOperatorias

• HemorragiaHemorragia• Atonía uterinaAtonía uterina• Placenta previa / desprendimientoPlacenta previa / desprendimiento• Histerectomía no planeadaHisterectomía no planeada

• LaceracionesLaceraciones• Uterina, ligamento ancho, vaginalUterina, ligamento ancho, vaginal

• Injuria del Tracto urinarioInjuria del Tracto urinario• CistostomíaCistostomía• UreteralUreteral

• Injuria GastrointestinalInjuria Gastrointestinal• AnestésicoAnestésico

3535

Cómo se Liga la Arteria Cómo se Liga la Arteria UterinaUterina

• UréterUréter• Arteria UterinaArteria Uterina• Rama CervicalRama Cervical

3636

Cómo se liga la Arteria Cómo se liga la Arteria HipogástricaHipogástrica

UréterUréter

Arteria Iliaca Arteria Iliaca

ExternaExterna

Arteria Arteria

HipogástricaHipogástrica

(ILiaca Interna)(ILiaca Interna)

ArteriaArteria

Glútea SuperiorGlútea SuperiorEvite la injuria del uréter o de la vena Hipogástrica

3737

Ordenes Post-Operatorias IOrdenes Post-Operatorias I

• VS, masaje uterino qh x 4, q4h x 24, luego q8hVS, masaje uterino qh x 4, q4h x 24, luego q8h• Registe e informe por loquios en excesoRegiste e informe por loquios en exceso• I&O q4h x 24I&O q4h x 24• Actividad ad lib, deambulación tidActividad ad lib, deambulación tid• Ejercicios respiratorios (Toser, respiración Ejercicios respiratorios (Toser, respiración

profunda, espirometría) q1h cuando se levanteprofunda, espirometría) q1h cuando se levante• Foley para cerrar el drenajeFoley para cerrar el drenaje

• Descontinúe 1Descontinúe 1stst mañana post-op, o cuando deambule mañana post-op, o cuando deambule• Dieta a tolerancia, si no hay náuseasDieta a tolerancia, si no hay náuseas

3838

Ordenes Post-Operatorias IIOrdenes Post-Operatorias II

• D5Lr + 20U oxitocina/L @ 125 cc/hr x 2 D5Lr + 20U oxitocina/L @ 125 cc/hr x 2 bolsas, luego D5 en lactato ringer @ 125 cc/hrbolsas, luego D5 en lactato ringer @ 125 cc/hr

• MedicamentosMedicamentos• Morfina 5 -10 mg EV q 2h pmMorfina 5 -10 mg EV q 2h pm• Oxicodone y acetaminofen 1-2 VO q 3-4h prnOxicodone y acetaminofen 1-2 VO q 3-4h prn• Droperidol 1.25 – 5 mg q4h EV o prometacina 25 Droperidol 1.25 – 5 mg q4h EV o prometacina 25

mg q4h IM prn náuseasmg q4h IM prn náuseas• Lab: Hemoglobina/hematocrito POD # 1Lab: Hemoglobina/hematocrito POD # 1• Inmunoglobulina Rh, si está indicadoInmunoglobulina Rh, si está indicado• Vacuna contra la Rubeola y hepatitis, si está Vacuna contra la Rubeola y hepatitis, si está

indicadoindicado

3939

Educación de la Paciente en el Educación de la Paciente en el Post-OperatorioPost-Operatorio

• GeneralGeneral• Llame si siente que el dolor abdominal Llame si siente que el dolor abdominal

aumenta, hay fiebre o flujo vaginalaumenta, hay fiebre o flujo vaginal• Cuidado de la herida operatoriaCuidado de la herida operatoria

• Manténgala seca, cúbrala con gasa en forma Manténgala seca, cúbrala con gasa en forma mínimamínima

• Limpie la herida con agua tibia y jabón suaveLimpie la herida con agua tibia y jabón suave• Informe si:Informe si:

• Nota enrojecimiento o calor aumentado, drena, Nota enrojecimiento o calor aumentado, drena, fluido debajo de la piel, temperatura > 100.5 fluido debajo de la piel, temperatura > 100.5 ooFF

4040

Educación de la Paciente en el Educación de la Paciente en el Post-OperatorioPost-Operatorio

• ActividadActividad• Retorno a lo normal basado en la Retorno a lo normal basado en la

comodidadcomodidad• Evite carga pesada por 2 semanasEvite carga pesada por 2 semanas• Relaciones sexuales después que el flujo se Relaciones sexuales después que el flujo se

ha detenidoha detenido• Discuta sobre contracepción, cuidado del Discuta sobre contracepción, cuidado del

bebé antes del altabebé antes del alta• PsicológicoPsicológico

• Discuta cualquier pregunta no respondidaDiscuta cualquier pregunta no respondida

4141

Complicaciones Post-Complicaciones Post-Operatorias TempranasOperatorias Tempranas

• RespiratoriasRespiratorias• AtelectasiaAtelectasia• NeumoníaNeumonía

• GastrointestinalGastrointestinal• IleoIleo• ObstrucciónObstrucción

• TromboembolismoTromboembolismo• DVTDVT• PEPE

• InfecciosasInfecciosas• ITUITU• EndometritisEndometritis• Infección de herida Infección de herida

operatoriaoperatoria• Tromboembolismo Tromboembolismo

sépticoséptico• Shock sépticoShock séptico

• UterinasUterinas• HisterectomíaHisterectomía• InfertilidadInfertilidad

4242

Complicaciones TardíasComplicaciones Tardías

• Embarazos PosterioresEmbarazos Posteriores• Dehiscencia o ruptura uterinaDehiscencia o ruptura uterina• Placenta acreta con cesárea-histerectomíaPlacenta acreta con cesárea-histerectomía• Cesárea iterativaCesárea iterativa

• AdherenciasAdherencias• SubfertilidadSubfertilidad• Síndromes dolorosos crónicosSíndromes dolorosos crónicos

• Cicatríz queloideCicatríz queloide

4343

ControversiasControversias

• Trazado de FCF preocupante Trazado de FCF preocupante (sufrimiento fetal)(sufrimiento fetal)

• Presentación podálicaPresentación podálica• Segundo procedimiento quirúrgicoSegundo procedimiento quirúrgico• Prevención de litigiosPrevención de litigios• MacrosomíaMacrosomía

4444

Parto por Cesárea Perimortem Parto por Cesárea Perimortem II

• CPR / ACLS con desplazamiento CPR / ACLS con desplazamiento uterinouterino

• Prepare el equipo / personalPrepare el equipo / personal• Inicie la cesárea después de 4 minutos Inicie la cesárea después de 4 minutos

de circulación materna no efectivade circulación materna no efectiva• Si EG> 23-24 semanasSi EG> 23-24 semanas• No espere FCF, cirujano o ultrasonidoNo espere FCF, cirujano o ultrasonido

4545

Parto por Cesárea Perimortem Parto por Cesárea Perimortem IIII

• Use equipo de protecciónUse equipo de protección• Incisión de Joel-Cohen modificada o Incisión de Joel-Cohen modificada o

mediana vertical mediana vertical • Incisión mediana verticalIncisión mediana vertical• Use técnica modificada estérilUse técnica modificada estéril• Bebé para atención en resucitaciónBebé para atención en resucitación• Continúe ACLSContinúe ACLS

4646

Parto por Cesárea Perimortem Parto por Cesárea Perimortem IIIIII

• Empaquete con absorbentes (gasas) Empaquete con absorbentes (gasas) húmedoshúmedos

• Cuando se estabilice, remueva la Cuando se estabilice, remueva la placenta y cierre el úteroplacenta y cierre el útero

• Obtenga hemostasia con sutura Obtenga hemostasia con sutura absorbible a puntos separadosabsorbible a puntos separados

• Cierre según planos anatómicosCierre según planos anatómicos

4747

ResumenResumen

• El parto por cesárea cuenta por cerca del El parto por cesárea cuenta por cerca del 25% de todos los partos25% de todos los partos

• El parto por cesárea puede implicar El parto por cesárea puede implicar morbilidad y mortalidad significativasmorbilidad y mortalidad significativas• Se puede minimizar mediante una selección Se puede minimizar mediante una selección

pensada de pacientes, cuidado pre-operatorio, pensada de pacientes, cuidado pre-operatorio, intra-opratorio y post-operatoriointra-opratorio y post-operatorio

• Todos los proveedores de salud deben ser Todos los proveedores de salud deben ser capaces de realizar una cesárea perimortemcapaces de realizar una cesárea perimortem