Diabetes y MBE

Flor PatitucciFundació Rossend Carrasco i Formiguera

Residente MFiC Raval Sud

EPIDEMIOLOGÍA

198530 millones

2000150

millones

2025 380

millones

Cada 10 segundos, 2

personas son diagnosticadas de diabetes en

el mundo

EPIDEMIOLOGÍAEstados Unidos

Canadá

Australia

Población diagnostic

ada de diabetes en 2025

EPIDEMIOLOGÍA prevalencia

entre 1993 y 2003 del 4.1% al 5.9%

30 y 65 años 6.5% (6% - 12%)

65 y 74 años16.7%

Mayores de 75 años19.3%

EPIDEMIOLOGÍA•Tasa de mortalidad (x 100.000 hab.)12.75% - 30.37%

•Muerte por enfermedad CV75%

•Prevalencia de macroangiopatía22% - 33%

•Retinopatía20%

•Microalbuminuria 23%

•Proteinuria5%

•Insuficiencia renal4.8% - 8.4%

•Neuropatía24.1%

¿Cuál es la definición de diabetes?

¿Cuál es la definición de diabetes?Alteraciones

metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por

hiperglucemia crónica y

trastornos en el metabolismo de los

hidratos de carbono, las grasas

y las proteínas, resultado de

defectos en la secreción de

insulina, en la acción de la misma

o en ambasOMS, 1999

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de diabetes?

Verdadero o falso

Paciente con dos determinaciones de glucemia en ayunas de 163 mg/dL y 137 mg/dL, sin clínica

algunaVERDAD

ERO

Verdadero o falso

Paciente con clínica de pérdida de peso y poliuria, en analítica glucemia

de 217 mg/dLVERDAD

ERO

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de diabetes?

•Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y una glucemia plasmática al azar (a cualquier hora del día) ≥200 mg/dl.

•Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso ≥126 mg/dl.

•Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso ≥200 mg/dl a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).

¿De qué métodos diagnósticos disponemos?

Glucemia basal en plasma venoso (GBP)

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Glucemia basal en plasma venoso

• Método recomendado para el diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales

• Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)

• Determinación de la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa

• Poco reproducible (difícil cumplimiento en la preparación), más costosa e incómoda

• Empleando únicamente la GBP no se diagnostica al 30% de la población diabética. Esta cifra es superior si se trata de población anciana y mayor aún si es del sexo femenino

•Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (síntomas, complicaciones microvasculares, resultados dudosos o contradictorios) y existan glucemias basales normales•En pacientes con glucemias basales alteradas (110-125 mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnóstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en población mayor y del sexo femenino

Se recomien

da utilizar la prueba

de TTOG

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

• Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los últimos 2 – 3 meses en una sola medición y puede realizarse en cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno

• Recomendada para el control de la diabetes• Podría ser útil para diagnosticar la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada (110-125

mg/dl), ya que podría evitar la realización de la curva. Sin embargo, la evidencia localizada no permite recomendarla, de momento, para su diagnóstico en esta situación

¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes?

¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes?

• No existe evidencia que apoye el cribado universal• Se recomienda el cribado en grupos de riesgo, pero los estudios difieren en la definición de estos grupos:• Pacientes con HTA y DLP• Adultos a partir de 45 años, como screening de prevención

para enfermedades cardiovasculares • Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado• Diagnóstico previo de TAG o GBA• Grupos étnicos

RECOMENDACIONESD Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en

la población de riesgo, definida por hipertensión, dislipemia, obesidad, diabetes gestacional o patología obstétrica (macrosomía, abortos de repetición, malformaciones), GBA y TAG a cualquier edad; y cada tres años en pacientes de 45 años o más, dentro de un programa estructurado de prevención cardiovascular

C No se recomienda la glucemia capilar en sangre total como prueba diagnóstica en las poblaciones de riesgo

B No se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en pacientes con GBA

¿Qué intervenciones son adecuadas para prevenir el

desarrollo de diabetes?

Verdadero o falso

En pacientes con TAG una reducción del 5% del peso puede reducir el

riesgo de progresión a diabetes en un 60%VERDAD

ERO

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

•Enfermedad cardiovascular•Insuficiencia renal•Ceguera•Muerte prematura

Si mediante un programa de prevención primaria se pudiera evitar la diabetes,

el riesgo de muerte por cualquier causa y por causa cardiovascular

disminuiría a 6.2% y 9%, respectivamente

El 28% de las muertes por causa cardiovascular son

atribuibles a la diabetes

- Narayan et al.The use of population attributable risk to estimate the impact of prevention and early detection of type 2 diabetes on population-wide mortality risk in US males. Health Care Manag Sci. 1999;2:223-227.- American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2007. Diabetes Care. 2008;31:596-615.

¿Qué tenemos que hacer para prevenir el desarrollo de diabetes?

• Programas dirigidos a individuos con alto riesgo (TAG u obesidad)• Programas dirigidos a subgrupos poblacionales (grupos étnicos de alto riesgo)• Programas dirigidos a la población general, diseñados para promover la actividad física y una dieta saludable en niños y adultos

¿Cuáles son los factores de riesgo?Factores relacionados con el aumento de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

(estudios de cohortes)

• Edad > 40 años• Etnia (raza negra, asiáticos, hispanos)• Antecedentes familiares• Antecedentes de diabetes gestacional, GAB o TAG• Presencia de complicaciones relacionadas con diabetes• Enfermedad cardiovascular, HTA, DLP• Obesidad (sobretodo abdominal)• Sedentarismo• Tabaco

• Acantosis nigricans• Esquizofrenia• Síndrome del ovario poliquístico• Alto consumo de carnes rojas y grasas• Fármacos (antipsicóticos, betabloqueantes + diuréticos,glucocorticoides, anticonceptivosorales, tacrolimus, ciclosporina, ácidonicotínico, antirretrovirales inhibidoresde la proteasa, etc.)

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Pérdida de 5% del peso inicial

Reducción del riesgo de diabetes del 58% a los 4 años

Dieta hipocalórica, baja en grasas

saturadas, alta en fibra

Actividad física moderada (al menos 150 min. a la

semana)

- Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350.- Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Metformina

Dosis de 850mg/12hsReducción de la progresión

de diabetes un 31%

No efectos significativos: - > 60 años - IMC < 35

Tras suspender el fármaco, se mantuvo una reducción del 25% en la incidencia de

diabetes

- Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Acarbosa

Dosis de 100mg/8hsReducción de la progresión

de diabetes entre 25% y 36%

El efecto beneficioso no se vio afectado por la edad o

el IMC

Tras suspender el fármaco, no se mantuvo el efecto

- Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al; STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet. 2002; 359:2072-2077.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Orlistat (Xenical®)

Placebo (dieta + ejercicio)

vs Orlistat 120mg/8hs

durante 4 años

Disminución de peso en ambos

grupos, más significativa en el

grupo Orlistat

37% de disminución en la incidencia de

diabetes en el grupo Orlistat

Limitaciones metodológicas

- Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27:155-161.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Rosiglitazona

Dosis 8mg/24hsReducción relativa en el riesgo de progresión a

diabetes del 62%

Aumento de la incidencia de edemas, ICC e IAM

- DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;368:1096-1105.

RECOMENDACIONESA En pacientes con GBA o TAG se recomiendan programas estructurados que

incluyan una pérdida de peso moderada y actividad física regular para reducir el riesgo de padecer diabetes tipo 2

A En pacientes con TAG se debería considerar el uso de metformina o acarbosa para reducir el riesgo de diabetes tipo 2

A En pacientes con TAG o GAB sin historia de enfermedad cardiovascular, se podría considerar el uso de tiazolidindionas para reducir el riesgo de diabetes tipo 2No se han identificado terapias preventivas eficaces para diabetes tipo 1

¿Qué dieta es más adecuada en el paciente con diabetes?

Verdadero o falso

La dieta puede disminuir la HbA1c entre un 1% y un 2%VER

DADERO

Verdadero o falso

La regularidad en el consumo de los hidratos de carbono no

influye en el control glicémico ni en el pesoFAL

SO

DIETA

Parte integral del tratamiento y

del automanejo de la diabetes

Principal objetivo

DIETA

•Preferencias•Edad•Necesidades•Cultura•Estilo de vida•Nivel económico•Actividad física•Disposición al cambio

Terapia individualizad

a

DIETAMejora el control

metabólico al reducir la HbA1c entre 1% -

2%

El asesoramiento dietético, por parte de un profesional con

experiencia en el manejo de la diabetes, ha demostrado

beneficios en pacientes con diabetes, GBA o TAG

Deberá evaluarse regularmente y

reforzarse de manera intensiva

HIDRATOS DE CARBONO

Diabetes tipo

1

Insulina

ajustada a las

raciones de HC

Mejora en la

calidad de vida

y del control metabó

lico

- Gillespie SJ,Kulkarni KD, Daly AE. Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice. J Am Diet Assoc. 1998;98:897-905.- Kelley DE. Sugars and starch in the nutritional management of diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2003;78:858S-864S.

HIDRATOS DE CARBONO

•El consumo de alimentos con IG bajo puede ayudar a mejorar el control glicémico en pacientes con diabetes tipo 1 al reducir la HbA1c y el nº de hipoglucemias.•Puede mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina.

Reemplazar alimentos con

índice glicémico (IG) alto por otros con IG bajo tiene un

efecto clínico significativo en el

control glicémico en pacientes con

diabetes tipo 1 y 2

- Luscombe et al. Diets high and low in glycemic index versus high monounsaturated fat diets: effects on glucose and lipid metabolism in NIDDM. Eur J Clin Nutr. 1999;53:473-478- Brand et al. Low-glycemic index foods improve long-term glycemic control in NIDDM. Diabetes Care. 1991;14:95-101.

HIDRATOS DE CARBONO

•Enlentecen el vaciamiento gástrico•Retrasan la absorción de glucosa en el intestino delgado•Mejoran la glicemia postprandial•Disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular

Suplementos de

fibra soluble

- Anderson et al. Carbohydrate and fiber recommendations for individuals with diabetes: a quantitative assessment and meta-analysis of the evidence. J Am Coll Nutr. 2004;23:5-17.

- Jacobs et al.Whole-grain intake may reduce the risk of ischemic heart disease death in postmenopausal women: the IowaWomen’s Health Study. Am J Clin Nutr. 1998;68:248-257.

- Chandalia et al. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000;342:1392-1398.

GRASAS

•Restringir las grasas saturadas a <7% y las grasas poliinsaturadas a <10% del total de calorías diarias•Comidas ricas en grasas monosaturadas•Alimentos ricos en ácidos omega 3 han demostrado efectos cardioprotectores (reducción del 40% en enfermedad coronaria)

Riesgo de enfermedad

coronaria 2-3 veces

superior en pacientes con

diabetes

- National Cholesterol Education Program. Circulation. 1994;89:1333-1445. - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.- Lorgeril et al. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Circulation. 1999;99:779-785.- Hu FB, Cho E, Rexrode KM, et al. Fish and long-chain omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease and total mortality in diabetic women. Circulation. 2003;107:1852-1857.

ALCOHOL

•Diabetes tipo 2: especial atención a pacientes en tratamiento con insulina o segretagogos•Diabetes tipo 1: consumo moderado de alcohol por la noche puede provocar hipoglucemia en la mañana siguiente después del desayuno y hasta 24 horas después del consumo de alcohol

Prevención de la

hipoglucemia secundaria al consumo de alcohol

- Burge et al. Low-dose ethanol predisposes elderly fasted patients with type 2 diabetes to sulfonylurea-induced low blood glucose. Diabetes Care. 1999;22:2037-2043.- Richardson et al. Day after the night before: influence of evening alcohol on risk of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 :1801-1802.- Turner et al.The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:1888-1893.

Carbohidratos45% – 60%

Proteínas15% - 20%

Grasas< 35%

• Vegetales, frutas, harinas y leche.• Dentro de la misma categoría, consumir alimentos con índice glucémico bajo.• Aumentar la ingesta de fibra a 25 – 50 g/día, incluyendo cereales y fibra soluble.

• No hay evidencia de modificaciones necesarias en los pacientes con diabetes.• Carnes magras y pescado.

• Restringir las grasas saturadas a < 7% de las calorías diarias.• Consumir grasas monosaturadas en lugar de saturadas.• Incluir alimentos ricos en ácidos omega 3 y aceites vegetales.

Vitaminas: No es necesario suplementos excepto VitD y ácido fólico en situaciones especiales

Alcohol: Limitar a 1 o 2 vasos al día (< 14/sem hombres, <9/sem mujeres)

RECOMENDACIONESB/D Se recomienda el consejo dietético en pacientes con diabetes tipo 1 (D) y 2 (B),

por parte de un profesional cualificado, para disminuir la HbA1c (individual o grupal)

B/D Enseñar a las personas con diabetes tipo 1 cómo ajustar la dosis de insulina a las raciones de HC (B) y a mantener la regularidad en la ingesta de HC (D)

D Animar a las personas con diabetes tipo 2 a mantener regularidad en el horario de las comidas y el espacio entre las mismas para optimizar el control metabólico

B Escoger alimentos con índice glicémico bajo para optimizar el control metabólico, tanto en diabetes tipo 1 como 2

C Informar a los pacientes con diabetes tipo 1 del riesgo de hipoglucemia retardada resultado del consumo de alcohol

¿Qué tipo de actividad física es más adecuada en el paciente con diabetes?

Verdadero o falso

La actividad física moderada-intensa se asocia a una reducción sustancial

de la morbi-mortalidad tanto en hombres como mujeres, ya sea en

diabetes tipo 1 como 2VERDAD

ERO

Verdadero o falso

El ejercicio físico a última hora del día no se asocia a un aumento del riesgo de hipoglucemia durante el sueño en

pacientes con diabetes tipo 1 FAL

SO

Verdadero o falso

Es más efectivo el ejercicio físico aeróbico que el de resistencia

muscularFALSO

ACTIVIDAD FÍSICA

•Mejora la resistencia cardiopulmonar•Aumenta la energía•Mejora el control glicémico•Disminuye la resistencia a la insulina•Mejora el perfil lipídico•Mantiene la pérdida de peso

Ventajas

ACTIVIDAD FÍSICA

Antes de iniciar el programa

Valorar neuropatía

autonómica, presencia de neuropatía

periférica severa y retinopatía

Realizar ECG de estrés Individualizar

ACTIVIDAD FÍSICA

Programas aeróbicos o de resistencia muscular supervisados mejoran el control glicémico en adultos con diabetes tipo 2

Sin embargo, en la mayoría de los ensayos clínicos en pacientes con

diabetes tipo 1, no se ha demostrado un efecto beneficioso

- Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care. 2006;29:2518-2527.

- Laaksonen et al.Aerobic exercise and the lipid profile in type 1 diabetic men: a randomized controlled trial. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:1541-1548.

ACTIVIDAD FÍSICA

- Gregg et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163:1440-1447.- Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, et al. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165:2114-2120.- Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol.1993; 137:74-81.

• Reducción en mortalidad cardiovascular y global a los 15 – 20 años, del 39% al 70%Diabetes tipo 2

• Mortalidad a los 7 años, 50% menor en aquellos que realizaban aproximadamente 7 hs/sem de caminata rápida

Diabetes tipo 1

ACTIVIDAD FÍSICA

- Gregg et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163:1440-1447.- Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, et al. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165:2114-2120.- Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol.1993; 137:74-81.

Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 1

Limita la progresión

de la neuropatía periférica

ACTIVIDAD FÍSICAEJERCICIO AERÓBICO

Definición y frecuencia recomendada

Intensidad Ejemplos

Movimientos rítmicos, repetidos y continuos del mismo grupo muscular durante al menos 10 minutos cada vez

Recomendado un mínimo de 150 minutos por semana (intensidad moderada)

Moderado:50% - 70% de la FC máxima

• Bicicleta• Caminata rápida• Natación• Baile• Aquaerobic

Intenso:>70% de la FC máxima

• Caminata rápida (pendiente)• Aerobics• Baloncesto• Natación (rápida)• Baile (rápido)

ACTIVIDAD FÍSICA

RESISTENCIA MUSCULAR

Definición Frecuencia recomendada Ejemplos

Actividades en las que se utilice la fuerza muscular para mover un peso o trabajo contra resistencia

3 veces a la semana:• Empezar con una serie de 10 – 15 repeticiones con un peso moderado• Continuar con dos series de 10 – 15 repeticiones• Continuar con 3 series de 8 repeticiones, aumentando el peso

• Máquinas• Levantamiento de pesas

ACTIVIDAD FÍSICA

Diabetes tipo 1

Riesgo de hipoglucemia nocturna si se realiza ejercicio físico a

última hora del día

Estrategias para evitar hipoglucemia

Consumo extra de HC

Ajustar el bolus preprandial de

insulina

Cambiar la dosis basal de insulina en los

pacientes con bomba

- Tsalikian et al. Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2005;147:528-534.

RECOMENDACIONESB/C Las personas con diabetes tipo 1 (C) y 2 (B) deberían realizar un mínimo de 150

minutos a la semana de actividad aeróbica moderada – intensa; repartidos en al menos 3 días a la semana, con no más de dos días consecutivos sin actividad física

B Animar a las personas con diabetes (incluso las personas mayores de 65 años) a realizar ejercicios de resistencia al menos 3 veces por semana

D Instrucción inicial y supervisión periódica

D Realizar un ECG de estrés en pacientes con diabetes previamente sedentarios o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular

¿Cuáles son las cifras objetivo de la HbA1c?

Verdadero o falso

Conseguir un control glicémico óptimo no es fundamental en el manejo de la

diabetesFALSO

Verdadero o falso

Tanto la glicemia en ayunas como la postprandial correlacionan con el riesgo de complicaciones y ambas contribuyen al valor de la HbA1cVER

DADERO

CIFRAS OBJETIVO DE HbA1cEl control glicémico

óptimo es fundamental en el manejo de la

diabetes

Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 1

CIFRAS OBJETIVO DE HbA1c

DCCT(Diabetes Control and Complications Trial)

- Una reducción del 10% en la HbA1c se asocia a una disminución del 40% - 50% del riesgo de progresión de retinopatía

- El riesgo de enfermedad CV y de muerte por esta causa se reduce un 42% - 57%

CIFRAS OBJETIVO DE HbA1c

• Se correlaciona con el riesgo de complicaciones• Directamente relacionada con eventos CV• Cuando los valores de HbA1c son > 8.5% es la que más

contribuye al valor de HbA1c

Glicemia en ayunas

• Se correlaciona con el riesgo de complicaciones• Mejor predictivo de enfermedad CV y de mortalidad• Asociación con complicaciones microvasculares, mejor

predictivo de retinopatía que la HbA1c• Cuando los valores de HbA1c son < 7% contribuye más al valor

de HbA1c

Glicemia postprandia

l- Levitan et al. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? Arch Intern Med. 2004;164:2147-2155. - DECODE Study Group. Is current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular causes? Diabetes Care. 2003;26:688-696.

- Sorkin et al.The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care. 2005;28:2626-2632.

ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

• DM tipo 2, 40 – 79 años, con enfermedad CV; o DM tipo 2, 55 – 79 años con evidencia de ateroesclerosis, albuminuria, hipertrofia VI o 2 factores de RCV

• HbA1c media al inicio 8.3%• Objetivo: determinar si un programa intensivo de control de la glicemia postprandial

para conseguir una HbA1c < 6% reduciría los eventos CV comparado con un abordaje convencional para conseguir una HbA1c entre 7% y 7.9%

• A los 3.5 años de seguimiento el grupo de tratamiento intensivo se suspendió por razones de seguridad

ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

Tratamiento convencional

Tratamiento intensivo

• HbA1c media 6.5%• Disminución nefropatía 21% • No disminución de eventos CV• Mayor proporción de hipoglucemias graves• Mayor aumento de peso

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)

• DM tipo 2, > 55 años, con historia de enfermedad macro o microvascular o un factor de riesgo para enfermedad CV

• HbA1c media al inicio 7.48%

Tratamiento intensivo(Gliclazida)

CIFRAS OBJETIVO DE HbA1c

Conclusiones

• En pacientes con DM tipo 2 y perfil de riesgo CV, intentar llegar a una HbA1c normal (<6%) puede aumentar la mortalidad

• Mayor disminución de HbA1c en tratamientos intensivos probablemente a expensas de una mayor frecuencia de hipoglucemias

• Se debe valorar el riesgo – beneficio si nos interesa lograr una disminución en la incidencia de nefropatía (HbA1c <6.5%)

RECOMENDACIONESA/C El objetivo en el control glicémico tiene que individualizarse; aunque en la

mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 se debe intentar conseguir una HbA1c < 7% para reducir el riesgo de complicaciones micro (A) y macrovasculares (C)

A Se debe considerar llegar a una HbA1c < 6.5% en algunos pacientes con diabetes tipo 2 para disminuir el riesgo de nefropatía, teniendo siempre en cuenta el riesgo de hipoglucemia y el aumento de mortalidad en pacientes con riesgo cardiovascular elevado

B Para conseguir una HbA1c < 7%:• Objetivo de glucemia en ayunas < 100 mg/dL• Objetivo de glucemia postprandial a las 2 hs < 140 mg/dL

¿Cuántas veces hay que mirar la glucemia al día?

Verdadero o falso

Al menos 3 veces al día en pacientes en tratamiento con insulina,

incluyendo medidas pre y postprandialesVERDAD

ERO

CONTROLES DE GLUCEMIA

•Mejoría en la HbA1c•Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia•Flexibilidad en el estilo de vida•Posibilidad de ajustar la dieta, la actividad física y la medicación en respuesta a las cifras

Educación en el automa

nejo

CONTROLES DE GLUCEMIA

•Individual•Tipo de diabetes•Tratamiento•Necesidad de información sobre los niveles de glucosa•Capacidad individual de utilizar la información para modificar conductas y ajustar la medicación

Frecuencia

DIABETES TIPO 1

Componente esencial del manejo

Frecuencia ≥ 3 autocontroles/día se asocia con una reducción del 1%

en la HbA1c

Varias mediciones a lo largo del día, correlacionan mejor con la HbA1c que los

valores de glucemia en ayunas solamente

Valores con mayor correlación los obtenidos

después de la comida, después de la cena y a la

hora de acostarse

- Rohlfing et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25:275-278.

- Karter et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med. 2001;111:1-9.

DIABETES TIPO 2

Frecuencia óptima menos definidaEvidencias contradictorias

Los autocontroles en los pacientes con diagnóstico reciente son beneficiosos, sin importar el tratamiento

En pacientes en tratamiento con ADO, el

autocontrol al menos 1 vez al día se asocia con una

disminución del 0.6% en la HbA1c

En los pacientes en tratamiento con insulina se

aplican las mismas recomendaciones que en la

diabetes tipo 1

- Davis et al. Is self-monitoring of blood glucose appropriate for all type 2 diabetic patients? The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2006;29:1764-1770.- Karter et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med. 2001;111:1-9.

RECOMENDACIONESD Medir la HbA1c cada 3 meses para asegurar que los objetivos de control se

cumplen. En aquellos casos en los que los objetivos se han conseguido y se mantienen, considerar la medición de la HbA1c cada 6 meses

A/C En pacientes con diabetes tipo 1 (A) y 2 (C) en tratamiento con insulina, los autocontroles deben recomendarse como parte esencial del automanejo de la diabetes, recomendándose al menos 3 veces al día, pre y postprandiales

D En pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con ADO y una dosis de insulina diaria, se recomienda al menos una medición al día, variando la hora del autocontrol

D En pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con ADO o dieta/ejercicio, la frecuencia debe individualizarse en función del control glicémico, el tipo de tratamiento y deberá incluir mediciones pre y postprandiales

Ya casi estamos…

Valores recomendados

TA < 130/80 mmHg LDL < 100 mg/dL

RECOMENDACIONES en la HTAB/D Los pacientes con HTA esencial y DM 2 sin nefropatía deberían recibir

tratamiento para diminuir la TA hasta conseguir una TAD <80 mmHg (B) y una TAS <130 mmHg (D)

A Los pacientes hipertensos con DM 2 sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida; o ambos cuando sea necesario para el control de la tensión arterial. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo

B No se recomiendan los betabloqueantes salvo que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca

RECOMENDACIONES en la DLPA Los pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares deben tratarse con

estatinas para disminuir los niveles de LDL < 100 mg/dLA/D El objetivo primario es reducir los niveles de LDL (A), el objetivo secundario es

disminuir el colesterol total (D)D Se debería plantear el uso de fibratos o estatinas en pacientes con cifras de TG

altas a pesar de tratamiento dietético correcto

Verdadero o falso

Estos argentinos no paran de hablar…VERDAD

ERO

GRACIAS!